Download Diagnóstico precoz del cáncer recto

Hen. de Med. E. C. Nanarra 11!: 129, 19.59
COMUNICACIONES
Diagnóstico precoz del cáncer
recto-sigmoideo *
Enrique de Usobiaga
resolverlos por sí mismo; también -es
triste reconocerlo- la tendencia del médico a no practicar el tacto rectal y la
rectoscopia, en todo enfermo con un estreñimiento o una diarrea injustificados o
con tenesmo rectal y más si ha expulsado
sangre roja.
El cáncer dejará de ser grave, a partir del momento en que se diagnostique
precozmente; esta afirmación, que puede
hacerse de todos los cánceres en general,
es aún más cierta, tratándose del cáncer
recto-sigmoideo, por ser uno de los que
tiene evolución más lenta,
De los varios períodos que suelen admitirse en dicha evolución (cuatro según
Broders, tres para Dukes y Gabriel), puede decirse que se hizo un diagnóstico
precoz si la neoplasia se encuentra en el
primer período o local, ya que en el
segundo o de extensión linfática, la recidiva -después del tratamiento quirúrgico- es más probable. Lo difícil será
afirmar que nos encontramos en período
local exclusivo, ya que las células cancerosas en sangre circulante son imposibles
de descartar por hoy y bastará con que
existan para una posible metástasis.
Hagamos un paréntesis para ver este caso
de cáncer recto-sigmoideo que con una historia clínica de 7 meses de rectorragias cuando
acudió a nuestra consulta, ha podido curarse.
Acabamos de ver a esta enferma operada por
indicación nuestra hace casi cinco años, exactamente el 19 de mayo de 1954, por e1 doctor
Irarragorri, y se encuentra perfectamente, haciendo vida normal ya, habituada a su ano
iliaco artificial y trabajando en el Bar de su
propiedad en Bermeo.
En la pieza operatoria, vemos su neoplasia
ulcerada, situada entre la ampolla rectal y
comienzo de ese iliaca, a unos 10 cms. del
ano; el tumor tenía unos 5 cms. de longitud
y muy pocos ganglios, situados por detrás del
recto, contra el sacro: El límite superior del
mismo está S·eñalado con unos alfileres que
sostienen la pieza y el inferior con el extremo
de la pinza de Kocher. Tenía dos ulceraciones,
una interior y otra posterior --ésta se ve a la
izquierda de fa pinza y la otra no es tan
visible en la fotografía- (fig. 1).
Con este caso podéis ver lo agradecido que
es el cáncer de recto. Bien vale la pena de
diagnosticarlo.
,
Factores que retrasan el diagnóstico
precoz:
Según Harms y colaboradores, las causas del retraso diagnóstico, pueden atribuirse al Médico en un 25 por 100 de
los casos, al enfermo en el 45 por 100 y
a ambos en un 30 por 100.
Pack y Gallo afirman que en un 43
por 100 de sus casos de neoplasia rectal,
el médico fue responsable del retraso de
más de un mes. La afirmación de Kuttner es aún más seria, ya que dice este
autor alemán, que cerca de un 70 por 100
de los cánceres rectales observados por
él habían ya sido tratados por otros mé-
Son la ausencia de síntomas en su comienzo y cuando éstos aparecen, la resistencia del enfermo para acudir al médico, por creer que aquéllos son debidos
a ce hemorroides)) o ((colitis)), tratando de
* Conforencia pronunciada en la Escuela de
Medicina del Estudio General de Navarra,
Pamplona, el 6 de mayo de 1959. (Cátedra del
Profesor Dr. E. Ortiz de Landázuri).
1.30
ENRIQUE DE USOB!AGA
Vol. lI!
Fecha de la primera consulta. ~ En
nuestros casos el tiempo medio transcurrido desde el primer síntoma hasta la
primera consulta fue de cinco meses, siendo el caso más precozmente diagnosticado,
el de una enferma enviada por su médico
de cabecera a los 3 días de su primera
rectorragia. En la estadística de Allen y
Welch, el plazo entre aparición del primer
síntoma y su hospitalización fue como
término medio de 8 meses.
Indudablemente es necesario una educación
del público, hecha por organismos oficiales y
con la censura adecuada, ya que esta educación
es muy delicada de hacer, porque crea fácilmente una «psicosis de masas", aumentando el
pánico al cáncer (cancerofobia) ya existente.
