Download Fiebre amarilla: clínica y laboratorio. Dr. Mario Zaidenberg

Mario Zaidenberg
MsC Epidemiología
Coordinación Nacional de Control de Vectores
CONCEPTO
y La fiebre amarilla es una zoonosis propia de algunas regiones tropicales de América del Sur y África, que a través del tiempo ha causado numerosas epidemias con elevadas tasas de mortalidad. y Su agente etiológico es el virus de la fiebre amarilla, un
arbovirus del género Flavivirus, familia Flaviviridae. DISTRIBUCIÓN Islas Malvinas
Epidemiología y En Brasil, hasta el 4 de febrero de 2009, el Estado de Rio Grande do Sul ha reportado 366 eventos de muerte de monos en 87 municipios. De éstos, 20 municipios tuvieron epizootias por fiebre amarilla confirmadas por laboratorio; y 48 municipios, epizootia
por fiebre amarilla confirmada por nexo epidemiológico. Algunas de estas epizootias se registraron en municipios localizados fuera del área previamente considerada de riesgo.
Epidemiología
y En Argentina no se han registrado nuevos eventos de muertes de monos desde el 30 de enero de 2009. Continúa siendo 25 el número de eventos de muertes de monos registrado desde octubre de 2008, 19 en la Provincia de Misiones y 6 en la Provincia de Corrientes, confirmándose la fiebre amarilla en 12 eventos de Misiones y en uno de Corrientes.
El Virus
• El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del grupo B que pertenece a la familia de los Flaviviridae, género Flavivirus amaril. . Es un virus ARN, patógeno intracelular obligado que se replica en el citoplasma de las células. y Fue el primer agente infeccioso viral del que se comprobó que producía enfermedad en los humanos y que era transmitido por un vector.
El vector y Varias especies de mosquitos transmiten el virus en el medio silvestre, como Haemogogus y Sabethes, mientras que en el hábitat urbano, es el Aedes aegypti.
Haemagogus
Sabethes
Ae. aegypti
y Los mosquitos se reproducen tanto en el medio silvestre o selvático (salvaje) como en el medio doméstico y sus alrededores, (doméstico). De acuerdo a esta disposición hay dos tipos de ciclos de transmisión: selvático y urbano.
Medio ambiente propicio
CICLOS SELVÁTICO Y URBANO DE LA FIEBRE AMARILLA
CLÍNICA
Período de Incubación 3 – 6 días
RANGO DE EXPRESIÓN CLINICA
CLÍNICA y En general, la forma clásica se caracteriza por una enfermedad sistémica grave de alta letalidad, que se manifiesta con fiebre, postración, compromiso hepato
‐ renal y cardíaco, manifestaciones hemorrágicas y choque. y La evolución de la enfermedad puede incluir tres períodos clínicamente evidentes: períodos de infección, de remisión y de intoxicación.
PERÍODO DE INFECCIÓN y El período de infección, (3 a 6 días) que corresponde al inicio de los síntomas y que incluye la fase de viremia, tiene comienzo abrupto, con fiebre elevada (>39 oC), escalofríos, cefalea, náuseas, mareo, malestar general y lumbalgia especialmente. Al examen físico, el paciente se encuentra febril, postrado y con congestión de las conjuntivas y la cara. A veces se observa bradicardia acompañada de fiebre (signo de Faget).
PERÍODO DE REMISIÓN y Se establece enseguida y puede durar de 2 a 48 horas, en el que los síntomas ceden y el estado general del paciente mejora. y En las formas leves, el paciente inicia la fase de recuperación, que dura entre 2 y 4 semanas. En general, los casos de fiebre amarilla resultan muy difíciles de diagnosticar cuando la enfermedad aún no ha progresado hacia el período de intoxicación. PERÍODO DE INTOXICACIÓN y En aproximadamente entre el 15% a 25% de los casos los síntomas reaparecen en forma más grave y sobreviene el período de intoxicación, con ictericia, dolor epigástrico, manifestaciones hemorrágicas, principalmente epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis (vómito negro), melena y oliguria, seguida de anuria, lo que indica falla renal. Las transaminasas se presentan muy elevadas.
PERÍODO DE INTOXICACIÓN y La letalidad de los casos que evolucionan al período de intoxicación es de 50% aproximadamente. y En la fase final el paciente presenta hipotensión, agitación psicomotora, estupor y coma. La muerte en general acontece entre el séptimo y el décimo día posteriores al inicio de los síntomas.
FIEBRE AMARILLA. SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA Y RESPUESTA DE ANTICUERPOS. OPS 2005
Fiebre
Cefalea / mialgias
Viremia
Albuminuria
Oliguria
Ictericia
Hemorragia
A‐C Neutralizantes
Días 1
2
Infección 3
4
5
Remisión 6
7
8
Intoxicación 9
Convalescencia y Síntomas de debilidad y fatiga pueden persistir varios meses después de superado el cuadro agudo de la enfermedad. LABORATORIO y Las principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio correspondientes a este período son leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria. LEPTOSPIROSIS. Fiebre, tos, disnea a veces con hemoptisis, trombocitopenia inconstante, shock al final.
