Download Enfermedades Infecciosas Transmisibles por Transfusión

Infecciones transmitidas por
transfusión.
Dr. Pedro Sánchez Frenes.
Especialista de 2do grado en Laboratorio Clínico
Profesor Auxiliar
Banco de Sangre Provincial de Cienfuegos.
2008.
Introducción
Con el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos, se pensó que las
enfermedades infecciosas se eliminarían rápidamente. Después de la II
guerra mundial, se desarrollaron nuevas drogas antimicrobianas mucho
más
potentes y seguras, sin embargo, a la par con el desarrollo de estos
fármacos, los agentes infecciosos, establecieron habilidades para
escapar de nuestras mejores armas y contraatacar con nuevas estrategias
de
supervivencia. Otro aspecto importante es el surgimiento de nuevos
agentes
infecciosos y la reemergencia de otros, condicionado
fundamentalmente por los cambios medios ambientales y las migraciones
de
las personas y animales. Además en la actualidad, se ha demostrado el rol
de los agentes infecciosos en la etiología de enfermedades no
infecciosas, por ejemplo, la relación del Helicobacter pylori y el cáncer
gástrico.
El descubrimiento del VIH/sida en la década de los 80 del siglo pasado,
revolucionó todas las disciplinas médicas. En la Medicina transfusional se
produjeron cambios espectaculares en todos sus procesos, desde la
selección de donantes hasta la utilización de componentes sanguíneos y
hemoderivados. Condicionado fundamentalmente porque la transmisión de
infecciones a través de la transfusión de sangre y sus componentes es una
de las complicaciones más temidas de este importante proceder
terapéutico; aunque en la actualidad sea el trasplante de órganos y
tejidos que más frecuentemente se realiza. Constituye el elemento
terapéutico de más rápido y eficiente impacto cuando está correctamente
indicada y administrada. Las situaciones médicas de emergencia, como las
provocadas por accidentes y actos de violencia, las asociadas a cirugía
mayor, enfermedades crónicas, trastornos hematológicos como la
hemofilia, la leucemia y la anemia aplástica y las complicaciones del
embarazo y parto, requieren el uso de algún componente o derivado
sanguíneo.
Objetivo.
Relacionar los aspectos clínicos, de
laboratorio y epidemiológicos de las
principales enfermedades infecciosas
transmitidas por tansfusion de
sangre, fundamentalmente en el
contexto de la provincia de
Cienfuegos.
Sumario
o
La sangre como recurso terapéutico.
o
Enfermedades y microorganismos transmisibles
por transfusión.
- Agente etiológico
- Pruebas de laboratorio.
- Epidemiología y transfusión.
o
Nuevas amenazas.
La sangre como recurso terapéutico.
Reacciones transfusionales.
REACCIÓN
INMUNOLÓGICA
NO INMUNOLÓGICA
INMEDIATA
•Hemólisis inmediata
•Anafilaxis
•Urticaria
•Reacción febril
•Daño pulmonar agudo
•Contaminación bacteriana
•Hemólisis no inmune
•Sobrecarga de citrato
•Sobrecarga de volumen
•Sobrecarga de potasio
TARDÍA.
•Hemólisis retardada
•Transmisión de infecciones
•Púrpura postransfusional
•Hemosiderosis.
•Reacción de injerto contra
huésped
•Inmunomodulación
Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guías clínicas 2006.
CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES INFECCIOSOS POR
SU RELEVANCIA EN LA TRANSMISIÓN POR SANGRE Y
HEMODERIVADOS
Relevantes:
Ocacionalmente relevantes:
VIH-1 y 2 (1 en 132 000)
VHA
VHC ( 1 en 19 000)
Parvovirus B19
VHB (1 en 43 000)
Relevante para regiones
específicas:
HTLV-I/II
CMV
No relevantes pero transmisibles:
V. Epstein Barr
V. Hepatitis E
V. Hepatitis Delta
Bacterias y protozoos:
Yersinia
Treponema pallidum
Plasmodium malariae
Trypanosoma cruzi
Virus Emergentes:
VHH-8
VHG
VTT
V. SEN
Priones
Desarrollo de los métodos para el
pesquizaje de las enfermedades
infecciosas.