¿Qué debe hacerse ante un síndrome
ano-rectal?-Siempre que exista en un
enfermo, un solo síntoma del llamado
((síndrome ano-rectaln ---que después describiremos con detalle- es necesario ~e­
guir este orden de exploraciones:
Fíg. 1.•
dicos, con distintos diagnósticos erróneos.
Jones asegura que un 25 por 100 de los
operados de hemorroides, son cancerosos
rectales indiagnosticados y en la Clínica
Mayo· según Buie (1938), un 48,5 por 100
de los afectos de cáncer de recto habían
sido ya operados con otros diagnósticos,
pasando desapercibida su lesión maligna.
l.º tacto rectal. Si éste es negativo,
2.º rectoscopia. Si con ella tampoco vemos lesión cancerosa, 3.º radiografía con
enema opaco. También pueden servirnos
como auxiliares, el frotis por el método
de Papanicolacu, bien mediante enema o
bien frotando sobre la zona sospechosa y
finalmente la biopsia, complemento obligado de la rectoscopia, a la vista de una
lesión de aspecto maligno, benigno o sospechoso.
Según Kleckner, más de la mitad de los
cánceres del recto pueden tocarse mediante el tacto rectal; nosotros no hemos
sido tan afortunados, pero ello no resta
valor a dicha exploración tan sencilla y
que puede hacerla cualquier médico general.
Por rectoscopia se diagnostican el 75
por 100 de las neoplasias rectales, viéndose además, una zona que se explora
mal mediante los Rayos X. Por medio
del enema opaco se visualizarán los
demás.
Hoy día, con los citados métodos exploratorios, se pueden diagnosticar prác-
Junio, 1959
IJJAGNÓSTJCO PRECOZ DEL cÁ"!CER RECTO-STGJVTOIDF'.n
ticamente, todos los cánceres recto-sigmoideos y la mayor parte de ellos precozmente si los enfermos a explorar, acuden al médico al primer síntoma.
Es preciso recordar siempre que el
cáncer recto-sigmoideo se presenta en casi
todas las edades en ambos sexos y que su
comienzo es lento e insidioso, no afectando ni al apetito ni al peso del enfermo,
hasta que está el proceso muy avanzado.
Historia clínica y datos que
aportarnos
Estudiando las Historias Clínicas de
nuestros enfermos, trataremos de obtener
primeramente datos sobre la Frecuencia
de esta afección, Edad en que se presenta,
Sexo y en general antecedentes para estudiar los Factores Etio-Patogénicos que
pudieran haber intervenido; finalmente,
estudiaremos la Sintomatología y los datos exploratorios, para terminar haciendo
el Diagnóstico diferencial.
Frernencia.-Resumiendo las distintas
estadísticas consultadas, vemos una disparidad de cifras, entre los diversos autores. Así los norteamericanos llegan a la
conclusión de que en su país el cáncer
de colon es más frecuente que el de recto;
por el contrario, en las estadísticas europeas es más frecuente el cáncer rectal
que el del resto del intestino, en lo que
coincidimos.
Con relación al Cáncer en general el
recto-sigmoideo constituye del 5 al 1O por
100 según las diversas estadísticas.
Respecto a su frecuencia entre todos
los cánceres digestivos y después de revisar más de 10.000 historias clínicas, llegamos a las siguientes cifras:
Cáncer recto-sigmoideo 15 por 100, cáncer de estómago 64 por 100, otros cánceres digestivos 21 por 100.
Edad.-Ya hemos señalado que pueden presentarse a cualquier edad, sin embargo, son más frecuentes entre los 50 y
]:; j
60 años. Nuestro caso más joven fue de
38 años y el de mayor edad de 79 años.
Recientemente nos han comunicado, que
ha habido un caso de neoplasia rectal en
un niño de 12 años en Baracaldo.
Hay numerosos casos de cáncer rectal
juvenil, publicados por autores españoles
y extranjeros; entre los primeros debemos
citar los de nuestros Maestros de Barcelona Gallart-Monés, Gallart-Esquerdo y
Barberá y de Valdecilla, García Barón;
los de Urrutia, García Morán, etc.
Sexo. Todas las estadísticas suelen
coincidir, en que es más frecuente en el
hombre que en la mujer, en distintas
proporciones (3-1, 2-1). En nuestros casos,
solamente teníamos 1 caso más en varón.
