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LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha de hoy ____ / ____ / ____
 Nuevo paciente Cambio de nombre  Cambio de dirección  Información de actualización
Nombre del paciente: __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ____ edad: ____ Numero de Seguro Social _____________________ Sexo: M F
Dirección: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cuidad
Estado
código postal
Número de teléfono:
Casa (____)_________________________
Trabajo (_____)______________________
Celular (_____)___________________________
e-mail: _____________________________________
Es usted:  Soltero (a)  Casado (a) Divorciado  Separado  pareja cónyuge
PADRE, CÓNYUGE, O PERSONA RESPONSABLE (si es diferente a la del paciente)
Nombre: _________________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/____
Tarjeta de seguro deberá ser presentada en el momento de su cita.
COBERTURA DE ASEGURANZA – PRIMARIA
Nombre de aseguranza: ______________________________________________________
Numero de póliza: _________________________________ Tipo de póliza:  HMO  PPO
Nombre del titular (asegurado): ___________________________________________
Titular de la póliza (Asegurado) Fecha de Nacimiento: _____/____/________
Relación con el Paciente:  sí mismo  Padre/ Madre  Esposo (a)  Otro: _____________________
COBERTURA DE ASEGURANZA – SEGUNDO
Nombre de aseguranza: ______________________________________________________
Numero de póliza: _________________________________ Tipo de póliza:  HMO  PPO
Nombre del titular (asegurado): ___________________________________________
Titular de la póliza (Asegurado) Fecha de Nacimiento: ______/_____/_________
Relación con el Paciente:  sí mismo  Padre/ Madre  Esposo (a)  Otro: _____________________
EMPLEO: Empleado Desempleado Retirado Estudiante
Nombre de empleo: _________________________________________________________________
Dirección de empleo: ________________________________ Número de teléfono (
)___________________
INFORMACIÓN DE REFERENCIA
Referido por:______________________________________
Doctor General:______________________________________ Número de teléfono: (
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
¿En caso de emergencia, a quien notificamos?___________________________ Teléfono: (
Relación con el paciente:_________________________________
)_______________________
)___________________
Asociados de Dermatología del Área de la Bahía - Póliza Financiera del Paciente
500 Alfred Nobel Drive, Suite 245, Hercules, CA 94547 510-741-7418
165 Lynch Creek Way, Petaluma, CA 94954 707-762-5531
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Gracias por escoger nuestra práctica! Estamos comprometidos con el éxito de su atención médica y la
comprensión de nuestra póliza financiera como parte de esta atención. Por favor, lea nuestras políticas
abajo, hacernos cualquier pregunta que usted pueda tener, y firme en el espacio correspondiente. Una
copia de esta será proporcionada a usted a petición. Si surgen dudas con respecto a su facturación del
seguro, por favor llame a nuestro departamento de facturación al 510-741-7299.
Aseguranza: Participamos en la mayoría de los planes de aseguranza, incluyendo Medicare. Debemos
obtener una copia de su tarjeta de aseguranza actual para proporcionar prueba de seguro. Si usted no
nos proporciona la información sobre el aseguranza correcto en el momento oportuno, usted será
responsable por el saldo de cualquier reclamo. Conocer sus beneficios del aseguranza es su
responsabilidad. Por favor, póngase en contacto con su compañía de aseguranza con cualquier
pregunta que usted pueda tener acerca de su cobertura.
Los co-pagos, co-ins, y los deducibles. Los co-pagos y co-ins para los servicios de rutina, tales
como fotos o terapia láser debe ser pagado en el momento del servicio. La falta de hacer un co-pago
requerido en el día del servicio resultará en un cargo administrativo de $20.00. Usted es responsable
de pagar su deducible anual. Este acuerdo forma parte de su contrato con su compañía de
aseguranza. Los saldos que se aplican a su deducible no se descontará ni derogarse.
Indique su presentación. Le enviaremos la factura a su compañía de aseguranza directamente. Al
firmar este formulario, usted nos autoriza a aceptar pagos en su nombre, directamente de su compañía
de aseguranza. Tenga en cuenta que el balance de su reclamo es su responsabilidad si su compañía
de aseguranza paga su reclamo. Su beneficio de aseguranza es un contrato entre usted y su
compañía de aseguranza, no somos parte de ese contrato ni sabemos los detalles de cada plan.
Privados de pago, los servicios no cubiertos o cosmética. El pago completo se requiere antes de
su cita. Si el costo total de su visita no está absolutamente determinado, se le pide que haga un pago
estimado y la diferencia se recalculará después de su cita.
Falta de pago. Las cuentas que no se pagan dentro de los 90 días siguientes a la fecha de
vencimiento puede ser enviado a las colecciones.
Cheques devueltos. Si un cheque es devuelto a nuestra oficina por falta de fondos, o si el pago se ha
detenido, se le cobrará una cuota de $35. Si el pago no se realiza dentro de los 30 días, su cuenta
pasará a las colecciones y usted puede ser responsable por tres veces la cantidad original.
Perdidas de Nombramientos. Por favor, entienda que cuando usted no cancela una cita que no
puede mantener, impide que otros pacientes reciban la atención que necesitan. Nuestra póliza es
cobrar $25 para no faltar a las citas canceladas dentro de las 24 horas de la hora de la cita. Cirugía
estética perdida o nombramientos se le cobrará una cuota de $150.
Discapacidad, campamento u otras formas médicas. Si usted solicita que el médico complete un
formulario de este tipo, habrá un cargo de $45.
Productos de cuidado de la piel pueden ser devueltos para un reembolso completo dentro de 30 días
de la compra.
He leído y entiendo la póliza de pago y acepto cumplir con sus directrices:
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Firma del paciente o responsabilidad
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Fecha de hoy
Nombre impreso (nombre del paciente si es menor)
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