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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Componente de Salud Mental en
Hospitales Generales dentro un
entorno comunitario
Cooperación Técnica entre países.
Honduras-Panamá.
2008-2009
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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CONTENIDO
Introducción
Marco Teórico
Guía Operativa 1: Pasos para la Implementación de un Servicio de Salud Mental en un Hospital
General
Determinación de las Necesidades
Escenario 1: Comunidad Urbana con periferia Urbano Marginal
Escenario 2: Comunidad Rural con población concentrada
Escenario 3: Comunidad Rural con población dispersa
Riesgos que afrontar y alternativas
Guía Operativa 2: Cartera de Servicios de un Servicio de Salud Mental en un Hospital General
Cartera Básica
Urgencias
Hospitalización
Interconsulta
Enlace
Cartera Complementaria
Consulta Externa Breve
Transplante de órganos
TARV (terapia antirretroviral)
TAES (Tratamiento ambulatorio estrictamente supervisado)
Diabetes
Programas Especiales
Cuidados Paliativos
Otros Programas
Guía Operativa 3: Rol y Funciones del Equipo de Salud en un Servicio de Salud Mental en un
Hospital General
Médico Psiquiatra
Enfermera Especialista en Salud Mental
Trabajadora Social
Psicólogo General
Función del Psicólogo Clínico como enlace entre los niveles de atención
Guía Operativa 4: Evaluación de un Programa de Salud Mental en un Hospital General
Métodos de Evaluación
Indicadores
Estructura
Proceso
Resultado
Impacto
Riesgos que afrontar y alternativas
Bibliografía
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Introducción
Hace casi veinte años la Declaración de Caracas (1990) permitió la
institucionalización de la iniciativa para la reestructuración de la
atención psiquiátrica en las Américas. La Organización Panamericana
de la Salud ha acompañado e impulsado este movimiento fomentando
intercambios entre países para aprovechar las fortalezas y
experiencias en el campo de la salud mental de la Región. El proyecto
de cooperación entre Honduras y Panamá apunta en este sentido,
buscando fortalecer los vínculos entre naciones con muchas
similitudes, experiencias provechosas y lecciones aprendidas.
El presente documento sistematiza el proceso de implementación del
componente de Salud Mental en hospitales generales a fin de
integrarlo en la red sanitaria, descentralizar los servicios y disminuir la
brecha entre la atención de salud mental y la atención de salud en
general. Se describen los pasos para la implementación de un servicio
de salud mental en un Hospital General, utilizando la experiencia local
de Panamá, organizada en tres escenarios. Se desarrolla la Cartera de
un Servicio de Salud Mental en un Hospital General. Además, una guía
del rol y funciones del equipo de salud mental en un Hospital General y
por la experiencia de Honduras en la participación del psicólogo como
enlace entre los diversos niveles de atención y su protagonismo en el
nivel comunitario se le dedica un aparte, reconociendo que en otros
proyectos se amplía el rol de otros actores (v gr. enfermera de salud
mental – “Atención primaria y red se salud mental comunitaria:
fortalecimiento de la coordinación entre niveles y del rol de la
enfermería"- Nicaragua, Cuba y República Dominicana).
Se desarrolla el tema de la evaluación de un Programa de Salud
Mental en un Hospital General, pues en la práctica, los equipos locales
efectúan trabajos de alto rendimiento con poca evidencia del mismo y
al momento de querer analizar la labor realizada no se cuenta con los
indicadores que permitan evaluar lo efectuado y lograr una mejora
objetiva del trabajo.
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Marco Teórico
Las afecciones a la salud mental representaban un 12% de carga
global en el 2000 y se prevé que en el 2020 serán el 15 %1. A pesar
de esto, la estructura de los servicios de salud mental en muchos
países de la región no corresponde a las necesidades, predominando
un modelo de tipo asilar, con participación limitada de la atención
primaria en la oferta de atención2.
La Declaración de Caracas (1990), la de Brasilia (2005) y las
resoluciones del Consejo del Directivo de la OPS (1997 y 2001) son
ejemplos de documentos de consenso y de claro apoyo a las reformas
de los servicios, auspiciadas por la OPS/OMS donde se formaliza el
compromiso de los países de la región por desarrollar el componente
de salud mental en los hospitales generales.
