Download CHIP personal rep form

Formulario de Designación
de Representante Personal
Un Producto de
Para nosotros es muy importante la privacidad de su hijo/a o del niño/a que está bajo su cuidado. UPMC for Kids™ tendrá contacto sólo con la
persona indicada como Jefe de Familia en la solicitud del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Podremos comentar información sobre su
hijo/a con otra persona únicamente si usted lo autoriza por escrito. Recibimos su pedido de un representante personal, quien es otra persona que
puede actuar en su nombre. Esta persona puede intercambiar con nosotros información sobre la salud de su hijo/a y los beneficios de los que este
goza a través de UPMC for Kids™. Para que podamos comunicarnos con esta persona, usted debe completar este formulario y enviarlo a::
UPMC for Kids™
P.O. Box 2965
Pittsburgh, Pennsylvania 15230-2965
O por fax al 412-454-7829
Verificaremos su pedido en cuanto recibamos este formulario llenado y registraremos que usted autorizó a UPMC for Kids™ para que mantenga
comunicación con la persona mencionada en el presente formulario. A partir de ese momento, podremos entablar contacto. Podrá incluir a más de
un hijo/a que sea miembro de UPMC for Kids™ en este mismo formulario si tienen el mismo representante personal, Pero si este representante no es
la misma persona, complete formularios por separado. Complete todas las secciones que aparecen a continuación, en letra imprenta o tipeando a
máquina la información. Use un lapicero si ingresa los datos a mano. Nota: el número de identificación de UPMC for Kids™ se encuentra en la parte
frontal de la tarjeta del niño.
Nombre del niño:
Apellido:
N.° de Ident. de UPMC for Kids™:
Fecha de nacimiento:
Nombre del niño:
Apellido:
N.° de Ident. de UPMC for Kids™:
Fecha de nacimiento:
Nombre del niño:
Apellido:
N.° de Ident. de UPMC for Kids™:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Número de teléfono principal para comunicarse con usted
en caso de tener alguna pregunta:
Nombre de la persona autorizada como representante personal para
el/los niño/s mencionados:
Nombre:
Apellido:
Relación con el/los niño/s:
Dirección del representante personal:
Número de teléfono del representante personal:
¿Desea establecer algún tipo de limitaciones sobre los temas que el representante personal puede tratar con UPMC for Kids™? __ Sí __ No
En caso que la respuesta sea “Sí”, especifique los temas que podemos tratar, por ejemplo, pago de las facturas por la atención médica brindada, los
medicamentos recetados por el médico o la ayuda para programar las visitas al consultorio.
¿Desea que esta autorización tenga una fecha límite? __ Sí __ No
Si la respuesta es “Sí”, indique la fecha límite de su autorización. _______________
Nombre del jefe de familia: (en letra imprenta) __________________________________________________
Firma _______________________________________________________________ Fecha ___________
Nombre del representante personal: (en letra imprenta) ______________________________________________
Firma _______________________________________________________________ Fecha___________
Si tiene alguna pregunta sobre este Formulario de designación de representante personal, llame al Departamento de servicios para los miembros al
1-800-650-8762. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-800-361-2629.
CHIP -HIPAA Personal Representative Designation Form H2/Blue 8/7/06
-CHIP Personal Rep Form C20060531-15 (CK) 9/18/06 500 SS
REPRINT 3/24/08 2M SS