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 GUÍA/ITINERARIO F
FORMATIVO TIPO (GIFT) U NIDAD DOCENTE DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA Área de Salud/Gerencia de Área Centro Área de Salud I – Murcia Oeste Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Unidad docente/especialidad Oftalmología Tutores que han elaborado la GIFT (Añadir filas si es preciso) Apellidos y nombre Firma V⁰ B⁰ Jefe de servicio Apellidos y nombre Firma Marín Sánchez, José Mª Aprobado en comisión de docencia de (fecha) Fecha próxima revisión Fecha última revisión Procedimiento difusión Procedimiento entrega a los residentes Guía/Itinerario Formativo Tipo (GIFT) GUIA ITINERARIO TIPO DE LA UNIDAD DOCENTE DE OFTALMOLOGÍA Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca La presente guía es la adaptación del programa oficial de la especialidad (Orden SAS/3072/2009, de 2 de noviembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Oftalmología) al Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Índice
Introducción: presentación de la Unidad, recursos humamos y físicos 1. Denominación oficial de la especialidad y requisitos de titulación. 2. Definición de la especialidad y sus competencias. 3. Objetivos generales de la formación. 4. Características generales y estructura del programa formativo. 5. Conocimientos transversales.
PLAN TRANSVERSAL Y COMPLEMENTARIO DEL RESIDENTE (PTCR). 5.1. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN. 5.2. OFERTA DE ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN PARA EL RESIDENTE. 5.3. BIOÉTICA. 5.4. GESTIÓN CLÍNICA. 6. Formación específica Unidad de Oftalmología General y Básica. 7. Formación específica: Unidad de Refracción. 8. Formación específica: Unidad de Segmento Anterior. 9. Formación específica: Unidad Retina Médica. 10. Formación específica: Unidad de Vítreo‐Retina Quirúrgica. 11. Formación específica: Unidad de Neuro‐Oftalmología y Estrabismo. 12. Formación específica: Unidad de Órbita y Anejos. 13. Cronograma de las rotaciones por las distintas Unidades. 14. Servicios prestados en concepto de atención continuada/guardias. 15. Criterios de evaluación de Residentes. ANEXO 1 Introducción: El Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca posee una larga tradición en la formación sanitaria especializada en nuestra especialidad. La presente guía pretende servirte de documento de bienvenida y, al mismo tiempo, facilitar tu incorporación al Servicio así como que conozcas con detalle todos los aspectos de interés de tu programa formativo, especialmente las áreas de atención en las que el Servicio esta estructurado, los conocimientos, habilidades y competencias a adquirir durante la residencia y las actividades formativas de obligado cumplimiento. Igualmente, pretendemos facilitarte el conocimiento de la programación de las guardias y la oferta en aspectos de investigación en los que pudieras incorporarte en un aspecto muy conveniente de la formación que ahora inicias. Respecto a los recursos humanos te facilitamos un listado de los facultativos componentes del Servicio y su responsabilidad asistencial que colaborarán a lo largo de tu proceso formativo se relacionan en la presente tabla: RECURSOS HUMANOS
HOPIPITAL
JEFE DE SERVICIO
DR. MARIN
JEFE DE SECCION DE OFTALMOLOGIA INFANTIL
DR. MINGUEZ
FEA OFTALMOLOGIA INFANTIL
FEA OFTALMOLOGIA INFANTIL
DR. YAGO
FEA OFTALMOLOGIA GENERAL. SECCION DE CORNEA
DRA. LUCAS
FEA OFTALMOLOGIA GENERAL. SECCION DE RETINA
DRA. HERNANDEZ
DRA. RODRIGUEZ
DRA. LOPEZ QUERO (Tutora Residentes)
DRA. REIGADAS (Tutora Residentes)
DRA. R.ORTEGA
DR. REZKALLA
FEA OFTALMOLOGIA GENERAL. SECCION DE
GLAUCOMA
DRA. MOLINES
FEA OFTALMOLOGIA GENERAL. PLASTICA Y ANEJOS
DRA. SERRANO
FEA OFTALMOLOGIA GENERAL
DR. ORTEGA
DRA. PIÑERO
CUPO Y ZONA
JEFE DE ZONA
DRA. RODRIGUEZ
AYUDENTE DE CUPO
DRA. SALINAS
JEFE DE ZONA
DRA. CACERES
AYUDENTE DE CUPO
DRA. DE LA CIERVA
JEFE DE ZONA
DR ESPIN
JEFE DE ZONA
DR GUIRAO
AYUDENTE DE CUPO
DRA. CONESA
Además, la Unidad Docente está equipada con los siguientes recursos físicos e instrumentales: Área física. Área de Hospitalización. La actividad quirúrgica realizada en el Servicio de Oftalmología tiene carácter ambulatorio en el 99% de los casos. Por este motivo, y a pesar de ser un hospital de grandes proporciones, nuestro servicio carece de un área de hospitalización de uso exclusivo. No existen restricciones para poder ingresar pacientes tanto en el área materno‐infantil como en el área del hospital general. La gran mayoría de los enfermos ingresados son desde la puerta de urgencias y suelen ser politraumatismos. Quirófanos. El Servicio de Oftalmología utiliza cuatro quirófanos diferentes: Quirófano de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) 1. Este quirófano es nuestro quirófano principal. Se desarrolla una actividad de CINCO mañanas y CUATRO tardes por semana. En el se realizan las intervenciones más complejas: cirugía de trasplantes, vitreorretina, etc. La dotación de este quirófano es excelente con los últimos avances en tecnología. 1 Equipamiento Microscopio quirúrgico. C. Comercial Modelo Antigüedad Leica E841 2004 Bausch‐lomb Estellaris 2011 Facoemulsificador‐ vitreotomo. 1 Módulo de silicona. Módulo de alta velocidad 1 Facoemulsificador Bausch‐lomb Estellaris 2008 1 Láser verde endoocular. Bausch‐lomb IRIDEX 2004 1 Criocoagulador D.O.R.C > 5 años* 1 Fuente de luz xenón. MEDICAL MIX PHOTOM 2005 1 Monitor profesional SONY 2004 SONY 2004 SONY 2005 1 1 Grabador reproductor DVD Cámara de video 3 C 9 Quirófano de CMA 2. Este segundo quirófano esta situado junto al anterior. En el se desarrolla una actividad CUATRO mañanas por semana. En este quirófano existe una dotación general, exactamente igual a otros quirófanos de este Hospital y un equipamiento oftalmológico que se refleja en la siguiente tabla: Equipamiento C. Comercial Modelo Antigüedad Microscopio quirúrgico. Facoemulsificador‐ vitreotomo. Módulo de silicona. Módulo de alta velocidad Luz Xenón FACOEMULSIFICADOR Topcon 2006 Alcon CONSTELLATION 2011 ALCON INFINITI 2007 Monitor PHILLIPS 2007 Grabador reproductor SONY 2007 Cámara de video 3 ccc 2007 Silla oftalmológica 2007 Los dos quirófanos poseen una sala de reanimación común. Es una sala donde los pacientes son valorados antes del alta definitiva, con toma de constantes vitales, tolerancia a la ingesta y últimas indicaciones para el tratamiento. 9 Quirófano del Hospital Materno Infantil. El Servicio de Oftalmología utiliza un quirófano en el Hospital Materno Infantil de este centro. Es el único quirófano de oftalmología infantil de toda la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. En este quirófano se realizan tratamientos quirúrgicos desde pacientes prematuros (retinopatía del prematuro) hasta niños menores de 7 años. Cataratas congénitas, glaucomas congénitos, estrabismos, tumores intraoculares, y todo tipo de patología que surja en esta región y en provincias limítrofes han sido atendidas en este Servicio durante los últimos 30 años. Equipami ento C. Comercial Modelo Antigüedad 1 1 Microscopio quirúrgico. Microscopio quirúrgico. Zeiss LUMERA 2008* Moeeler >5 AÑOS Facoemulsificador ‐ vitreotomo. 1 Módulo de silicona. Módulo de alta velo cidad 1 Silla quirófano Bausch‐lomb MILENIUM *PENDINTE DE ADJUDICACIÓN CON CONCURSO ABIERTO. 2008* 2007 Quirófano de hospital de día. Se trata de un quirófano dirigido a la resolución de cirugía menor. Es un quirófano con todo lo imprescindible para realizar una cirugía sin ingreso pero que tiene una dotación de anestesista a demanda o por auxilio. Su dotación de oftalmología es: Equipamiento 1 Microscopio quirúrgico. 1 C. Comercial Modelo Antigüedad Zeiss MDO 2007 2007 Silla quirófano Quirófano concertado. Por último, y debido a la gran presión asistencial que este centro soporta, el hospital se ha visto obligado a concertar un quirófano privado en el Hospital Mesa del Castillo. En el son intervenidos pacientes de nuestra área de salud con médicos propios de este hospital. Consultas externas del policlínico. En estas consultas, situadas en el edificio general de consultas externas denominado POLICLINICO, el Servicio de Oftalmología posee unos 350 metros distribuidos en: SEIS consultas, una sala de admisión de enfermos, una salsa de administración, una sala de enfermería y curas, una sala de pruebas especiales y una sala de espera. Estos espacios se distribuyen como consta en el siguiente gráfico. 1
5
12
CE
3
CV
4
AD
SR
SR SALA DE REUNIONES
CE CONSULTA DE
ENFERMERIA
CV PRUEBAS ESPECIALES
AD ADMISIÓN
SE SECRETARIA
6
SE
CONSULTA DEL POLICLÍNICO DE OFTALMOLOGÍA I
Equipamiento
C. Comercial
Modelo
Antigüedad
5
1
Lámparas de hendidura HS
Autoqueratorefractometro
HS
Canom
BQ 900m
RKs
2000
2000
1
Lámpara de hendidura fotográfica
Topcon
DC1
2005
1
Microscopio especular
Topcon
SP 3000 P
2005
1
Topógrafo Orbscam
Baush Loum
2.0
2004
1
Queratómetro
HS
Javal
-
1
Láser Yag
Zeiss
Visulab
1995
1
Retinógrafo no midriático
Zeiss
Visucam pro
2005
1
1
OCT
Ecógrafo
Zeiss
Stratus
2004
1990
1
Láser Argón
Zeiss
Visulab
1995
1
1
Tonómetro Aire
Biómetro paquímetro
Topcon
Ocuscam
CT 80