F.TIFOIDEA: fiebre prolongada; diarrea o estreñimiento: en los lactantes es diferente: diarrea penetrante; fiebre alta, vómitos, convulsiones, exantema menos frecuente; leucocitosis
FIEBRES HEMORRÁGICAS: elementos en común, diversa distribución geográfica, distinta fuente de infección, mecanismos de transmisión diferentes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DENGUE . Clínica, nexo epidemiológico, región endémica, antecedentes de infección previa.
HANTAVIRUS: Al inicio es similar(fiebre, mialgias, vómitos, tos, disnea,)
PALUDISMO. Contexto epidemiológico. Clínica, fiebre, escalofríos, cefalea, palidez. Formas graves por P. falciparum
RICKETTSIAS: síndrome grave semejante a Influenza, con exantema del 4o. al 6o día y petequias en M.I.
DIAGNÓSTICO. Consideraciones epidemiológicas
y El diagnóstico preliminar está basado en las características clínicas del paciente y los antecedentes epidemiológicos pertinentes: Estadía o procedencia de área de riesgo (área de enzootia), actividades y viajes en los últimos 15 días. Diagnóstico de laboratorio
y Se realiza generalmente mediante pruebas serológicas para detectar anticuerpos IgM e IgG específicas. Debido a la reactividad cruzada entre anticuerpos generados por otros flavivirus, deben practicarse pruebas serológicas más específicas como la prueba de neutralización para confirmar la infección. Diagnóstico
y Temprano en el curso de la enfermedad, se puede detectar RNA viral por aislamiento viral o la prueba de PCR. y Sin embargo, para el momento en que son reconocidos clínicamente los signos y síntomas, comúnmente el virus o el RNA es comúnmente indetectable. Por lo tanto, estos procedimientos no deben ser utilizados para descartar el diagnóstico de FA. Criterios de laboratorio para el diagnóstico de casos
y Paciente con enfermedad febril icterohemorrágica
y Aislamiento del virus de la fiebre amarilla.
y Presencia de IgM específica para el virus de la fiebre amarilla.
y Aumento de por lo menos cuatro veces en los niveles de anticuerpos de IgG contra el virus de la fiebre amarilla (seroconversión), en muestras de suero obtenidas en las fases aguda y de convalescencia, por las pruebas de inhibición de la hemaglutinación y/o prueba de neutralización.
y En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la presencia de anticuerpos virales en suero mediante el uso de pruebas ELISA, que utilizan anticuerpos monoclonales. Esta prueba tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 100% comparada con el aislamiento. Criterios de laboratorio para el diagnóstico de casos (Confirmación) y Lesiones histopatológicas compatibles con las de la fiebre amarilla o detección de antígenos víricos por el método inmunohistoquímico en muestras de tejido.
y Detección por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de secuencias del genoma del virus en tejidos o en sangre.
Anatomía patológica y Estudiar lesiones histopatológicas típicas leídas con hematoxilina y eosina en casos que no pueden ser estudiados con tinciones inmunohistoquímicas. Ha sido el método tradicional y más poderoso en casos mortales . Se debe tomar un muestra hepática a todas las personas fallecidas con enfermedad febril de menos de diez días de evolución en los que se sospeche fiebre amarilla y otras entidades que afecten el hígado, como hepatitis viral fulminante, tuberculosis miliar, hepatitis fulminantes, leishmaniasis visceral y dengue hemorrágico. y El tratamiento es sintomático y sus pautas básicas se mantienen desde el año 1986, en que un comité de expertos examinó las normas terapéuticas de asistencia al paciente con Fiebre amarilla. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE FIEBRE AMARILLA
y Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son:
y Vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad, según las definiciones de casos de la OMS.
y Puesta en práctica de la vigilancia de los síndromes febriles ictéricos.
y La rápida detección de Fiebre amarilla y una rápida respuesta de emergencia mediante campañas de vacunación son esenciales para controlar epidemias. Sin embargo, la sub
‐
información es una preocupación sanitaria relevante, el verdadero número de casos está estimado entre 10 y 250 veces de lo que habitualmente se notifica, (OPS 2005). VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN FIEBRE AMARILLA y Vigilancia de epizootias (aparición de la enfermedad y muerte de monos en áreas selváticas).
y Mantenimiento de los índices de infestación por Aedes aegypti por debajo de 5%, a fin de evitar la reurbanización de la fiebre amarilla).
y Vigilancia de eventos posvacunales supuestamente atribuibles a la vacunación contra la fiebre amarilla.
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