Si bien los procesos de reestructuración se pensaron para velar por los
derechos de las personas con trastornos mentales severos, la
integración de servicios de salud mental en hospitales generales
cumple un rol más amplío. No es sólo incorporar la hospitalización
psiquiátrica, sino también el abordaje multidisciplinario de los
trastornos mentales en el servicio de urgencias, la interconsulta y
salud mental de enlace, psicología de la salud y el apoyo a los servicios
pediátricos. Implica reconocer que todos los pacientes que acuden a
un hospital general pueden tener algún grado de afectación a su salud
mental y que los problemas de la salud mental muchas veces son
concomitantes a enfermedades médicas crónicas. La depresión es dos
veces más común en los pacientes de hospitales generales, en tanto
que 25 % de los pacientes adultos mayores hospitalizados presenta
demencia en relación al 5 % de aquellos de igual edad que viven en la
comunidad en general. Negarles a ellos la oportunidad de atención de
salud mental especializada es privarles de la dignidad y del derecho a
la salud, retardando en muchos casos la posibilidad de aliviar tanto los
síntomas mentales como los físicos.3 Por otro lado, las personas con
trastornos mentales tienen mayor probabilidad de desarrollar
enfermedades médicas que la población general. (Ver tabla 1)
1
OMS. Carga global de enfermedad OMS: sobre la Salud en el mundo del 2001
IEMS-OMS. Evaluación para Sistemas de Salud Mental-Organización Mundial de la Salud
3
World Health Organization (2001). The world health report 2001. Mental health:new understanding, new
hope. WHO, Geneva. www.who.int
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Tabla 1. Problemas físicos y enfermedades asociados con trastornos mentales severos
Problema/enfermedad Comentarios
Trastornos
La esquizofrenia se ha asociado con incidencia aumentada de trastornos
cardiovasculares (Herman et al., 1983); efectos adversos de la medicación y/o el
cardiovasculares
estilo de vida influyen es estos trastornos.
Trastornos
Tasas aumentadas de ulcera péptica, cánceres de páncreas y gastrointestinales,
y sd. de colon irritables (Newman & Bland, 1991; Jeste et al., 1996). El abuso de
gastrointestinales
alcohol en las personas con trastornos mentales severos se piensa que es un
factor contribuyente.
Trastornos
Los síntomas neurológicos son comunes- factores que contribuyen incluyen, alta
neurológicos
tasa de traumas craneales, trauma prenatal, y excesivo uso de alcohol. Los
antipsicóticos reducen el umbral convulsivo y el excesivo uso de alcohol
incrementa la vulnerabilidad a convulsiones. El uso prolongado de antipsicóticos
puede causar complicaciones neurológicas, incluyendo distonía y discinesia
tardía. (Mirza & Phelan, 2002)
Trastornos endocrinos
Pacientes con esquizofrenia tienen mayor probabilidad de desarrollar diabetes
tipo II que la población general. (Pomeroy et al., 2002)
Infeccciones
Se incrementa el riesgo al desarrollo de tuberculosis (TB), virus de la
inmunodeficiencia (HIV) y hepatitis C. Se pueden dar conductas de riesgo, tales
como uso de drogas IV o actividades sexuales de alto riesgo, que incrementa el
riesgo de adquirir estas infecciones. (Brunette et al., 1999)
Trastornos
Los antipsicóticos, particularmente en personas mayores, pueden asociarse a
musculoesqueléticos
hipotensión postural, aumento de las caídas y fracturas. Por otro lado, existe una
alta incidencia de osteoporosis en personas con esquizofrenia (Goldman, 2000)
Trastornos
Altas tasas de enfisema e infecciones respiratorias a repetición probablemente
respiratorios
asociados con altas tasas de consumo de cigarrillo. Incremento de la mortalidad
en personas que utilizan antipsicóticos y presentan asma bronquial. (Joseph et
al., 1996)
Fuente: Modificado de autores varios.
Goldberg y Huxley, señalan que existen al menos cinco niveles para la
atención de las personas con trastornos mentales y del
comportamiento:
1. Nivel 1. La comunidad: De donde procede la persona con un
trastorno mental y a donde busca la primera atención. Los
factores culturales, el grado de estigma hacia la enfermedad
mental y la búsqueda de atención para la misma, favorecerán o
dificultarán el diagnóstico y la atención oportuna de los
trastornos mentales y del comportamiento. En donde prevalezca
la visión mágico-primitiva se retardará la búsqueda de atención.