1940’s
1969
1982
1985
1987
1988
1990
1992
1992
1996
1996
1999
2000/1
Sifilis
HBsAg
ALT (SGPT)
anti HIV-1
HBcAb
anti HTLV-I
anti HCV 1a gen
anti HIV-1/2
anti HCV 2a gen
HIV-1 p24 Ag
anti HCV 3a gen
HCV RNA
HIV RNA
RPR, MHATP
CIE, PHA, EIA
Colorimétrico
EIA
EIA
EIA
EIA
EIA
EIA
EIA
EIA
PCR (NAT)
PCR (NAT)
Cuatro Razones transmisión.
†
Período de ventana.
Elisa
PCR
PCR
Indv
VIH
22
13
9
HB
45
39
20
HC
70
10
7
Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guías clínicas. Cuba. 2006.
Cuatro Razones transmisión.
† Donantes asintomáticos portadores crónicos de
una ITT con resultados persistentemente
negativos en las pruebas de laboratorio.
† Infecciones con mutantes o cepas no
detectables por las pruebas.
† Errores técnicos en el laboratorio.
Decisión de transfundir:
Riesg
o
Benef
Tx
icio
Hepatitis B.
† Virus envuelto, de 4042 nm de diámetro
con un “core” central
de simetría
icosahédrica de 27 nm
de diámetro. Su
material genético es
un ADN circular, de
doble cadena. La
cubierta externa es de
naturaleza lipoproteíca
y su componente
principal es una
proteína denominada
HbsAg.
Distribución geográfica de la infección crónica
Geographic
Infection
GeographicDistribution
DistributionofofChronic
ChronicHBV
HBV
Infection
por VHB
2,000 millones de personas están
infectadas
300 millones de ellas padecen la
infección en forma crónica
25 al 30% morirán a consecuencia
de esta enfermedad
HBsAg
HBsAg
Prevalence
Prevalence
≥ 8%
- High
≥ 8%
- High
2-7%
- Intermediate
2-7%
- Intermediate
< 2%
- Low
< 2%
- Low
Hepatitis B. Laboratorio.
Antígeno de superficie (HBsAg).
Anticuerpos frente al HBsAg. (Anti HBs)
Antígeno e de la hepatitis B.(HBeAg).
Anticuerpos frente al HBeAg (anti Hbe).
Anticuerpos frente al antígeno del
core total (Anti-HBc total).
† VHB-DNA.
†
†
†
†
†
Perfil de la infección aguda por VHB
Fuente. Aplicación y uso de la tecnología SUMA. Centro de Inmunoensayo. La Habana. Cuba.
Reactividad del antígeno de superficie en
donantes de sangre. Cuba- Cienfuegos.
1989 – 2006.
2.5
2
Cfgos
1
Cuba
%
1.5
0.5
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
0
Años
Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.
Hepatitis C.
†
Virus de la hepatitis C (virus de
ARN
lineal,
monocatenario
parecido a los flavivirus que
mide 72 nm , con un periodo de
incubación de 15 –160 días).
† Se estima que actualmente
sufren de la enfermedad más de
170 millones de personas.
Hepatitis C. Laboratorio.
† Métodos Serológicos UMELISA VHC.
† Métodos genéticos. PCR: RNA-VHC.
† Otros. ALAT
Marcadores para VHC durante la fase inicial
de la infección.
Fase virémica de plateau ~ 55 days
Anti-VHC EIAs
RNA VHC
-
1st gen 150 d
2nd gen 80 d
3rd gen 70 d
ALT
0
Busch et al
10
7
20
30
40
50
60
70
70
80
90
100
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Cfgos
Cuba
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
%
Virus de la hepatitis C: porcentaje de
reactividad en donantes de sangre.
Cienfuegos-Cuba. 1992-2006.
Años
Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.
Otros virus de la Hepatitis.
† Virus de la hepatitis A (VHA) puede
ser transmitido por vía transfusional,
pero la probabilidad de que esto
suceda es mínima. Se estimó que el
riesgo
de
transmisión
por
vía
transfusional es de 1 en un millón.
Otros virus de la Hepatitis.
† El virus de la hepatitis D es
incompleto y requiere del VHB para
su
replicación.
Es
transmitido
primariamente
por
contacto
parenteral y las medidas para
prevenir la transmisión de VHB son
efectivas también para este virus.
Otros virus de la Hepatitis.
† El virus de la hepatitis E se transmite
predominantemente por vía entérica.
Hay un pequeño riesgo de
transmisión por transfusiones de
sangre y principalmente por
derivados plasmáticos.