PXP
2006
2003
1
GDX
Zeiss
VCC
2007
1
1
Campímetro
Microperímetro
Zeiss
Topcon
Humphrey
MAIA
2011
2011
Equipamiento
C. Comercial
1
Aberrómetro Hartman Sack
Universidad
1
Sensor de OQAS
Universidad
1
Topógrafo Atlas
Zeiss
1
Topógrafo Atlas
Zeiss
1
Biómetro IOL Master
Zeiss
1
Purkinjometro
Universidad
1
Lámpara liberadora de luz UV
Zeiss
Consultas externas del Hospital Infantil. La sección de Oftalmología infantil se encuentra separada del resto de las consultas de oftalmología pues se halla situada en el Hospital infantil junto al resto de consultas externas pediátricas. Posee unos 90 metros cuadrados distribuidos en dos consultas externas, una sala de curas y una sala de admisión y administración. Equipamiento C. Comercial
Modelo 2 Lámparas de HD y unidades de refracción HS 1 Ret ‐Cam 2008 1 Láser diodo 2006 Año 9
Consultas externas de UNIDAD DE RETINA. La sección de retina médica posee dos unidades de consultas externas, de 25 metros cuadrados cada una, situadas en el Hospital de Día del HUVA. Aquí se desarrolla básicamente DOS actividades: la consultas de la UNIDAD DE DIABÉTICOS (con el tratamiento mediante láser de la retinopatía diabética), la unidad de RETINA MÉDICA Y QUIRÚRGICA. Esta sección cuenta con: consulta de LÁSER, unidad de pruebas especiales y consulta de retina. Casa comercial Modelo Año Unidad de refracción. Ulloa Láser Alcon DIODO 2002 OCT Topcon SD‐OCT 2008 Retinógrafo En concurso Biómetro‐Ecografo Alcon 2003 Refractómetro automático Topcon 8B 2004 Unidad de refracción Topcon Tripode 2005 Frontofocómetro automático Topcon Cl100 Tonómetro Haig strait 2005 9
UNIDAD DE DIAGNÓSTICO. Para la realización de angiografía diagnóstica se ha diseñado una sala ubicada junto a la UCI y el quirófano de CMA. En esta sala se realizan la angiografía fluoresceínica y la angiografía con verde de indocianina. 9
Consultas externas de Cupo y Zona del Centro de Especialidades Dr. Quesada. El Centro de Especialidades Dr. Quesada esta situado en el casco urbano de la ciudad a unos 10 kilómetros del centro Hospitalario. Aquí se desarrolla gran parte de la actividad de Cupo y Zona de este Hospital en sus diferentes especialidades. La consulta de Oftalmología, situada en el segundo piso, posee TRES consultas de 30 metros cuadrados cada una, y dos salas de exploraciones especiales de 15 metros cuadrados cada una. 9
Box de urgencias. En la puerta de urgencias del HUVA el servicio atiende las urgencias de Oftalmología en una consulta de uso exclusivo (Box 14). 1. Denominación oficial de la especialidad y requisitos de titulación Oftalmología. Duración: 4 años. Estudios previos: Licenciado/Grado en Medicina. 2. Definición de la especialidad y sus competencias La Oftalmología es la especialidad médico‐quirúrgica que se relaciona con el diagnóstico y tratamiento de los defectos y de las enfermedades del aparato de la visión. El fundamento de ésta especialidad, de larga tradición en nuestro sistema sanitario radica en la especificidad anatómica y funcional del aparato visual. Las competencias del médico especialista en Oftalmología, pueden agruparse en áreas y campos caracterizados por distintos niveles de competencia y de responsabilidad: 2.1 Competencias propias del especialista en Oftalmología.–Abarcan todos aquellos conocimientos habilidades, actitudes y actividades técnicas necesarios para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades del aparato de la visión incluida la exploración y corrección óptica y quirúrgica de los defectos de la refracción ocular. A este respecto son áreas de conocimiento y de actividad propias de la oftalmología: a) Unidad de Segmento Anterior: Córnea, Cristalino, Úvea anterior. Cirugía refractiva. b) Glaucoma. c) Segmento posterior: Retina médica. Retina quirúrgica. d) Anejos oculares: Neuroftalmología‐Estrabismo. Orbita. Sistema lagrimal. Oculoplástica. 2.2 Competencias de los especialistas en Oftalmología que requieren conocimientos de disciplinas básicas.–El conocimiento de dichas disciplinas básicas resulta necesario para la comprensión de las enfermedades oculares o para la correcta aplicación de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, y en las que la peculiaridad del aparato visual les otorga un evidente grado de especialización, en esta situación se incluyen las siguientes áreas: Fisiología‐neurofisiología ocular. Anatomía patológica ocular. Inmunología‐microbiología ocular. Farmacología ocular. Oncología ocular. Óptica fisiológica. 2.3. Competencias de los especialistas en Oftalmología relacionadas con aspectos sociales de la medicina. Son competencias vinculadas a la prevención, promoción, y educación para la salud: Epidemiología oftalmológica. Incidencia y prevalencia de las enfermedades oculares. Oftalmología preventiva. Prevención de la ceguera y la ambliopía. Principios elementales de la gestión en Oftalmología. Valoración de costes, optimización de recursos, utilización de controles de rendimiento y calidad. 3. Objetivos generales de la formación a) Adquirir unos sólidos conocimientos de las ciencias básicas en su aplicación a la Oftalmología. b) Utilizar de forma correcta los diferentes métodos de exploración ocular. c) Diagnosticar, establecer un diagnóstico diferencial e instaurar un tratamiento correcto a todas las enfermedades oculares más habituales. d) Reconocer las manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. e) Desarrollar criterios en relación a las intervenciones quirúrgicas. f) Efectuar, bajo supervisión, un adecuado número de intervenciones quirúrgicas oculares. g) Presentar información, tanto científica como clínica, a los profesionales, a los alumnos, a los pacientes, de forma sucinta, clara y bien organizada, ya sea de forma oral o escrita. h) Analizar críticamente cualquier información científica o clínica que esté relacionada con la Oftalmología. i) Diseñar y ejecutar una labor de investigación, ya sea clínica o de laboratorio. j) Estudiar los métodos de gestión necesarios para conseguir la máxima eficiencia, efectividad y eficacia en la toma de decisión. 4. Características generales y estructura del programa formativo 4.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES: 4.1.1 El Sistema formativo de este programa es el de residencia en unidades docentes acreditadas para la formación de estos especialistas. Dicho sistema formativo se inscribe en el marco general de la formación en especialidades en Ciencias de la Salud diseñado en el capítulo III, del título II de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) y en sus normas de desarrollo. A este respecto, el artículo 15 de la mencionada Ley determina que la formación especializada en Ciencias de la Salud, es una formación reglada y de carácter oficial que tiene como objeto dotar a los especialistas de los conocimientos, técnicas, habilidades y actitudes propios de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a la progresiva asunción por el interesado de la responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la misma. El acceso a la formación, su organización, supervisión, evaluación y acreditación de unidades docentes se llevara a cabo conforme a lo previsto en el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos de la formación sanitaria especializada. El régimen jurídico que regula la relación laboral que une al residente con la entidad titular de la unidad docente donde se esta formando se atendrá a lo previsto en el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en ciencias de la salud. 4.1.2 A lo largo de la formación, el residente contará con la figura imprescindible y definida del Tutor, que deberá ser un Especialista en Oftalmología. De acuerdo con las funciones que establece el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, el tutor planificará, gestionará, supervisará y evaluará todo el proceso de formación, proponiendo cuando proceda, medidas de mejora en el desarrollo del programa y favoreciendo el auto‐aprendizaje, la asunción progresiva de responsabilidades y la capacidad investigadora del residente, con especial atención a la eficiencia y calidad de las actividades que el residente realice en las diferentes fases del proceso formativo. 4.2 ESTRUCTURA GENERAL DEL PROGRAMA.–Este programa se estructura en los siguientes apartados: •
Conocimientos transversales compartidos con otras especialidades en Ciencias de la Salud (ver apartado 5 de este programa). •
Formación específica en oftalmología que se integra por las siguientes unidades: Oftalmología general y básica (apartado 6 de este programa); Refracción (apartado 7 de este programa); Segmento anterior (apartado 8 de este programa); Retina médica (apartado 9 de este programa); Vítreo‐retina quirúrgica (apartado 10 de este programa); Neuro‐Oftalmología y Estrabismo (apartado 11 de este programa); Órbita y anejos (apartado12de este programa). •
Cronograma de las rotaciones por las distintas unidades (apartado 13 de este programa). •