Como todos sabemos, la causa íntima
del cáncer es por hoy desconocida, aunque parece que las tendencias actuales
tratan de demostrar que se debería a un
virus, sin embargo, en ese caso sería muy
difícilmente contagioso y con período de
incubación de varios años. En el estado
actual de la ciencia, no debemos admitirlo hasta que se haya demostrado satisfactoriamente. Por ello, vamos a ir estudiando los factores etio-patogénicos,
clásicos:
Herencia.-Siempre se vuelve a hablar
de las familias de cancerosos, pero no ha
podido demostrarse, que el cáncer humano se herede. Para salvar este fallo, mu·
chos autores hablan de una predisposición
o susceptibilidad heredada; en todo caso
el cáncer de recto, sería -al parecermás frecuente, entre enfermos que tienen
familiares cancerosos.
No obstante, este viejo pleito, nos hace
recordar Ja época del antagonismo entre
la llamada ((diátesis artrítican y la <<diátesis tuberculosa>i -¿Qué queda actualmente de dichas ((diatesis>>?-. Pues bien,
probablemente nuestros hijos se reirán de
1:32
BNRIQUE DE tJSOBIAGA
esta predisposición, susceptibilidad o ((diátesis cancerosa)), heredada.
Sin embargo, quedan en pie, las experiencias de Style ( 1925), demostrando la
herencia mendeliana de los neoplasmas del
ratón, muy difíciles de aplicar al ser
humano, por el desconocimiento de la patología de varias generaciones.
Irritación crónica.-Es indudablemente
otro factor interesante en la etio-patogenia
del cáncer rectal, ya que está demostrado
que éste puede aparecer sobre una colitis
ulcerosa grave (Gallart-Monés y Domingo
Sanjuán, Brust y Bargen), o bien sobre
una disentería amebiana (Bensaude, Caín,
Savignac, etc.) o sobre rectocolitis crónicas
y también por degeneración maligna de
pólipos (Westhues, Staemmler, Hillemand,
etcétera) o degeneración de tumores vellosos (Junghanns, Quenu, Strauss, GallartMonés· Gallart-Esquerdo, Barberá, Roca
de Viñals, etc.); de todos los tumores
benignos rectosigmoideos, los vellosos son
los que más fácilmente degeneran.
En consecuencia, es necesario vigilar
estrechamente a los enfermos portadores
de estas formaciones mal llamadas ((pre-
Vol. lll
cancerosas>> o bien afectos, de irritaciones
recto-sigmoideas crónicas.
Uno de nuestros casos fue un pequeño
pólipo rectal, diagnosticado hace unos
años, en un enfermo antiguo disentérico
---no sabemos si amebiano o bacilar-- y
que vuelve a nuestra consulta en 1953 con
una neoplasia vegetante rectal poco extensa; fue muy probablemente un pólipo que
degeneró.
Impresiones morales, Stress.--Hace ya
más de 60 años que Madinaveitia, señaló
la relativa frecuencia, con que el cáncer
aparece en los que sufren ((impresiones
morales deprimentes)). Más tarde Urrutia,
Gallart Monés y otros autores insisten
en este dato; posteriormente, muchos autores hablan de ello, dándole distintos
nombres: ((nerviosismo>J, ((shock nervioso)), etc. hasta el momento actual en que
vuelve a decirse que el ((stress)) influirá
en la producción del cáncer. Es, por tanto, factor a tener en cuenta.
En nuestros casos de neoplasias rectosigmoideas, no hemos consignado, más
que en un solo caso- la coincidencia con
un grave disgusto, de sus primeras molestias.
CUADRO DE SINTOMATOLOGIA DEL CANCER
RECTO-SIGMOIDEO:
J. 0
[.
~
0
'
Síntomas (
(
3.°
4.º
Rectorragias.
Alteraciones del ritmo intestinal:
a) Estreñimiento.
b) Diarrea o falsa diarrea.
e) Tenesmo rectal.
Crisis semi-oclusivas; oclusión.
Perforación del tumor (poco frecuente).
Sintomatología
En aprovechar los primeros síntomas se
basa el diagnóstico precoz: por ello trataremos de hacer un esquema sencillo y
claro de la sintomatología del período
de comienzo, que constituyen fundamentalmente, el llamado ((síndrome ano-rectal»:
l.º)
Rectorragias: Son un síntoma pre-
coz y frecuente. La aparición de sangre
roja que riega las deposiciones o aparece
envolviendo en parte a las heces, nos hará
sospechar un cáncer de recto, mientras
no pueda demostrarse lo contrario. Aquella ecuación matemática de los clínicos
franceses de fin de siglo, que decía: ((Estreñimiento + sangre que riega las heces = Hemorroides», ya no nos sirve,
pues es una verdad parcial, ya que la
Junio, 1959
DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER RECTO-SIGMOIDEO
causa bien pueden ser unas hemorroides,
pero también un cáncer rectal o las dos
afecciones simultáneamente. Recuérdese
que la existencia de hemorroides, no excluye la de una neoplasia rectosigmoidea
situada más arriba, sería la ((hemorroide
centinela n de los autores clásicos.
