Download forma de registro del paciente

FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE
Apellido del Paciente:
Este es su nombre legal?
Si
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Si no, caual es su nombre legal?
Telefono de casa.:
(
)
(Nombre Anterior):
Fecha de nacimiento:
Fecha:
Edad
No
Sexo:
M
Domicillo:
Numero de Seguro Social:
Numero de cellular:
(
)
Numero de P.O. box:
Ciudad:
Estado:
Ocupacion:
Nombre del Empleador:
Numero de telefono del empleador.:
(
Zona Postal:
)
Aseguranza Primaria:
Nombre del subscriptor:
Paciente’s relacion al subscriptor:
Uno mismo
Esposo(a)
Seguro Social del subscriptor- si diferente al paciente:
Fecha de nacimiento del subsciptor – si diferente al paciente:
Nino(a)
Otro
Favor de dar su Tarjeta de Aseguranza y Tarjeta de Identificacion al tecnologo(a).
Si no tiene su Tarjeta de Aseguranza favor de llenar la siguiente secsion.
Nombre del Empleador del suscriptor:
Numero de telefono del empleador:
(
Numero de grupo:
)
Numero de polisa:
Aseguranza Secundaria (Si applica):
Nombre del subscriptor:
Paciente’s relacion al subscriptor:
Uno mismo
Esposo(a)
Seguro Social del subscriptor- si diferente al paciente:
Fecha de nacimiento del subsciptor – si diferente al paciente:
Nombre del Empleador:
Numero de telefono del empleador.:
(
)
Numero de grupo:
Numero de polisa:
Continuado 
Nino(a)
Otro
F
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD / CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Highland Springs Imaging Center Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) describe cómo su información de salud protegida puede ser usada o revelada, así
como su correspondiente derecho a la privacidad de su información médica protegida. Le animamos a revisar nuestras centrales nucleares y para
entender sus derechos y las disposiciones de nuestra CN. Highland Springs Imaging Center da la bienvenida a cualquier pregunta relacionada con
centrales nucleares que pueda tener. Mi firma a continuación reconoce que una copia del Aviso de Highland Springs Centro de Imagen de prácticas de
privacidad está disponible bajo petición. Mi firma no indica necesariamente que he revisado el contenido de la central nuclear o que han aceptado sus
disposiciones. Mi firma abajo indica también que me ha entregado copia del formulario de HIPAA, y he leído y comprendido la información prevista en él.
Mi firma abajo indica que he sido informado de las contraindicaciones y los posibles riesgos asociados con el estudio señalado, que un representante de
la clínica me ha interrogado acerca de mi idoneidad para este estudio y que todas mis preguntas con respecto a este estudio han sido contestadas a mi
satisfacción. Mi firma abajo indica que yo deseo de que el estudio previsto.
AUTHORIZTION PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Esta autorización se vence un año después de la fecha de hoy. Por la presente autorizo el uso o la divulgación de mi información de salud de la siguiente
manera:
I. clase de personas u organizaciones autorizadas a divulgar mi información protegida de salud: Todos mis médicos, enfermeras, instalaciones
de habilidades de enfermería, centros de vida asistida, hospitales, clínicas, ambulatorios, farmacias, terapia física, terapeutas de salud mental y
cualquiera y todas las demás profesionales de la salud de los míos.
II. Nombre de las personas u organización autorizada para recibir la información: Beaver Grupo Medico y Highland Springs Plaza - Urgente
III. Propósito de la utilización o divulgación solicitados: A petición del paciente.
IV. Esta autorización se aplica a la siguiente información: la salud en todo el los datos de facturación correspondientes a cualquier historial
médico, mental o condición física y el trato recibidos (incluyendo los registros de salud mental, protegido por la ley estatal, los resultados de
pruebas genéticas, drogas y / o registros de abuso de alcohol y / o resultados de la prueba del VIH) que no sean las notas de psicoterapia.
V. Por favor lista de excepciones:
VI. Puedo negarme a firmar esta autorización y no el tratamiento, pago, inscripción ni la elegibilidad para los beneficios estará condicionado en
mi proveer o negarse a proporcionar esta autorización. Entiendo que si no firmo esta forma, mis proveedores de salud no puede divulgar mi
información médica a los miembros de mi familia. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Mi revocación debe ser por escrito,
firmada por mí o en mi nombre, y entregó a cada uno de mis proveedores de atención médica a la que me han dado esta autorización. Entiendo
que mi revocación será efectiva desde la recepción, pero no será eficaz en la medida en que mi proveedor de atención médica o el destinatario
u otras personas hayan actuado al amparo de esta autorización. Yo reconozco que una copia de esta autorización está disponible a petición.
Entiendo que puedo inspeccionar u obtener una copia de la información de salud usada o divulgada sujetos a esta autorización
RECONOCIMIENTO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA / ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Yo autorizo el uso de esta forma en todas las comunicaciones de mi seguro. Entiendo que mi compañía de seguros no pueden cubrir algunos servicios que
se realizan en Highland Springs Centro de Imagen (HSIC) y que yo soy responsable de pagar todas las cuotas. Yo autorizo a mi médico para actuar como mi
agente para ayudarme a obtener el pago de mis compañías de seguros. Yo autorizo el pago directo a mi médico y la entrega de información a todos mis
compañías de seguros. Este acuerdo permite HSIC para facturar a Medicare, o cualquier otra compañía de seguros proporciona beneficios en su nombre,
para servicios de diagnóstico realizado por HSIC. En los casos asignados a Medicare, HSIC se compromete a aceptar el Medicare "carga admisible", como
la cobertura total. Entiendo que mi firma autoriza el pago se efectúa directamente a HSIC en mi nombre por todos los beneficios a pagar en todas y cada
una las pólizas de seguros que puedan estar en vigor. Entiendo que soy responsable por el pago de cualquier responsabilidad del paciente, incluyendo
pero no limitado a, los deducibles, co-seguro o no sujetas al régimen cargos.
 Marque aquí si usted es representante legal del paciente. Por favor, proporcione cualquier documento cita y dar a la relación: ______________________

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FIRMA DEL PACIENTE O GUARDIAN
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FECHA
Pacientes de sexo femenino edad (12-50) SOLAMENTE
¿Está embarazada? Si  NO
El inicio de la última menstruación :___________________
El uso del control de la natalidad :  Si  NO
Nombre: ________________________________
Toda persona en edad fértil (12-50) Se recomienda que la radiación en general de rayos X, CT y la exposición a la resonancia magnética puede ser perjudicial para el
feto, especialmente en el período trimestral en primer lugar. En general, la regla de diez días (diez días siguientes al inicio de la menstruación) se considera seguro. Por
favor, informe al tecnólogo antes del examen si hay una posibilidad de que pueda estar embarazada. Entiendo que si estoy embarazada de radiación, o la RM pueden
ser perjudiciales para el feto que pueden llevar. Sin embargo, mi médico y me parece que la información que se obtuvo del estudio es importante para mi salud.
Reconozco que Highland Springs Imaging Center me proporcionó la información pertinente a mi bienestar. A pesar de los posibles riesgos, deseo continuar con el
examen según lo prescrito por mi médico.
 Marque aquí si usted es representante legal del paciente. Por favor, proporcione cualquier documento cita y dar a la relación: ______________________
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Firma Del Paciente
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Fecha