Download cuestionario de tumores de la prostata

Cuestionario de Tumores de la Próstata - Médico Tratante
Pág. 1 de 3
Nombre completo del solicitante
Para hacer una evaluación de suscripción equitativa en los tumores de próstata, es necesario contar con información detallada tal y como se
solicita a continuación. Podría encontrar más conveniente enviar copias del informe de patología del tumor de próstata, resultados de los
estudios practicados e informes de las revisiones de seguimiento.
1. ¿Cuándo se hizo el diagnóstico de cáncer de próstata?
2. ¿Cuál fue el Puntaje de Gleason?
3. Proporcione detalles sobre el estadio del tumor:
a. ¿Cuál fue el estadio en el Sistema TNM?
T
N
M
b. ¿El tumor se encuentra confinado a la próstata?
Sí
No
c. ¿El tumor ha invadido los tejidos adyacentes?
En caso afirmativo, indique cuáles.
Sí
No
d. ¿El tumor se ha extendido a ganglios linfáticos pélvicos?
Sí
No
e. ¿Han ocurido metástasis a distancia?
En caso afirmativo indique dónde.
Sí
No
Sí
No
Sí
No
4. Proporcione detalles sobre el tipo(s) de tratamiento:
a. Prostatectomía radical
En caso afirmativo; ¿Fue extirpado completamente el tumor?
Proporcione la fecha de la cirugía
Sí
No
d d m m a a a a
b. Radioterapia (incluyendo braquiterapia)
Proporcione fechas y detalles de las dosis y campos tratados.
Cuestionario de Tumores de la Próstata - Médico Tratante
Pág. 2 de 3
c. Seguimiento activo
Proporcione fechas, resultados de nuevas biopsias o de estudios adicionales, si los hay, así como los detalles
de cualquier tratamiento actual o planeado.
Sí
No
d. Cualquier otro tratamiento.
Proporcione las fechas y los detalles de cualquier agente(s) utilzados.
Sí
No
7. ¿Se ha registrado un aumento del APE desde el nadir?
En caso afirmativo, proporcione detalles sobre los resultados de la determinación de APE incluyendo fechas y cifra
de la última medición de APE
Sí
No
8. ¿Ha habido alguna recidiva bioquímica o clínica o recaídas? Si es así favor de dar detalles
sobre:
Sí
No
5. Informe los niveles de APE previos al tratamiento
6. ¿Cuál fue el nivel más bajo de APE post-tratamiento (nadir del APE)?
a. Fechas(s)
b. Sitio(s)
c. Tratamiento
Cuestionario de Tumores de la Próstata - Médico Tratante
Pág. 3 de 3
9. Por favor proporcione el nombre y direción del consultorio u hospital al que asiste su paciente para el seguimiento y la fecha de su
última consulta.
10. Por favor, proporcione detalles relevantes sobre exámenes u otros estudios que puedan ayudar a determinar el pronóstico
Sí
11. ¿Está el paciente clínicamente libre de enfermedad tumoral?
No
Firma
Fecha
Nombre con letra de molde
y sello de la clínica
WFORM-WWM-OPE-SUS-09
Declaro que, según mi leal saber y entender, mis respuestas son ciertas y que no he ocultado ninguna información fundamental que pueda
influir en la evaluación o aceptación de la presente solicitud de seguro.