Servicios prestados en concepto de Atención Continuada/Guardias (apartado 14 de este programa). 4.3 NIVELES DE RESPONSABILIDAD.–De conformidad con lo previsto en el artículo 15 del Real Decreto183/2008, de 8 de febrero, antes citado, la supervisión del residente de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos o unidades por los que el residente este rotando o prestando servicios de atención continuada. A medida que se avanza en el periodo formativo el residente irá asumiendo de forma progresiva un mayor nivel de responsabilidad sin perjuicio de someterse a las indicaciones de los especialistas y tutores a los que podrá plantear cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de las actividades que realicen durante el periodo formativo. Los niveles de responsabilidad a los que se hace referencia en los apartados de este programa que se refieren a la formación específica tienen las siguientes características: Nivel 1: Son actividades realizadas directamente por el residente sin necesidad de una tutela directa. El residente ejecuta y posteriormente informa. Nivel 2: Son actividades realizadas directamente por el residente bajo la supervisión del tutor. El residente tiene un conocimiento extenso, pero no alcanza la suficiente experiencia como para hacer una técnica o un tratamiento completo de forma independiente. Nivel 3: Son actividades realizadas por el personal sanitario del centro y/o asistidas en su ejecución por el residente. 4.4 METODOLOGÍA DOCENTE. Los responsables de la formación llevarán a cabo estrategias docentes que favorezcan el pensamiento crítico y permitan la integración de la adquisición de conocimientos teóricos con la formación clínica e investigadora que se lleve a cabo en los distintos dispositivos que integran la unidad docente. Se realizarán actividades educativas tanto presenciales como semi‐presenciales, con una metodología docente que dé prioridad: al aprendizaje activo tutorizado, a la utilización de métodos educativos creativos que aseguren la ponderación y coordinación con la formación clínica, a través de un aprendizaje práctico y la utilización de técnicas tales como: sesiones expositivas, lectura o video con discusión, búsquedas bibliográficas, trabajos de grupo, talleres, seminarios, resolución de casos, elaboración de proyectos, experiencias simuladas, formación clínica, sesiones clínicas, libro del residente, participación en eventos científicos relacionados con la especialidad etc. El residente asistirá a las siguientes sesiones: ‐Sesión de bibliografía de retina: lunes 8:30. ‐Sesión clínica del servicio: martes y jueves 8:30. ‐Sesión clínica de oftalmología pediátrica: viernes 8:30. ‐Sesiones clínicas del hospital: último jueves de cada mes a las 13.30. El residente impartirá las siguientes sesiones: ‐Al menos una sesión clínica del servicio durante cada trimestre. ‐Al menos una sesión bibliográfica del servicio cada trimestre. ‐Al menos una sesión de casos clínicos cada trimestre. Todos los residentes realizarán en el primer año de residencia el Curso
de Iniciación a la Oftalmología
impartido en el Instituto de Investigaciones Oftalmológicas Ramon Castroviejo de la Universidad Complutense de Madrid ,
de 141 horas de duración. 5. Conocimientos transversales
PLAN TRANSVERSAL Y COMPLEMENTARIO DEL RESIDENTE (PTCR). Curso de obligada asistencia pàra todos los residentes del Servicio Murciano de Salud. ‐ Reanimación cardiopulmonar y DESA (14h) ‐ Comunicación asistencial (10h) ‐ Gestión de la calidad (12h) ‐ Organización sanitaria y gestión clínica (10h) ‐ Protección radiológica (12h) ‐ Salud, sociedad y cultura (10h) ‐ Metodología de la Investigación (20h) ‐ Bioética (12h) ‐ Prevención de riesgos laborales (online) ‐ Certificado de defunción (3h) CURSOS OBLIGATORIOS PARA RESIDENTES HUVA: ‐ Curso Básico en Urgencias Hospitalarias (R1) – 25h ‐ Curso Plan de Emergencias y Evacuación (R1) – 5h ‐ Curso Historia Clínica Electrónica (R1) – 2h ‐ Curso Urgencias Pediátricas (R1 Pediatría y R que realicen guardias en Urgencias Pediátricas) – 20h ‐ Curso Avanzado en Urgencias Hospitalarias (R2 que realicen guardias en Urgencias) – 25h ‐ Sesión sobre lavado de manos (recomendación OMS) – 1h CALENDARIO 2012 ‐ PLAN TRANSVERSAL COMPLEMENTARIO DEL RESIDENTE (PTCR) H.U. Virgen Arrixaca AÑO RESIDENCIA R1 (2012/2013) R1 (2012/2013) R1 (2011/12) R1 (2011/12) R1 (2011/12) R1 (2011/12) =R2 (2012‐2013) R1 (2011/12) =R2 (2012‐2013) R1 (2011/12) =R2 (2012‐2013) R2 (2011‐2012) R2 (2011‐2012) CURSO Nº HORAS Nº EDIC FECHA hora aula Protección Radiológica – Básico I Introducción al proceso de comunicación asistencial Gestión de la calidad RCP y DESA 6 1 16/10/2012 9‐15H Salón de actos 10 (5) 2 1ª Edic:14 2ª Edic:21 9‐15 y 15‐ Aula 2 + aula de Informática 12 1 16/02/2012 9‐15h Salón de Actos 14 4 15 1 13‐14h 9‐13h 9‐13h 9‐13h 9‐13h 9‐14.30h Salón Actos (Internet) Aulas: 1, 2, y sala juntas docencia huva Organización sanitaria y gestión clínica Prevención de riesgos laborales (ONLINE) Protección Radiológica _ Básico II Salud, sociedad y cultura Bioética Sesión Inicial: 20/02/2012 1ª Edic: Online:21/02 al 05/03 Presencial:6 y 7/03/2012 2ª Edic: Online:28/02 al 12/03 Presencial: 13 y 14/03/2012 3ª Edic: Online:06/03 al 19/03 Presencial: 20 y 21/03/2012 4ª Edic: Online:13/03 al 26/03 Presencial: 27 y 28/03/2012 17 Y 19 /04/2012 10 1 ‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐ 2 1 23/10/2012 9‐ 11h Salón de actos 10 (5) 2 1ª Edic:13 2ª Edic:20 9‐14h Aula 2 o salón de actos 12 2 9.30‐15.3 Aula 2 Metodología de la investigación 23 3 1ª Edic:7 Y 9 2ª Edic:21 Y 23 Online (10 horas): 1‐14 de marzo 2012 Presencial (13horas): 1ª Edic: 15 Y 16/03/2012 2ª Edic: 22 Y 17 /03/2012 3ª Edic: 29 Y 30/03/2012 ‐‐‐‐ 9‐14h Salón Actos ‐‐‐‐ Aula informática Facultad Medicina Campus HUVA 5.1 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN. Durante su formación el residente de oftalmología debe iniciarse en el conocimiento de la metodología de la investigación. El especialista en oftalmología debe adquirir los conocimientos necesarios para realizar un estudio de investigación, ya sea de tipo observacional o experimental. También debe saber evaluar críticamente la literatura científica relativa a las ciencias de la salud, siendo capaz de diseñar un estudio, realizar la labor de campo, la recogida de datos y el análisis estadístico, así como la discusión y la elaboración de conclusiones, que debe saber presentar como una comunicación o una publicación. La formación del especialista en oftalmología como futuro investigador ha de realizarse a medida que avanza su maduración durante los años de especialización, sin menoscabo de que pueda efectuarse una formación adicional al finalizar su período de residencia para capacitarse en un área concreta de investigación. los conocimientos de investigación también se pueden completar a través de la realización de una Tesis Doctoral. 5.2 OFERTA DE ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN PARA EL RESIDENTE. Actualmente, en nuestro servicio existe una importante y fructífera colaboración en materia de investigación con la Universidad de Murcia, a través del Departamento de Física, en el área de conocimiento de Óptica. Así mismo, existe un Ensayo Clínico en fase I/II en colaboración con el Servicio de Hematología de nuestro hospital sobre tratamiento intravítreo con células madre autólogas procedentes de médula ósea de pacientes afectos de Retinosis Pigmentaria, dirigido por la Dra. Mª Elena Rodriguez González‐Herrero. Otras líneas de investigación abiertas son la Gestión de Calidad en Oftalmología, y la Retinopatía de la Prematuridad (ANEXO 1) A lo largo del periodo formativo el residente se integrará en alguna de estas líneas de investigación, u otras actividades similares. 5.3. Bioética. a) Relación médico‐paciente: Humanismo y medicina. Consentimiento informado y otras cuestiones legales. Consentimiento del menor y del paciente incapacitado. Confidencialidad, secreto profesional y veracidad. Comunicación asistencial y entrevista clínica. b) Aspectos institucionales: Ética, deontología y comités deontológicos. Comités éticos de investigación clínica y de ética asistencial. 5.4. Gestión clínica. a) Aspectos generales: Cartera de servicios. Competencias del especialista en oftalmología. Funciones del puesto asistencial. Organización funcional de un servicio de oftalmología. Equipamiento básico y recursos humanos. Indicadores de actividad. Recomendaciones nacionales e internacionales. b) Gestión de la actividad asistencial: Medida de la producción de servicios y procesos. Sistemas de clasificación de pacientes. Niveles de complejidad de los tratamientos oftalmológicos y su proyección clínica. c) Calidad: El concepto de calidad en el ámbito de la salud. Importancia de la coordinación. Calidad asistencial: control y mejora. La seguridad del paciente en la práctica clínica. Indicadores, criterios y estándares de calidad. Evaluación externa de los procesos en oftalmología. Guías de práctica clínica. Programas de garantía y control de calidad. Evaluación económica de las técnicas sanitarias, análisis de las relaciones coste/beneficio, coste/efectividad y coste/utilidad. Comunicación con el paciente como elemento de calidad de la asistencia. Es recomendable que la formación incluida en este apartado se organice por la comisión de docencia, para todos los residentes de las distintas especialidades. Cuando esto no sea posible se organizará a través de cursos, reuniones o sesiones específicas. 