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Curso Gestión de Servicios de Salud Mental 2015
LA INTEGRACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
EN HOSPITALES GENERALES
Dr. Ricardo Goti Valdés
Coordinador del Programa de Salud Mental
Ministerio de Salud de Panamá
Jefe del Servicio de Psiquiatría
Hospital Regional Nicolás A. Solano
Objetivo
• Discutir los aspectos más relevantes de la
implementación y funciones de una unidad
de psiquiatría dentro de un hospital
general.
Fundamentos
• Reestructuración de la atención
psiquiátrica
– Resoluciones del Consejo Directivo de OPS
1997 y 2001
– Declaración de Caracas 1990
– Declaración de Brasilia 2005
– Declaración de Panamá 2010
Fundamento
• Capítulo 11 Servicios Psiquiátricos en Hospital
General
• Para el diagnóstico y tratamiento temprano de
la enfermedad mental (estancia no > 3 meses)
• Debe funcionar integrado con los servicios
psiquiátricos de la comunidad
• Menos estigmatización que en manicomios
«Además de sus funciones corrientes, el
hospital general moderno debe tener
servicios para el internado de pacientes
mentales»
• Facilita la búsqueda de ayuda profesional ante
la aparición de primeros síntomas
• Es conveniente tanto para la psiquiatría como
para la medicina general
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
UNIDAD DE PSIQUIATRÍA
EN HOSPITAL GENERAL
• Mayor Estigma
• Desvinculación de su
comunidad
• Centralización de servicios
• Aislado de la medicina general
y otras especialidades
• Mantiene y/o profundiza
brecha entre atención de
salud mental y atención de
salud general
• Estadías prolongadas
• Modelo asilar custodial
• Menor estigma
• Conserva vinculación con la
comunidad
• Descentralización de servicios
• Vinculado con la medicina
general y otras especialidades
• Disminuye brecha entre
atención salud mental y
atención de salud general
• Estadías breves
• Modelo médico
Objetivo de unidad de salud
mental en hospital general
• Realizar intervenciones terapéuticas
necesarias para atenuar o eliminar las
alteraciones en el estado mental de un
individuo y así restablecer los vínculos
familiares y sociales del mismo, en un
entorno que facilita la mejor atención
integral biopsicosocial.
Criterios que sustentan la necesidad de
unidades de salud mental en hospitales
generales
• Relacional
• Derechos Humanos
• Prevención de riesgos
• Terapéutico
Etapas para implementación de unidades
de salud mental en hospitales generales
1. Análisis de la situación de salud (identificación
de los principales problemas de salud mental y
los grupos humanos prioritarios)
2. Definición de objetivos y metas
3. Programación de actividades de atención
4. Gestión de recursos para la ejecución de las
actividades
5. Monitoreo, supervisión y evaluación de los
resultados de las actividades
Camas en unidad de psiquiatría
de hospital general
• Ubicación:
– Sala de Psiquiatría (10 a 25)
– Sala de Medicina Interna (0 a 10)
• Número
– 1.5 a 4.5 por 10 000 habitantes1
– 10 a 15% de todas las camas del hospital2
1. Caldas de Almeida, JM; Torres González, Francisco. Atención Comunitaria a las personas con Trastornos Psicóticos. 2005
2.. Llewelyn-Davies, R.; Macaulay, H.M.C. Planificación y Administración de Hospitales. OPS/OMS. 1969
Sala de Psiquiatría
•
•
•
•
•
Ambiente agradable (hogar u hotel)
Áreas comunes para deambular, ver TV, etc.
