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DOCUMENTO DE CONSENSO ONT-GESITRA
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS RESPECTO A LA
TRANSMISIÓN DE INFECCIONES. 2ª Edición. 2004.
Noviembre 2004
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Presentación…………………………………………………………………………………… 3
Introducción……………………………………………………………………………………..5
Infección aguda………………………………………………………………………………..6
Infección crónica o latente…………………………………………………………………10
Factores de riesgo de infección de infección vírica en el donante…………..23
Infecciones en donantes extranjeros o procedentes de viajes tropicales.. 25
Figuras y tablas………………………………………………………………………………. 27
Anexo……………………………………………………………………………………………. 35
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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1. Presentación
La necesidad de revisar el documento “Criterios de selección del donante respecto
a la transmisión de infecciones” ha surgido por la aparición de determinadas
situaciones que en la actualidad no tienen una clara respuesta, tales como el periodo
de tratamiento antibiótico necesario en los donantes con sepsis para considerar que se
pueden emplear sus órganos, o la actitud ante donantes extranjeros (generalmente
inmigrantes), ya que no se conoce que enfermedades importadas (tropicales o
parasitarias) son necesarias descartar y con que pruebas. Otros aspectos que hacia
falta revisar son los considerados factores de riesgo, que tal y como estaban recogidos
en el anterior documento de consenso provienen de una referencia de los CDC del año
1994 y han quedado claramente anticuados. Especialmente de interés es en que
circunstancias se deben considerar los tatuajes y piercing como factores de riesgo, ya
que esta práctica cada vez es mas común en nuestra población.
Por otro lado el espíritu de este documento es el de ofrecer unas guías o
recomendaciones que ayuden a los diferentes coordinadores de trasplantes y equipos
de trasplantes en el manejo de aquellos donantes de órganos que presenten una
infección o sospechen una enfermedad transmisible, pero manteniendo un grado de
flexibilidad que facilite la actuación ante diferentes situaciones.
El texto que se presenta a continuación ha sido el resultado del trabajo de un
grupo de profesionales, que a partir del documento que se publicó en 1999,
elaboraron una nueva versión revisada y ampliada, que posteriormente fue presentada
a los diferentes profesionales de la coordinación de trasplantes, de los equipos de
trasplantes y especialistas en microbiología y enfermedades infecciosas para su
discusión y mejora. La versión final fue aprobada en la última reunión del Consejo
Interterritorial de Trasplantes del día 4 de noviembre de 2004.
Las novedades mas importantes que aporta este nuevo documento son:
1. Una definición mas clara de la actitud a seguir ante donantes con factores
de riesgo de infección vírica como piercing, tatuajes, hemodilución o
factores de riesgo de infecciones víricas ocultas.
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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2. Una actualización de la actitud a seguir ante un donante inmigrante, en la
que se introducen las siguientes novedades:
-
Realización de la serología de HTLV I y II ante un donante procedente
de una zona endémica para esta infección
-
Propuesta de realizar un estudio para conocer la verdadera prevalencia
de enfermedades importadas entre estos donantes, que próximamente
se pondrá en marcha.
Por último agradecer la labor realizada por todos los que han colaborado en la
elaboración de este documento y, de forma especial a los autores del documento
inicial:
•
Marino Blanes Juliá. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital La
Fe. Valencia
•
Francisco Caballero. Coordinación de Trasplantes. Hospital de Sant Pau.
Barcelona
•
Angel Candela Toha. Coordinación de Trasplantes. Hospital Ramón y
Cajal. Madrid
•
Jesús Fortún Abete. Sº de Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
•
Miguel Angel Frutos Sanz. Coordinación de Trasplantes. Hospital
Regional de Málaga. Málaga
•
Gregorio Garrido Cantarero. ONT
•
Antonio López Navidad. Coordinación de Trasplantes. Hospital de Sant
Pau. Barcelona
•
Rogelio López-Vélez. Sº de Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
•
Pilar Martín Dávila. Sº de Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
•
Blanca Miranda Serrano. ONT
•
Asunción Moreno Camacho. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Clínic. Barcelona
•
Tomás Pumarola Suñé. Microbiología. Hospital Clínic. Barcelona
•
Jacinto Sanchez Ibañez. Coordinación de Trasplantes. Complejo
Hospitalario Juan Canalejo. Coruña
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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2. Introducción
En los últimos años el trasplante de órganos y tejidos ha adquirido un gran
impulso en España, siendo uno de los principales problemas planteados el
cribado microbiológico de los órganos donados para evitar la transmisión
de microorganismos patógenos o potencialmente patógenos.
La posible transmisión, a través del órgano trasplantado de determinados
agentes infecciosos de donante a receptor no significa que el trasplante no pueda o no
deba realizarse. Alguno de los microorganismos transmitidos con el órgano son
perfectamente tolerados por el receptor o muy bien controlados por la terapéutica o la
profilaxis. Así, lejos de realizar una identificación exhaustiva y pormenorizada de
microorganismos, los objetivos de la investigación microbiológica en el donante serán:
• Descartar la presencia de agentes infecciosos transmisibles que puedan
comprometer la viabilidad del injerto o la evolución normal del enfermo
trasplantado
• Obtener una información útil que permita predecir las posibles complicaciones
que surgirán en el receptor y decidir, en ocasiones, cual será el candidato más
idóneo para que el trasplante sea más eficiente y seguro
• Incrementar la disponibilidad de órganos. Garantizando la viabilidad de los
órganos desde el punto de vista de la infección de cualquier origen, descartando
todos aquellos que fuera necesario, pero con todo rigor científico para no llevar a
la situación contraria de perder órganos para la donación.
Las presentes recomendaciones pretenden establecer un marco que permita
concretar los criterios microbiológicos de calidad en la donación de órganos a tener en
cuenta en los diferentes laboratorios de microbiología implicados.
El donante deberá ser sometido a una investigación rutinaria que podría dividirse
en dos grandes grupos:
1. Infección aguda
2. Infección crónica o latente
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3. Infección aguda
Los potenciales donantes suelen estar ubicados en Unidades de Cuidados
Intensivos, Reanimación, Neurocirugía, Urgencias, en ocasiones durante periodos
prolongados, sometidos a ventilación mecánica, con los problemas secundarios de
infecciones diversas entre las que destacan las infecciones pulmonares y por catéteres.
Aproximadamente un 10% de los donantes potenciales no llegan a serlo por problemas
de etiología infecciosa. Cuando la estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCIs) se prolonga, la incidencia de infecciones puede alcanzar hasta el 40%
Los grupos pioneros de trasplante realizaron una selección de donantes basada
en criterios muy estrictos. Sin embargo, la necesidad de un mayor número de órganos
y el incremento del número de muertes de pacientes en lista de espera de trasplante,
han llevado a que muchos equipos sean menos rígidos en la aplicación de los criterios
iniciales. Además, estudios recientes han demostrado que la transmisión de patógenos
al receptor es mínima o inexistente en los casos en que se utilizan medidas de
prevención y/o tratamiento en el receptor en casos de infecciones bacterianas
comprobadas del donante, incluso como responsables del fallecimiento. Se hace
necesario la elaboración de unas recomendaciones de aceptación general más flexibles
en los aspectos referentes a donantes con patología infecciosa.
La infección focal o sistémica podrá constituir una contraindicación temporal o
absoluta a la utilización de dichos órganos. Se puede distinguir entre dos situaciones:
•
Cuando constituye la causa principal de muerte del paciente y que debemos
valorar si contraindica o no la donación de todos o de algún órgano.
•
La infección nosocomial en la UCI como consecuencia de múltiples
instrumentalizaciones.
3.1. Contraindicación Absoluta
- Causas sistémicas
• Infección diseminada (vírica, tuberculosa, fúngica) que haya sido la causante del
óbito.
• Sepsis bacteriana que se acompañe de shock y/o disfunción orgánica.
• Funguemia.
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• Meningitis por Listeria monocytogenes, M.tuberculosis, hongos o protozoos, y
encefalitis herpética. Aunque estas infecciones parecen localizadas no puede
descartarse una diseminación a otros órganos.
- Causas locales
•
Exclusión de los órganos a trasplantar con infección diagnosticada.
