Download CHIP PHI use form - UPMC Health Plan

Autorización de uso y
divulgación de información
médica protegida
Un Producto de
Un Producto de
InstruccIones
Usted indicó que UPMC for Kids™ puede utilizar o divulgar la información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) de su hijo/a. Se
trata de información que hemos recibido, obtenido o mantenido en nuestros archivos para determinados propósitos que, según la ley
federal, requieren su autorización por escrito para ser utilizada o divulgada. Tenga presente que UPMC for Kids™ no recibe, obtiene ni
mantiene registros médicos ni historias clínicas. Deberá ponerse en contacto con el médico de su hijo/a, dentista u hospital para autorizar
estos tipos de registros.
Para nosotros son muy importantes la privacidad y los derechos de su hijo. Para asegurar que los registros de su hijo están protegidos en
forma adecuada deberá notificarnos por escrito, el tipo de información médica protegida que autoriza para su uso o divulgación. En cuanto
nos envíe el formulario completo, firmado y fechado, podremos verificar la información y actualizar nuestros registros. A partir de ese
momento podremos utilizar o divulgar la información médica protegida de su hijo/a tal como usted lo indique en este
formulario.
Lea atentamente este formulario de autorización y complete todos los datos solicitados. Escriba en letra de imprenta o tipee a máquina. Si ingresa
los datos a mano, use un lapicero.
Nombre del miembro:
Nombre
Apellido
Un Producto de
Dirección del miembro:
N.° de Ident. de UPMC for Kids™
(en el frente de la tarjeta del niño):
Fecha de nacimiento: N.° de Seguro Social:
Un Producto de
Nombre de la persona que completa este formulario: Nombre
One Chatham Center
112 Washington Place
Pittsburgh, PA 15219
Apellido
Número de teléfono principal para comunicarse con usted en caso haya alguna pregunta:
Relación con el miembro de UPMC for Kids (describa a continuación):
www.upmchealthplan.com/upmcforkids
Yo, padre, madre o tutor legal del miembro cuyo nombre aparece más arriba, autorizo a UPMC for Kids™ para que utilice o divulgue la
información médica protegida de mi hijo, de la siguiente manera:
1 Información que se utilizará o divulgará
El tipo y cantidad de información que se utilizará o divulgará es (marque las opciones que correspondan y/o indique cualquier otro
registro específico):
Departamento de Servicios para los Miembros de UPMC for Kids™ : 1-800-650-8762
Servicios de línea TTY: 1-800-361-2629
❑ Salud de la conducta
❑ Información sobre reclamos médicos/quirúrgicos
❑ Reclamos sobre farmacodependencia
❑ Archivos de quejas/reclamos formales del miembro ❑ Registros de administración de la atención médica
❑ Reclamos sobre beneficios de odontología ❑ Registros de servicios para miembros
❑ Reclamos sobre farmacias
❑ Reclamos sobre beneficios para la visión
❑ Otros registros (especifique):
_______________________________________________________________________________________________
Para los registros solicitados marcados líneas arriba, especifique el médico, dentista, hospital, institución o cualquier otro proveedor de
atención médica. En caso corresponda, especifique las fechas o período de tiempo en que su hijo recibió atención.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
CHIP PHI Use/Disclose Form C20060531-16 (CK) 9/18/06 500 SS
UPMC for Kids™ Formulario de Autorización de Uso/Divulgación de la PHI mediante HIPAA 08-06
Página 1 de 3
2 Departamento autorizado a utilizar o divulgar la información
El miembro del personal o el departamento de UPMC for Kids™ autorizado a hacer uso o divulgación de la información médica
protegida de mi hijo es:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
En caso de no haber una persona o departamento específico, seleccione: ❑ Member Services Department (Departamento de
servicios para los miembros).
9 riesgo de divulgación a personas sin cobertura mediante regulaciones de Privacidad de la HIPAA
Entiendo que las Regulaciones de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance
Portability and Accountability Act, HIPAA) tienen la finalidad de asegurar la privacidad de la información médica de mi hijo/a.
Comprendo que una vez divulgada la información médica protegida (PHI) de mi hijo/a según mis instrucciones en este formulario, si
la información es revelada a personas no afectadas por las Regulaciones de Privacidad de la ley federal HIPAA, es posible que el
receptor la vuelva a divulgar y que ya no estén protegidas por las regulaciones federales de privacidad.
10 Derecho a guardar una copia de la autorización
3 Persona u organización a la cual se le brindará la información
Autorizo la divulgación de los registros indicados anteriormente a la siguiente persona:
Nombre de la persona _________________________________________________ Número de tel: ______________________
Compañía/Organización: _______________________________________________ Número de fax: ______________________
Dirección:________________________________________________________________________________________________
Comprendo que tengo derecho a guardar o recibir una copia de la presente autorización.
❑ Marque aquí si va a hacer una copia usted mismo de este formulario de autorización para registro propio o si desea recibir una
copia de parte de UPMC for Kids™.
Nombre del padre, madre o tutor legal: ________________________________________________________________________
(Use letra de imprenta)
Firma: __________________________________________________________________________ Fecha: __________________
4 Propósito del uso o divulgación
El propósito del uso o divulgación solicitada es el siguiente:
________________________________________________________________________________________________________
Firma del representante personal del miembro en caso que éste/a sea quien envía la presente autorización:
________________________________________________________________________________________________________
Nombre del representante personal ___________________________________________________________________________
(Use letra de imprenta)
________________________________________________________________________________________________________
Si no desea especificar, seleccione: ❑ A pedido del padre, madre o tutor legal del miembro
Signature: __________________________________________________________________________ Date: ________________
5 Vencimiento de la autorización
Fecha de vencimiento (o suceso) del uso o divulgación autorizada en el presente formulario: ______________________________
Si no se indica una fecha de vencimiento, UPMC for Kids aplicará un período de un año a partir de la fecha indicada en el punto 10.
Si el uso o divulgación es con fines de investigación, seleccione: ❑ Ninguna o ❑ Al finalizar la investigación
6 necesidad de renovar la autorización
En caso de no revocar esta autorización, comprendo que caducará en la fecha de vencimiento indicada en el punto 5. En caso de
tener intención de extenderla, debo renovarla completando un nuevo formulario de autorización.
7 Derecho a revocación
Envíe el formulario completado por correo a:
UPMC for Kids™
P.O. Box 2965
Pittsburgh, PA 15230-2965
O por fax al:
412-454-7829
Si tiene alguna pregunta sobre este formulario de Autorización del Miembro, llame al
Departamento de Servicios para los Miembros de UPMC for Kids™ al 1-800-650-8762.
Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-800-361-2629.
Comprendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento, y que en tal caso, debo hacerlo por escrito y
enviar la revocación al Departamento de servicios para los miembros de UPMC for Kids™. Comprendo que la presente revocación
no se aplicará a la información que ya se haya divulgado de conformidad con mi autorización inicial.
8 carencia de condiciones
Comprendo que no necesito firmar el presente formulario de autorización para que mi hijo reciba atención médica, tratamiento,
pago, inscripción en el plan de salud o admisibilidad a los beneficios de atención médica de UPMC for Kids™.
UPMC for Kids™ Formulario de Autorización de Uso/Divulgación de la PHI mediante HIPAA 08-06
Página 2 de 3
UPMC for Kids™ Formulario de Autorización de Uso/Divulgación de la PHI mediante HIPAA 08-06
Página 3 de 3