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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Endo-28
T3: de la Fisiología al Consultorio
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Malena Musich
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Introducción
La triiodotironina, también conocida como T3, afecta casi todos los procesos fisiológicos
en el cuerpo. Su función es estimular el metabolismo de hidratos de carbono y grasas,
activando el consumo de oxígeno, así como la degradación de proteínas dentro de la
célula.
Los efectos de la T3 en los tejidos son alrededor de cuatro veces más potentes que la de
su prohormona, la tiroxina (T4). De las hormonas producidas por el cuerpo humano, sólo
un 20% es T3, mientras el 80% restante corresponde a T4. Aproximadamente el 85% de
la T3 circulante es formada mediante la remoción del yodo del quinto carbono de la
molécula de T4.
La concentración de T3 circulante es aproximadamente 1/40 de la de T4. La vida media
de la T3 es 2.5 días y la de la T4 se estima en 6.5 días.
Efectos
La T3 incrementa el metabolismo basal y, así, aumenta el uso de oxígeno y energía. Esta
hormona actúa en la mayoría de los tejidos dentro del cuerpo, con algunas excepciones
incluyendo el bazo y los testículos:
• Proteínas: la T3 estimula la síntesis proteica y la tasa de degradación proteica; en
exceso, el índice de degradación sobrepasaría al de la síntesis.
• Glucosa: la T3 potencia los efectos de los receptores adrenérgicos en el metabolismo
de la glucosa. Por lo tanto, incrementa la tasa de desglose del glucógeno y la
gluconeogénesis, así como el efecto de la insulina.
• Lípidos: la T3 estimula el desglose del colesterol y el número de receptores LDL, con
incremento de la tasa de lipólisis.
Uso Clínico
Existen escasas publicaciones no observacionales. Los principales trabajos aleatorizados
se relacionan con el estudio del tratamiento del bocio, el impacto metabólico y la función
neurocognitiva.
Es importante advertir que existen usos sin indicación formal (off label):
• Formulaciones en cremas como cicatrizante (se utilizan con frecuencia en puérperas);
contienen tanto yodo como T3
• Reductores de adiposidad localizada, en parches o cremas (Tiratricol®)
• Mesoterapia sola o en combinación con sustancias lipolíticas.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
29/09
14/10
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Estudios Disponibles
En el ensayo de Bunevicius y colaboradores (Effects of thyroxine as compared with
thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. NEJM 1999;340:424-9), se
compararon los efectos del uso de T4 sola con los de T4 combinada con T3 en 33
pacientes con hipotiroidismo. Se reemplazaron 50 µg de la dosis usual de T4 por 12.5 µg
de T3. Los pacientes fueron divididos de forma aleatoria para recibir secuencialmente
ambos esquemas. Entre las 17 pruebas de desempeño cognitivo y de evaluación del
estado de ánimo, 6 fueron mejores o más cercanos a la normalidad luego del tratamiento
combinado. Además, entre las 15 escalas para establecer estado de ánimo y el estado
físico, 10 resultaron significativamente mejores con el tratamiento combinado. Mientras
que la frecuencia cardíaca y los niveles de globulina transportadora de hormonas
sexuales (SHBG) fueron levemente más altos con la terapia combinada, la presión
arterial, los lípidos y las pruebas neuropsicológicos resultaron similares en ambas
cohortes. En pacientes con hipotiroidismo, la sustitución parcial con T3 puede mejorar el
estado de ánimo y la función neuropsicológica; este hallazgo sugiere un efecto específico
de la T3 normalmente segregada por la glándula tiroidea.
Por otra parte, en el estudio argentino de Brenta y colaboradores (Comparative efficacy
and side effects of the treatment of euthyroid goiter with levo-thyroxine or triiodothyroacetic
acid. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:5287-9), se observó que la administración de ácido
triyodo-tiroacético (TRIAC) se asoció con la reducción del bocio de un orden igual o mayor
del 50% en el 42% de los sujetos que recibieron el fármaco, en comparación con el 17%
de los pacientes medicados con T4. Se postula la existencia de un mecanismo
independiente de la inhibición de TSH, ya que en ambos grupos se encontraba
igualmente inhibida. Asimismo, se encontraron más efectos adversos en el grupo con T4.