6. Formación específica: Unidad de Oftalmología General y Básica 6.1 CONOCIMIENTOS TEÓRICOS: 6.1.1 Morfología y fisiología de todas las estructuras del órgano de la visión. Embriología: a) Globo ocular: Córnea; Esclerótica; Iris; Cuerpo ciliar; Coroides; Retina; Vítreo; Papila óptica. b) Anejos: Conjuntiva: Párpados; Aparato lagrimal secretor y excretor; Musculatura ocular intrínseca y extrínseca; Órbita. c) Vías y centros ópticos: Nervio óptico. Quiasma óptico. Cintillas ópticas. Radiaciones ópticas: Corteza occipital; Centros ópticos del SNC. Inervación ocular. 6.1.2 El fenómeno de la refracción y sus aplicaciones en la función visual: a) Principios de la refracción. Óptica general. b) Refracción ocular: Óptica fisiológica. 6.1.3 Farmacología ocular. 6.1.4 Inmunología y Oftalmología. 6.1.5 Microbiología oftalmológica. 6.1.6 Anatomía patológica ocular. 6.1.7 Oncología ocular. 6.2. CONTENIDOS PRÁCTICOS. METODOS DE EXPLORACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICOS. 6.2.1 Anamnesis en Oftalmología. 6.2.2 Inspección ocular, exploración de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca. 6.2.3 Exploración de la agudeza visual angular y morfoscópica, visión de contraste. 6.2.4 Lámpara de hendidura y biomicroscopía indirecta. Biomicroscopía de polo anterior. Estudio del endotelio corneal. Gonioscopía. 6.2.5 Estudio de la presión intraocular. Tonometría. 6.2.6 Oftalmoscopía directa. Oftalmoscopía indirecta. Biomicroscopía con lentes auxiliares con y sin contacto. 6.2.7 Exploración funcional de la retina: Adaptación a la oscuridad y ERG. EOG. Potenciales visuales evocados. 6.2.8 El campo visual cinético y estático. Campimetría automática. 6.2.9 Estudio angiofluoresceingráfico ocular. 6.2.10 Ultrasonidos en Oftalmología. Exploración ecográfica. Otras aplicaciones de los ultrasonidos. 6.2.11 Exploración radiológica en Oftalmología. Tomografía axial computarizada. Resonancia magnética. 6.2.12 Diferentes tipos de láser en Oftalmología. 6.2.13 Estudio histopatológico ocular. 6.2.14 Microscopio quirúrgico. 6.2.15 Elementos generales de la cirugía ocular: Microcirugía. Endomicrocirugía ocular. 6.2.16 Técnicas de análisis de imagen. 6.2.17 Exploración del sistema lagrimal. 6.2.18 Exoftalmometría. 6.2.19 Exploración de la visión binocular. 6.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 6.3.1 Que el residente de la especialidad conozca exhaustivamente la morfología y el funcionamiento del órgano visual, al que va a dedicar su futura actividad profesional. 6.3.2 Que conozca los medios diagnósticos de que dispone la Oftalmología y su relación con la tecnología. 6.3.3 Que conozca los medios terapéuticos de que dispone la Oftalmología y su interdependencia con la tecnología. 6.3.4 Que tome conciencia de la necesidad de estar abierto a las innovaciones que puedan proceder de otras ciencias. 6.3.5 Que desarrolle su juicio crítico sobre lo que se puede o no aceptar como innovación para la práctica oftalmológica, que en términos generales debe aportar soluciones a problemas oftalmológicos y no crearlos. 6.3.6 Que se potencie en el futuro oftalmólogo la seguridad de poder ejercer una ciencia de contenidos humanos y huir de la deshumanización en su ejercicio. 6.4 Aptitudes a desarrollar: 6.4.1 Nivel 1: Contenidos 6.1.1; 6.1.2.; 6.1.3 y 6.1.4. Contenidos 6.2.1; 6.2.2 y 6.2.3. Parcialmente los contenidos del 6.2.4; 6.2.5; 6.2.6; 6.2.7; 6.2.8 y 6.2.9. 6.4.2 Nivel 2: Contenidos 6.1.1.; 6.1.5 y 6.1.7. Contenidos 6.2.4.; 6.2.5.; 6.2.6; 6.2.8; 6.2.9; 6.2.11 6.2.14 y 6.2.17 Parcialmente los contenidos 6.2.12; 6.2.15; y 6.2.16. 6.4.3 Nivel 3: Parcialmente los contenidos 6.2.7; 6.2.10; 6.2.12; 6.2.13; 6.2.15; 6.2.18 y 6.2.19. 7. Formación específica: Unidad de Refracción 7.1 CONTENIDOS TEÓRICOS. 7.1.1 Fundamentos de la refracción –véase Unidad de Oftalmología General y Básica (A.I.b)–. 7.1.2 Semiología general de las alteraciones de la refracción del ojo. 7.3.3 Alteraciones de la refracción del ojo: Hipermetropía; Miopía; Astigmatismo; Afaquia; Pseudofaquia. 7.1.4 Defectos ópticos binoculares: Anisometropía. Aniseiconía. 7.1.5 La acomodación y sus alteraciones: Presbicia. 7.1.6. Técnicas de cirugía refractiva. 7.2 CONTENIDOS TEÓRICO‐PRÁCTICOS. 7.2.1 Determinación subjetiva de la refracción en la visión lejana. 7.2.2 Determinación subjetiva de la refracción en la visión próxima. 7.2.3 Determinación objetiva de la refracción. 7.2.4 Refractometría ocular. Topografía corneal. Aberrometría. Queratometría. 7.2.5 Corrección de las alteraciones de la refracción: Lentes convencionales. Lentes de contacto. Lentes intraoculares. 7.2.6. Corrección quirúrgica de los defectos de refracción: Cirugía refractiva. El láser en la cirugía refractiva. Otras técnicas. 7.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 7.3.1 Que el residente de la especialidad conozca perfectamente el ojo como sistema óptico y de refracción. 7.3.2 Que pueda determinar la correcta refracción del ojo. 7.3.3 Que pueda establecer la indicación precisa de la corrección óptica. 7.3.4 Que conozca las posibilidades quirúrgicas para modificar la refracción del ojo. 7.4 APTITUDES A DESARROLLAR: 7.4.1 Nivel 1: Contenidos correspondientes al apartado 7.1. Contenidos 7.2.1.; 7.2.2 y 7.2.3. Parcialmente los contenidos 7.2.4 y 7.2.5. 7.4.2 Nivel 2: Contenido 7.2.4 y 7.2.5. 7.4.3 Nivel 3: Parcialmente contenidos 7.2.6. 7.5. OBJETIVOS ESPECIFICO‐OPERATIVOS/ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE REFRACCIÓN.–Se considera necesario que durante el primer año de formación en policlínicas generales de Oftalmología se dedique al menos un tercio del tiempo al aprendizaje de esta área de conocimiento. 7.5.1 Objetivos específicos Cognoscitivos. Al término de la rotación por la unidad de refracción, el residente deberá poseer los conocimientos teóricos mínimos sobre: Óptica física. El ojo como sistema óptico. Acomodación Ametropías. Presbicia. Lentes correctoras y sus indicaciones. Técnicas quirúrgicas de corrección de las ametropías. Variaciones del sistema óptico con el crecimiento. La refracción en los niños. Aniseiconia y su tratamiento. Baja visión‐ayudas visuales. Ceguera‐rehabilitación. 7.5.2 Habilidades. Nivel 1: Determinación exacta A.V. Métodos objetivos de refracción. Métodos subjetivos de refracción. La ciclopejía. Queratometría. Adaptación lentes de contacto. Topografía corneal. Aberrometría. Prescripción de la corrección óptica. Nivel 2: Técnicas básicas de cirugía refractiva. 7.5.3 Actividades.–Durante su primer año de rotación asistencial dentro de la Oftalmología general, el residente desarrollará una labor asistencial en la policlínica general con un mínimo de 100 refracciones en adulto y 50 en niños. En el ámbito quirúrgico asistirá como ayudante, al menos, a 10 intervenciones de cirugía con fines refractivos. Para la realización de actividades de refacción que no puedan llevarse a cabo en la unidad docente se preverá la existencia de unidades docentes asociadas que reúnan las condiciones necesarias para que los residentes puedan completar su formación. 8. Formación específica: Unidad de Segmento Anterior 8.1 OBJETIVOS ESPECÍFICO‐COGNOSCITIVOS.–Al término de la rotación, el residente deberá poseer los conocimientos teóricos mínimos sobre segmento anterior: Embriología. Anatomo‐fisiología. Conjuntiva. Patología conjuntival. Ultraestructura. Fisiología corneal. Queratitis. Distrofias, degeneraciones y disgenesias corneales. Edema y proceso de reparación corneal. Fisiología cristaliniana. Cataratas adquiridas. Cataratas congénitas. Luxaciones, ectopias y otras anomalías congénitas del cristalino. Bioquímica y fisiología del humor acuoso. Glaucoma y sus formas clínicas. Alteraciones vasculares y glaucoma. Hipotonía ocular. Patología escleral. Inmunología y uvea. Uveitis anteriores. Degeneraciones, atrofias y tumores de la uvea anterior. Traumatología. Endoftalmitis. Tumores. Patología de la glándula lagrimal. Ojo seco. 8.2. HABILIDADES: 8.2.1 Nivel 1: Exploración a lámpara de la hendidura con la localización exacta de las alteraciones patológicas a los distintos niveles de la córnea, cámara anterior y cristalino. Valoración de las tinciones corneales, Topografía, Paquimetría. Queratometría corneal. Topografía. Paquimetría. Valoración de Tyndall. Tonometría. Gonioscopía. Valoración de la excavación papilar. Análisis de la capa de fibras nerviosas. Perimetría. Biometría y cálculo de lentes intraoculares. Realización e interpretación de los tests de secreción lagrimal. 8.2.2 Nivel 2: Uso del láser térmico en la patología del segmento anterior. Uso del láser de Yag en segmento anterior. 8.3. ACTIVIDADES ASISTENCIALES: 8.3.1 Realización de todo tipo de cirugía menor del segmento anterior. 