•
Exclusión del órgano colonizado por microorganismos multirresistentes.
(Pseudomonas spp, MRSA, Alcaligenes spp…). No utilizar el pulmón como
injerto en caso de colonización por Aspergillus spp u otro hongo filamentoso.
3.2. Sin Contraindicación, siempre que se realice una valoración cuidadosa y
se tomen las medidas adecuadas
- Causas sistémicas:
•
Meningitis bacteriana (como causa de muerte cerebral). Aunque con
anterioridad esta infección contraindicaba la donación, recientemente y
ante situaciones límite, se han utilizado órganos sin problemas ulteriores
en los receptores. Sin embargo, serán necesarias las siguientes
medidas: a) Identificación del agente causal; b) ausencia de foco
extrameníngeo; c) normofuncionamiento de los órganos a trasplantar y
d) tratamiento antibiótico eficaz (recomendable mínimo durante 48
horas). No existen datos que permitan recomendar con seguridad
periodos más cortos de tratamiento en el donante, quedando la decisión
definitiva a juicio de la evaluación individual de cada caso.Deberá
continuarse el tratamiento en el receptor hasta completar el tiempo
adecuado.
•
Pacientes con endocarditis bacteriana (sin abscesos en órganos como
hígado, riñones o pulmones) por microorganismos identificados y
tratamiento eficaz en el donante. Continuar el tratamiento en el
receptor. No utilizar el corazón en la donación.
•
La bacteriemia está presente en el 5% aproximadamente de los
donantes. Los microorganismos más frecuentes son los Grampositivos,
aunque el riesgo de transmisión parece ser superior con los
Gramnegativos.
Los pacientes con bacteriemia por microorganismos
sensibles a los antibióticos administrados y estabilidad hemodinámica y
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sin disfunción multiorgánica, podrían ser donantes dado que la
transmisión es baja y en caso de que se produzca puede ser controlada.
Los donantes con bacteriemia, recibirán tratamiento antibiótico eficaz
(recomendable superior a 48 horas) con buena respuesta clínica y
continuarse el tratamiento en el receptor durante el tiempo adecuado (al
menos hasta completar 7-10 días). No existen datos que permitan
recomendar con seguridad periodos más cortos de tratamiento en el
donante, quedando la decisión definitiva a juicio de la evaluación individual
de cada caso. Sin embargo, los pacientes con hemocultivos positivos para
infección fúngica (Candidas spp) deben ser rechazados como donantes
dado que la transmisión al receptor es superior.
- Causas locales:
•
Infección localizada que no afecte al órgano a trasplantar, siempre que
se conozca el microorganismo causal y sea subsidiario de tratamiento,
continuándose en el receptor durante el tiempo adecuado. Las dos
infecciones más frecuentes en el paciente terminal son:
Infección urinaria. En general no existirán contraindicaciones para la
utilización de los riñones siempre que se continúe el tratamiento
antibiótico en el receptor o se trasladen a los equipos de trasplantes
los resultados de los cultivos y antibiogramas realizados preextracción. Aunque en la práctica resulta difícil de distinguir entre
pielonefritis y contaminación (el informe macroscópico de la
superficie renal será de utilidad en casos de infección del
parenquima), en el caso de que sea posible dicha distinción se
seguirán las siguientes reglas: a) Pielonefritis. Una vez identificado el
microorganismo y con tratamiento antibiótico adecuado (asegurando
sensibilidad y duración del tratamiento), puede trasplantarse
cualquier otro órgano. Deberá continuarse el tratamiento antibiótico
en el receptor durante el tiempo adecuado; b) Contaminación de la
sonda urinaria o infección inaparente en el momento del trasplante.
En el caso de trasplante renal, el riñón podrá utilizarse aún si se
comprueba
contaminación de la sonda urinaria. Se recomienda
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urocultivo en el momento de la extracción para la valoración de
tratamientos en el receptor.
Infección pulmonar. a) Neumonía con tratamiento antibiótico eficaz
durante un mínimo de 48 horas y estabilidad hemodinámica. Pueden
utilizarse el pulmón contralateral (en neumonía circunscrita a un solo
pulmón) y el resto de órganos; b) Contaminación pulmonar por
microorganismos habituales, no multirresistentes, ni por hongos
filamentosos. Pueden utilizarse tanto los pulmones como el resto de
órganos.
ƒ
Realizar en el receptor antibioticoterapia dirigida a cubrir
los microorganismos aislados.
ƒ
El paciente con tuberculosis localizada (pulmonar) que
haya
recibido
más
de
3
meses
de
tratamiento
(documentado y que este sea correcto), puede ser
donante de órganos (excepto el pulmón) y continuar con
el tratamiento tuberculostático en el receptor.
3.3. Exploraciones Complementarias Recomendables
Antes de la extracción de los órganos, se recomienda realizar las siguientes
exploraciones con el fin de evitar la transmisión de infecciones o bien adecuar el
tratamiento en el receptor:
• Hemograma completo y fórmula leucocitaria.
• Hemocultivos seriados y urocultivo.
• Rx. de tórax.
• En caso de sospecha clínica de infección pulmonar, realizar cultivo de secreciones
y/o broncoscopia con catéter telescopado y lavado broncoalveolar si procede.
• Considerar estudio necrópsico para descartar infecciones ocultas que deban ser
tratadas en el receptor.
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4. Infección crónica o latente
Durante el periodo postrasplante y secundariamente a la inmunodepresión, las
infecciones latentes o crónicas del injerto, pueden reactivarse provocando infecciones a
menudo graves en el receptor. Algunas de estas infecciones contraindican
absolutamente el trasplante y otras se han de tener en cuenta para tomar las medidas
de profilaxis adecuadas en el receptor
4.1. Contraindicación:
• Virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 (VIH-1/2)
• Virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC). Valorar el trasplante sólo para los
receptores seropositivos.
• Virus de la hepatitis Delta
• Virus de la leucemia de células T del adulto tipos I y II (HTLV-I/II)
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por priones
• Lesiones residuales pulmonares tuberculosas: Sólo para el trasplante
pulmonar
• Hidatidosis diseminada o con antecedentes recientes de resección quística
4.2. Sin Contraindicación:
•
Citomegalovirus humano (CMVH): La seropositividad del donante
implicará, en el receptor seronegativo, un elevado riesgo de infección
primaria con gravedad clínica. Se deberá valorar la realización de
profilaxis primaria en el receptor.
•
Virus de Epstein-Barr (VEB): La primoinfección por VEB (ej: donante
seropositivo / receptor seronegativo) se asocia a un mayor riesgo de
síndromes
linfoproliferativos
durante
el
postrasplante.
Así,
la
determinación serológica frente al VEB posee importancia como
marcador pronóstico, debiendo realizarse vigilancia y seguimiento de
todos los receptores seronegativos. En la actualidad no existen medidas
de prevención de este tipo de procesos.
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•
Treponema pallidum: Si bien se desconoce el riesgo real de transmisión
de la infección, la seropositividad
del donante de órganos obliga al
tratamiento en el receptor y seguimiento serológico.
•
Toxoplasma gondii: La seropositividad del donante y la negatividad del
receptor, comporta un factor de riesgo de padecer primoinfección con
diseminación del protozoo. En el trasplante cardíaco es particularmente
frecuente y grave por lo que se deberá realizar profilaxis específica. En
el resto de trasplantes, la profilaxis frente a Pneumocystis carinii es
eficaz para prevenir T.gondii.
•
Micobacterias: Si existen antecedentes de tuberculosis o PPD positivo
con Rx de tórax normal, se valorará profilaxis al receptor. En donantes
vivos de riñón PPD positivos, se recomienda profilaxis con isoniacida
durante 3 meses previamente a la extracción del injerto. Las lesiones
residuales pulmonares contraindican el trasplante de pulmón, aunque
no de otros órganos. En estos casos, se recomienda el estudio anátomopatológico y microbiológico del pulmón para descartar infección activa.
•
Echinococcus
granulosus
y
otras
infecciones
infrecuentes:
Estrongiloidiasis, leishmaniasis visceral, paludismo. Aunque algunas de
estas infecciones pueden aparecer en donantes nativos de nuestro país,
como es mas frecuente su presencia en donantes inmigrantes, la
revisión de estas infecciones viene recogida en el epígrafe 6.3.