En algunas ocasiones -como en tres
casos nuestros- la sangre, sale sola, a
gotas, sin la deposición; esto sucede cuando la hemorragia es más abundante y
cuando la lesión está más cerca del ano.
Las grandes rectorragias son excepcionales, pero pueden darse -como en un
caso nuestro que necesitó una transfusión
de sangre-. Se cita como máxima cantidad una rectorragia de un cuarto de
litro, aproximadamente.
Otras veces, la sangre va mezclada con
moco o con pus, son evacuaciones mucosanguinolentas, en ocasiones parecen ((esputos rectalesii valga la expresión gráfica,
con hilillos de sangre.
La hemorragia puede ser por congestión
y, por tanto, no supone, necesariamente,
la ulceración sangrante del tumor; unas
veces la causa desencadenante es el roce
de las heces duras, sobre la lesión, pero
otras la hemorragia es debida, a contracciones rectosigmoideas.
2. º) Alteraciones del ritmo intestinal.
a) Estreñimiento. - Suele ser de aparición brusca o bien es la exacerbación
repetina de un estreñimiento pre-existente.
Puede ser el síntoma precoz, inicial, a
veces único y es independiente de la forma, tamaño y localización del tumor; en
ocasiones sorprende el gran estreñimiento
--paradójico- que provoca una pequeña
tumoración; se debe, bien a un espasmo
supralesional o a una paresia refleja o
bien a una disquecia de la ampolla rectal.
Muchas veces, se trata de un «falso estreñimientoii con mezcla de escíbalos y
líquido, como veremos a continuación.
Generalmente los tumores sigmoideos
altos, son los que dan lugar a estreñimiento verdadero y los rectales más bien
a diarrea o tenesmo rectal.
133
b) Diarrea o «falsa diarreaii. - También de instauración brusca· debe valorarse, aunque no siempre sea un síntoma
precoz -como pudiera pensarse-. Puede
presentarse una verdadera diarrea, con
más de 3 deposiciones diarias, líquidas o
pastosas, sin sangre o con ella. Suele ser
de aparición matinal. Generalmente de
putrefacción, pero puede alternar con una
diarrea fermentativa, según la alimentación.
Muchas veces la diarrea alterna con
estreñimiento, es lo que se llama una
((falsa diarrean; en ese caso puede ser de
tres tipos distintos: l.º Escíbalos mezclados con líquido -ya señalado al hablar
del estreñimiento verdadero y falso-.
2.º Deposiciones duras, alternando con
otras blandas o líquidas o también 2-3
días de estreñimiento y luego una descarga diarreica o viceversa: 2-3 días de
diarrea seguidos de un día de estreñimiento, y finalmente 3.º Tenemo rectal,
es decir deseos de evacuar, insatisfechos;
en algunas veces que acude el enfermo
al W. C., no hace deposición alguna o
expulsa unos gases y mancha un poco
de moco con sangre o moco solo o moco
con muy poca cantidad de heces, con o
sin sangre, etc. Pero, creo, que el tenesmo
merece un enunciado aparte, ya que puede considerarse como intermedio entre
estreñimiento y diarrea -pues si bien
no es un verdadero estreñimiento, también debe considerársele como una «falsa
diarreali.
c) Tenesmo rectal.-Acabamos de describir este síntoma, que además de tener
estas alteraciones del ritmo intestinal· suele ir acompañado de peso rectal, falsas
ganas de evacuar, molestias después de la
deposición -que obliga al enfermo a
acudir constantemente al W. C. sin satisfacer su deseo por completo, sensación
de cuerpo extraño en el recto por impresión de evacuación interminada.
El tenesmo rectal es debido a la disfunción del esfinter del ano, que a causa del
tumor no queda totalmente en reposo.
~;'!RIQUE
Además debemos advertir, que el tenesmo rectal, que en realidad es un complejo
síndrome, el llamado ((síndrome ano-rectah, puede ir acompañado de otros síntomas extradigestivos, como son principalmente: síntomas urinarios tales como
polaquiuria, tenesmo urinario, cistalgia,
etcétera. Síntomas pélvicos como pesadez
pélvica, congestión uterina en la mujer
y hasta dolores neurálgicos no solamente
presacros, sino hasta de tipo ciático -incluso en la fase precoz del cáncer rectal-.