50 intervenciones con un grado de autonomía creciente a medida que se avanza en el periodo formativo. Cirugía de la catarata. Cirugía del glaucoma (incluye láser) y cirugía refractiva: 50 intervenciones con un grado de autonomía creciente a medida que se avanza en el periodo formativo. Para la realización de las actividades de cirugía refractiva que no se puedan llevar a cabo en la unidad docente se recurrirá a las unidades docentes asociadas a las que se refiere el apartado 7.5.3. 8.3.2 Realización de 15 a 20 intervenciones de cirugía de retina con un grado de autonomía creciente a medida que se avanza en el periodo formativo de tal forma que al final de dicho periodo llegue a realizar de forma autónoma al menos 3 intervenciones que en todo caso deben realizarse bajo supervisión de los especialistas del staff. 8.3.3 Cirugía reparadora de traumatismos del segmento anterior en número de 5 como primer ayudante y 2 como primer cirujano. 8.3.4 Se recomienda la realización de cirugía combinada de glaucoma y catarata, 5 como ayudante y 1 como primer cirujano. 8.3.5 Se recomienda la realización de queratoplastias en número de 5 como primer ayudante y 2 como primer cirujano. 9. Formación especifica: Unidad Retina Medica 9.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 9.1.1 Conocimiento de las características del fondo de ojo normal, ser capaz de diagnosticar la patología retino‐coroidea mediante el uso de técnicas de exploración como la oftalmología directa, indirecta y biomicroscopía de fondo de ojo. 9.1.2 Una vez diagnosticada la patología de fondo de ojo, realizar una orientación terapéutica. 9.1.3 Utilizar e interpretar métodos exploratorios complementarios como la angiografía fluoresceínica, ecografía A y B, electrorretinograma, electrooculograma y potenciales evocados visuales. Otros métodos exploratorios. 9.1.4 Utilizar medios médicos y físicos para tratar algunas de las alteraciones retinianas y coroideas. 9.2 OBJETIVOS ESPECÍFICO/OPERATIVOS‐ COGNOSCITIVOS.–Al finalizar la rotación, el residente deberá haber adquirido los conocimientos mínimos sobre: Anatomía y fisiología de la retina y la coroides. Exploración de la retina y de la coroides, conociendo inicialmente las características del fondo de ojo normal y posteriormente del patológico. 9.3 CONOCIMIENTO Y UTILIZACIÓN DE TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN tales como: Biomicroscopía de fondo mediante el uso de lentes de contacto y no contacto. Oftalmoscopía directa e indirecta. Angiografía. Ecografía A y B. Campimetría. Neurofisiología clínica del aparato visual. Test psicofísicos: Visión colores y sensibilidad al contraste. OCT y otros. 9.4 CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE GENÉTICA, INMUNOLOGÍA OCULAR Y MICROBIOLOGÍA. 9.5 FAMILIARIZACIÓN CON LA PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE FONDO DE OJO: Desprendimiento seroso de retina y EPR. Neovascularización subretiniana. Heredodistrofias que afectan EPR y retina. Enfermedades vasculares retinianas. Retinopatía traumática. Enfermedades tóxicas que afectan EPR y retina. Hamartomas del EPR y retina. Tumores de retina, coroides. Inflamaciones e infecciones intraoculares. Maculopatías. Desprendimientos de retina (exploración clínica). 9.6 FUNDAMENTOS Y EFECTOS BIOLÓGICOS DE LOS LÁSERES EMPLEADOS EN RETINA. 9.7 INDICACIONES DEL LÁSER EN LA PATOLOGÍA RETINIANA. 9.8 HABILIDADES. 9.8.1 Nivel 1: Angiografía, principios básicos, interpretación e indicación. Ecografía ocular: Principios básicos, interpretación e indicación. Iniciación de la exploración retiniana con oftalmoscopía directa e indirecta, y biomicroscopía de polo posterior, haciendo uso de los diferentes tipos de lentes. 9.8.2 Nivel 2: Realización e interpretación de angiografías. Utilización de la técnica de exploración ecográfica para casos específicos. Perfeccionamiento en la exploración de fondo de ojo mediante oftalmoscopía y biomicroscopía. Uso de la técnica de indentación escleral con el oftalmoscopio indirecto. Inicio en la habilidad del diseño de mapas retinianos para la cirugía del desprendimiento de retina. Realización de fotocoagulación con láser en áreas extramaculares de la retina. Realizar e interpretar OCT y otras exploraciones retinianas. 9.8.3 Nivel 3: Fotocoagulación en área macular y de patologías como necrosis tumoral, macroaneurismas y membranas neovasculares subretinianas. 9.9 ACTIVIDADES ASISTENCIALES: Se recomienda un número de fotocoagulaciones superior a 20. Aprendizaje necesario para la realización de angiografías. 10. Formación específica: Unidad de Vitreo‐Retina Quirúrgica 10.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS/OPERATIVOS‐ COGNOSCITIVOS.–Al término de la rotación el residente deberá poseer los conocimientos teóricos mínimos sobre: Embriología del vítreo. Bioquímica del vítreo. Estructura del vítreo. Funciones del vítreo. Desarrollo post‐natal y envejecimiento del vítreo. Examen clínico del vítreo. Patobiología del vítreo: Desprendimiento de vítreo. Opacidades del vítreo. Tracciones vitreo‐retinianas. Anomalías del desarrollo. Retinopatía de la prematuridad. Alteraciones degenerativas del vítreo. Factores predisponentes para el desprendimiento de retina. Desprendimiento regmatógeno de la retina. Agujeros maculares y membranas epirretinianas Hemorragias vítreas. Vitreorretinopatía proliferante. Cirugía del vítreo. 10.2 HABILIDADES. 10.2.1 Nivel 1: Exploración biomicroscópica del vítreo con lente de contacto. Exploración biomicroscópica del vítreo con lente sin contacto. Exploración de la extrema periferia de la retina tanto por biomicroscopía como por oftalmoscopía a imagen invertida. Examen de la periferia retiniana con técnicas de indentación escleral. 10.2.2 Nivel 2: Exploración básica con ecografía modo B del vítreo. Técnica básica de la colocación de explantes. Técnica básica de la colocación de cerclajes. Correcta aplicación y dosificación de la crioterapia transescleral. Técnica básica de las inyecciones de gases expansibles e inyecciones intravítreas de fármacos. Punción diagnóstica del vítreo. 10.2.3 Nivel 3: Técnica de la victrectomía vía pars plana. Técnica básica de victrectomía a cielo abierto. Técnica básica de la retinotomía. Técnica básica de la endofotocoagulación láser. Inyecciones de sustitutivos vítreos. Utilización de manipuladores retinianos. 10.3. ACTIIVDADES ASISTENCIALES: Estancia del tiempo determinado en una unidad de vítreo o de retina quirúrgica. Asistencia como ayudante a un mínimo de 30 procedimientos quirúrgicos específicos asistido por un especialista, (al menos 5 cirugías de vítreo y retina). 11. Formación específica: Unidad de Neuro‐Oftalmología y Estrabismo 11.1 OBJETIVOS ESPECÍFICO/OPERATIVOS‐ COGNOSCITIVOS.–Al término de la rotación, el residente deberá poseer los conocimientos teóricos sobre: Anatomía del sistema visual. Fisiología del sistema visual. Anatomía del aparato muscular. Fisiología de los movimientos oculares. Fisiología de la visión binocular normal. Alteraciones prequiasmáticas, quiasmáticas, retroquiasmáticas y corticales. Migrañas y alteraciones vasculares del sistema visual. Vía pupilar y sus alteraciones. Alteraciones del III, IV, V, VI y VII pares craneales. Alteraciones nucleares e infranucleares de la motilidad ocular. Alteraciones supranucleares de la motilidad ocular. Nistagmus y otros movimientos patológicos oculares. Estrabismos no paralíticos. 11.2 HABILIDADES. 11.2.1 Nivel 1: Examen de los movimientos oculares. Determinación del ángulo de desviación. Determinación de la dominancia ocular. Determinación del grado de visión binocular. Determinación de la ambliopía a cualquier edad. Valoración de los test de diplopía y confusión. Valoración de la función macular. Valoración de la visión de colores. Determinación de la sensibilidad al contraste. Exploración de los reflejos pupilares. 11.2.2 Nivel 2: Valoración de TAC y resonancia magnética cerebrales. Valoración y conocimiento de la pruebas de neurofisiología ocular. 11.3 ACTIVIDADES ASISTENCIALES: Realización de 15 intervenciones sobre la musculatura ocular extrínseca como primer ayudante. Realización de 5 intervenciones como primer cirujano. Aplicación de toxina botulínica en la patología neurooftalmológica al menos en 5 ocasiones. 12. Formación específica: Unidad de Órbita y Anejos 12.1 OBJETIVOS ESPECÍFICO/OPERATIVOS‐ COGNOSCITIVOS.–Al término de la rotación el residente deberá poseer los conocimientos teóricos sobre: Anatomofisiología de la órbita. Anomalías congénitas y del desarrollo de las órbitas. Inflamación orbitaria. Orbita y alteraciones endocrinológicas. Tumores y degeneraciones orbitarias. Traumatología orbitaria. Conjuntivitis. Tumores conjuntivales y degeneraciones. Enfermedades de la piel y mucosas. Anatomofisiología del sistema lacrimal. Patología del sistem de drenaje lacrimal. Patología del sistema de secreción lacrimal. Tumores, degeneraciones e inflamaciones de las glándulas lacrimales. Traumatología del aparato lacrimal. Anatomofisiología de los párpados. Tumores y degeneracioes palpebrales. Alteraciones de la motilidad, posición y forma palpebrales. Elementos de oculoplastia. 12.2 HABILIDADES. 