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6 y 7 Noviembre 2014 Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas
Reacciones Agudas
menos frecuentes.
Reacciones Tardías
Elena Nagy
MS Medicina Interna-Especialidad Hematología (UCV)
Diplomado en Gerencia para médicos (CIAP-UCAB)
Representante del CLAHT en Venezuela
Jefe de Servicio del Banco de Sangre y Hematología- Caracas - HMPC - IVSS
CONSIDERACIONES PREVIAS
•
•
•
La seguridad del acto transfusional debe
considerar el riesgo / beneficio.
Debemos administrar los hemocomponentes
–
Cuando son estrictamente necesarios
–
A la mínima dosis necesaria
Distinguir los diferentes hemocomponentes
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
lo primero,
NO DAÑAR
Riesgo transfusional
DEFINICIÓN
El término “reacción transfusional”
se refiere a la respuesta indeseable, nociva e
inesperada de efectos adversos que el paciente
presenta o desarrolla relacionada con la
administración de los diferentes
componentes sanguíneos.
Sobrecarga Circulatoria
Metabólicas
Hipotermia
Hipertermia
Inmunológicas:
o
o
o
o
o
o
o
o
Hemólisis intravascular
Hemólisis extravascular
Febril no hemolítica
Lesión pulmonar, TRALI
Alérgica - Anafiláctica
Púrpura posttransfusional.
Enfermedad del injerto
contra el huésped.
Inmunomodulación.
EFECTOS
ADVERSOS
A LA
TRANSFUSIÓN
Infecciones
Virales
Bacterianas
Parasitarias
Otros
Sobrecarga de Hierro
Hemólisis no inmune
Embolismo aéreo
Reacción transfusional
COMPLICACIONES AGUDAS/INMEDIATAS
1.
2.
3.
Producidas durante la transfusión o poco
tiempo después (dentro de las primeras 24
horas).
Puede comprometer la vida del paciente.
Difícil de distinguir el tipo de reacción y
gravedad de la misma.
DE ORIGEN
INMUNOLÓGICO
Reacción hemolítica
aguda.
Reacción febril no
hemolítica.
Reacción alérgica.
Lesión pulmonar
aguda, TRALI.
Aloinmunización
con destrucción
de plaquetas
inmediata.
DE ORIGEN NO
INMUNOLÓGICO
Contaminación
bacteriana.
Sobrecarga
circulatoria.
Hemólisis NO
inmune.
Reacciones
hipotensivas.
COMPLICACIONES TARDÍAS
Tiene lugar más allá de las primeras
24 horas después del inicio de la
transfusión, incluso meses o años.
DE ORIGEN
INMUNOLÓGICO
Reacción hemolítica
retardada.
Aloinmunización frenta
a antígenos
eritrocitarios,
plaquetarios,
leucocitarios o
proteínas
plasmáticas.
Púrpura posttransfusional.
Enfermedad injerto
contra huésped.
Inmunomodulación.
DE ORIGEN NO
INMUNOLÓGICO
Transmisión de
agentes
infecciosos.
Hemosiderosis
post-transfusión.
Reacciones
Agudas
menos
frecuentes.
Contaminación Bacteriana
Complicación
infrecuente, pero
potencialmente
Contaminación Bacteriana
La clínica es de una bacteriemia que se caracteriza por la presencia de fiebre
alta, escalofríos, hipotensión, shock, durante o inmediatamente después de la
transfusión.
Diagnóstico:
–
Demostración del mismo germen en paciente y bolsa
–
Sospecharla ante: Cambios color CG Ausencia de “remolinos” CP Coágulos
Ante la sospecha de su aparición, se debe :
•Interrumpir inmediatamente la transfusión
•Iniciar antibioterapia de amplio espectro y soporte cardiovascular.
Simultáneamente se iniciará el estudio microbiológico en las muestras de
producto transfundido, paciente, equipo de transfusión, etc.
No debe olvidarse la notificación urgente al Banco de Sangre, con la finalidad de
retirar y analizar aquellos productos procedentes de la misma unidad.
Sobrecarga circulatoria
Ocurre cuando el volumen transfundido es
demasiado o el ritmo muy rápido
velocidad de transfusión > 200ml/h ó 2-4
ml/kg /h
Especialmente en niños y ancianos con
cardiopatía, i. renal o anemia crónica.
El riesgo es extremadamente alto con
Hemólisis NO Inmune
Diversas situaciones: hemólisis mecánica, infusión de soluciones
hipotónicas o fármacos en la vía de transfusión, calentamiento o
presión excesivo de los hematíes, etc.
Habitualmente asintomática, la primera manifestación suele ser la
emisión de orinas oscuras, hemoglobinuria y la presencia de
hemoglobinemia, que alertan de la posible hemólisis intravascular.