3.") Crisis semi-oclusivas.--Puede ser
- en ocasiones- el síntoma inicial de estos tumores, especialmente en los de localización sigmoidea, casi siempre en la
forma infiltrante anular, en realidad más
por el espasmo supra-lesiona! que por la
estenosis. En algún caso -como uno que
presenciamos en el Hospital de Basurtopuede debutar el cáncer sigmoideo por
una auténtica obstrucción intestinal.
4.") Perforación del tumor.-Excepcionalmente, la perforación aguda del tumor ulcerado, sigmoideo· puede ser el
síndrome inicial de este cáncer -como
sucedió en una de nuestras enfermas-.
Exploración del enfermo
Estudiaremos sucesivamente, los datos
de exploración que obtuvimos en nuestros casos, por medio del Tacto Rectal,
Rectoscopia con Biopsia o Frotis, Laboratorio y finalmente por los Rayos X,
habiendo procurado en todas estas exploraciones, aportaros el máximo de documentación gráfica y en especial la iconografía radiológica, más demostrativa.
Tacto rectal.-Es la primera exploración que debe hacerse, ya que, como hemos dicho, un gran número de cánceres
rectales, están al alcance del tacto. El
porcentaje de positividad del tacto rectal,
es muy variable según los autores, oscilando entre los 50 a 90 por 100 de positivos
(hemos consultado más de veinte autores).
Sin embargo, nosotros no hemos llegado
DE USOEIAGA
Vol. l1J
más que al 37,5 por 100 de tactos rectales
positivos, en nuestros enfermos, posiblemente, porque incluimos los cánceres sigmoideos, que naturalmente no están al
alcance del dedo explorador. Por ello no
pierde valor· esta técnica, tan sencilla,
que todo médico debiera practicar.
Puede hacerse con el enfermo en posición genupectoral -es lo que se hace antes de la rectoscopia-; también en decúbito lateral izquierdo, que permitirá una
palpación abdominal combinada; igualmente en posición ginecológica interesante
por poderse hacer al mismo tiempo el
tacto vaginal, utilizándose simultánea o
sucesivamente los dedos índice y anular,
combinándose, además, con la palpación
del vientre con la mano izquierda; finalmente, otros autores prefieren hacer el
tacto rectal con el paciente en ((cuclillas>>,
con lo que descendería algo el posible
tumor a explorar; es muy aconsejable en
el hombre, pues se explora bien la próstata en esta posición y además suele quedar el esfínter anal más fácilmente abierto.
En sus comienzos, suele apreciarse por
el tacto una úlcera de fondo duro, bordes
prominentes mamelonados, irregulares y
duros, hallándose normal el resto de la
mucosa que se extiende por encima, más
que por debajo. Unos meses más tarde,
puede encontrarse un tumor vegetante o
úlcera-vegetante. Tiene gran valor, la presencia de sangre roja sobre el dedo de
goma, al retirarlo de la exploración, pero
no siempre es un síntoma precoz, ni constante.
Si el cáncer es infiltrante· se apreciará
un conducto más o menos estrechado irregularmente, tortuoso. Probablemente es el
más difícil de adivinar a través del tacto
rectal.
Cuando se trata de una metástasis rectal
secundaria, el tumorcillo suele ser redondeado, pequeño y resbala bajo la mucosa
sana, al tacto.
Si se tocara un tumor más bien grande,
poco irregular y con la mucosa intacta,
aterciopelado, debe pensarse en la posibilidad de un sarcoma. Cuando el ano está
Junio, l'JS!J
DIAGNÓ~T!CO PHECOZ DEL CÁNCER RECTO·Sl@10!DEO
pigmentado, como si se tratara de varios
trombos hemorroidales y al sacar el dedo
del tacto, sale el dedil manchado de una
sustancia negruzca, se sospechará una lesión pigmentaria, es decir una melanoma
o melano-sarcoma. En cuanto a los tumores vellosos, son múltiples pequeños mamelones vegetantes y están recubiertos de
glerosidades, que manchan el dedo explorador, como si se hubiese metido en
((clara de huevon; además son más bien
tumorcillos blandos, contrastando con los
malignos vegetantes que son duros y dan
al tacto una sensación de algo ((acartonadoJJ.
Los pólipos son muy redondeados y en
general con pedículo; único o múltiples,
en cuyo caso pueden dar la sensación de
un ((racimo de uvasn. No obstante, recordemos, que puede haber un pólipo o
una hemorroide ((centinelan y más arriba
estár situada la neoplasia.