Camas sólo para siesta y sueño nocturno (10 a 25)
Cuartos pueden ser individuales o no
1 ó 2 cuartos individuales a prueba de ruido y
con mayor seguridad para prevenir
autoagresiones
• Comedor familiar
• Abiertas o cerradas
Ubicación de la Unidad de
Psiquiatría
• En planta baja o lo más cercana a ella
• Que no esté oculta
• Fácil acceso a algún espacio exterior
Recursos Humanos
• Psiquiatra 1 por cada 7-10 camas
–
–
–
–
Total de camas (directamente proporcional)
Promedio días de estancia (inversamente proporcional)
Número de egresos por año (directamente proporcional)
Existencia de programas especiales (1 por cada programa
especial)
• Enfermera
0,2 por cama por turno, una para interconsulta y
enlace y una para cada programa especial
• Psicólogo
uno por unidad de hospitalización, uno para
interconsulta y enlace y uno para cada programa especial
• Trabajo Social
• Terapeuta Ocupacional
Insumos necesarios
• Medicamentos orales y parenterales de
diferentes grupos terapéuticos adecuados a la
morbilidad atendida
• Equipos para sujeción física
• Equipo para TEC (opcional)
Relaciones de la Unidad de
Psiquiatría
• A lo interno como equipo multidisciplinario
(reuniones de equipo 1 ó 2 veces por semana)
• Con los otros servicios del hospital (docencia,
interconsulta y enlace)
• Con los servicios de salud mental de la
comunidad (referencia y contrarreferencia,
reuniones de coordinación)
• Con hospitales especializados (referencia y
contrarreferencia)
Cartera de Servicios de la Unidad de
Psiquiatría del Hospital General
• Básica
– Urgencias
– Interconsulta
– Enlace
– Hospitalización
• Complementaria
– Consulta Externa
– Programas especiales Ejm: Grupos con
patologías específicas, Cuidados paliativos, etc.
Atención de Urgencias
• Motivos:
– De salud mental (Trastornos mentales, Conducta
desorganizada, Riesgo de daño a sí mismo o a terceros,
Consumo de sustancias)
– Interconsulta de pacientes con otras patologías
• Equipo de servicio de urgencias
– Realiza evaluación inicial (descartar organicidad)
– Solicita evaluación de salud mental
• Equipo de salud mental
– Evalúa
– Establece diagnóstico y realiza intervención terapéutica
– Define destino del consultante (observación, hospitalización o
referencia a consulta externa)
Interconsulta
• Solicitud
– Equipo tratante
– El paciente o su familia
• Motivo
– Sospecha o antecedente de trastorno mental
– Agitación psicomotora aguda
– Ideación o conducta suicida/homicida
– Alto riesgo de afectación mental por
enfermedad o condición médica
• Intervención generalmente puntual
Enlace
• Incorporación de profesionales de salud
mental en el equipo tratante de otra
especialidad
• Participación conjunta para evaluación y
plan de manejo de los pacientes de la otra
especialidad
• GinecoObstetricia, Infectología,
Nefrología, Endocrinología, Cirugía.
Hospitalización
• Total
• Parcial (Diurna o Nocturna)
• Admisión en Hospital General
– Según diagnóstico (controversial)
– Según probable duración de estancia
• Debe ser de la mayor brevedad posible
• Puede considerarse permiso de fin de semana
previo al egreso
Hospital Diurno
• Pacientes que cuentan con buen ambiente
familiar
• Condición clínica no tan severa para
hospitalización total ni tan leve para
manejo ambulatorio en consulta externa
• Estancia no > 3 meses
Hospital Nocturno
• Pacientes que tienen que trabajar, cuyo
ambiente familiar no es tan adecuado.
• Estancia no > de 3 meses
Hospitalización
• Admisión (Orden de Médico Psiquiatra)
– Procedencia de Servicio de urgencias
– Procedencia de Consulta externa
• Solicitud de admisión
–
–
–
–
Paciente
Familiar
Médico
Autoridad legal
• Tipos de admisión (Requiere normas)
– Voluntarias
– Involuntarias
• Debe identificarse un familiar responsable
Fin de hospitalización
(Requiere normas)
• Egresos Voluntarios
– Firma de relevo de responsabilidad por
paciente o familiar responsable
– Salida sin autorización médica
• Egresos Por orden médica
– Referido a Consulta externa
– Trasladado a otro hospital o institución
• Fallecimiento
Consulta Externa
• Preferible en primer nivel de atención
• Se justifica en hospital general si
– Hospital de tercer o cuarto nivel de
complejidad enfocada a superespecialidades
(geronto, paido, adicciones)
– No existen profesionales de salud mental en
primer nivel de atención
Otras actividades de la Unidad de
salud mental en hospital general
• Docencia
– Pregrado
– Postgrado
– En servicio
Funciones del Equipo de salud
mental en hospital general
• Organización e implementación de
intervenciones terapéuticas
conjuntamente con el resto del equipo de
salud.