En la comunidad deben existir oportunidades de rehabilitación,
para garantizar el desarrollo del máximo potencial de
funcionamiento en aquellos cuyas afecciones mentales impliquen
pérdidas permanentes de función.
2. Nivel 2. Atención primaria: La existencia y distribución de la
oferta de atención primaria en salud mental influye en el acceso
a atención.
No solo debemos pensar en el diagnóstico y
tratamiento oportuno, sino la oportunidad de enlazar servicios de
salud mental con los servicios sociosanitarios de rehabilitación.
3. Nivel 3. Detección en Atención Primaria: El equipo básico de
salud debe estar en capacidad de realizar los diagnósticos en
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forma precoz y hacer la derivación oportuna a equipos de salud
mental.
4. Nivel 4. Centro comunitario de salud mental: En algunos
países los equipos de salud mental se encuentran en centros
comunitarios diferentes de los centros de salud. En Panamá en
centros de salud seleccionados se brindan, además servicios de
salud mental como parte de la oferta de atención primaria en
salud. Los equipos de salud mental en atención primaria captan
y dan seguimiento a los pacientes que así lo requieren evitando
hospitalizaciones y favoreciendo la integración a la comunidad.
5. Nivel 5. Hospitalización. Cuando la condición del paciente lo
requiere, este puede ser derivado desde cualquiera de los niveles
anteriores para una hospitalización, preferentemente en
Hospitales Generales, cuya distribución permite que estén más
cerca de la comunidad de los pacientes, situación que no ocurre
en
los
Hospitales
Especializados,
que
se
encuentran
generalmente en las ciudades capitales de departamento o
provincia.
Cuadro 1. Esquema de las Interrelaciones entre el sistema Sanitario y los
Servicios Sociales
Sistema para la Autonomía y
Atención a la Dependencia
Servicios de
Salud Mental
Servicios Sociales
Fuente: Modificado de IMSERSO 4
4
Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). Modelo de atención a las personas con
enfermedad mental grave. Primera edición, 2007
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Estos niveles de atención en salud mental se deben articular con las
instalaciones sociosanitarias, responsabilidad de los municipios y
Ministerios de Desarrollo Social o similares. (Cuadro 1).
En los países de Centro América el desarrollo de las instancias
sociosanitarias aún es incipiente, por lo que parte de la labor de los
equipos de salud mental es realizar abogacía y junto con otros
sectores fomentar que la comunidad general reconozca que la
continuidad de la atención de las personas con trastornos mentales,
principalmente en los severos, es una responsabilidad que rebasa al
sector salud.
UNIDAD
DE
GENERALES
SALUD
MENTAL
EN
HOSPITALES
Las unidades de salud mental en hospitales generales deben estar
coordinadas con sus homólogas a nivel comunitario. Esto permite un
mayor compromiso con la comunidad, facilita el reintegro oportuno de
las personas que padecen trastornos mentales severos y reduce el
estigma. En algunos países el mismo equipo que trabaja en el Centro
de Salud, brinda horas de atención en el Hospital de área,
garantizando la continuidad de la atención.
Su objetivo principal es el posibilitar una intervención terapéutica
coordinada (recursos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos, de
contención institucional y complementaria), que permitan restaurar el
daño psíquico individual y restablecer a la mayor brevedad posible los
vínculos de relación familiares y sociales del paciente. Son lugares de
cuidados psiquiátricos continuados de corta a media estancia
fundamentalmente para adultos con alteraciones mentales.
La necesidad de unidades de salud mental se sustenta en al menos
cuatro criterios:
 Criterio relacional: Unidades de salud mental lo más cercanas a
la residencia del paciente para mantener la relación de este con
su familia, sensibilizar los recursos de apoyo sociosanitario
existentes y potenciar la acción de rehabilitación en la
comunidad. Esto es posible si los recursos son suficientes y la
atención está ligada al espacio comunitario con un seguimiento
de los pacientes donde viven o desarrollan su actividad.
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 Criterio DDHH: Los derechos humanos de las personas son más
salvaguardados en hospitales generales dentro de la atención
que se brinda a toda la población que en hospitales psiquiátricos
donde de hecho se le niega al paciente una atención integral
(reduciendo su acceso a atención por otras especialidades) y se
aumenta el estigma de la enfermedad mental, igualándola a las
infectocontagiosas del pasado, ubicadas en leprosarios o asilos
antifímicos.