Además, en el ensayo publicado por Akcay y colaboradores (T4 plus T3 treatment in
children with hypothyroidism and inappropriately elevated thyroid-stimulating hormone
despite euthyroidism on T4 treatment. Horm Res Paediatr. 2010;73:108-14), se observó
que la terapia combinada se vincula con la inducción de normalización de los niveles de
TSH sin hipertiroidismo asociado en niños con hipotiroidismo congénito.
Recomendaciones de la FDA
El uso de hormonas tiroideas en el tratamiento de la obesidad, solas o combinadas con
otras drogas, es injustificado y ha mostrado ser inefectivo. Tampoco se justifica su uso
para la terapia de la infertilidad en hombres o mujeres, a menos que esté acompañada de
hipotiroidismo.
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En pacientes eutiroideos, las dosis dentro del intervalo de requerimiento hormonal diario
son inefectivas para reducir el peso corporal. Las dosis más grandes pueden producir
manifestaciones de toxicidad graves y riesgosas para el paciente, especialmente cuando
se las combina con aminas simpaticomiméticas con efectos anorexígenos.
El prospecto es el único respaldo legal para el uso de cualquier medicación y sólo
mediante la incorporación de datos de estudios aleatorizados se puede expandir la
indicación de esa documentación.
Formulaciones Disponibles
TRIAC (Tricana®)
Es fisiológicamente el metabolito de la T3. Mantiene el efecto de inhibir la TSH y posee
una acción lipolítica a nivel periférico. Sus efectos a nivel cardiovascular (frecuencia
cardíaca) y sobre el metabolismo basal están atenuados.
Los estudios farmacológicos han demostrado que el TRIAC resulta menos activo sobre
los tejidos que la T3 o la T4. El riesgo de acumulación en el organismo es insignificante o
no detectable, como consecuencia de la vida media corta del principio activo.
La dosis mínima y máxima es de 2 y 5 comprimidos, respectivamente, conteniendo en
cada uno 0.350 mg del fármaco. La TSH disminuye significativamente con 0,7 mg diarios
y la supresión total de la TSH se obtiene con una dosis que varía con cada paciente.
Indicaciones
• En todas aquellas situaciones donde se requiera inhibir la TSH, sola o en combinación
con otras hormonas tiroideas.
• En cáncer diferenciado de tiroides dependiente de TSH.
• En bocio homogéneo o multinodular (bocio simple no tirotóxico).
• En nódulos aislados.
• Posterior a la tiroidectomía parcial o tiroidectomía total.
• Síndromes de secreción inapropiada de TSH.
• Resistencia periférica a las hormonas tiroideas.
En caso de sobredosis aparecen signos de hipertiroidismo, taquicardia, ansiedad,
inquietud, hipertermia, transpiración copiosa. Estas manifestaciones desaparecen si se
reduce o suspende la medicación. En aquellos casos graves de sobredosificación, se
administran betabloqueantes (atenolol, propanolol).
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Se requiere precaución en pacientes diabéticos: el TIRATRICOL es un derivado de la
hormona tiroidea, las cuales inducen hiperglucemia; el nivel de glucosa plasmática debe
ser controlado en forma periódica o regular.
Las contraindicaciones incluyen embarazo, lactancia, ansiedad, insuficiencia cardíaca
descompensada, insuficiencia coronaria, taquicardia, fibrilación y aleteo auricular.
Liotironina y Levotiroxina (Levotrin®)
Son comprimidos con 10 µg de liotironina sódica y 90 µg de T4, empleados como terapia
de sustitución. De acuerdo con la información del fabricante, se indica en hipotiroidismo,
terapéutica supresiva de la TSH en el bocio eutiroideo (nódulos tiroideos, tiroiditis
linfocitaria crónica o enfermedad de Hashimoto), bocio multinodular y en el manejo de
carcinoma tiroideo papilar bien diferenciado TSH-dependiente o carcinoma folicular (en
conjunto con cirugía y terapia con iodo radioactivo.