Cuando ya se ha logrado tocar un tumor, deberá precisarse por el tacto rectal
simple o combinado con palpación del
abdomen· los datos siguientes: forma anatomo-clínica -Ulcerosa, Ulcero-vegetante, Vegetante o Infiltrante-estenosantela extensión del tumor, estado del resto de
la mucosa, posibles adherencias de la neoplasia a otros órganos vecinos, movilidad
de la tumoración e infiltración peri-rectal
y, por último, presencia posible de ganglios invadidos por el proceso neoplásico.
Para terminar, no nos cansaremos de
insistir, en la necesidad de que todo médico lleve un simple dedil, entre sus instrumentos de exploración y prodigue el
tacto, ante todo enfermo ano-rectal posible.
Rectoscopia y Biopsia.-Es el complemento obligado del tacto rectal positivo.
Si se tocó una posible tumoración, para
comprobar su situación y características
y si no se tocaba, para buscarla a la
altura que el dedo no puede alcanzar.
Estudiamos a continuación, los distintos
aspectos rectoscópicos, que puede mostrar
d cáncer rectal; son los siguientes:
l) Vegetante.-Aspecto de ((coliflor))
roja, sangrante, obturando más o menos
parcialmente la luz rectal.
2) Ulcero-vegetante.-Igual que la forma anterior, pero entre los mamelones
salientes· hay algún cráter de ulceración,
sangrante.
3) Ulcerado.-Ulcera de bordes duros, salientes, mamelonados, irregulares,
con fondo necrótico cubierto de pus y
serosidad sanguinolenta; sangra, con facilidad.
4) lnfiltrante.-Es la más difícil de
diagnosticar; se observa una elevación
de la pared rectal recubierta de mucosa
violácea o a veces amarillo-nacarada, de
aspecto comparable con la epiglotis, estenosis circular, estenosando irregularmente
la luz rectosigmoidea y es dura y rígida,
((acartonada>J, al contacto con el rectoscopio.
Además, para el diagnóstico diferencial,
interesa conocer las siguientes imágenes:
5) Cáncer metastásico reetal.-Suele
hallarse de 5 a 8 centímetros del ano, tumor saliente y pequeño, recubierto de mucosa sana, que resbala sobre la parte profunda al contacto con el extremo distal
del rectoscopio, no se ulcera, ni produce
vegetaciones, ni edema: Tiene el mismo
valor diagnóstico que las metástasis ganglionares.
6) Sarcoma.--Poco frecuente. El Sarcoma da una imagen rectoscópica confusa, de difícil interpretación; pueden observarse nódulos submucosos, pero generalmente se trata de un solo tumor grande, no muy irregular, con mucosa de buen
aspecto.
7) Melanoma.-Da una imagen de
((tubo oscuro)), pigmentado, irregular y tumoral, que segrega un líquido negruzco.
8) Tumores vellosos. - Son múltiples
pequeños mamelones vegetantes; de ellos
fluye una serosidad característica, seme-
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ENRIQUE DE USOB!AGA
jante a «clara de huevo», glerosa o glerosanguinolenta, filante, cuya secreción envuelve a los tumores y los aglutina entre
sí, dando la impresión de que se introdujera en gelatina el extremo del rectoscopio.
9) Pólipos.-La visión rectoscópica es
uno o varios pequeños tumores redondeados, con aspecto de cerezas, pediculados
o no, a veces reunidos en racimos y otras
tapizando la mucosa a intervalos, dando
un aspecto de cccampo de champiñones»
y constituyendo entonces la poliposis intestinal. Como ya es sabido los pólipos
pueden cancerizarse, por lo que debe de
hacerse una biopsia, si hay alguno de los
pólipos, dudoso y sangrante, ulcerado o
menos redondeado o algo irregular -lo
que podría indicar malignización-.
Además del aspecto característico, que
hemos detallado -según el tipo anatomopatológico del tumor- podremos apreciar
su distancia del ano, su posición y además su movilidad; finalmente puede observarse la extensión del tumor, trasponiendo éste con el extremo distal de rectoscopio para ver el estado de la mucosa
por encima de la tumoración.
Ya hemos dicho que un 75 por 100 de
los cánceres rectales son visibles por rectoscopia; esta exploración nos muestra
una zona, no bien explorable con los
Rayos X.
.
Cuando se ha hecho la rectoscopia a
fondo y no se encuentra lesión, pero se .ve
fluir sangre o moco sanguinolento, a través de la luz del aparato, esto indicaría
que puede existir una ~es~ói;i más alta, que
deberá estudiarse rad1olog1camente.