 Criterio prevención de riesgos: Tomando en cuenta la prevención
de violaciones a los derechos humanos, riesgos físicos al
paciente, personal o familia, atención integral del paciente
(evaluando patologías físicas) y evitando la desvinculación
familiar y comunitaria.
 Criterio terapéutico: ubicando las hospitalizaciones dentro de la
realidad del diagnóstico y requerimiento terapéutico del
paciente; Vgr. los intentos suicidas en salas de medicina con
vigilancia estrecha similar a la que se da a un paciente post
infarto al miocardo; los pacientes agudos se pueden ubicar en
áreas diferenciadas de los pacientes crónicos; los pacientes que
no responden a tratamientos antipsicóticos clásicos tener el
acceso a antipsicóticos atípicos y a instalaciones de mayor nivel
de complejidad.
En Europa las Unidades de Salud Mental en Hospitales Generales, se
clasifican de acuerdo a la estadía del paciente en Unidades de
Hospitalización de Corta Estancia o Unidades de Internamiento Breve
(UIB) y las Unidades de Hospitalización de Media y Larga Estancia,
incluyendo la atención a los trastornos mentales de los pacientes
ingresados por otras patologías en otros servicios de los Hospitales
Generales. En los países de Latinoamérica parece más prudente
garantizar la presencia de camas psiquiátricas en hospitales generales
identificadas claramente, ya sea dentro de las salas de medicina
interna y si son más de 10 camas o se cuenta con el recurso humano e
insumos necesarios en salas de psiquiatría independientes, dentro de
las cuales se den hospitalizaciones con la duración que requiera el
caso.
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Guía Operativa 1
Pasos para la Implementación de un Servicio
de Salud Mental en un Hospital General
Para poder implementar un servicio de salud mental en un hospital
general requiere determinar las necesidades específicas locales y
regionales.
En resumen se pueden identificar cinco etapas en la programación
que pueden facilitar la implementación de servicios de salud mental en
hospitales generales:
a. Análisis de la situación de salud
b. Definición de objetivos y metas sobre la base de un diagnóstico
médico - social que identifique los principales problemas de salud
mental y los grupos humanos prioritarios.
c. Programación de actividades de atención a las personas,
ambiente y de participación social.
d. Ejecución ordenada de las actividades a través de la
administración o gestión de recursos, para cumplir con los
objetivos.
e. Monitoria, supervisión y control de las actividades y sus
resultados. Esto implica el reajuste y retroalimentación para
establecer si se ha obtenido progreso social ó sanitario.
Luego de desarrollado el análisis de la situación y planificación de los
servicios de salud mental en el área o región y establecerse la
estrategia a utilizar para implementar los servicios en Hospitales
Generales o de Área, se debe planear que se requerirá.
En la práctica, puede resultar muy difícil establecer estadísticamente
las necesidades de un servicio de salud mental en un hospital general.
Otros elementos útiles incluyen recomendaciones internacionales y
experiencias de países con realidades comparables con la nuestra.
A continuación señalamos recomendaciones en tal sentido.
Algunas sugerencias para un Servicio de Salud Mental en un
Hospital General incluyen:
I. Estructurales:
 Dotación de camas: Algunos documentos sugieren una dotación
de camas de Camas: 1.5 a 4.5 por 10.000 habitantes. Las cifras
más altas corresponden a países con una fuerte tradición
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

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hospitalaria asilar, las más bajas se dan en países con una red
asistencial primaria más consolidada.5 En los países de
Centroamérica el cálculo de la dotación de camas debiera tender
al indicador más bajo (1.5 por 10 000).
Preferencia de su ubicación en parte baja, con medidas de
seguridad estructurales pasivas con respeto a DDHH y
confidencialidad, observación directa desde el control de
enfermería, habitaciones con mobiliario de uso individual, no
más de 3 camas y una o dos habitaciones individuales. Servicios
sanitarios, si es posible, en las habitaciones. Espacios de uso
común: comedor, visitas, ocio,… y espacios para consultas y
evaluación.
Tamaño entre 10 y 25 camas, si se decide por una sala
independiente, de ser menos camas ubicarlas en las Salas de
Medicina Interna.
II. Recurso Humano e Insumos
Para las unidades de salud mental en hospitales generales se requiere
un equipo formado por psiquiatras, psicólogos, enfermeras
especialistas en salud mental y trabajadores sociales.