12.2.1 Nivel 1: Palpación orbitaria. Exoftalmometría. Exploración a lámpara de hendidura de la conjuntiva. Toma de exudados conjuntivales y su valoración. Exploración de vías lacrimales. Exploración de secreción lacrimal. 12.2.2 Nivel 2: Realización de ecografía orbitaria. Realización de dacriocistografías. Valoración de TAC y resonancias magnéticas orbitarias. 12.3 Actividades asistenciales: Asistir como primer ayudante al menos a 3 orbitotomías. Se recomienda realizar una como primer cirujano debidamente supervisado. Asistir como ayudante al menos en 10 dacriocistorrinostomías y realizar al menos 2 como primer cirujano. Asistir como ayudante al menos a 2 intervenciones de enucleación o evisceración, y realizar al menos 1 como primer cirujano. Asistir como ayudante al menos a 20 intervenciones de cirugía palpebral y realizar 3 como primer cirujano. 13. Cronograma de las rotaciones por las distintas Unidades 13.1 Primer año: El residente se dedicará a realizar su formación en oftalmología general y básica y en refracción. Esta formación se realizará rotando por las consultas externas del área que incluye ambulatorios y policlínicas del hospital docente. 13.2 Segundo, tercer año y primer cuatrimestre del cuarto año: Se harán rotaciones por las distintas unidades del servicio con períodos mínimos de estancia, tal y como se describe a continuación: UNIDAD DE SEGMENTO ANTERIOR: Córnea y superficie ocular: 6 meses (repartidos en dos rotaciones de 3 meses cada una en el 2º y 4 año, respectivamente). Glaucoma: 3 meses (2º año) UNIDAD DE RETINA: Médica: 3 meses (3º año) Quirúrgica: 6 meses (4ºaño) UNIDAD DE NEUROFTALMOLOGÍA Y ESTRABISMO: 6 meses (repartidos en dos rotaciones de 3 meses (2º y 3º año respectivamente). UNIDAD DE ORBITA Y ANEJOS: Integrada en la rotación por la unidad de córnea y superficie ocular, y generalmente completada en centros especializados mediante rotaciones externas debidamente autorizadas por las tutoras y el jefe del servicio, y por la Unidad de Docencia, y documentadas mediante una memoria al final de las mismas por parte del residente, que aporta la hoja de evaluación de la rotación cumplimentada por el responsable de dicha rotación. La distribución de las rotaciones queda pues de la siguiente manera: R1A R1B R2A R2B R3A R3B R4A R4B AMJ 2012 GENERAL GENERAL GLAUCOMA LASER/UV INFANTIL 2 INFANTIL 1 RET QX RO RET MED SOND 2012 GENERAL GENERAL LASER/UV GLAUCOMA RET QX RO ROT EXT RET QX MA CORNEA EFM 2013 CÓRNEA/DAC CÓRNEA/DAC INFANTIL1 INFANTIL 2 ROT EXT RET MED CORNEA RET QX MA AMJ 2013 GLAUCOMA LÁSER/UVEITIS INFANTIL 2 INFANTIL 1 RET MED RET QX MA ROT EXT RET QX RE SOND 2013 LÁSER/UVEITIS GLAUCOMA RET QX RE ROT EXT RET QX MA RET QX RO EFM 2014 INFANTIL 1 INFANTIL 2 ROT EXT RET MED CORNEA ROT EXT AMJ 2014 INFANTIL 2 INFANTIL 1 RET MED RET QX MA ROT EXT CORNEA SOND 2014 RET MED ROT EXT RET QX MA RET QX RO EFM 2015 ROT EXT RET MED CORNEA ROT EXT AMJ 2015 RET QX RE RET QX MA ROT EXT CORNEA SOND 2015 RET QX MA RET QX RO EFM 2016 CORNEA ROT EXT AMJ 2016 ROT EXT CORNEA 13.3 Tiempo restante, excluidas las vacaciones.–Se llevarán a cabo actividades acordes con las características del servicio. Se aconseja que los períodos de rotación se fraccionen a conveniencia del servicio para lograr la máxima coordinación. 13.3.1 Segundo y tercer cuatrimestre del cuarto año: uno de ellos en policlínica general oftalmológica pudiendo dedicar el otro a ampliar la formación en uno de los campos que sean considerados de interés por el residente, el tutor y la Comisión Local de Docencia, pudiendo ser realizado en el propio centro o en otro hospital nacional o extranjero. 13.3.2 Las rotaciones de los residentes por otras especialidades distintas a la Oftalmología se llevarán a cabo si se solicitan específicamente y son aprobadas por el tutor y el Jefe de Servicio. Cuando se permita dicha rotación se llevará a cabo en el periodo asignado a las rotaciones. 13.4 Formación en protección radiológica.–Los residentes deberán adquirir de conformidad con lo establecido en la legislación vigente, conocimientos básicos en protección radiológica ajustados a lo previsto en la Guía Europea «Protección Radiológica 116», en los términos que se citan en el anexo a este programa (Resolución conjunta, de 21 de abril de 2006, de las Direcciones Generales de Salud Pública y de Recursos Humanos y Servicios Económico‐Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, mediante la que se acuerda incorporar en determinados programas formativos de especialidades en Ciencias de la Salud formación en protección radiológica). 13.5 Formación en atención primaria.–De conformidad con lo previsto en la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 15 de junio de 2006, el programa formativo de la especialidad de Oftalmología, es uno de los afectados por dicha rotación que deberá articularse progresivamente, en los términos previstos en la misma. A estos efectos, las unidades docentes acreditadas recabarán dicha Resolución de las gerencias/comisiones de docencia de sus respectivos centros o del Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Secretaría del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (paseo del Prado 18‐
20, Madrid. Teléfono: 91 596 17 81). 14. Servicios prestados en concepto de atención continuada/guardias La prestación de servicios en concepto de atención continuada tiene carácter formativo, es un elemento central en la formación del residente que también contribuye junto a los profesionales del staff, a garantizar el funcionamiento permanente de los centros asistenciales. El Servicio de Urgencias del Hospital es una de las zonas de mayor y más importante actividad del médico residente, tanto formativa como asistencial. Esto viene determinado por las características de la actividad que se desarrolla. Debe contemplarse la urgencia externa y la urgencia “interna” generada por la propia actividad del Servicio. En ambos casos la toma de decisiones no se puede diferir y estas deben tomarse de forma rápida y segura. Se persigue la asunción progresiva de responsabilidades en Oftalmología y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. Las habilidades clínicas comprenden el diagnóstico clínico diferencial y la correcta indicación terapéutica médica o quirúrgica. Los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los dispositivos de urgencias, y ante cualquier eventualidad o duda surgida en la guardia tienen la posibilidad y el deber de consultar o requerir la presencia del especialista de Oftalmología localizado. ESTRUCTURA DE LA GUARDIA. La atención de las urgencias oftalmológicas del Hospital Virgen de la Arrixaca la realiza un equipo específico de guardia de Oftalmología, compuesto por uno o dos residentes de guardia de 24 horas de presencia física de la especialidad y un especialista del servicio localizado telefónicamente. El residente de primer año realiza guardias de Oftalmología desde el inicio de su formación, tal como se estableció de acuerdo con la Comisión de Docencia en base a las características clínicas, asistenciales y formativas de la Unidad de Urgencias de nuestro hospital, y a la concurrencia de especialistas en formación de las distintas especialidades en la misma. Los residentes de primer año siempre están supervisados por un adjunto. Realizan la guardia de presencia física conjuntamente con los residentes mayores, con el apoyo a través de consulta telefónica o asistencial según proceda al proceso concreto que genera la consulta, del facultativo especialista de guardia localizado. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. No se contempla la realización de la guardia del residente en su forma localizada. La ubicación del residente de Oftalmología de guardia está donde se encuentre el paciente, ya sea en el área de urgencias, consultas externas, plantas de hospitalización o quirófanos. De esta forma, la actividad del residente se concentra básicamente en dos áreas: Box de Oftalmología del área de Urgencias, dotado de todo el material de exploración necesario (lámpara de hendidura, tonómetro, oftalmoscopio directo y binocular, lentes de exploración de contacto y no contacto, etc), instrumental básico para intervenciones sencillas (extracción de cuerpos extraños, toma de muestras, etc), material de curas oculares y cutáneas, y representación farmacológica de colirios más empleados en la práctica clínica diaria. En él se da atención a todos los pacientes que presenten patología ocular urgente. Planta de hospitalización: Control de los pacientes ingresados en la planta de Oftalmología, o de otros servicios que presenten patología ocular. OBJETIVOS DOCENTES DE LA GUARDIA