SIDA.
†
El VIH-1 es un retrovirus RNA
envuelto.
Se
clasifica
filogenéticamente
en
los
grupos M y O, el grupo M es
además dividido en al menos
8 subtipos designados desde
la
A
hasta
la
H.
El
predominante en Cuba es el
B
†
El VIH-2 presenta homología
del 50 % en sus ácidos
nucleicos y más del 90 % de
los
sueros
de
personas
infectadas con VIH-2 son
positivos en los ensayos
basados en VIH-1.
SIDA.
† Vías de transmisión.
† Historia natural de la enfermedad.
SIDA. Laboratorio.
† ELISA VIH 1+2.
† Western Blot
† Cultivo viral
† PCR. RNA-VIH.
Marcadores para VIH durante la fase
inicial de la infección.
HIV RNA (plasma)
HIV Antibody
HIV p24 Ag
1st gen
2nd gen
3rd gen
11
0
9
10
Busch et al
16
20
22
22
30
40
50
60
70
80
90
100
Virus de la inmunodeficiencia humana 1-2:
Porcentaje de seropositivos confirmados en
los donantes de sangre. Cienfuegos-Cuba1986-2006.
0.015
%
0.01
Cfgos
0.005
Cuba
06
20
04
20
02
20
00
20
19
98
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
19
86
0
Años
Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.
Cronología del diagnóstico confirmatorio de
VIH-1 en Cuba: 1986-2005.
No. de
casos
1000
500
VIH-1
VIH-1
4
20
0
2
20
0
0
20
0
8
19
9
6
19
9
4
19
9
2
19
9
0
19
9
8
Fuente: LNR,
19
8
19
8
6
0
Junio 2006
Seroprevalencia de Ac vs. VHC, HBc,
HBsAg, y Ac vs. VIH-1/2 en
multitransfundidos cubanos. 2003.
95
100
59
50
57,8
8,9
39,4
6,4
2,4
45
32,5
To
ta
l
Ac
v
H
Bs
Ag
s.
V
Ac
v
s.
H
s.
V
H
(*p
C
HBsAg
Ac vs. HBc
IH
-1 (*NS)
/2
(*p< 0.002)
Ac vs. VHC
Ballester JM, et al. J Clin Virol 2005; 34 Suppl 2: S39-S46.
< 0.001)
Bc
Dr
e
pa
no
ci
to
sis
os
O
nc
o
he
m
at
ol
óg
ic
ia
s
of
il
H
em
ad
os
liz
od
ia
Ac vs. VIH-1/2
Ac
v
5,3
3
0
H
em
%
50
51,6
21,2
19,5
Sífilis.
† Espiroqueta:
Treponema pallidum.
† Primera enfermedad
descripta como
transmisible por vía
transfusional.
† Clínica: tres períodos
Sífilis. Reducción del riesgo.
† Mejoría en la selección de donantes y
aplicación
uniforme
de
ensayos
serológicos (VDRL).
† Refrigeración de los componentes.
† Indicador de conducta potencialmente
de alto riesgo.
Sífilis. Laboratorio.
† Campo oscuro.
† Pruebas serológicas.
Antígenos no treponémicos.
Antígenos treponémicos.
Sífilis. Laboratorio.
† Antígenos no treponémicos.
-Floculación: VDRL y RPR
-Fijación de complemento.
† Antígenos treponémicos.
- FTA-ABS
- TPI
- Hemaglutinación con TP.
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Cfgos
Años
Fuente. Laboratorio CPHE. Cienfuegos. Cuba.
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
Cuba
1991
%
Porcentaje de reactividad de la prueba de
VDRL en donantes de sangre.CienfuegosCuba 1991-2006.
HTLV-I y II.
† El HTLV-I fue el primer
reconocido en 1980.
retrovirus
humano
† El HTLV-I es endémico en el sudoeste del Japón,
el Caribe y África ecuatorial.
† Cuba baja seroprevalencia de anticuerpos.
† El pesquisaje en donantes de sangre para
anticuerpos anti-HTLV-I se inició en 1986 en
Japón y posteriormente se hizo obligatorio en
varios países, como EE.UU., Francia y Holanda,
entre otros.
HTLV I-II.
† Leucemia-linfoma T del adulto, la cual presenta
un período de incubación prolongado de 30-40
años,
† Mielopatía asociada
HTLV-I: la paraparesia
espástica tropical, cuyo período de incubación
es de 3 a 5 años.