Este staff
además de la atención directa a la población tendrá la responsabilidad
de entrenar, coordinar y supervisar a los equipos de atención primaria.
Puede ser que algunos de estos especialistas no estén suficientemente
entrenados u orientados hacia el trabajo en salud mental en atención
primaria y requieran ellos mismos entrenamiento.6 Este equipo se
recomienda que cumpla con los siguientes indicadores:
 Multidisciplinario:
 Psiquiatra: Otros documentos sugieren 1 cada 7-10 camas.
Este valor puede ser útil para un cálculo inicial. En
Panamá, algunos especialistas consultados señalan que un
psiquiatra puede atender con calidad a no más de 6
pacientes, si el promedio de días de estancia es de 15 días
por paciente y la dedicación del psiquiatra es exclusiva a
atención en sala. Entonces, para un ajuste de ese
indicador más certero sugerimos tomar en cuenta las
siguientes variables:
 Total de camas del Hospital: A mayor número de
camas mayor demanda de interconsultas y necesidad
de psiquiatras, recordando que el 30 % de los
5
OPS. Atención Comunitaria a las personas con trastornos psicóticos. Editores: JM Caldas de Almeida.
Francisco Torres González. 2005.
6
WHO. Mental Health Policy and Service Guidance Package. Organizing of Services for Mental Health.
2003
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales


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pacientes hospitalizados presentan afecciones de su
salud mental.
 Promedio de días de estancia en las camas de
psiquiatría: mientras más alto sea este valor menos
psiquiatras se requieren porque disminuye la
rotación de camas.
 Egresos de psiquiatría/año: A mayor número de
egresos/año mayor requerimiento de psiquiatras.
 Existencia de programas especiales: Transplante,
Diálisis, otros). Para cada programa especial
idealmente se debería contar con un psiquiatra.
 Psicólogo: 1 por unidad de hospitalización, 1 para
actividades de interconsulta y enlace y 1 por cada
programa hospitalario especial (Transplante, Diálisis,
otros)
 Enfermería: 0.2 por cama y turno, para las camas
psiquiátricas, pero se añade una para interconsulta y
enlace y una para cada Programa hospitalario especial.
 Trabajo social: a tiempo parcial.
Coordinación psiquiátrica y de enfermería: Este enlace es
necesario, pues el personal de enfermería le brinda atención
directa al paciente identificando los cambios que se dan dentro
de la hospitalización y realizando intervenciones inmediatas
cuando son requeridas. El psiquiatra, por otro lado, con la
información pertinente puede tomar decisiones sobre la
farmacoterapia o las derivaciones a otros miembros del equipo
que resulten oportunas.
Medicamentos: Algunos documentos sugieren un listado de
medicamentos psicotrópicos esenciales que deben estar
disponibles en las instalaciones. Actualmente se cuenta también
con medicamentos nuevos con un perfil de efectos secundarios
diferente. Su costo es un factor a considerar al momento de
incluirlos en el listado de medicamentos a ofertar en una unidad
de Salud Mental.
III. Procesos (Organización)
 Reunión diaria de seguimiento: Facilita la discusión de los casos
en forma interdisciplinaria y la realización de un Plan
Individualizado de Rehabilitación desde el entorno hospitalario
con proyección hacia la comunidad.
 Reunión semanal de coordinación con Unidad comunitaria: Es
el momento del enlace con el equipo de atención primaria
(General o de Salud Mental). La frecuencia de estas reuniones
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variará dependiendo de las realidades locales, pero no se puede
prescindir de ellas pues facilitan garantizar la continuidad de
cuidados.
 Tipos de internamiento: En la unidad de salud mental se
realizan dos tipos de ingresos:
 1. Voluntarios (con el consentimiento del paciente).
 Pacientes que vienen a urgencias y tras la valoración
por parte del psiquiatra quedan ingresados.
 Traslados de otros centros terapéuticos.
 Evaluados dentro del hospital y trasladados de otros
servicios al servicio de salud mental
 2. Involuntarios (en contra de la voluntad del paciente).
 Pacientes que tras la valoración por parte del
psiquiatra quedan ingresados.
 Pacientes que ingresan por orden judicial.
Los ingresos involuntarios deberán responder a una legislación vigente
y funcional para este tema que debe ser identificada y aplicada de
forma rutinaria con respeto a los derechos humanos establecidos en
una diversidad de documentos.