4.3.
Cribado Serológico
4.3.1. Criterios generales del cribado serológico
En la realización de los diferentes marcadores serológicos deberán cumplirse una
serie de criterios generales:
•
Las pruebas de cribado serológico deberán ser realizadas en laboratorios con
un adecuado control de calidad y con la suficiente experiencia y
conocimiento para llevar a cabo las diferentes técnicas e interpretar sus
resultados. Sería deseable la existencia de un programa de certificación y
garantía de calidad de los laboratorios implicados en el cribado serológico
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•
Las determinaciones serológicas se realizarán en suero o plasma. No
deberían realizarse en otros fluidos o secreciones como humor vítreo y
acuoso debido a una posible pérdida de sensibilidad en los diferentes
marcadores.
•
Deberán utilizarse reactivos homologados para uso diagnóstico
•
Deben seguirse estrictamente las instrucciones del fabricante en la
realización de las diferentes pruebas
•
Los diferentes reactivos deberán actualizarse a medida que aparezcan
sucesivas generaciones de mayor especificidad, sensibilidad y valores
predictivos positivo y negativo. Especialmente en referencia a la sensibilidad
y al valor predictivo negativo
•
Gran parte de los algoritmos diagnósticos recomendados en caso de una
primera determinación positiva, especialmente para VIH y VHC, son inviables
en situaciones de urgencia debido su prolongado tiempo en la generación de
resultados. Desde el punto de vista de la donación, los algoritmos
diagnósticos deberían, asegurando la máxima sensibilidad y valor predictivo
negativo, pararse en la primera línea de cribado en caso de un resultado
inicialmente positivo (figura 1). Ante un resultado positivo débil, deberá
repetirse la serología utilizando un reactivo de principio diferente. Sin
embargo, en el caso de serología positiva debe llegarse hasta el final de los
algoritmos diagnósticos para aportar un resultado definitivo.
•
No debe recomendarse la toma de decisiones basadas en resultados
obtenidos con las actuales técnicas en biología molecular. Las principales
razones son: a) no están homologadas para uso diagnóstico; b) el
desconocimiento de su rendimiento sobre muestras de donantes de órganos
en términos tanto de sensibilidad como de especificidad y c) la complejidad
intrínseca de estas técnicas las hace difícilmente adaptables a las situaciones
de urgencia y no permite asegurar un adecuado y uniforme nivel de calidad.
•
Todos los centros implicados en el cribado serológico de donantes de
órganos deberían realizar un registro y archivo de sueros que deberían
mantenerse durante un mínimo de 10 años.
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4.3.2. Criterios previos a la realización de los marcadores serológicos
En la actualidad las diferentes técnicas utilizadas para detectar posibles
marcadores de transmisibilidad poseen una elevada calidad en términos de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Sin
embargo, aunque infrecuentes, continúa existiendo la posibilidad de:
a) Falsos negativos: Períodos ventana y hemodilución
b) Falsos positivos: Donante cadáver (¿otros?)
a) Falsos negativos
a.1.- Período Ventana
La realización de una historia clínica/epidemiológica es el mejor método
para descartar aquellos donantes con procesos infecciosos que pudieran
hallarse en período ventana (VIH, VHC, VHB) o para los que no existan
marcadores de transmisibilidad (priones). Los factores de riesgo
específicos de infección vírica están desarrollados bajo este epígrafe en
otro apartado del documento (epígrafes 5.1, 5.2 y 5.3).
En los donantes vivos de órganos debe realizarse un cribado serológico
3 meses antes y otro en el momento de la donación. Adicionalmente se
realizará la correspondiente educación higiénico-sanitaria para evitar
todas aquellas actividades con riesgo de infección por VIH, VHC y VHB.
a.2.- Hemodilución
La transfusión de un elevado número de unidades de sangre o infusión
de cristaloides y/o coloides al potencial donante, previamente a la
realización de las técnicas serológicas podría resultar, a consecuencia de
la hemodilución, en una disminución en la titulación de los marcadores
serológicos por debajo de los niveles de sensibilidad de las diferentes
técnicas, siendo causa de falsos negativos.
La actitud a seguir ante un caso con sospecha de hemodilución esta
recogida en el apartado 5.2. de este documento.
a.3. Donante Cadáver
En el donante cadáver tanto la hemólisis de la muestra como el retraso
en su extracción (productos de degradación tisular) pueden ser causa de
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falsos positivos en las pruebas de cribado serológico. Para evitar la
pérdida de posibles donaciones, la demora en la extracción de la
muestra en el caso del donante cadáver debería ser mínima.
4.3.2. Marcadores Serológicos de Transmisibilidad
Debe determinarse en todos los donantes, previamente a la extracción,
su capacidad para transmitir VIH, VHB y VHC (Tabla 1). La serología luética
debe incluirse en este grupo debido a la conveniencia de solicitar
consentimiento informado al receptor.
Adicionalmente, con la finalidad de obtener una información útil que permita
prevenir o predecir las posibles complicaciones que surgirán en el receptor, se
determinarán con una demora no superior a las 24-48 horas los marcadores de
transmisibilidad de Citomegalovirus y Toxoplasma gondii. Referente a la serología
frente al VEB, considerando que más del 95% de la población es seropositiva,
tan sólo estaría indicado cuando el posible receptor fuera seronegativo,
especialmente durante la infancia. La determinación de marcadores de HTLV I/II
deberá realizarse ante la sospecha de factores de riesgo en el donante
(inmigrantes que hayan nacido o vivido en zonas endémicas, viajeros a dichas
zonas endémicas y familiares de estos inmigrantes y/o viajeros) o en aquellos
casos en que el órgano vaya a ser trasplantado en países en los que dicha
determinación sea obligatoria (epígrafe 6.2. del documento).
Los principales marcadores de transmisibilidad para cada uno de los
microorganismos incluidos en el cribado serológico son:
1. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
La mayoría de los casos descritos de transmisión del VIH-1 relacionada con el
trasplante pertenecen a la época previa a la existencia de pruebas serológicas de
diagnóstico. No hay casos descritos de transmisión de VIH-2 en relación
con
el
trasplante. En la actualidad es legalmente necesario efectuar la serología VIH previa a
la donación. Se han descrito casos de transmisión por falsos negativos. Los falsos
negativos debidos a periodos ventana pueden evitarse con una buena historia clínicoepidemiológica.
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Eficacia de la transmisión. No es posible conocer con exactitud el porcentaje de
transmisión de la infección tras el trasplante de un órgano de un donante seropositivo
para el VIH, pero se asume por estudios epidemiológicos que la probabilidad de
transmisión
es
prácticamente
del
100%
en
trasplante
de
órgano
sólido.
Excepcionalmente se han publicado algunos casos sin transmisión.
Estudio serológico. Se debe realizar la determinación de anticuerpos frente a VIH 1 y 2
con una prueba con capacidad para detectar el Grupo O del VIH 1. El Ag p24 permitirá
una cierta reducción del periodo ventana.
Las técnicas de biología molecular serán de gran utilidad dada su sensibilidad y
especificidad. Permiten detectar la infección a los 15 días de haberse producido, sin
embargo todavía mantienen una serie de inconvenientes: la complejidad y duración de
la técnica hace muy difícil su utilización en una rutina de urgencias; no se hayan
aprobadas para su uso diagnóstico; poseen hasta un 4% de falsos positivos; no se
hayan validadas con muestras de donante cadáver (posibles falsos negativos por
degradación de ácidos nucleicos o falsos positivos por presencia de productos de
degradación tisular); no detectan la infección por VIH-2 o por el Grupo O de VIH-1 y
podrían presentar problemas de detección de subtipos no B del VIH-1.
2. VIRUS DE LA HEPATITIS B
Los casos de transmisión del VHB con el trasplante recogidos en la literatura son cada
vez más escasos debido a que el cribado serológico habitual incluye la determinación
del Ag HBs. El injerto renal fue el primer órgano implicado como vehículo de
transmisión en pacientes seronegativos que recibieron riñones de donantes Ag HBs
positivos. Según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) la prevalencia
de donantes Ag HBs positivos se sitúa en los últimos años alrededor del 1%.