Se recomienda al iniciar el tratamiento, para adecuar la posología, la determinación de T3,
T4 y TSH. Si se produce un incremento demasiado rápido del metabolismo, lo que puede
ocasionar diarrea, nerviosismo, taquicardia, insomnio, temblor y en ocasiones dolor
anginoso en pacientes con cardiopatía isquémica, la dosificación se reducirá o se
suprimirá por 1 ó 2 días, para reiniciar la terapia hormonal a un nivel inferior.
En los adultos, el tratamiento del hipotiroidismo puede comenzar con ½ comprimido por
día, incrementando la dosis gradualmente en función de la respuesta clínica y bioquímica.
Por lo general, 2 comprimidos por día resultan efectivos para mantener un estado
eutiroideo normal, pero la dosis óptima puede variar de un individuo a otro considerando
la edad y el estado cardiológico del paciente.
Las contraindicaciones incluyen hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del
preparado, tirotoxicosis, trastornos cardiovasculares y angina de esfuerzo, e insuficiencia
adrenocortical no corregida (ya que puede precipitar una crisis adrenal aguda).
Se advierte la especial atención en pacientes ancianos, en aquellos con síntomas de
insuficiencia cardíaca, evidencias de infarto de miocardio, hipertensión arterial o isquemia
en el ECG; y en los casos de diabetes mellitus o insípida. No debe utilizarse para el
tratamiento de la obesidad porque puede producir efectos adversos graves.
Los efectos colaterales secundarios a exceso de dosificación comprenden dolor anginoso,
arritmias cardíacas, calambres musculares, taquicardia, diarrea, inquietud, excitabilidad,
cefalea, rubor, transpiración exagerada, pérdida excesiva de peso y debilidad muscular.
En niños se describe hipercalciuria. Este producto no ha demostrado producir alteraciones
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definidas en el proceso reproductivo. Sin embargo, la hipo o hiperactividad tiroidea de la
madre puede influenciar el desarrollo o bienestar fetal. Administrar sólo si los beneficios
para la madre son superiores al riesgo para el feto. Esta combinación de hormonas se
excreta en la leche materna.
Interacciones
• El producto incrementa el efecto de los anticoagulantes, fenitoína, digitálicos y agentes
simpaticomiméticos.
• El inicio o suspensión de una terapia anticonvulsivante con fenitoína o carbamacepina
puede alterar los requerimientos de esta combinación hormonal, ya que dichos
agentes aumentan el metabolismo de las hormonas tiroideas pudiendo desplazarlas
de su unión a las proteínas plasmáticas. Durante el tratamiento concomitante con
glucósidos cardíacos puede ser necesario ajustar la dosis de estos inotrópicos.
• El inicio de tratamiento puede incrementar los requerimientos de insulina o
hipoglucemiantes orales.
• Este tratamiento eleva la sensibilidad del receptor a las catecolaminas, acelerando de
este modo la respuesta a los antidepresivos tricíclicos.
• La colestiramina disminuye la absorción gastrointestinal, por lo que se recomienda
intercalar un tiempo de 5 a 6 h entre ambas medicaciones.
• La coadministración de anticonceptivos orales puede requerir un incremento en la
dosis.
• La absorción de este fármaco puede disminuir por: hidróxido de aluminio, colestipol,
sulfato ferroso, sucralfato. En lo que respecta a unión con proteínas: asparaginasa,
clofibrato, 5-fluorouracilo, furosemida, glucocorticoides, ácido meclofenámico, ácido
mefenámico, metadona, perfenazina, fenilbutazona, salicilatos, tamoxifeno. Entre otras
drogas a considerar se mencionan amiodarona, agentes antidiabéticos, ciertos
bloqueantes adrenérgicos, digitálicos, maprotilina, teofilina, antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsivantes (fenobarbital, primidona), barbitúricos, griseofulvina, rifampicina,
resinas de intercambio para pacientes renales.