La implementación de un servicio de salud mental en un hospital
general tiene diferentes escenarios. A continuación trataremos de
presentarle al menos algunos de ellos a manera de ejemplos.
Escenario 1: Comunidad Urbana con periferia Urbano
Marginal
Este escenario representa hospitales grandes con más de 240 egresos
esperados por trastornos mentales/año que pueden estar ubicados en
las capitales de país, y de provincias o departamentos grandes donde
se concentra una gran cantidad de población, los hospitales nacionales
y servicios públicos.
Muchas veces rodeadas de cinturones de
pobreza. En este contexto, existen hospitales generales de cobertura
nacional, especializados y de especialidades, médicos y quirúrgicos.
Es un ámbito en el que debe insertarse el componente de salud
mental, con una mayor interacción con las áreas médicas y
quirúrgicas, a través de programas de enlace e interconsulta.
A manera de ejemplo de experiencias positivas en este escenario, que
permitan al lector identificar similitudes son su realidad local
presentamos la del Hospital Santo Tomás.
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Hospital Santo Tomás.
La población de responsabilidad corresponde aquellos mayores de 15
años residentes en el país, por ser un hospital nacional y de referencia
de segundo nivel para la Región Metropolitana de Salud.
Desde 1971 cuenta con una sala de Psiquiatría (sala 25) con 20
camas. Actualmente con seis psicólogas, nueve Enfermeras, cuatro
Técnicos en Enfermería, una Trabajadora Social, cinco Psiquiatras, un
Residente e Interno. Se realizan reuniones de equipo semanales y
brindan servicios de atención de Urgencias, Hospitalización,
Interconsulta, Enlace y Consulta Externa. En la Consulta Externa se
llevan programas especiales como la Clínica de Trastornos Afectivos,
de “Anatensol” y otras. Además, se da seguimiento de control post
hospitalización y a pacientes con Insuficiencia Renal.
El ingreso a sala se da vía Cuarto de Urgencias, por demanda
espontánea o referida de otras instalaciones. Dentro de la sala se da
discusión de casos en equipo, reuniones de comunicación, reuniones
de familiares, terapias individuales, terapia Ocupacional y el proceso
de referencias.
El promedio de días de estancia es de 15 días (se puede mantener en
este nivel gracias a la existencia de una red de servicios de salud
mental que garantiza el seguimiento ambulatorio).
Por su grado de complejidad se incursiona en otras áreas más allá del
paciente con trastorno mental severo. Desde allí, se capacitan a los
médicos generales, enfermeras, psicólogos y otros profesionales de la
salud, transformando el concepto de la atención hospitalaria
psiquiátrica manicomial hacia una atención holística, al ver la salud
mental como parte de la salud integral.
Escenario 2: Comunidad Rural con población
concentrada
Ejemplifica a aquella comunidad rural con población concentrada,
capitales de provincias o departamentos, ciudades medianas a
pequeñas. Con hospitales regionales o de área con 76 a 240 egresos
por problemas de salud mental esperados/año que ya cuentan con las
otras especialidades básicas (medicina interna, cirugía, pediatría y
ginecobstetricia).
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Es mayor el nivel de relación entre la comunidad de origen de los
pacientes y los equipos locales de salud (salud mental y básicos de
salud), así como con los recursos de apoyo sociosanitario. Por esta
característica en el proceso de hospitalización se procurará evitar tener
consultas externas de salud mental dentro del hospital, para favorecer
la atención primaria y mantener un proceso de referenciacontrarreferencia fluido, lo que se puede alcanzar mediante reuniones
de equipo entre los niveles locales y el equipo de atención hospitalaria.
Pueden ser hospitalizaciones en camas de otros servicios, pero
idealmente, se debiera procurar tener camas de psiquiatría
debidamente identificadas en salas de medicina o un servicio de
psiquiatría en propiedad dependiendo de los recursos con los que se
cuente.
Pareciese lógico que con más de 10 camas se iniciase un servicio de
Salud Mental, sin embargo, tenemos experiencias que muestran la
funcionalidad de mantener
10 camas psiquiátricas en salas de
medicina sin necesariamente abrir un servicio de salud mental
independiente.
Compartimos algunas experiencias.