Eficacia de la transmisión. La infectividad del donante es variable en función del patrón
serológico y del órgano a trasplantar. El marcador habitual de infección utilizado ha
sido el Ag HBs. En los últimos años han aparecido varios estudios, sobre todo
en
el
campo del trasplante hepático, que van aclarando las posibilidades de transmisión de
la infección de órganos de donante Ag HBs negativo con otros marcadores serológicos
de infección por VHB positivos.
El riesgo de transmisión del VHB se acerca al 100% en donantes Ag HBs positivo,
según datos que
proceden del campo del trasplante renal. El espectro de la
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enfermedad aguda postrasplante es variable. La infección primaria adquirida desde el
donante o por las transfusiones peritrasplante puede ser leve. Se han publicado casos
de donante Ag HBs positivo y receptor Ag HBs negativo, detectándose tras el
trasplante la presencia de Ag-HBs en el receptor pero sin llegar a producir hepatitis
grave o estado de portador crónico.
El donante con Ac HBs aislado (Ag HBs y Ac HBc negativos) por infección previa por
VHB (hay que revisar el antecedente de vacunación VHB y/o inmunoglobulinas ya que
en estos casos no existe riesgo de infección) es muy improbable que transmita la
infección debido a que normalmente no hay replicación viral. Se han comunicado casos
esporádicos de transmisión en trasplante hepático. En el trasplante de otros órganos
sería todavía mucho más raro.
El perfil de donante con Ac HBc aislado (Ag HBs y Ac HBs negativos e incluso Ac HBc
IgM negativo) es de especial importancia por las diferentes situaciones en que se
presenta y por el diferente riesgo que conllevan (Tabla 2). En nuestro país, con datos
de la ONT y diversos estudios publicados, la prevalencia de donantes con Ac HBc
resulta del 5-15%, lo que obliga a la cautela. El problema afecta fundamentalmente al
trasplante hepático. El riesgo de transmisión varía según el órgano trasplantado siendo
máximo en el hígado (50-78%) (debido a la posible presencia del genoma completo
del VHB en estado de latencia en los hepatocitos) y mucho menor en el riñón (2%) y
en el corazón (0%). También se ha publicado en trasplante renal la seroconversión sin
hepatitis clínica en una proporción de casos algo mayor aunque con escasas
consecuencias para el injerto y para la supervivencia del receptor a corto plazo. Se ha
propuesto el análisis por PCR de la presencia de ADN del VHB en suero y tejido renal,
para clarificar el riesgo de transmisión de estos donantes. Por lo tanto, la utilización del
donante con Ac HBc aislado es motivo de controversia y se debate la posible pérdida
injustificada de órganos al desechar estos donantes. Están comenzando a publicarse
resultados de la utilización de injertos hepáticos Ac HBc positivo que muestran el valor
de la lamivudina asociada o no a inmunoglobulinas en la prevención de la hepatitis “de
novo” en los receptores. Se recomienda la utilización preferente de estos hígados en
receptores con enfermedad por el VHB, con anticuerpos contra el VHB o vacunados.
El donante con Ac HBc y Ac HBs positivos (Ag HBs negativo) que en principio sugiere
inmunidad, tiene posibilidad de transmitir el posible VHB latente de su hígado y no
reduce necesariamente la posibilidad de transmisión del VHB. En el caso del trasplante
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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hepático el riesgo de transmisión no parece ser menor que en el donante Ac HBc
positivo y Ac HBs negativo. En órganos extrahepáticos el riesgo puede ser mínimo.
Estudios serológicos. Los métodos actuales para la detección del Ag HBs, el marcador
habitual para detectar la presencia de virus trasmisible, son muy sensibles.
Adicionalmente, deberá determinarse la presencia de Ac HBc y a ser posible de Ac HBs.
Conclusiones. Los órganos de donantes Ag HBs positivo deben ser excluidos de forma
habitual, aunque excepcionalmente, se han utilizado órganos Ag HBs positivo para
receptores determinados (riñón) o para receptores en condiciones de extrema urgencia
y tratándose de órganos vitales (corazón).
El trasplante de un órgano de un donante Ag HBs negativo pero con Ac HBc positivo (a
pesar de la existencia o no de Ac HBs) resulta controvertido. Es necesario un mejor
conocimiento de la severidad de la hepatitis de novo en el receptor (sobre todo en
función de su situación serológica ante el VHB) y de su influencia en la supervivencia.
También es necesario conocer mejor la eficacia que los nuevos tratamientos antivíricos
actualmente disponibles frente al VHB, tienen en la profilaxis y evolución de la hepatitis
de novo. En cuanto a los otros órganos, existen pocos datos en que basar la decisión
aunque el riesgo parece escaso o mínimo.
En caso de utilizar estos órganos debe hacerse preferentemente a receptores
inmunizados o con Ac HBs positivo (o a receptor Ag-HBs positivo) y siempre con
consentimiento informado.
Finalmente se recomienda que en todos los donantes se realice el anti-core, ya que
tiene una gran utilidad para seleccionar al receptor (sobre todo en trasplante hepático,
pero también en renal).
VIRUS DE LA HEPATITIS DELTA. Un problema añadido que podemos encontrar en
donantes Ag HBs positivo es la sobreinfección por virus de la hepatitis delta (VHD). Se
ha comunicado la transmisión del VHD a través del injerto renal en dos receptores de
un mismo donante Ag HBs positivo que desarrollaron una hepatitis fulminante por
VHD.
3. VIRUS DE LA HEPATITIS C
El VHC puede ser transmitido por cualquier injerto de órgano. La prevalencia de
anticuerpos anti-VHC en los donantes en nuestro país según datos del 2001 de la ONT
es de alrededor del 2 %. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos anti-VHC
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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datan de finales de los años 80 y no indican inmunidad sino infección. Con las pruebas
de las sucesivas generaciones se ha mejorado la sensibilidad y la especificidad, pero
hacen que resulte difícil el análisis comparativo entre estudios realizados en periodos
distintos. De todas formas, el conocimiento de la historia natural de la infección por el
VHC en el paciente trasplantado sobre todo a largo plazo es todavía escaso.
Eficacia de la transmisión. Se aceptaba que la transmisión a través de órganos
procedentes de donantes con anticuerpos anti-VHC era bastante universal, aunque
había datos contradictorios. Se ha publicado que, excluido el caso del transplante
hepático, la transmisión no es universal y sus consecuencias pueden ser escasas.
Actualmente con técnicas de biología molecular, se ha demostrado que el marcador de
transmisión más válido lo constituye la existencia de viremia por el VHC detectada por
PCR. Aproximadamente la mitad de los pacientes seropositivos tienen viremia
detectable. Los órganos de donante seropositivo para VHC con ARN positivo
transmitirán la infección en casi el 100 % de los casos. El donante VHC positivo sin
replicación viral tiene probablemente un riesgo menor de transmisión aunque éste se
desconoce actualmente y no puede considerarse seguro.
La consecuencia de recibir un órgano de un donante seropositivo para VHC en receptor
seronegativo es la seroconversión en el 50-67 % de los casos y el desarrollo de
enfermedad hepática (bioquímica o histológica) en aproximadamente el 35%, pero la
incidencia de enfermedad hepática progresiva y severa es baja. Se ha publicado que el
trasplante de un riñón de donante VHC positivo a un receptor con ARN de VHC
positivo, no tiene significado pronóstico negativo a corto plazo (seguimiento medio 2
años) en cuanto a la supervivencia del injerto o del receptor. También se ha visto
experimentalmente que el lavado del riñón durante las maniobras de preservación con
un procedimiento de perfusión pulsátil puede disminuir la carga viral infectiva en un
99%. Sería interesante conocer la repercusión de esta técnica en la transmisión de la
infección. Por otra parte, en el caso de receptor VHC positivo, la transmisión de un
genotipo distinto pueda complicar la evolución clínica de la enfermedad.
Estudio serológico.