Posteriormente se producirá un aumento de la bilirrubina sérica.
Parar inmediatamente la transfusión, investigar la causa de la
hemólisis. El diagnóstico diferencial con las reacciones hemolíticas
agudas de origen inmune debe quedar confirmado lo antes posible
para instaurar el tratamiento urgente.
Reacciones Hipotensivas
Caída de la presión arteria sistólica y/o diastólica > de 30 mmHg
que ocurre durante o una hora posterior a que ocurre la transfusión.
Se las ha relacionado con la generación de citocinas (generalmente
bradicinina: BK), especialmente si está recibiendo tratamiento con
fármacos inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA).
Estas reacciones no se observan cuando se realiza la leuco reducción.
Clínica: Hipotensión arterial, dificultad respiratoria (disnea,
hipoxemia).
Habitualmente con parar la transfusión y colocar al paciente en
Trendelenburg es suficiente, revirtiendo rápidamente. De no ser así se
instaurará tratamiento con fluido terapia e incluso aminas vaso activas.
Hipotermia
•
Ocurre cuando
al paciente se le
transfunde
masivamente
Alteraciones metabólicas
•
Hiperkalemia - Hipokalemia
•
Toxicidad por citrato
•
Hipomagnesemia
•
Acidosis - Alcalosis
•
•
Empeoramiento de la capacidad
transportadora de oxígeno de la hemoglobina
Coagulopatía dilucional
Hiperkalemia
A medida que pasa el tiempo de almacenamiento, los
eritrocitos pierden progresivamente su capacidad de
transporte activo Na/K ATPasa, liberando su contenido de
potasio intracelular.
•
•
Manifestaciones clínicas: náusea, diarrea, debilidad
muscular, parálisis flácida, arritmia.
Tratamiento: Monitorizar ECG y tratar con cloruro de calcio
20 mg/Kg de peso, si hay inestabilidad hemodinámica. En
Toxicidad por Citrato
(Hipocalcemia)
El citrato es utilizado como anticoagulante.
•
•
•
Los niveles elevados de citrato pueden quelar el
calcio ionizado y magnesio.
Más frecuente cuando se administra
rápidamente, volúmenes considerables PFC,
cuando se infunden a más de 100 ml/min o se
reemplaza > 1,5 veces la volemia.
Pacientes con hepatopatías y neonatos que son
Alteraciones metabólicas
Complicaciones
Estrategia clínica
Incapacidad de liberar
oxígeno desde la
Hemoglobina
Calentar la sangre.
Evitar alcalosis.
Mantener al paciente
normo térmico.
Coagulopatía dilucional
Plasma Fresco o Factores y
control de sangrado.
Plaquetas para
trombocitopenia y control
de sangrado
Alteraciones metabólicas
Incapacidad de liberar oxígeno desde la
Hemoglobina:
Estrategia clínica
–
Calentar la sangre.
–
Evitar alcalosis.
–
Mantener al paciente normo térmico.
Alteraciones metabólicas
Coagulopatía dilucional
Estrategia clínica:
–
Plasma Fresco o Factores y control de sangrado.
–
Plaquetas para trombocitopenia y control de sangrado.
Desequilibrio ácido-básico
•
•
La acidosis está más relacionada a la pobre perfusión la cual
puede empeorar con la hipotermia
Después de la transfusión es más frecuente la alcalosis,
Embolismo de aire
•
Ocurre si se transfunde
sangre en un sistema abierto
bajo presión o si entra aire a
un catéter central mientras se
cambia una unidad
transfundida por otra a
Reacciones
Tardías.
Complicaciones Retardadas
Origen inmunológico
o Reacción hemolítica retardada
o Aloinmunización frente antígenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o proteínas
plasmáticas.
o Púrpura postransfusional.
o Enfermedad del injerto contra el huésped
postransfusional.
o Inmunomodulación.
Reacción hemolítica retardada
• Formación de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios después
de días (respuesta amnésica) o semanas (inmunización primaria).
• Incidencia: 1:5.000 – 1:11.000
• El riesgo de sensibilidad por cada unidad transfundida a antígenos
eritrocitarios (exceptuando al antígeno RhD) es entre 1-2%.
• A menudo asintomática (inmunización primaria). Hemólisis
extravascular (respuesta amnésica) : febrícula, malestar e ictericia a
los 3-7 días de la transfusión. Caída inexplicable de Hb, datos
analíticos de hemólisis.
