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REGISTRO Y HISTORIA DEL PACIENTE 316 Walnut Street; Woodland, CA 95695 Bienvenido a nuestra oficina! (530) 662-2020 Informacion del Paciente Nombre: ______________________________________________________ Fecha: ______ / ______ / ______ Domicilio: _____________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______ / ______ / ______ _____________________________________________________ Teléfono en la noche #: ________________________ Dirección de correo electrónico: ___________________________________ Teléfono de día#:______________________________ Seguro social del paciente: ______ - ______ - ______ Genero: Masculino Femenino Empleador (o escuela): ___________________________________________ Ocupación (o Grado): _________________________ Padre/Guardia legal (si aplicable): __________________________________ Médico de familia: ____________________________ Pacientes nuevos: A quien podemos agradecer por el referimiento a nuestra oficina? ____________________________________ Si no fue referido, como escogió nuestra oficina? Otro doctor Lista de su aseguranza Miro el letrero/oficina Páginas amarillas Anuncio en el periódico folleto en su buzón busco en el intranet Otro ______________________________ Informacion sobre Aseguranza Aseguranza de visión primaria: __________________________ Aseguranza medica primaria: ___________________________ Nombre del miembro: __________________________________ Nombre del miembro: _________________________________ SSN del miembro: _____________________________________ SSN del miembro: ____________________________________ Fecha de nacimiento del miembro: _______________________ Fecha de nacimiento del miembro: ______________________ Participa en un plan de gastos médicos flexible? Sí No (Por favor déjenos saber si tiene doble cobertura de visón para poder coordinar sus beneficios apropiadamente.) Autorización y Consentimiento Yo doy mi consentimiento para la evaluación y tratamiento mutuamente acordado para el paciente nombrado al anterior. Entendiendo que el pago de los gastos incurridos deben ser pagados al tiempo de servicio al menor que arreglos financieros haigan sido hechos previo a su cita. Si somos proveedores de su aseguranza se le cobrara a su compañia de seguros por los servicios cubiertos. Sin embargo, el pago para servicios no cubiertos, deducibles y co-pagos son debidos el mismo día de su visita inicial y se le entregara una declaración detallada que usted puede remitir a su aseguranza para reembolso si es posible bajo su plaza. Autorización sobre su aseguranza: Yo autorizo y solicito que prestamientos de aseguranza sean hechos directamente a Valley Vista Eye Care de mi parte por servicios rendidos por la Dr. Lisa Heuer y/o el Dr. Sheldon Smith. Yo autorizó la liberación de información entre Valley Vista Eye Care y mi médico de familia, mi compañía de aseguranza y la administración de financiación de la atención a la salud para procesar reclamos por servicios relacionados. Yo autorizó transmisiones por fax y la presentación electrónica de dicha información. En casos designados, el doctor acepta el cargo de pago determinado por su compañía como pago completo por los servicios El paciente es responsable por co-pagos, deducible, servicios no cubiertos o que se pasen del límite pagado por su aseguranza. Co-pagos y deducibles son determinados por su compañía de aseguranza. He leído y comprendo plenamente el consentimiento para evaluación, mi responsabilidad financiera y divulgación de información médica/y de aseguranza. Nombre escrito: ____________________________________ Firma: ______________________________________ Fecha: ________________________ Padre/Guardia legal (si menor de 18): _________________________