Se debe realizar con una prueba de tercera generación con
capacidad para detectar todos los genotipos circulantes, confirmándose si es posible el
resultado positivo. Al igual que en el caso del VIH, la determinación del antígeno del
core-VHC en suero permite limitar parcialmente el período ventana. La detección de
ARN del VHC se asocia a una mayor infectividad y replicación del virus postrasplante.
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Conclusión. Hoy en día, a pesar de los dilemas planteados en función del órgano a
trasplantar y de la situación del receptor, la actitud recomendada es que los órganos
VHC positivo (independientemente del resultado de la PCR) sean considerados
únicamente en el caso de receptores igualmente VHC positivo.
Dada la escasez de órganos y la ausencia de repercusión significativa en la
supervivencia a corto plazo (3-5 años) del receptor, algunos autores han planteado
que podría ser aceptable el trasplante de órganos de donantes anti-VHC positivo
(incluso a receptores seronegativos) en caso de pacientes de extrema gravedad en
espera de trasplante de órganos vitales (corazón, hígado, pulmón), o bien, pacientes
en espera de trasplante renal con edad avanzada o con dificultad de encontrar donante
adecuado por sensibilización por antígenos HLA. En este caso, sería deseable que
ambos fuesen del mismo genotipo para evitar el riesgo de superinfección, aunque
puede resultar imposible de determinar en la práctica. Esta política no está exenta de
riesgo y se desconocen los efectos a largo plazo. En todos estos casos es necesario
contar con el consentimiento informado del paciente.
4. CITOMEGALOVIRUS
El CMV causa una importante morbilidad y mortalidad en los receptores de trasplante
de órgano sólido. Además, la infección por este virus en el paciente trasplantado
favorece la aparición de rechazo y de otras infecciones oportunistas, por lo que resulta
importante el desarrollo de medidas profilácticas que eviten o disminuyan el riesgo de
transmisión o por lo menos el desarrollo de enfermedad. En nuestro medio la
prevalencia de infección por CMV entre los donantes alcanza el 80%, lo que hace
inviable el planteamiento de no utilizar estos órganos. Además, la infección por CMV
puede transmitirse al receptor, tanto a través del órgano donado como de productos
hemáticos celulares.
Eficacia de la transmisión. La transmisión del CMV de donante infectado a receptor
seronegativo es variable en función del órgano trasplantado y de las necesidades de
derivados hemáticos que conlleva el trasplante. Así, en casos de donante seropositivo a
receptor seronegativo, en trasplante hepático la seroconversión es del 83% y en el
87% de los casos es sintomática; en trasplante de corazón o riñón hay seroconversión
en el 58% y en el 38% si el donante es seronegativo; mientras que en trasplante
intestinal el 77% sufre una primoinfección sintomática severa después del trasplante.
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Se ha demostrado infección por cepas de CMV procedentes del donante en receptor
previamente seropositivo.
Estudio serológico. Determinación de anticuerpos IgG específicos. Su positividad es
indicativa de infección previa y de persistencia del virus en estado de latencia en el
donante. Conclusión. Se debe realizar la serología del donante sobre todo con vistas a
decidir la actitud profiláctica a adoptar en el receptor. De cualquier forma, incluso en el
caso de donante seronegativo existe la posibilidad de transmitir la infección a partir de
derivados hemáticos. Se deben utilizar filtros leucocitarios.
5. OTRAS INFECCIONES CRONICAS O LATENTES
Virus de Epstein-Barr. El virus de Epstein-Barr (VEB) puede ser transmitido por el
órgano trasplantado y causar un cuadro viral moderado (síndrome
mononucleósico) o bien trastornos proliferativos de los linfocitos B, que
pueden llegar a desencadenar el denominado síndrome linfoproliferativo
postrasplante (SLPT). El SLPT es el resultado del fracaso del sistema inmune
para hacer frente a la infección por el VEB.
Eficacia de la transmisión. Hay escasez de estudios al respecto. Además, la elevada
proporción de seropositividad en adultos (90%) hace inviable la exclusión del
donante seropositivo. En algunos casos de infección sintomática por VEB ha
sido posible demostrar que la cepa causante procedía del donante.
Estudio serológico. Se buscará la presencia de anticuerpos IgG específicos frente al
antígeno de la cápside viral. La existencia de estos anticuerpos es indicativa
de infección previa y de persistencia del virus en estado de latencia en el
donante y por lo tanto de posibilidad de transmisión de VEB.
Utilidad. La seropositividad del donante únicamente tiene valor para un mejor
conocimiento de los casos con riesgo aumentado y poder realizar en ellos un
seguimiento específico. Este riesgo lo determina el receptor cuando es
seronegativo. Dado que las transfusiones peritrasplante pueden vehiculizar el
virus, debe de recomendarse el uso de filtros leucocitarios.
Virus linfotropo de células humanas T tipo-I (HTLV-I). Ver epígrafe 6.2. del documento.
Sífilis. No existen casos descritos de transmisión por trasplante de órganos y el riesgo
real de infección se desconoce. Se sugiere la utilización de los órganos con serología
luética positiva administrando tratamiento con penicilina al donante y profilaxis al
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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receptor con seguimiento serológico. Además, la presencia de una serología luética
positiva debe plantear la posibilidad de otras enfermedades de transmisión sexual. El
cribado serológico no es necesario hacerlo de urgencia y consistirá en la realización de
una prueba reagínica que en caso de ser positiva deberá confirmarse con una prueba
treponémica.
Toxoplasmosis. Se ha demostrado la transmisión de la toxoplasmosis a través de un
injerto procedente de donantes con infección latente (seropositivos IgG) en
trasplante renal, hepático y cardíaco; en este último con mayor frecuencia
probablemente debido a la predilección del protozoo por el tejido muscular.
Tras el trasplante más del 50% de pacientes seronegativos padecen la
primoinfección cuando el órgano implantado es el corazón. Esta proporción es
menor en el trasplante de hígado y riñón. Las manifestaciones de la
toxoplasmosis pueden llegar a tener un curso fulminante con elevada
mortalidad si no se efectúa un tratamiento adecuado, no solo en trasplante
cardíaco, también en renal y hepático. La presencia de anticuerpos específicos
IgM o IgA significan infección reciente en el donante y no es motivo obligado
de exclusión, pero debe obligar a un seguimiento estrecho clínico y
microbiológico, del receptor, sobre todo del seronegativo, así como valorar la
indicación de profilaxis.
Estudio serológico. Se determinarán anticuerpos IgG específicos y en caso de ser
positivos deberá realizarse una determinación de anticuerpos IgM específicos para
descartar una posible infección aguda en curso. Es importante sobre todo en el
trasplante cardíaco con vistas a realizar profilaxis si el donante es positivo y el receptor
negativo.
Virus del herpes simple. Las lesiones causadas por el virus del herpes simple (VHS) son
muy frecuentes en los pacientes trasplantados, y en la mayoría de los casos (95%) se
debe a una reactivación. Se han descrito casos de pacientes con serología negativa
previa al trasplante que tras recibir riñones de un mismo donante presentaron
infección por el VHS. La serología positiva para VHS no excluye la donación.
Virus de la varicela-zoster. No está clara la capacidad de transmisión del virus a través
del propio injerto. Se ha comunicado un caso de transmisión de la varicela en un
trasplante cardíaco pediátrico a pesar de la profilaxis con aciclovir.
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Virus del herpes humano tipos 6 y 8. El estudio de la serología del VHH-6 y VHH-8
tiene utilidad para el mejor conocimiento de la historia natural de estas infecciones
transmitida a través del donante, pero no se realiza habitualmente ni contraindica el
trasplante.
Parvovirus B-19. Se trata de una enfermedad viral común en la infancia que puede
trasmitirse mediante transfusión de sangre y probablemente a través del órgano
trasplantado. La prevalencia de infección por parvovirus B-19 es del 30-60 % en
adultos sanos. Se recomienda la realización de la serología específica en donantes de
médula ósea y se requieren estudios para aclarar la transmisibilidad.
6. OTRAS INFECCIONES CRÓNICAS O LATENTES SIN SEROLOGÍA DISPONIBLE
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad infecciosa causada por proteínas que
pueden transmitirse (priones). Producen una degeneración subaguda del SNC
caracterizada por una fase asintomática que puede durar más de 2-3 décadas. Se ha
transmitido la infección por tratamiento con hormona de crecimiento de origen
cadavérico o con injertos de duramadre y córnea.