Aloinmunización
(frente antígenos eritrocitarios, plaquetarios,
leucocitarios o proteínas plasmáticas).
o La inmunización puede evidenciarse tiempo después de la
transfusión, generalmente sin sintomatología clínica.
o Si posteriomente se administran componentes portadores de los
antígenos correspondientes, puede provocarse un acortamiento
de la vida media de los mismos ( acompañado, o no, de clínica
general).
o Prevención: Escrutinio de anticuerpos contra a antígenos
eritrocitarios previo a la transfusión.
Púrpura postransfusional
o Se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas y púrpura petequial,
después de una transfusión, en un paciente con sensibilización previa
(transfusión, embarazo), en los 3-10 días siguientes a la transfusión .
o Es una respuesta amnésica frente a antígeno de alta frecuencia plaquetaria
HPA-1 (PL-A1) u otros antígenos.
o El anticuerpo, paradójicamente, se comporta como si fuera un
autoanticuerpo, destruyendo tanto las plaquetas transfundidas HPA-1
positivo como las del paciente, que son HPA-1 negativo.
o Por lo general remite espontáneamente. Se puede usar Ig IV 400-500 gr/Kg
peso/día x 10 días. La plasmaféresis puede reducir la carga de anticuerpos,
con respuesta variable, en 12 días. El uso de esteroides normaliza el contaje
de plaquetas en 1 semana.
o Es imposible prevenirlo. Se debe usar plaquetas HPA-1 negativo. Evitar
transfusiones que contengan plasma (hematíes lavados).
Enfermedad de injerto contra
huésped postransfusión.
§
Habitualmente
mortal (90%
mortalidad ),
originada por la
Inmunomodulación
La transfusión de componentes sanguíneos puede originar una
mala regulación (desregulación) de la inmunidad celular
asociado con la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL10, TGF-1).
Ø Cuando la transfusión se sigue de un estado de hipo respuesta o
de inmunotolerancia antigénica, puede tener implicaciones en
mecanismos que dependen de la respuesta inmune normal
como son el crecimiento tumoral, el desarrollo de infecciones
y/o procesos autoinmunes.
Ø Tratamiento: Prevención: Indicaciones apropiadas de
transfusión, leuco reducción de los componentes sanguíneos.
Ø
COMPLICACIONES RETARDADAS
Origen no Inmunológico
o Transmisión de agentes infecciosos
o
o
Bacterias: Sífilis (Treponema pallidum).
Virus: Citomegalovirus (CMV), Enterovirus, Epstein Barr (EBV), Hepatitis
ByC , Virus de inmunodeficiencia humana (HIV 1-2), HTLV-1 y 2,
Parvovirus humano B-19, Virus del oeste del Nilo
o
Parásitos: Chagas (Trypanosoma cruzi), Malaria (Plasmodium),
Babesiosis (Babesia microti)
o
Otros: prion: Creutzfeldt -Jakob Disease, Variante (vCJD)
o Hemosiderosis postransfusional
Trasmisión de agentes infecciosos
Las infecciones transmitidas por la sangre y derivados han
disminuido se forma significativa en los últimos años por:
Ø Extensa investigación centrada en identificar a los patógenos
responsables de estas infecciones
Ø Desarrollo de estrategias para detectar la infección tanto en
las poblaciones donantes como receptoras
Ø Caracterización de la dinámica de la viremia temprana
(período ventana)
Ø Implantación de criterios de elección de donantes cada vez
más restrictivos (grupos de riesgo VIH,VHB,VHC, áreas
endémicas para infecciones)
Ø Aparición de métodos de despistaje de la infección cada vez
más sensibles (PCR)
Trasmisión de agentes infecciosos
Trasmisión de agentes infecciosos
Trasmisión de agentes infecciosos
Trasmisión de agentes infecciosos
Trasmisión de agentes infecciosos
– Existe un riesgo mínimo de transmisión de virus (VHB,VHC, VIH 1 y 2,
Sífilis, Chagas, HTLV) producido cuando la donación se realiza durante
el período de ventana silente o por limitaciones técnicas de detección.
– Se estima que este riesgo residual es de 1/400.000 donaciones para
VIH, 1/250.000 donaciones para VHC, y 1/100.000 donaciones para
VHB.
– VIH 21 días después de la exposición y por detección P. p24 7 días
antes del Ac.
– Virus linfotrópico de células T humanas HTLV : trastornos neurológicos
y leucemia de célulasT
– Hepatitis B y C: cirrosis y cáncer primario de hígado. Infección
subclínica
Trasmisión de agentes infecciosos
Citomelovirus (CMV)
Alta proporción de infectados: 50 a 100%. Este hecho ocasiona que
la disponibilidad de unidades de sangre seronegativas sea muy
limitada.
ü
La transmisión de CMV por vía transfusional está asociada sólo con
componentes celulares
ü
En pacientes inmunodeprimidos, bebés prematuros de bajo peso,
receptores de trasplantes.