Biopsia.-Una vez demostrada la lesi?n
de aspecto maligno por la_ rect?~copia,
será muy interesante su conf:rmac1on m~­
diante biopsia. Esta se hara .por n;ed10
de una pinza sacabocados; s1 el cai;icer
está ulcerado, se tomará el trozo b10psiado del borde, si es vegetante de una
vegetación o mamelón, si es infiltrante
debe evitarse la biopsia por el gran peligro de infección peri-rectal, pero caso de
Vol, lll
necesidad debe hacerse con bisturí eléctrico o mediante termocauterio.
El peligro de hemorragia, en general,
no es serio; no son frecuentes grandes rectorragias post-biópsicas; en algunos casos
que sangraban, lo solucionamos con unos
toques de mercurocromo o de solución
de Adrenalina al 1 por 1.000, resolviéndose perfectamente.
En caso de gran hemorragia -lo que
nunca nos ha sucedido-, deberá hacerse
un taponamiento con algodón o mejor con
tira de gasa y pasando a un quirófano se
hará hemostasia mediante termocauterio
o ligadura.
Frotis.-El método de Papanicolau que
fue descrito por su autor para el estudio
del cáncer uterino, ha sido aplicado por
Gradwolh, Gallart-Esquerdo con Roca de
Viñals, por Henming y otros autores· con
ligeras modificaciones, al estudio del cáncer de colon y recto.
La técnica consiste en una enema, con
cuyo sedimento obtenido por centrifugación se hace un ccfrotisn. Henning aconseja
que se frote con algodón la zona sospechosa del recto, se haga una extensión
en un porta y se tiña por el May-Grünwald o bien puede teñirse con el método
de la Hematoxilina-Papanicolau. Lo fundamental y éste es el mérito principal de
Papanicolaou, es fijar los frotis en fresco,
con alcohol-éter, ya que en esta forma no
se alteran las apetencias colorantes de las
células neoplásicas y su estructura nuclear,
como se alteran al aire.
Resulta un método diagnóstico interesante y que habrá que tener en cuenta; si
es positivo tiene un valor inestimable, si es
negativo no puede dársele un valor absoluto. Por otro lado este método no es nada
molesto para el enfermo y es de técnica
bien sencilla.
Otros datos de laboratorio.-Ninguno
nos sirve para el diagnóstico precoz. Las
hemorragias ocultas pueden ser un dato
más, caso de no haber rectorragia. La Velocidad de Sedimentación no está acele-
Junio, 1959
IJ!AGNÓSTJCO PRECOZ DEL CÁNCER HECTO·SIGMOJDEO
rada en la fase precoz, pero es un dato
más si lo está. Lo propio sucede con la
Hematimetría, Banda de Weltmann, Proteínas séricas, reacciones biológicas diversas, descritas para el diagnóstico del cártcer: todas ellas son del período de estado.
J .17
Existe un 25 por 100 de lesiones ma lignas, que no se encuentran al alcance
de la rectoscopia. En más del 90 por 100
de estos casos, el diagnóstico puede hacerse mediante el enema opaco a Rayos
X. Generalmente es suficiente con la radiografía, pero en algunos casos en que
la imagen es dudosa deben hacerse las
radioscopias necesarias, hasta aclarar la
duda.
En estos casos puede ser también aconsejable, hacer varias radiografías en posiciones antero-posterior, oblicuas y laterales, si se viera imagen confusa. Igualmen-
te puede ser interesante una radiografía
con insuflación de aire, después de evacuado el enema baritado, especialmente
para el estudio de pliegues de mucosa.
Caso de intolerancia repetida del enema, puede hacerse un Tránsito intestinal,
con Bario «per os)}, pero suele ser mucho
menos demostrativo.
Las imágenes radiológicas del Cáncer
recto-sigmoideo, pueden reducirse a los
cuatro tipos siguientes: l.º Defecto de repleción, irregular, dentellado. 2.º Obstrucción al paso del enema opaco, persistente
a pesar de antiespasmódicos y repitiendo
la exploración; en este caso suele haber
dilatación exagerada de la ampolla rectal.
3." Estrechez o estenosis anular, persistente, a pesar de antiespasmódicos, es la
imagen llamada en <<servilleteron o en «Carrete de hilo11. Y, finalmente, 4.º Imagen
lacunar, típica, al franquear el enema la
zona obstruída por el tumor, generalmente vegetante.