No existen pruebas serológicas o biológicas disponibles que permitan detectar la
existencia de individuos transmisores. Sólo es posible el cribado de los donantes
posiblemente infectados sobre una base clínico-epidemiológica descartando a los
pacientes en los que exista evidencia de factores de riesgo, como son:
- Tratamientos previos con hormonas crecimiento obtenida de cadáveres
- Datos clínicos de encefalopatía subaguda, trastornos conducta o trastornos motores
de origen no filiado
- Casos familiares de encefalopatía subaguda espongiforme.
Paludismo, leishmaniasis visceral,
estrongiloidiasis, enfermedad de Chagas, y
criptococosis. Todas estas infecciones aparecen descritas en el epígrafe 6.3 del
documento (infecciones en donantes extranjeros).
En la tabla 3 aparece un resumen de la actitud diagnóstica para evitar la transmisión
de infecciones virales desde donantes de órganos.
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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5. Factores de riesgo de infección de infección vírica en el donante
5.1. Tatuajes y piercing. Dado que en la actualidad cada vez es mas frecuente que los
donantes presentes tatuajes y/o piercing, y dado el riesgo existente en estos donantes
de que puedan presentar una infección vírica (fundamentalmente por VHC, VHB y HIV)
en periodo ventana, se propone que a estos donantes, además de realizarles las
serologías que se realizan a de forma genérica a todos los donantes, se consideren las
siguientes recomendaciones:
-
si el tatuaje/piercing es de mas de tres meses de antigüedad no hay que tener
ninguna consideración especial añadida
-
si el tatuaje/piercing es de menos de 3 meses o de antigüedad desconocida
habrá que valorar las siguientes cuestiones para tomar una decisión:
a) lugar donde se ha realizado dicho tatuaje/piercing (incluyendo autorización
administrativo-sanitaria) y las condiciones higiénicas con las que se ha
llevado a cabo
b) existencia de urgencias (explicándoles la situación a los equipos de
trasplante)
c) posibilidad de añadir, a las determinaciones que habitualmente se realizan,
la determinación de PCR para disminuir el riesgo del periodo ventana
5.2. Hemodilución. Tal y como se refiere en el epígrafe 4.3.2 “Cribado serológico”, la
hemodilución puede ser responsable de
falsos negativos en la serología. La
transfusión o la infusión en ausencia de pérdida de sangre no suele ser suficiente para
negativizar los marcadores serológicos. Cuando exista pérdida de sangre asociada a
transfusión o infusión y no se disponga de una muestra adecuada, debería valorarse si
el grado de hemodilución no ha sido suficiente para alterar los resultados serológicos.
Para ello se aplicará un algoritmo de decisión (cualquiera de los dos algoritmos que se
proponen en el Anexo o cualquier otro que aparezca posteriormente y que esté
validado). Si por cualquiera de ellos se demuestra hemodilución hay que obtener
sangre previa a la hemodilución. Si no fuera posible obtener sangre previa a la
hemodilución se deberán esperar 24 horas para repetir las determinaciones
(confirmando que en el momento de las nuevas serologías no exista ya hemodilución).
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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En el caso de el donante esté hemodiluido y no sea posible esperar las 24 horas
necesarias para repetir las determinaciones, se podrán ofertar los órganos informando
a los equipos de la situación existente y que ellos puedan decidir en función de la
gravedad de sus receptores.
Se debe insistir en la importancia de obtener una muestra de sangre del donante lo
mas precoz posible para evitar tener que recurrir a estos algoritmos en el caso de que
existiera hemodilución posterior.
5.3. Factores de riesgo de infección oculta por virus en los donantes. Se realizará un
interrogatorio a los familiares/acompañantes de todos los donantes con el fin de
investigar los siguientes antecedentes del donante:
- Relaciones sexuales con múltiples parejas en los últimos 6-12 meses
- Drogadicción i.v. en los últimos 2 años
- Compañeros sexuales en los últimos 6 meses de personas con serología viral positiva
- Estancia en prisión en los últimos 3 meses (se puede realizar una consideración
individual de las circunstancias para cada donante).
Así mismo se informará a los diferentes equipos del resultado de este interrogatorio y
en el caso de que no sea posible su realización, también se les informará de la
ausencia de esta información. También se informará a los equipos, cuando se den las
circunstancias, de la imposibilidad de haber obtenido los antecedentes personales del
donante. En este último caso (sobre todo ante donantes no identificados o indigentes)
se deben extremar las precauciones y ser muy prudentes.
Por otro lado, sería deseable que los equipos informaran de estas características del
donante a los receptores y de que estos firmaran un consentimiento informado al
respecto.
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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6. Infecciones en donantes extranjeros o procedentes de viajes tropicales
6.1. Introducción. La población inmigrante ha aumentado en los últimos años en
nuestro país, llegando en el censo de 2001 a los 1.572.017 lo que representa cerca
del 4% de la población. Por este motivo entre los donantes, al igual que ocurre en la
población española, se encuentran donantes de origen inmigrante. En este sentido es
importante conocer el origen de estos donantes ya que pueden presentar una
patología infecciosa especial (con el consiguiente riesgo de transmisión al receptor).
Por otro lado no se conoce con precisión cual es la verdadera prevalencia en la
población de inmigrantes de nuestro país de estas enfermedades (infección por HTLV,
enfermedad de Chagas, infección por hongos, etc). Otros aspectos no bien conocidos
son el coste económico de la realización de las determinaciones necesarias para
descartar las infecciones tropicales en estos donantes y la repercusión tanto en
retrasos de los operativos como en donantes que podrían tener.
Por todos estos motivos se va a realizar un estudio de prevalencia en el que se
recogerán las muestras necesarias de todos los donantes no autóctonos de nuestro
país (inmigrantes y turistas procedentes de cualquier país extranjero), familiares y
contactos cercanos de los donantes antes referidos y además de todos los donantes
autóctonos que hayan viajado fuera de nuestro país en los últimos 5 años.
Estas
muestras serán enviadas a un laboratorio de referencia donde de forma diferida se
obtendrá el resultado que se comunicará a los interesados.
6.2. Infección por HTLV I y II. Es un retrovirus que se transmite de forma similar al
VIH. Las personas infectadas son portadoras de por vida, al presentar el
genoma vírico integrado en los linfocitos T de sangre periférica. Un
porcentaje inferior al 5% de los seropositivos desarrollarán la denominada
mielopatía asociada al HTLV-I (paraparesia espástica tropical) o leucemia de
células T. La prevalencia de esta infección es baja, siempre inferior al 1%
incluso al 0.1% en estudios centinela de donantes de sangre, fuera de áreas
endémicas.
La distribución geográfica del HTLV-1 es Japón, Caribe, norte de América del sur y
sureste de los EEUU, áreas de África central y del oeste, Oriente medio y la India. Por
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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otro lado el HTLV-II se encuentra principalmente en población ADVP de EEUU, Europa,
América del sur y sureste asiático y sus parejas sexuales.
Hay escasa literatura de transmisión de la enfermedad por transfusión. En 2 casos se
ha descrito al trasplante como la vía de transmisión. El estudio serológico del HTLV-I
es habitual en el cribado de donantes de órganos, tejidos y sangre en USA, pero no en
Europa, a excepción de Francia. Muy recientemente se ha comunicado en nuestro país
el caso de un donante HTLV-I positivo asintomático, que transmitió el virus a los
receptores (hepático y renales) de sus órganos y causó mielopatía subaguda a los 2
años del trasplante. En los pacientes trasplantados el riesgo de desarrollar la
enfermedad puede ser mayor debido a la inmunosupresión.