ü
La eliminación de leucocitos en glóbulos rojos y concentrados
plaquetarios reduce la posibilidad de transmisión de la infección.
ü
A pesar de la leucoreducción es deseable el empleo de sangre CMV
IgG (-) especialmente a receptores sero (-) a CMV.
ü
Trasmisión de agentes infecciosos
Epstein Barr (EBV)
ü
ü
Produce la mononucleosis infecciosa y está asociado con el
linfoma Burkitt y otros trastornos linfoproliferativos.
La infección del EBV transmitida por transfusión es asintomática.
Parvovirus humano B-19
ü
ü
ü
50% adultos sanos tiene serología IgG + a parvovirus B19 .
Este virus tiene una fase virémica corta con CV y algunas
variantes virales pueden no detectarse por PCR. Produce fiebre,
anemia, artralgias.
Pueden infectarse receptores de plasma y otros hemoderivados.
Trasmisión de agentes infecciosos
Sífilis
Causada por espiroqueta: Treponema pallidum .
ü
Transmisión: sexual.
ü
La fase de espiroquetinemia : breve.
ü
Los microorganismos sólo sobreviven algunos días a 4 °C.
ü
La transmisión por transfusión, sucede muy rara vez.
ü
La seroconversión ocurre mucho antes de la fase de
espiroquetinemia.
ü
Trasmisión de agentes infecciosos
Chagas
Causada por el parásito protozoario Tripanosoma cruzi.
ü
La existencia de portadores crónicos y la viabilidad del Tripanosoma a
la conservación de sangre, condicionan el peligro de transmisión de
esta enfermedad por transfusión.
ü
ü
Se han desarrollado varias pruebas para el diagnóstico de esta
patología. Los más utilizados son los métodos serológicos por
inmunoensayo (ELISA).
Trasmisión de agentes infecciosos
Malaria
(paludismo)
Causa: varias especies de protozoarios intraeritrocíticos Plasmodium.
ü
Especies implicadas: P. malariae (40%), P. falciparum (25%), P. vivax (20%)
y P. ovale (15%).
ü
Transmisión: mosquito anofeles, seguida a la transfusión.
ü
Los parásitos pueden sobrevivir como mínimo durante una semana en
componentes almacenados a temperatura de 4 °C.
ü
Diagnóstico y prevención:
•
selección predonación, investigar antecedentes médicos y de viajes, no
aceptar aquellos individuos con riesgo elevado de infectividad.
•
gota gruesa, serología y PCR frente a Plasmodium en donantes de zonas
endémicas.
ü
Sobrecarga de Hierro
postransfusional
vSe produce en pacientes que requieren
transfusiones de CG de forma
continuada y durante largos períodos de
tiempo. Hay un acumulo de hierro y
puede desarrollarse una Hemosiderosis.
v1 Ud de CG contiene unos 250 mg de
hierro y después de múltiples
transfusiones, la sobrecarga del
Formato para ser llenado por el
médico que evalúe la reacción
(deberá enviarse al Banco de Sangre)
•
•
•
•
•
•
•
•
Datos de identificación del receptor. Ubicación durante la transfusión
(quirúrgicos)
Diagnóstico y valores hematológicos pre transfusionales
Antecedentes transfusionales (fecha última transfusión) y gestacionales
Tipo de componente indicado y transfundido. Identificación por seriales
Características de la reacción: fiebre, escalofríos, urticaria, disnea, etc.
Correlación con la transfusión. Cuantificación de la gravedad
Tratamiento administrado y evolución. Complicaciones
Posible causa de la reacción (confusión de paciente, omisión de evaluación
pre transfusional, transfusión rápida, componente no adecuado, etc)
Médico responsable, fecha y hora.
En caso de reacción grave, anexar inteconsulta con Hematólogo quién
conducirá la evaluación correspondiente por el Banco de Sangre
CONCLUSIONES
• Se requiere mejorar el Sistema de Calidad en nuestros
Bancos de Sangre
• Necesitamos implementar un adecuado sistema de
Hemovigilancia Nacional que nos permita:
Determinar las causas que generan las Reacciones
Adversas a la Transfusión
Conocer las áreas de mayor vulnerabilidad
Corregir, prevenir y evaluar
Mejorar el servicio
Adecuar el presupuesto y el personal
CONCLUSIONES
• Para ello es necesario hacer guías y manuales en las
que:
Se definan claramente los diferentes las reacciones
adversos en transfusión
Se oriente en relación a la manera correcta de
manejarlos, clasificarlos, registrarlos y reportarlos.
Diseñar formatos estándares
• Implementar los Comités de Transfusión Hospitalaria:
EDUCACIÓN
CONCLUSIÓN
La Sangre segura
es la que
NO se transfunde
GRACIAS