Al final de su formación, el residente de oftalmología debe estar capacitado para realizar las siguientes habilidades (Nivel de responsabilidad 1): ‐Evaluar el estado general y la gravedad del paciente. ‐Establecer el diagnóstico sindrómico, diferencial y etiológico del motivo de consulta. ‐Determinar y solicitar las exploraciones complementarias necesarias. ‐Realizar y tener la habilidad suficiente en las exploraciones oftalmológicas. ‐Establecer y realizar el tratamiento que proceda al paciente. ‐Realizar intervenciones quirúrgicas urgentes: 1. Extracción de cuerpos extraños corneales. 2. Drenajes de abscesos palpebrales y del saco lagrimal. 3. Recogida y procesamiento de muestras de abscesos corneales. 4. Recogida y procesamiento de donaciones corneales. 5. Heridas palpebrales simples. 6. Iridotomías con láser Yag en Glaucoma Agudo 2º a bloqueo pupilar. 7. Tratamiento con láser térmico de lesiones retinianas regmatógenas. ‐Ayudante quirúrgico, ó cirujano principal tutorizado según el año de residencia y el nivel de habilidades adquiridas, en intervenciones más complejas: 1. Perforación ocular. 2. Vitrectomía Pars Plana terapéutica y diagnóstica, y tratamiento antibiótico intravítreo en Endoftalmitis agudas infecciosas. 3. Heridas palpebrales complejas. GRADO DE SUPERVISIÓN DE LOS RESIDENTES RESIDENTES DE PRIMER AÑO El residente de primer año no hace guardias de la especialidad de manera autónoma. Las guardias son de Oftalmología desde el principio, siempre acompañados por un residente de 2º, 3º o 4º año, supervisados en todo momento, y sin autorización para tomar decisiones sin consultar las mismas. Las habilidades a adquirir durante el primer año de residencia son: ‐Comunicación (dar información clínica y terapéutica a pacientes y/o familiares autorizados). ‐Documentales (realizar la historia clínica completa del paciente, el informe de asistencia pertinente, y determinar el destino al alta, no pudiendo emitir ningún informe de alta médica sin supervisión). ‐Exploratorias (evaluar el estado general y específico, y la gravedad del proceso). ‐Establecer el diagnóstico sindrómico, diferencial y etiológico del motivo de consulta. ‐Determinar y solicitar las exploraciones complementarias necesarias. ‐Establecer y realizar el tratamiento que corresponda al paciente, según protocolos y guías clínicas. RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO El residente de segundo año hace guardias de la especialidad de presencia física, con la supervisión de un facultativo especialista que se encuentra localizable, al que debe consultar ante cualquier duda diagnóstica o terapéutica. Las habilidades a adquirir durante el segundo año de residencia son, en adición a las del primer año: ‐Recogida y procesamiento de las extracciones corneales. ‐Cura y revisión postoperatoria inmediata de los pacientes intervenidos la víspera del fin de semana y días festivos. ‐Visita de los pacientes ingresados durante el fin de semana. Intervenciones quirúrgicas urgentes (NIVEL DE RESPONSABILIDAD 1): ‐Iridotomías Láser Yag ‐Fotocoagulación láser argón de lesiones retinianas ‐Inyección de antibióticos intravítreos en endoftalmitis Intervenciones quirúrgicas urgentes (NIVEL DE RESPONSABILIDAD 2/3 según grado de complejidad) ‐Perforación ocular. ‐Heridas incisas de párpados, con o sin sección de canalículos lagrimales. ‐Paracentesis evacuadora de cámara anterior en accidentes vasculares obstructivos agudos de arteria central de la retina Intervenciones quirúrgicas urgentes (NIVEL DE RESPONSABILIDAD 3) Vitrectomía pars plana diagnóstica y terapéutica en endoftalmitis. RESIDENTE DE TERCER AÑO El residente de tercer año hace guardias de la especialidad de presencia física, con la supervisión de un facultativo especialista que se encuentra localizable, al que debe consultar ante cualquier duda diagnóstica o terapéutica. Las habilidades a adquirir durante el tercer año de residencia son, en adición a las de primer y segundo año: Intervenciones quirúrgicas urgentes (NIVEL DE RESPONSABILIDAD 1/2 según grado de complejidad): ‐Heridas incisas de párpados, con o sin sección de canalículos lagrimales. ‐Paracentesis evacuadora de cámara anterior en accidentes vasculares obstructivos agudos de arteria central de la retina. Intervenciones quirúrgicas urgentes (NIVEL DE RESPONSABILIDAD 2/3): ‐Perforaciones oculares ‐Vitrectomía pars plana diagnóstica y terapéutica en endoftalmitis Todas las decisiones y actuaciones quirúrgicas intraoculares urgentes (salvo paracentesis evacuadora) son supervisadas directamente por el facultativo especialista responsable. RESIDENTE DE CUARTO AÑO El residente de cuarto año hace guardias de la especialidad de presencia física, con la supervisión de un facultativo especialista que se encuentra localizable, al que debe consultar ante cualquier duda diagnóstica o terapéutica. Las habilidades a adquirir durante el cuarto año de residencia son similares a las del tercer año, abordando grados más altos de complejidad. Todas las decisiones y actuaciones quirúrgicas intraoculares urgentes (salvo la paracentesis evacuadora) son supervisadas por el facultativo especialista responsable. 15. Criterios de evaluación de Residentes. Evaluación Formativa: Consiste en el seguimiento del proceso de aprendizaje del residente, permitiendo evaluar el progreso en el aprendizaje, y medir la competencia adquirida en relación con los objetivos establecidos en el programa e identificar las áreas y competencias susceptibles de mejora. Los instrumentos de la evaluación formativa serán: a) Entrevistas entre tutor y residente: la entrevista será de carácter estructurado y pactado. Se realizarán un mínimo de 4 por año y se realizarán en momentos adecuados, normalmente en la mitad de un periodo formativa. Ello permitirá valorar los avances y déficits y posibilitar la incorporación al proceso de medidas de mejora. Las entrevistas se registrarán en el “libro del residente” o equivalente. b) Fichas de valoración objetiva (Ficha 1) del progreso del residente según los objetivos del programa formativo y según el año de formación que se esté cursando. Se emitirán al final de cada rotación por el colaborador docente de dicha rotación. c) El libro del residente o equivalente: es el instrumento en el que se registran las actividades que realiza cada residente durante su período formativo. Con estos instrumentos el tutor, cumplimentará informes de evaluación formativa. Los mencionados informes se incorporarán al expediente personal de cada especialista en formación. d) Evaluación de los contenidos teóricos relacionados con la materia de la rotación realizada mediante examen tipo test por parte de la jefatura de servicio. Las calificaciones de dichos exámenes tienen carácter interno, son meramente orientativas para todos los adjuntos responsables de las rotaciones, para calibrar si los contenidos teóricos de las mismas se están adquiriendo a un nivel adecuado. No tienen ninguna significación académica. Evaluación Anual: La evaluación anual tiene la finalidad de calificar los conocimientos, habilidades y actitudes de cada residente al finalizar cada uno de los años que integran el programa formativo. La evaluación anual se llevara a cabo por los comités de evaluación. Estos trasladarán los resultados de la evaluación anual a la comisión de docencia para su notificación oficial a los residentes, que se realizará en el tablón de anuncios, pudiéndose realizarse, además, por otros medios. El instrumento básico para realizar la evaluación anual es el informe anual elaborado por el tutor que contiene: a) Informes de evaluación formativa, incluyendo los informes de las rotaciones (Ficha 1) b) Informes de evaluación de rotaciones externas. c) Informes que se soliciten de los jefes de las distintas unidades asistenciales integradas en la unidad docente de la especialidad en la que se esté formando el residente. d) Otras valoraciones Evaluación Final del periodo de residencia: La evaluación final tiene como objeto verificar que el nivel de competencias adquirido por el residente durante todo el periodo de residencia le permite acceder al título de especialista. El comité de evaluación, a la vista del expediente completo de todo el periodo de residencia, levantará acta. No podrá evaluarse negativamente a aquellos especialistas en formación que hayan obtenido una evaluación positiva en todos los años del período de residencia. Cuando la evaluación final sea negativa, el residente podrá solicitar su revisión ante la comisión nacional de la especialidad que procederá a la realización de una prueba. Los comités de evaluación trasladarán la evaluación final a la comisión de docencia que las publicará en su tablón de anuncios. Finalmente el presidente de la comisión de docencia remitirá al Registro Nacional de Especialistas en Formación las evaluaciones finales y las solicitudes de revisión de las mismas Calificaciones de la evaluación anual y final Las calificaciones que el residente puede obtener en las evaluaciones anual y final podrán ser: POSITIVA: suficiente, destacado o excelente. También se podrá obtener la calificación de apto en aquellos supuestos en los que se reconozca un curso completo en un procedimiento de reconocimiento de servicios formativos previos o en un procedimiento de cambio de especialidad. NEGATIVA: No apto por deficiencias relevantes no recuperables No apto por deficiencias relevantes recuperables No apto por haber quedado suspendido el contrato de trabajo por un tiempo superior al 25% del tiempo de formación el curso de que se trate ANEXO 1 Líneas de investigación de Oftalmología 2012.