Se recomienda realizar cribado serológico solo a “donantes con factores de riesgo”,
esto es inmigrantes que hayan nacido o vivido en zonas endémicas, viajeros a dichas
zonas endémicas y familiares de estos inmigrantes y/o viajeros. Este cribado serológico
se lleva a cabo con la detección de anticuerpos IgG específicos mediante la utilización
de pruebas que deberían detectar conjuntamente los anticuerpos IgG frente al HTLV-I
y II (ELISA). La positividad conocida contraindica el trasplante. Si el primer resultado
es “débil positivo” se intentará realizar una segunda determinación con un reactivo
diferente (también por ELISA). Si este resultado fuera negativo se podrían utilizar los
órganos del donante, pero si fuera positivo o no se pudiera realizar se descartaría el
donante. Además se realizará un test confirmatorio con WB con el fin de concluir el
estudio.
6.3. Infecciones en donantes extranjeros.
Ante la existencia de un donante extranjero o bien un donante autóctono que
haya viajado al extranjero en los últimos 5 años se deberá realizar cribado de las
infecciones endémicas en la región de procedencia o visitada (tabla 4). En concreto,
además del HTLV I y II, las infecciones que se deben descartar son coccidiomicosis,
histoplasmosis, blastomicosis, leishmaniasis y malaria. El cribado se puede realizar de
forma diferida en todas ellas excepto cuando exista sospecha de enfermedad de
Chagas y se vaya a implantar el corazón. Se centralizarán todas las determinaciones
en el Instituto de Salud Carlos III (Centro Nacional de Microbiología)
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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7. Figuras y Tablas
Figura 1. Algoritmo
de decisión en determinaciones
serológicas
en
donantes
VIH/VHB/VHC
Positivo
Positivo Débil
Negativo
POSITIVO DEFINITIVO
repetir por duplicado
reactivo de principio diferente
NEGATIVO DEFINITIVO
al menos una
prueba positiva
ambas pruebas
negativas
POSITIVO DEFINITIVO
NEGATIVO DEFINITIVO
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Tabla 1. Marcadores serológicos:
Previamente a la Donación
VIH-1/2
Anticuerpos totalesa
Antígeno p24b
VHB
HBsAgc
Anticuerpos totales VHBcored
Anticuerpos totales y antígeno VHDe
VHC
Anticuerpos totalesf
HTLV-I/II
IgGg
T.pallidum
Reaginash
Pruebas treponémicas si reaginas (+)
Diferidos 24-48h
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
CMV
Ig G o Anticuerpos totales
VEB
Ig G anti-VCAi
T.gondii
Ig G. IgM si IgG (+)
1+2, subtipo O, 3ª generación
Ver texto
0,2 ng/ml
Ver texto
Si HBsAg (+)
3ª generación
Factores de riesgo u obligatoriedad en país de destino
Debido a la conveniencia de consentimiento informado en el receptor
Tan sólo si receptor seronegativo
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Tabla 2. Causas de patrón serológico anti-HBcore positivo aislado (*)
Causa
Motivos
Defecto de la prueba
Infección reciente VHB
Riesgo contagio
Falso positivo anti-HBc
No
Falso negativo anti-HBs
Sí
Periodo ventana
Sí
(antes de aparición de anti-HBs)
Convalecencia tardía
Anticuerpos
(con desaparición de anti-HBs)
Infección
crónica
sin
nivel
Portador de bajos niveles de
Sí
antígeno; virus mutante
Supresión de la producción de
debido
No/Sí
remanentes
detectable de HBsAg
HBsAg
anti-HBc
a
Causa específica de anti-HBc
aislado
sobreinfección delta
(*) negatividad Ag-HBs, Anti-HBs y IgM anti-HBc
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Sí
Tabla 3. Actitudes diagnosticas para evitar transmisión de infecciones virales desde
donantes de órganos
Virus
Análisis Urgente
(pre-extracción)
Análisis Diferido
(post-extracción)
HIV 1 y 2
HTLV I y II
Ag HBs
SI
SI *
SI
-
Ac HBc
SI **
-
Ac Hbs
NO
SI
Ac VHC
SI
-
Sífilis
SI***
-
Ac IgG anti-CMV
NO
SI
VEB
Ac IgG antiToxoplasma
NO
NO
SI
SI
Actitud ante
resultado
Positivo
Descartar donación
Descartar donación
Análisis Virus Delta
y descartar si es
positivo. Caso
contrario valorar
trasplante en
receptores AgHBs
positivos.
En Tx hepático
seleccionar
receptores Ac HBc
positivos.
Investigar
vacunación o
infección previa.
Selección
receptores con Ac
VHC positivos,
preferiblemente
PCR +
Profilaxis receptores
Tx con penicilina
Profilaxis receptores
según protocolos
inmunosupresión.
No determinado
En receptores Tx
cardiaco.
* Solo a inmigrantes que hayan nacido o vivido en zonas endémicas (Caribe, África
Central y del Oeste), viajeros a dichas zonas endémicas y familiares de estos
inmigrantes y/o viajeros
** En Trasplante hepático.
*** Reagininas; las pruebas treponémicas específicas pueden demorarse 24-48 horas
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Tabla 4. Agentes infecciosos, distribución geográfica y recomendaciones.
AGENTE INFECCIOSO
DISTRIBUCIÓN GEOGRAFICA
CASOS
RECOMENDACIONES
DESCRITOS
HTLV I/II
Virus de West Nile
(arboviriasis)
Paracoccidioides brasiliensis
(paracocidioidomicosis)
Coccidioides inmitis
(coccidiomicosis)
-HTLV-I: Suroeste de Japón (20%), Caribe
(Indias Orientales) (2-5%), el norte de América
del sur y el sureste de los EEUU, áreas de
África central y del oeste, Melanesia, partes
de América del sur, Oriente medio e India.
-HTLV-II: principalmente en población ADVP
de EEUU, Europa, América del sur (Brasil) y
sureste asiático (Vietnam) y sus parejas
sexuales. También en algunas poblaciones de
amerindios.
-Amplia distribución en África, Asia, Oriente
medio, Europa y EEUU.
-Cursa en brotes epidémicos, principalmente
en el verano tardío.
-Sólo en América latina (principalmente en
Brasil)
-Sur de EEUU, Méjico, Centroamérica
(Guatemala, Honduras, Nicaragua) y América
del sur (Argentina, Paraguay, Venezuela,
Colombia)
Sí
-Cribado a todo donante o receptor nacido o hijo de madre o residente en zonas
endémicas mediante serología por ELISA. Si ELISA positivo no realizar la implantación
de los injertos. En caso de débil positivo realizar segunda determinación con ELISA (a
ser posible reactivo diferente) y si el resultado es negativo se podrían implantar los
órganos del donante mientras que si es positivo se debe rechazar al donante. En todos
los casos positivos se realizará WB confirmatorio.
SI
-No precisa cribado ni restricción del donante.
-Valorar realizar serología en el donante sólo si procede de una zona en situación de
brote epidémico en las dos semanas previas o si brote epidémico declarado
NO
-No precisa cribado ni restricción del donante.
SI
-Cribado a todo donante y receptor nacido o residente en zonas endémicas mediante
serología. La serología se realizará con carácter diferido, por lo que el resultado no
condiciona el transplante. Se mantendrá una vigilancia clínica estrecha a aquellos
receptores seropositivos o que hayan recibido un órganos de un donante seropositivo
por riesgo de reactivación
-En el caso de trasplante de pulmón de donante de zona endémica se puede valorar la
profilaxis postransplante en el receptor con azoles (itraconazol o fluconazol durante 710 días)
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Histoplasma capsulatum
((histoplasmosis)
-EEUU (Valle del rio MIssisippi) y América
latina (Méjico, Panamá, Guatemala,
Venezuela)
SI
Blastomyces dermatitidis
(blastomicosis)
-EEUU (Missisippi, valle del río Ohio), Canadá
(Grandes Lagos), Méjico y América central.
NO
Cryptococcus neoformans
(criptococosis)
-Universal
NO
Plasmodium sp
(malaria)
-P.falciparum: África subsahariana (no en el
norte), sureste asiático, subcontinente indio,
Suramérica, Haití, Republica Dominicana, y
Oceanía.
-P.malariae y P.ovale: África subsahariana.
-P.vivax: áreas de Sureste asiático y
subcontinente indio
-Sur de Europa, subcontinente indio, cuenca
del Amazonas, Etiopía, Sudán
SI
Leishmania sp.