† El HTLV-II no se ha asociado hasta el momento
en forma fehaciente con ninguna enfermedad,
aunque algunos lo asocian a la leucemia de
células peludas.
HTLV-I y II.
† Los riesgos para infección con HTLV-II son principalmente la
utilización de drogas por vía endovenosa.
† La seroconvesión de receptores de sangre en áreas
endémicas del virus son del 44 al 82 %, y es menor en
áreas no endémicas.
† La probabilidad de transmisión disminuye con el tiempo de
almacenamiento del componente sanguíneo, y como estos
virus infectan a linfocitos, no se transmiten por productos
extracelulares,
como
plasma
fresco
congelado
y
crioprecipitados.
Fuente Probable de Contagio de los
seropositivos HTLV-I cubanos.
15%
30%
10%
20%
20%
5%
CONTACTO SEXUAL CON SEROPOSITIVOS CUBANOS CONOCIDOS
CONTACTO SEXUAL CON EXTRANJEROS DE PAÍSES DE ALTA PREVALENCIA
POLITRANSFUNDIDOS
HIJO DE MADRE SEROPOSITIVA
PADRES PROCEDENTES DE ISLAS DEL CARIBE (YA FALLECIDOS)
DESCONOCIDA
Fuente: LISIDA; Junio 2006
Importancia del pesquisaje para HTLV
de la sangre que se dona en Cuba.
† Causa enfermedades graves.
† Es un virus bien caracterizado.
† Se podría disponer de pruebas de pesquisaje
hechas en Cuba por tecnología SUMA.
† La infección se transmite por la sangre
(elementos celulares).
† Existen individuos sanos infectados que actúan
potencialmente como donantes de sangre.
† Detectar la infección en la sangre donada permite
reducir esta fuente de infección.
Citomegalovirus: CMV.
† La seroprevalencia de anti-CMV en la población
general es elevada, del 50 al 100 %.
† Transmisión por secresiones corporales infecciosas.
† Pacientes inmunodeprimidos: prematuros, recién
nacido bajo peso, receptores de trasplantes,
entre otros.
Citomegalovirus: CMV.
† Se utilizan para pacientes susceptibles
unidades filtradas, para reducir el número de
linfocitos, y/o seronegativas para CMV
porque está asociada con componentes
celulares. La eliminación de leucocitos en
glóbulos rojos y concentrados plaquetarios
reduce la posibilidad de transmisión de la
infección.
CMV en Cuba.
En estudios llevados a cabo en Cuba con el IEE
de Labsystems Oy, se encontró:
† 32,7 % de seropositivos para IgG anti-CMV en
300 donantes de sangre.
† 57,3 % en 220 embarazadas a término.
† 67,8 % en poli transfundidos.
† 77 % en 60 receptores de trasplantes renales.
Rivero Jiménez, René A. Transmisión de infecciones virales por la transfusión de sangre. Rev Cubana
Hematol Inmunol Hemoter, Ago 2006, vol.22, no.2, p.0-0. ISSN 0864-0289
Virus Epstein-Barr.
† Produce la mayoría de los casos de
mononucleosis infecciosa y asociado con el
carcinoma nasofaríngeo, linfoma Burkitt y
otros transtornos linfoproliferativos.
† La
infección
del
EBV
transmitida
por
transfusión es asintomática, se han descrito
después de transfusión masiva de sangre
recién extraída durante la cardiocirugía y es
una causa rara de hepatitis postransfusional.
† El virus EBV es común en todo el mundo.
Enfermedad de Chagas.
† Protozoario
Trypanosoma cruzi.
† Vector. Triatoma.
† Endémica de
América del Sur y
Central
Enfermedad de Chagas.
† Entre 16 y 18 millones infectados.
† Mueren 45 y 50 mil personas anual.
† Pobreza y las migraciones a países no
endémicos.
† Transfusión es la 2da causa de
infección.
Chagas.Laboratorio.
† Serología.
-ELISA
- Hemaglutinación indirecta.
- Inmunofluorecencia indirecta.
Paludismo.
† Plasmodium
(malariae, vivax,
falciparum y ovale).
† Vector mosquito
anofeles.
† Selección de
donantes.
Contaminación bacteriana
de componentes sanguíneos.