En caso de sobredosificación (estado hipermetabólico similar al de origen endógeno), se
procede en agudo al lavaje gástrico o provocación del vómito. La aparición de
manifestaciones clínicas de hipertiroidismo puede tardar hasta 5 días en producirse. Se
deberá asegurar una adecuada ventilación respiratoria, y la taquicardia se puede controlar
en el adulto con propranolol (si no hubiese contraindicación).
Otra Asociación (Eutroid®)
La formulación Eutroid®1 contiene 15 µg de liotironina sódica 15 µg y 60 µg de T4; la
fórmula de Eutroid®2 incluye el doble de ambas dosis. Se indica como terapia de
reemplazo o suplemento en pacientes con hipotiroidismo de cualquier etiología (incluye:
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cretinismo, mixedema, e hipotiroidismo común, en pacientes de cualquier edad (niños,
adultos, ancianos) o estado (embarazo), hipotiroidismo primario resultante de deficiencia
funcional, atrofia primaria, ausencia parcial o total de glándula tiroides, o los efectos de la
cirugía, radiación, o drogas con o sin presencia de bocio, e hipotiroidismo secundario
(pituitario) o terciario (hipotalámico).
No está indicado en cánceres diferenciados de la tiroides; la necesidad de esta indicación
de utilizar dosis de hormonoterapia ligeramente suprafisiológica acarreará con este
producto un riesgo de sobredosis en cuanto al pico inicial de T3. Dada la presencia de T3
este medicamento no debe ser prescripto a pacientes de edad o con insuficiencia
coronaria.
Los preparados con hormonas tiroideas han sido utilizados para el tratamiento de la
obesidad, pero no son una indicación de las hormonas tiroideas solas o en asociación con
otros fármacos. En pacientes eutiroideos, las dosis habituales son ineficaces para la
reducción del peso. Las dosis más altas que las recomendadas pueden producir
manifestaciones graves de toxicidad, particularmente cuando se administran con
anfetaminas (anorexígenos).
La sobredosificación, como ocurre con cualquier preparado tiroideo, puede producir
signos y síntomas de tirotoxicosis. Además se asocia con hipercalciuria en los niños.
Los estudios en animales han mostrado que la T4 es parcialmente absorbida en el tracto
gastrointestinal. El grado de absorción depende del vehículo utilizado para su
administración y del carácter del contenido intestinal. El ayuno incrementa la absorción,
mientras que los síndromes de malabsorción, así como algunos factores de la dieta,
causan pérdida fecal excesiva. La T3 es casi totalmente absorbida (95% en 4 h). Más de
99% de las hormonas circulantes se unen a proteínas plasmáticas.
Se contraindica ante insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis no tratada, hipersensibilidad a
cualquier componente de la formulación. Infarto agudo de miocardio, insuficiencia
coronaria, embarazo y lactancia. Se empleará con precaución en individuos con angor
pectoris, hipertensión arterial, insuficiencia coronaria, otras condiciones cardíacas,
insuficiencia corticosuprarrenal, estados de anorexia con desnutrición, tuberculosis,
diabetes, o ancianos.
Blbliografía
•
NEJM 1999;340:424-9. EFFECTS OF THYROXINE AS COMPARED WITH
THYROXINE PLUS TRIIODOTHYRONINE IN PATIENTS WITH HYPOTHYROIDISM
R BUNEVICIUS et al
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J Clin Endocrinol Metab, November 2003, 88(11):5287–5292 Brenta et al. • TRIAC
and Goiter
Horm Res Paediatr 2010;73:108–114 T3 plus T4 Treatment Teoman Akcay et al.
Glaxosmithkline
informacion de prospecto para el uso de liotironina y
levotiroxina
FDA: www.accessdata.fda.gov/
Triacana: www.sidus.com
Eutroid: www.drugs.com/cons/euthroid. PFIZER
ANMAT: www.anmat.gov.ar/