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EL COMA
Fisiopatología y localización de la
lesión
Miren Aurtenetxe Fuika
R1 Medicina de Familia y
Comunitaria
Definición del coma
• Grado máximo de degradación de la
conciencia
• No reacción motora ni signos de alerta
• Posible actividad refleja o movimientos
anormales
¿Qué es la conciencia?
• Capacidad de percibir el medio ambiente que nos
rodea, los cambios que ocurren, nuestra
existencia y de las modificaciones.
• 2 cualidades:
– Estado de vigilia o alerta tronco: mesencéfalo y
protuberancia
– Contenido psíquico corteza (frontal principalmente)
• Mecanismo de retroalimentación positivos entre
tronco y corteza determinan conciencia normal.
Anatomía de la conciencia
• Activación de la conciencia: tronco (Sistema
activador reticular)
• Contenido de la conciencia: corteza
• Tálamo: estación de activación y desactivación
de la corteza
Sistema reticular activador
(SAR)
• Área que se extiende por la región medial y lateral del bulbo hasta
los núcleos ventro mediales del tálamo
• Situadas a lo largo del centro del Tallo emergiendo en ambos
hemisferios cerebrales en los cuales se dispersan hasta alcanzar
varias estructuras anatómicas cuales son:
- Corteza cerebral
- El tálamo (para hacer conexión con las aferencias)
- Los centros respiratorios
- El cerebelo
- Núcleos del tallo (como los centros vagales cardiovasculares)
- Medula espinal (para el sistema piramidal especialmente el
tono muscular)
• Controla la activación cortical mediante proyecciones que usan
acetilcolina, NA, dopamina y serotonina
• Conexiones AFERENTES:
– Fibras sensitivas espinorreticulares y axones del
núcleos trigeminales y vestibulares neuronas
del campo medial del puente y de la medula
– Impulsos acústicos: colaterales de lemnisco lateral
– Impulsos ópticos: tracto tactorreticular
– Otras haces: corteza cerebral, cerebelo, núcleo
rojo y pallidum.
• Conexiones EFERENTES:
– Tracto reticuloespinal:
medula
– Fasciculo reticulotalamico: núcleos
intralaminares del tálamo
– Formación reticular mesencefálico hipotálamo
oral y en el septum
Funciones
1)
2)
3)
4)
5)
Control del músculo esquelético: mediante los haces reticuloespinales la F.R.
influye sobre la actividad de las neuronas motoras alfa y gamma pudiendo:
modular el tono muscular y la actividad refleja.
Control de la sensibilidad somática y visceral: debido a su localización central en
el eje cerebro medular puede influir sobre todas las vías ascendentes que se
dirigen a segmentos supramedulares. La influencia puede ser facilitadora o
inhibidora, sobre todo en la percepción del dolor (controlada por centros
inferiores: tálamo y F.R.).
Control del Sistema Nervioso Autónomo: a niveles superiores, el SNA se realiza
desde la corteza cerebral, hipotálamo y otros núcleos subcorticales. Con el haz
retículo espinal, la F.R. controla las eferencias inferiores del SNA,
fundamentalmente sobre el sistema cardiovascular y respiratorio.
Control del Sistema Nervioso Endocrino: influyendo sobre la síntesis o liberación
de factores de liberación o de inhibición de la liberación y controlar así la
actividad de la hipófisis.
Influencia sobre los relojes biológicos: por medio de sus múltiples vías aferentes
y eferentes hacia el hipotálamo, la F.R. probablemente influya sobre los ritmos
biológicos.
Fisiopatología del coma
• Lesiones que dañan el sistema de activación
reticular (RAS) o sus proyecciones
• Lesiones hemisfericas:
• Lesiones estructurales generalizadas o bilaterales
• Lesiones unilaterales que comprimen el hemisferio
contralateral
• Compresión troncoencefalica secundaria a la
herniación
• Por ambos mecanismos
Etiología del coma
Signos de valor localizados
•
•
•
•
Patrón respiratorio
Pupilas
Movimientos oculares
Posturas reflejas estados de pseudocoma
Manifestaciones según nivel de la
lesión
• COMA BULBO RAQUIDEO
•
•
•
•
•
Paciente totalmente inmóvil
No respuesta motora
Extremidades atónicas, flácidas
Fase lenta ausente en reflejo oculovestibular
Pupilas midriáticas o posición intermedia arreactivas
• No reflejo nauseoso y tusigeno
• Respiración atáxica de Biot (agónica)
• COMA PROTUBERNCIAL
• Rigidez de descerebración
• Reflejo oculocefálico anormal
• Desviación conjugada de la mirada: contralateral de la
lesión
• Abolición reflejo corneal uni o bilateralmente
• Bobbing ocular
• Pupilas puntiformes reactivas
• Respiración apneustica: inspiración mantenida seguida
de espiración y pausa. Lesiones en tegmento lateral de
la protuberancia inferior
• COMA MESENCEFÁLICO
• Pupilas midriaticas arreactivas
• Reflejo oculocefalico anormal
• Postura de descerebración
• Hiperventilación neurogena central: respiraciones
regulares rapida y profundas. Lesiones estructurales en
mesencefalo y protuberancia o por procesos
metabolicos (cetoacidosis diabetica, acidosis lactica,
hipoxemia)
• COMA DIENCEFALICO
• Postura de descorticación
• Alteración de la conciencia
• Pupilas mióticas y normorreactivas
• Fase lenta normal pero fase rápida ausente en el reflejo
oculovestibular.
• Desviación conjugada de la mirada: hacia el lado de la
lesión.
• Reflejo oculocefálico indemne
• Respiracion de Cheyne-Stokes
Pronóstico
- La probabilidad de muerte en la UCI: 9-35%
Situación Legal
• Consejo de Asuntos Científicos y Consejo de
Asuntos Éticos y Judiciales:
1. Conocer deseos del paciente cuando estaba
consciente
2. Diagnosticar de coma prolongado o estado
vegetativo persistente 2º o 3ª opinión
3. Discrepancias: consultar con comités éticos
Bibliografia
• G Bryan Young, MD, FRCPC. Stupor and coma in adults. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
• Werner Kahle. Atlas de Anatomia. Sistema nervioso y organos de los
sentidos. Pág. 146. 2003 Barcelona.
• José León Carrión, José María Domínguez-Roldan et al. Coma y estado
vegetativo: Aspecto médico-legales. Revista Española de Neuropsicologia
3, 1-2 : 63-76 (2001).
• Alteraciones de la conciencia. Dr Gustavo Pacheco Frisancho. Medico
Neurologo HNCASE
• Alteración de la Conciencia. Coma. Dr. Conrad Stephens K. 2003
• Neurociencia unilibre: http://neuropagina.blogdiario.com/
• ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA. COMA Begoña Vázquez
Vázquez Lourdes Purriños Orgeira
Eye Movements Disorders ( Ocular Bobbing ) 2834.wmv