† Importante causa de mortalidad: Tercera causa de
muerte por transfusiones reportadas por la
Agencia Federal de Alimentos y Drogas de los
EE.UU. (FDA) desde 1976 a 1985.
† La contaminación bacteriana se origina en la
mayor parte de los casos por:
† Donante aparentemente sano con bacteriemia
transitoria.
† Por penetración de microorganismos de la piel a la
bolsa colectora durante la flebotomía.
† Prevalencia
de
bacterias
en
componentes
sanguíneos: 0.04 al 2%, dependiendo del
componente.
Contaminación bacteriana
de componentes sanguíneos.
† Glóbulos rojos: el riesgo es bajo
refrigeración: 1:1 000 000 en EE.UU.
por
la
Yersinia enterocolítica, bacilo Gram negativo capaz
de crecer a 4° C y da lugar a reacciones severas y a
veces fatales.
Pseudomonas, bacilo Gram negativo, móvil, que se
agrupan en pareja y cadenas cortas, anaerobio obligado.
† El primero estaría presente en el torrente
sanguíneo del donante y el segundo sería un
contaminante ambiental.
Contaminación bacteriana
de componentes sanguíneos.
† Plaquetas: Riesgo mayor (1:10 000). Se
almacenan a 20°C. Deben descartarse luego de
5 días de su obtención.
Géneros:
Staphylococcus,
Salmonella,
Serratia, Klebsiella,y otros.
Enterobacter,
Prevención de la
contaminación
bacteriana.
† El método más lógico es evitar la introducción de
bacterias en los componentes sanguíneos durante
todas las etapas, desde la fabricación de las bolsas.
† La colecta de la sangre es un momento crítico ya que
es muy frecuente la contaminación con bacterias de la
piel.
† Recientemente, se están implementando controles de
esterilidad sistemáticos en concentrados de plaquetas
y también resulta de utilidad descartar los primeros
15 mL de la donación, que suelen presentar mayor
contaminación con bacterias de la piel.
Enfermedades infecciosas emergentes con
transmisión sanguínea.
† Virus:
o Hepatitis No-A, No-B, No-C (TTV), Hepatitis
G (VHG), SEN V
o Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS
-Coronavirus),
o Fiebre del Virus del Nilo Occidental (VNO).
† Priones:
o nueva variante de la Enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (nv-CJD).
RIVERO JIMENEZ, René A. Enfermedades infecciosas emergentes: transmisión por la transfusión de
sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, ene.-abr. 2006, vol.22, no.1, p.0-0. ISSN 0864-0289.
Evolución del Riesgo Transfusional
Redefinición de expectativas y agentes emergentes
1:100
Riesgo, por unidad
HIV
1:1000
Contaminación
bacteriana
(plaquetas)
1:2,000
1:10 000
Muertes por
TRALI
Muertes 1:100 000
Por sepsis
(plaquetas)
Errores
transfusionales
1:1 000 000
fatales
HBV
1:100,000
1:140,000
1:600,000
… vCJD, B19, HAV, CMV, HHV-8, GBV, TTV, SenV,
T. cruzi, enteroviruses, WNV, SARS, Monkey Pox …
1984
After Michael Busch
HCV
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Conclusiones.
† El riesgo disminuye, pero…
La repercusión individual, social y comunitaria de
enfermedades como el VIH/sida, hepatitis B y C.
La alta letalidad por contaminación bacteriana de los
componentes sanguíneos.
Las nuevas enfermedades.
Debemos tomar algunas medidas para incrementar la
seguridad de la sangre y sus componentes:
Medidas para incrementar la seguridad de la
sangre y sus componentes:
† Utilización de donantes voluntarios repetitivos o habituales.
† Selección del donante mediante cuestionarios exhaustivos,
intensificación del interrogatorio médico y formularios de
autoexclusión,
† Utilización de sistemas de alta sensibilidad para la
detección de marcadores serológicos de infecciones e
introducción de ensayos para la detección de ácidos
nucleicos.
† Mantenimiento de registros computadorizados de donantes
rechazados que sean compartidos por todos los centros
colectores.
Medidas para incrementar la seguridad de la
sangre y sus componentes:
† Rigurosos sistemas de control de calidad y trazabilidad o
rastreo.
† Aplicación de criterios adecuados para la transfusión, y
reducción del número de transfusiones sanguíneas.
† Sistemas de vigilancia que permita la alerta ante la
posible introducción de nuevos agentes infecciosos.
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