N.'' 1: Defecto de repleción en Sigmoides,
seguido de paso irregular del enema opaco:
neo
N. 0 2: Otro defecto de repleción típico en S
iliaca, pasando más lejos ·la papilla -el enema opaco: neo
Radiología del cáncer recto-sigmoideo
J'l8
N ." 3:
E"<lUQUE DE USüBIAGA
Vol. !lI
Falla neoplásica persistente en sigmoides. neo
N." 6: Imagen en servilletero o carrete de hilo,
persistente, estenosis anular por neo
N." 4: Obstrucción permanente al paso del enema opaco: neo
N ." 7: Pequeña imagen redondeada en conducto
ano-re~tal
que resultó ser el nicho de una
neoplasia ulcerada
N. 0 5: Defecto !acunar, típico de S iliaca: neo
]:mio. /9.5')
N. 0 10: Otra sigmoiditi.o
esta vez ulcerosa-falsa imagen que puede semejar un· neoplasia:
La papilla baritada .;e dio por vía oral
N. 0 8: Falsa imagen, que puede confundirse
con un caso como el anterior; se trata de papilla
dada por vía oral y no por enema; se trataba
de una rectitis banal
N. 0 11: O~ra falsa imagen pseudo-neoplásica:
Se trata de un Quiste de Ovario derecho que
comprime la S iliaca: Se perciben pliegues de
sigmoides, aunque no bien. Se descartó la neoplasia gracias a la Rectoscopia
N.º 9: Otra falsa imagen, que no es neoplásica:
Al principio de S iliaca, junto al colon descendente. hay una imagen algo dentada, un poco
más hacia afuera, falso defecto !acunar probablemente espasmódico y por fin imagen al final
de S iliaca, cerca ya de la ampolla rectal debida
a aire que ha quedado retenido por el enema y
q11e podía confundirse con defecto de repleción:
Se trataba che una sigmoiditis inflamatoria, que
cedió con tratamiento
N.º 12: La misma enferma: Enema ooaco aún
más dudoso que él anterior. imagen ps~udo-neo­
plásica
5
1 l.()
Vor fil
N." 13: Imagen de neoolasia sigmoidea diagnosticé•da precozmente -en el primer período
de evolución-- no hallándose ganglios: Se trataba dé un pec¡ucr1o tumor ulcerado, •del tamafio de una naranja. que sangraba desde
hace tres semanas. Operada hace un mes ya
hace vida normal: afortunadamente pudo conservarse el ano natural
N." 14: Otra imagen de la misma enferma de
1Koplasia sigmoidea
diferencial
El diagnóstico diferencial, ha de hacerse en primer
del cáncer de recto
con otras afecciones rectales, que por rectoscopia puedan confundirse con él y si
se trata del cáncer sigmoideo con otras
enfermedades de la ese ilíaca cuya imagen
radiológica pueda hacernos pensar en el
cáncer.
lo que ya heNo es necesario
mos dicho al hablar del Tacto rectal y
Rectoscopia, así como lo referente a la
Radiología.
Solamente para terminar, permitidme os
diga, que en caso ele duda en el cáncer
rectal tenemos un gran recurso que es la
Biopsia o el Frotis, pero que en el caso
del cáncer sigmoideo puede ser más difícil, porque el método de
no
siempre es positivo, ta clínica de Ja Sigmoiditis crónica o de la Diverticulitis sigmoidea no siempre es clara, en cuanto a
las otras causas citadas de Estenosis
rnoideas, son por fortuna poco
pero cuando se presentan pudiera ocurrir.
que no se llegase al diagnóstico de seguridad y entonces sería preciso acudir a
la laparoscopia o a la laparotomía
radora, antes de quedarnos con la
Junio, 1959
IJ!AGNÓST!CO PRECOZ DEL CÁNCER HECTO-SIGMOIDEO
141
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Cáncer metastásico rectal.
Hemorroides internas_ Rectitis proliferante o hipertrófica_
Adenoma rectal solitario o múltiple -Pólipos-.
Tumores Vellosos.
Estenosis inflamatoria rectaL
Ulceraciones: Tuberculosa, sifilítica, amebiana o inespecífica.
CANCER DEL RECTO
(Rectoscopia)
/ l.º
2.º
CANCER SIGMOIDEO
(R_ X: Enema opaco)
\ 3. o
(
\
Sigmoiditis crónica difusa.
Diverticulitis sigmoidea.
Estenosis sigmoideas: Tuberculosa, sifilítica, por actinomicosis, por Hodgkin, por Peritonitis
plástica,
adherencias,
compres10n externa, o absceso
agudo o subagudo pelviano apendicular o anexial.