José María Marín
1. INTRODUCCIÓN La investigación en este Servicio de Oftalmología se realiza al amparo de varios grupos de trabajo diferenciados en nuestro Servicio pero a su vez interconectados a través de los profesionales que trabajamos en el mismo. ‐
El primer grupo y principal se desarrolla dentro del acuerdo de colaboración que este Servicio tiene con Laboratorio de Óptica, facultad de física, de la Universidad de Murcia (LOUM). Este acuerdo ha sido recientemente renovado por el rector de la Universidad y el Gerente del Servicio de Salud. Este acuerdo nos posibilita un amparo legal para el desarrollo de nuestra investigación clínica y preclínica. ‐
El segundo grupo de trabajo es el de terapia de células madre. En nuestro Servicio se está realizando un proyecto de investigación de células madre como tratamiento de la retinosis pigmentosa. Este proyecto está financiado por el Ministerio de Sanidad. Este trabajo está siendo desarrollado en colaboración con el Servicio de Hematología de nuestro Hospital. ‐
El tercer grupo se desarrolla en el Hospital infantil y versa sobre la retinopatía del prematuro. Este grupo lo constituyen pediatras, inmunólogos y oftalmólogos. ‐
Un cuarto grupo lo constituye la propia clínica donde a través de casos clínicos o serie de casos publicamos o exponemos en diferentes congresos nuestros resultados más relevantes. 2. LOUM. 2.1.
Lentes ajustables Desde el año 2007 venimos realizando un proyecto de investigación consistente en el desarrollo de unas lentes intraoculares ajustables por luz ultravioleta. Se trata de un proyecto financiado por una empresa privada CALHOUN. Este proyecto es de un tamaño considerable y nos permite contar con un contrato becado de una oftalmóloga (antigua residente de este hospital). Este trabajo ha sido incorporado dentro de un estudio FDA americano, ha implicado la realización de tres tesis doctorales, una de ellas ya finalizada y ha permitido la publicación de capítulos de libros, artículos, ponencias, comunicaciones y póster en diversos congresos. 9 Capítulo Del Libro: “MONOGRAFIA CIRUGIA DE LA PRESBICIA”. SECCIÓN IV. CIRUGÍA DEL CRISTALINO EN LA CIRUGÍA DE LA PRESBICIA. Capítulo 26. Lentes ajustables con la luz. José L. Güell, Claudia Sánchez, Daniel Elíes, Óscar Gris, Felicidad Manero, Merce Morral, Maite Sisquella , Jose Mª Marin Sanchez, Pablo Artal. 9
Proyecto Caiber. “Optimized refractive and optical outcomes in cataract post‐LASIK patients with light adjustable intraocular lenses”. Pendiente de resolución. 9
Publicaciones y comunicaciones. •
MONOVISION AND ASPHERICITY WITH LIGHT ADJUSTABLE INTRAOCULAR LENSES (LAL´S). Invest. Ophthalmol. Vis. Sci Abstrac 2010 Autores: E Villegas, I Yago, E Rubio, E Alcon, JM Marín, P Artal Congreso: ARVO, Miami, USA. Mayo 2010 Tipo de presentación: Comunicación Oral. •
Wave‐Aberrations in Light Adjustable Intraocular Lenses. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1626 E‐
Abstract 2009. Encarna Alcon1, Carmen Canovas1, Eloy Villegas1, Elena Rubio2, Jose Maria Marin2, and Pablo Artal1 Congreso: ARVO, Miami, USA. Mayo 2010 Tipo de presentación: Comunicación Oral. •
EXTENDED DEPTH OF FOCUS WITH INDUCED SPHERICAL ABERRATION IN LIGHT ADJUSTABLE INTRAOCULAR LENSES Pablo Artal1, Eloy Villegas1, Encarna Alcon1, Inés Yago2, Elena Rubio2, José Maria Marín2 ASCRS 2011 •
Advanced monovision with light adjustable intraocular lenses. ESCRS Paris, Septiembre 2010. •
MONOVISION WITH LIGHT ADJUSTABLE INTRAOCULAR LENSES (LAL´S). Autores: E Villegas, E Alcon, I Yago, JM Marín. Congreso: ASCRS Meeting, Boston, USA. Abril 2010. Comunicación Ora 2.2. Otros proyectos. 2.2.1. Estudio óptico de la lagrima. 2.2.2. Neuroadaptación tras el implante de lentes multifocales. 2.2.3. Scatter ocular. 2.2.4. “Calidad óptica y visual en queratoplastia penetrante”. Como resultado de estas líneas de investigación con LOUM hemos realizado los siguientes trabajos: 9 Cause of Monocular Diplopia Diagnosed by Combining Double‐pass Retinal Image Assessment and Hartmann‐Shack Aberrometry. PhD. J Refractive Surgery. 2010 9
EVALUATING TEAR FILM QUALITY IN NORMAL AND MIDLY SYMPTOMATIC DRY EYE WITH A DOUBLE‐
PASS METHOD. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci Abstrac 2010 9
NEURALADAPTATION IN PATIENTS IMPLANTED BILATERALLY WITH TWO DIFFERENTS MULTIFOCAL IOLS. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci Abstrac 2010 9
Quality of the Tear Film Measured With an Objective Optical Method. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1232 E‐Abstract 2009. 9
Tracing Prediction of Intraocular Lenses Power: Effect of Corneal Aberrations, Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1157 E‐Abstract 2009. Artal. 9
Quantifying Intraocular Scattering in Cataract Patients", Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 3822 E‐Abstract 2007. 9
An Objective Classification Scheme for Cataracts. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 48, 3823 E‐Abstract 2007. 3. Células madre. PHASE I/II RANDOMIZED CLINICALTRIAL OF INTRAVITREAL INJECTION OF MONONUCLEAR CELLS DERIVED FROM AUTOLOGOUS BONE MARROW IN PATIENTS WITH ADVANCED RETINITIS PIGMENTOSA. Protocol identifying number 1876‐CJ‐382 Este proyecto está siendo financiado por el Ministerio de Sanidad con un presupuesto de 140.000 euros y supone la base para la realización de una tesis doctoral de 2 residentes. 4. Retinopatía del prematuro (ROP) Esta línea de investigación ha permitido la realización de varias trabajos de investigación y una Tesis doctoral ya finalizada. Tiene una faceta clínica y una de experimentación. En este estudio hay varios adjuntos implicados y al menos tres residentes en la actualidad. En este servicio intentamos asignar una línea de investigación a los residentes antes de R3 pues lo consideramos parte importante de su formación. Murcia 26 de Julio del 2012 Fdo.‐ José Mª Marín