La Experiencia del Hospital Regional Atlántida en la Ceiba,
Honduras (Hospitalización de pacientes con problemas de salud
mental en camas en otros servicios)
La Región de Salud Departamental de Atlántida comprende 8
municipios, teniendo el Hospital Regional Atlántida una cobertura
regional con un área de atracción que incluye además los
departamentos aledaños, siendo alrededor de dos millones de
habitantes.
El Servicio de Salud Mental aunque no con cuenta con camas
asignadas tiene registros de hospitalizaciones de psiquiatría desde
1999. Estos pacientes se hospitalizan en los diferentes servicios, de
acuerdo a su condición (género, edad, otras). Disponen de una
trabajadora social, servicios de psicología y un psiquiatra. No cuenta
con enfermera de salud mental, sino que utilizan el apoyo de las
enfermeras generales.
Prestan atención de Urgencias (consultas y observación), intervención
en
crisis,
hospitalización,
interconsulta
y
enlace.
Realizan
semanalmente reuniones técnicos – administrativas- docentes para la
discusión de casos, docencia y toma de decisiones administrativas.
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Como en la actualidad no hay equipos de salud mental conformados
en la atención primaria, la consulta externa del Hospital afronta la
demanda de atención por afecciones a la salud mental de toda la
población de responsabilidad.
Servicio de Salud Mental de una Población con características
mixtas (Urbano rural) y población no dispersa.
La Experiencia del Hospital Nicolás
psiquiatría en Hospital General Regional)
Solano
(Camas
de
La Región de Salud de Panamá Oeste está situada a media hora de la
ciudad de Panamá con una densidad poblacional de 168.7 habitantes
por kilómetro cuadrado.
El Servicio de Salud Mental y Psiquiatría del Hospital Regional Nicolás
A. Solano cuenta con hospitalizaciones de psiquiatría desde 1983,
actualmente con 10 camas en el servicio de medicina interna (5 para
el sexo femenino y 5 para el sexo masculino). Cuentan con dos
Psiquiatras, una Psicóloga Clínica y una Enfermera de Salud Mental.
Hay apoyo de parte de Trabajo Social.
Prestan atención de Urgencias (consultas y observación), intervención
en crisis, hospitalización, interconsulta y enlace en las Clínica de
Terapia anti Retroviral, de la diabetes, hipertensión y personas con
lesión medular.
Funcionan de manera coordinada con los equipos de salud mental de
los centros de salud y de las instalaciones de la Caja de Seguro Social
de la región. Realizan semanalmente reuniones técnicos –
administrativas- docentes para la discusión de casos, docencia y toma
de decisiones administrativas. (Esto garantiza el seguimiento de los
pacientes hospitalizados).
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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La experiencia del Hospital Rafael Hernández. Chiriquí (Sala de
Psiquiatría dentro de un Hospital General)
La provincia de Chiriquí está localizada en el extremo suroccidental de
la República de Panamá. Tienen un densidad geográfica de 56.9
habitantes x Km2
El Hospital Rafael Hernández se encuentra en las afueras de David a
pocos metros del Hospital José Domingo Obaldía del Ministerio de
Salud.
Tiene una población de referencia de casi medio millón de
habitantes (400321). Además de la población de Chiriquí atiende
como centro de referencia a la Comarca Ngöbe bugle y a pacientes de
Bocas del Toro. La sala de psiquiatría del Hospital Rafael Hernández es
cerrada con 16 camas y un promedio de días de estancia en la sala de
psiquiatría de 30 días. Dentro del equipo se cuentan con psiquiatras,
enfermeras de salud mental y psicólogos.
Escenario 3: Comunidad Rural con población dispersa
Se refiere a comunidades con alto nivel de dispersión, baja densidad
poblacional, pobre acceso a servicios básicos con centros de salud con
camas y/o menos de 75 egresos esperados por problemas de salud
mental/año. En este escenario entran las poblaciones indígenas y
predominantemente rurales. En tales situaciones probablemente no
existan las condiciones para la implementación de un servicio de salud
mental como tal, probablemente solo se pueda contar con un equipo
de salud mental incompleto.
Aún así se puede realizar acciones de internamientos de personas con
trastornos mentales en forma breve con la claridad que los criterios de
admisión serán más restringidos, en camas dispersas, procurando más
que nada la estabilización de los cuadros agudos para el traslado a
otras instalaciones de mayor complejidad de la red de servicios.