(leishmaniasis)
NO
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
-Cribado a todo donante y receptor nacido o residente en zonas endémicas mediante
serología.
La serología se realizará con carácter diferido, por lo que el resultado no condiciona el
transplante. Se mantendrá una vigilancia clínica estrecha a aquellos receptores
seropositivos o que hayan recibido un órganos de un donante seropositivo por riesgo
de reactivación
-No precisa cribado ni restricción del donante.
-Excepcionalmente asociado al transplante. Se podría valorar el cribado a todo
donante y receptor nacido o residente en zonas endémicas mediante serología. La
serología se realizará con carácter diferido, por lo que el resultado no condiciona el
transplante. Se mantendrá una vigilancia clínica estrecha a aquellos receptores
seropositivos o que hayan recibido un órganos de un donante seropositivo por riesgo
de reactivación
-No precisa cribado ni restricción del donante.
-La donación está contraindicada en los casos de criptocococis fallecidos por
meningoencefalitis (detección de antígeno criptocócico en LCR o en suero).
-Cribado a todo donante inmigrantes o viajero de zonas endémicas en los últimos 5
años mediante frotis y gota gruesa de sangre periférica.
-Se pueden emplear otras técnicas como la detección de antígeno por
inmunocromatografía (HRP-II, LDH) o PCR (muestra de sangre anticoagulada).
-Si el donante está parasitado no se rechazará el órgano (salvo si el fallecimiento está
relacionado con la malaria) y se iniciará tratamiento antipalúdico precoz (tanto en el
donante como en el receptor.
-No precisa cribado ni restricción del donante. Los casos descritos en relación con
reactivación o primoinfección tras el trasplante más que con transmisión por el órgano.
-Cribado a todo receptor residente en zonas endémicas mediante serología. Por el
riesgo de reactivación se mantendrá una alerta y se someterá a vigilancia clínica
estrecha a los seropositivos.
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Babesia sp.
(babesiosis)
-Universal. Europa, Región oriental y
occidental de EEUU y algunas zonas
subtropicales.
-América central y del sur, África y
subcontinente indio
NO
-No precisa cribado ni restricción del donante
-Casos descritos asociados a transfusión de sangre infectada.
NO
Trypanosoma cruzi
(Enfermedad de Chagas))
-América: norte de Méjico, América central y
cono sur ( Brasil, Bolivia, Paraguay,
Argentina, Chile, Uruguay)
SI
Strongyloides sp.
(estrongiloidiasis)
-Sureste de Asia, África subsahariana, Brasil,
Sur de EEUU y en España en la comarca de
La Sabor, en Valencia
SI
Clonorchis sp, Opistochis sp,
Schistosoma sp.,
Paragonimus sp, Fasciola sp.
(trematodosis)
Taenia solium
(cisticercosis)
-Variada
-No precisa cribado ni restricción del donante
-En el trasplante hepático e intestinal procedentes de donantes residentes en zonas de
endémicas realizar seguimiento de receptores mediante examen de heces y serología.
-Cribado a todo donante y receptor nacido o residente en zonas endémicas mediante
serología (IFI; título > 1/40-80 significativo).
-Contraindicado la utilización de órganos de donante con infección aguda.
-Contraindicado el uso de corazón de donante con infección crónica.
-Discutida la utilización de otros órganos procedentes de donantes con infección
crónica (contraindicación relativa). Si se trasplantara se recomienda el seguimiento
periódico del receptor mediante métodos parasitológicos y serológicos (cultivo,
xenodiagnóstico, PCR).
-En caso de trasplante cardiaco de donante sano y receptor con enfermedad
chagásica se iniciará tratamiento específico durante el pre y postrasplante en receptor.
-Cribado a todo donante procedente de área endémica mediante examen de heces y
cultivo larvario.
-Por el riesgo de hiperinfestación en el receptor inmunodeprimido se iniciará
tratamiento empírico con monodosis de ivermectina o tiabendazol en el pretrasplante a
todo receptor residente o viajero a zonas endémicas (independientemente del tiempo
transcurrido)
-Cribado en el donante procedente de área endémica mediante búsqueda de huevos
en heces, orina o esputo, sobre todo si tiene eosinofília en sangre periférica.
-Si parasitado no se contraindica la donación; realizar tratamiento específico y
seguimiento.
-No precisa cribado ni restricción del donante.
-Se podrían utilizar órganos de paciente con neurocistercosis.
Entamoeba histolytica
(amebiasis)
-Mundial. Frecuente en países en vías de
desarrollo, principalmente en Asia, África y
Latinoamérica.
Sólo con
Clonorchis sp
NO
(único caso
descrito)
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Echinococcus granulosus sp.
(hidatidosis)
Mundial. Mediterráneo, Sur de América, Sur
de Rusia, Asia Central, China, Australia y
algunas zonas de África.
SI
(excepcional)
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
-No precisa cribado ni restricción del donante.
-Si donante con lesión sugerente de quiste hidatídico se realizará serología o punciónaspiración para llegar al diagnóstico definitivo. Si hidatidosis, realizar estudio de
extensión con TC tóraco-abdominal. No utilizar el órgano afectado por el QH para el
trasplante, excepto en el caso de QH muy localizado, inactivo y calcificado que permita
la escisión radical del quiste. Se pueden usar los órganos no afectados.
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8. Anexos. Fórmulas para el cálculo de la hemodilución
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Formula de la FDA.
Nombre y Apellidos del Donante:
Fecha y hora de la muestra de suero:
Peso del donante (kg.):
Volumen plasmático (VP) = Peso del donante (kg) / 0,025
Volumen sanguíneo (VS) = Peso del donante (kg) / 0,015
A. Volumen total de sangre transfundida / 48h
Volumen de:
hematíes / 48h
sangre total / 48h
sangre reconstituida
TOTAL: A =
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
B. Volumen total de coloides infundidos / 48h
Volumen de:
dextrano
plasma
plaquetas
albúmina
hetastarch
otros
TOTAL: B =
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
C. Volumen total de cristaloides infundidos / 1h
Volumen de:
solución salina
solución de dextrosa
lactato de Ringer
otros
TOTAL: C =
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
………… ml
Determinación de la posible hemodilución
1. ¿Es B + C > VP?
Si
NO
2. ¿Es A + B + C > VS?
SI
NO
Comentarios
1. Si la respuesta a las preguntas 1 y 2 es NO realizar cribado serológico sobre la muestra de
suero obtenida en el momento de la donación
2. Si la respuesta a cualquiera de las preguntas 1 o 2 es SI rechazar el donante
Food and drug Administration. Guidance for Industry. Screening and testing of donors of human
tissue intended for transplantation. 1997
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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Formula del MBST
Calculo de la dilución plasmática
Para ser usada en casos de pérdida sanguínea significativa*.
CRISTALOIDES INFUNDIDOS
Intervalo previo a la
muestra
>24 Horas
Volumen infudido
(ml)
% retenido
Volumen retenido
(ml)
Ninguno
0
2-24 Horas
25
1-2 Horas
50
<1 Hora
75
TOTAL CRISTALOIDES RETENIDOS
SANGRE/COLOIDES INFUNDIDOS
Intervalo previo a la
muestra
24-48 Horas
0-24 Horas
Volumen infudido
(ml)
% retenido
Volumen retenido
(ml)
100 (sangre)
50 (coloides)
100
TOTAL SANGRE/COLOIDES RETENIDOS
VOLUMEN TOTAL DE SANGRE ESTIMADO: %HEMODILUCIÓN
70 mls por Kgr de peso corporal*
(Cristaloides retenidos + sangre o coloides
retenidos x 100 volumen sanguíneo)
ACEPTAR (<50%)/RECHAZAR (>50%)
Firma:
Fecha:
Comentarios:
En pacientes de cuidados críticos, el volumen de sangre circulante es de 45 a 60 mls por Kgr de
peso corporal (comparado con el 70-80 mls de los pacientes normales). La formula anterior se
debe emplear en tales pacientes
Guidance on the Microbiological Safety of Human Organs, Tissues and Cells used in
Transplantation. Advisory Committee on the Microbiological Safety of Blood and Tissues for
Transplantation
“Criterios de selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones”.
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