• Funciones administrativas (informes,
estadística, análisis e interpretación de las
intervenciones realizadas)
• Dar y recibir Docencia
• Realizar investigaciones
Funciones del Psiquiatra
1. Urgencias Psiquiátricas: atención integral y definición del
destino del paciente
2. Hospitalización:
a) Ordenar la hospitalización y el egreso cuando sea pertinentes.
b) Atención integral , Visitas diarias, registro de la evolución y
toma de decisiones (órdenes médicas) según evolución.
c) Indicar Tratamiento según morbilidad y necesidades del
paciente
d) Responsabilidad de todas las acciones y terapias en
coordinación con el resto del equipo de salud.
e) Organización de las Sesiones Clínicas y Reuniones de la
Unidad.
3. Interconsulta y Enlace:
a) Interrelación y enlace con los otros médicos y especialidades.
b) Brindar apoyo en las actividades médico legales pertinentes.
Funciones de Enfermera Especialista en
Salud Mental
1. Urgencias: Atención integral e intervenciones en crisis
2. Hospitalización:
a) Organizar y/o realizar las actividades de atención de enfermería en
coordinación con el resto del equipo.
b) Participar en el manejo de pacientes de otras especialidades médicas con
afecciones emocionales, que hayan sido debidamente referidos.
c) Seleccionar y realizar actividades individuales y/o de grupo para pacientes .
d) Organizar y desarrollar un archivo dinámico de todas las actividades de
enfermería realizadas
e) Administrar tratamiento farmacológico, según indicación médica.
f) Control, evaluación y notificación al psiquiatra de los efectos de los tratamientos
psicofarmacológicos y complicaciones observadas en el paciente.
3. Enlace:
a) Identificación de conductas, necesidades y problemas de los pacientes de otras
sala para su atención.
b) Entrevistas, diagnósticos de enfermería, orientación a familias y seguimiento de
casos en las salas cuando así se requiera.
c) Organización y formación de grupos terapéuticos y atenciones grupales de
pacientes hospitalizados para intervenciones breves en coordinación con los
otros miembros del equipo de salud mental
Funciones de Psicólogo Clínico
•
•
Urgencias Psiquiátricas: Evaluación psicológica del paciente en crisis y participación
en la atención integral
Hospitalización
–
–
–
–
•
Participar en la discusión de los casos, seguimiento y toma de decisiones relacionadas con
la atención .
Realizar evaluaciones clínicas de los pacientes hospitalizados utilizando procedimientos e
instrumentos propios de la especialidad.
Elaborar informes psicológicos de los pacientes evaluados.
Elegir e implementar los procedimientos terapéuticos psicológicos en el manejo del paciente
hospitalizado
Interconsulta y Enlace:
–
–
–
–
–
–
Organizar y participar en los programas y/o actividades de enlace y consultoría que se
desarrollan .
Ofrecer psicoterapia y preparar psicológicamente a pacientes y sus familiares previo a
procedimientos (quirúrgicos y otros), brindándoles seguimiento en el período post-operatorio
a aquellos que así lo requieran (cuando hay una referencia apropiada o necesidad
identificada).
Participar en la atención y manejo del paciente terminal .
Propiciar la creación de condiciones hospitalarias que satisfagan las necesidades
psicológicas del paciente y de sus familiares.
Organizar grupos de discusión entre profesionales que laboran en las salas con elevado
estrés psicológico.
Participar en la planificación, desarrollo, ejecución y evaluación de los programas de
rehabilitación.
Funciones de Trabajo Social
•
•
Urgencias: Atención de situaciones sociales que afecten al individuo y familia
realizando una evaluación sociofamiliar (incluyendo la red de apoyo existente) y
atención inmediata de los factores en crisis, en coordinación con el equipo.
Hospitalización:
–
–
–
–
–
–
–
•
Evaluar los factores sociales que afecten al paciente y a su familia atendiendo a la
referencia debida.
Confeccionar el estudio social y genograma trigeneracional de todo individuo atendido y su
familia.
Elaborar el diagnóstico social y ejecutar los planes de acción terapéutica especializada.
Mejorar y reforzar el vínculo que sirva de enlace entre la familia, la institución y la
comunidad.
Preparar al paciente, su familia y la comunidad para la reinserción del enfermo a su núcleo
familiar y a su medio en coordinación con el equipo.
Coordinar con instituciones gubernamentales y no gubernamentales la consecución de
alternativas para el reintegro del paciente que carece de red de apoyo familiar y comunitaria.
Desarrollar, promover y participar en nuevos programas sociales que faciliten el plan de
Rehabilitación del Enfermo Mental, involucrando líderes comunitarios, grupos organizados,
autoridades locales y otras instituciones de la comunidad.
Enlace:
–
Apoyar a los diferentes servicios intrahospitalarios en la atención de los problemas sociales
de las personas con trastornos mentales hospitalizadas por otras causas.
Obstáculos potenciales para Implementar la
Unidad de Psiquiatría en Hospital General y
alternativas de solución
• Oposición del personal del hospital
– Implementación gradual iniciando por asignación de recurso
para interconsulta y enlace
• Oposición de la comunidad
– Movilización de asociaciones de usuarios y familiares
• Falta información para sustentar la necesidad de la
Unidad de Psiquiatría
– Acuerdos internacionales, análisis de situación de salud
Obstáculos potenciales para Implementar la
Unidad de Psiquiatría en Hospital General y
alternativas de solución
• Falta de recursos
– Inserción gradual del recurso humano se traduce en aumento
de demanda, movilización de asociaciones de usuarios,
traslado de medicamentos del hospital psiquiátrico
• Infraestructuras inadecuadas
– Remodelaciones graduales, apoyo de familiares y comunidad
• Oposición de los equipos de salud mental
– Organizar pasantías por servicios de psiquiatría en hospital
general, incorporar especialistas jóvenes con formación en
hospitales generales
Indicadores de Salud mental en
Urgencias
• Básico
– N° de ptes que acuden por trastornos de salud
mental
– N° de ptes en observación a cargo de psiquiatría
• Complementarios
– N° de procedimientos de sujeción mecánica utilizados
en urgencias
– N° de ptes trasladados
– N° de ptes egresados
– N° de interconsultas respondidas en observación
Indicadores de Salud Mental
• Hospitalización
– N° ptes hospitalizados a cargo de psiquiatría
– Medicamentos más utilizados
• Interconsultas y Enlace
– N° interconsultas realizadas
– Actividades grupales realizadas
• Consulta externa
– N° de casos nuevos y reconsultas
Experiencia de una Unidad de
Psiquiatría en Hospital General
PANAMÁ OESTE
11 Subcentros de Salud
44 Puestos de salud
3 ULAPS
5 distritos
518, 013 habitantes
3 Policlínicas CSS
6 Centros de Salud (11)
(2014)
HOSPITAL REGIONAL NICOLÁS A. SOLANO
HOSPITAL SANTO TOMÁS
Unidad de Psiquiatría
1 Psiquiatra (40 hrs semanales)
1 Psiquiatra (32 horas semanales)
1 Psicóloga clínica
Enfermeras
Trabajadora Social
4 Psiquiatras de los centros de
salud realizan turnos
5 camas varones
5 camas mujeres
En Sala de Medicina Interna Cuarto piso
Servicio de Psiquiatría del
HRNAS
• Atención de Urgencias
• Hospitalización (adultos y niños)
• Interconsulta
• Enlace con Clínica TARV, Medicina
Física y Rehabilitación
• Reuniones de Equipo
• Docencia
Indicadores Servicio de
Psiquiatría HRNAS 2014
•
•
•
•
•
•
Nº camas
10
% ocupación
44.9%
Giro de cama
15.5
Promedio días de estancia 8.6
Admisiones
157
Egresos
155
• Principales causas de egreso
F31, F25, F29, F32, F20
• «Una unidad psiquiátrica
del hospital general será
más eficaz cuando ofrezca
un servicio que sea
indispensable para el
funcionamiento de todos
los demás servicios».
Fuentes
• Cooperación Técnica 2008-2009. Componente de Salud Mental en
Hospitales Generales en entorno comunitario
• Commentary: The Future of Psychiatric Services in General
Hospitals Am J Psychiatry 164:10, October 2007
• Llewelyn-Davies, R.; Macaulay, H.M.C. Planificación y
Administración de Hospitales. OPS/OMS. 1969