Estas condiciones mínimas de manejo de pacientes implican un alto
costo en traslados y un desarraigo de los pacientes de su comunidad
de origen. Sin embargo, el paso por instalaciones como Centro de
Salud con Camas u Hospitales de área pequeños, permite un
interlocutor más cercano a la familia y la comunidad de origen. Los
miembros del equipo de salud mental tendrán la responsabilidad de
dar seguimiento a los pacientes que se trasladen a instalaciones de
mayor nivel de complejidad y procurar a la vez mantener informados a
las familias de los pacientes sobre la condición de los mismos,
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
brindándoles
familiares.
psicoeducación
mediante
reuniones
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individuales
y
Al menos se deberá garantizar los medicamentos esenciales para el
manejo de crisis agudas. Se deberá procurar intentar el internamiento
de situaciones como: intentos suicidas, intoxicaciones por sustancias
psicoactivas, trastornos psicóticos agudos o transitorios, pacientes con
trastornos mentales crónicos e historia de respuestas rápidas a
farmacoterapia; evitando ingresar a pacientes altamente agresivos,
con pobre manejo de los límites intrahospitalarios. En estos casos,
luego de un manejo inicial de urgencias se realizará el traslado.
Riesgos que afrontar y alternativas
Debido al estigma de la enfermedad mental, y la historia del manejo
asilar de las personas con enfermedades mentales puede resultar
difícil la implementación del componente de salud mental en hospitales
generales. Por eso resulta conveniente enumerar los retos que este
proceso enfrenta y algunas alternativas para el manejo de los mismos:
1. La falta de información que sustente la necesidad de insertar
el componente de salud mental en un hospital general. Para
afrontar este reto se puede recurrir a los siguientes elementos:
Recabar la información existente, aunque sea escasa y realizar el
debido análisis de la misma.
Utilizar indicadores y acuerdos internacionales que favorecen la
inserción del componente de salud mental en hospitales generales, así
como información cualitativa, mediante la realización de grupos
focales, encuestas de opinión y otros instrumentos.
2. Rechazo por el resto del Hospital a la inserción del
componente de salud mental. Estratégicamente, es más sencillo
introducir el componente de salud mental en un hospital general de
manera progresiva, inicialmente mediante la asignación del recurso
humano en actividades de interconsulta y enlace para luego continuar
con el proceso de hospitalización breve de casos agudos y formalizar
con camas asignadas a psiquiatría. El enlace y la interconsulta con
otras especialidades en la atención de pacientes de difícil manejo crean
la comunicación necesaria con los colegas para lograr la aceptación del
componente de salud mental.
17
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Las intervenciones hospitalarias en temas como las afectaciones
mentales asociadas a la violencia, incluyendo los intentos suicidas,
tienen alto impacto en los medios de comunicación y en la comunidad
y facilitan el cambio en la percepción hacia la salud mental por ellos y
los clientes internos (compañeros de trabajo en el hospital).
Siguiendo estos pasos, la necesidad real demostrada, al crear la
oferta, facilita la aceptación del proceso.
Se puede realizar paralelamente un proceso de capacitación y
sensibilización del resto del personal del hospital.
Además, la atención del equipo de salud hospitalario por parte del
equipo de salud mental los ayuda a sentirse parte del problema y
comprender la necesidad de este servicio en un hospital general.
3. Rechazo de la comunidad a la inserción del componente de
salud mental en hospitales generales.
La organización de grupos de familiares y personas con enfermedades
mentales es vital para fomentar una actitud más positiva hacia la
hospitalización de personas con trastornos mentales en hospitales
generales.
La abogacía de estos y otros grupos defensores de los derechos
humanos, puede catalizar los procesos.
En todo caso se deben establecer fuertes lazos con la red de apoyo
psicosocial existente en la comunidad de referencia del hospital para
que estos ejerzan su rol de abogacía y potencien la implementación y
sostenimiento de la unidad de salud mental hospitalaria, así como el
fortalecimiento necesario y concurrente de la red primaria.
4. La falta de recursos para garantizar la implementación de
camas psiquiátricas en hospitales generales o la continuidad de
atención, (insumos, recurso humano permanente, estructura).
En muchas ocasiones se debe crear la necesidad para luego lograr los
recursos.
Es más factible lograr la inserción paulatina de recurso humano y
luego teniendo la oferta del servicio, aumentará la demanda del
mismo, lo que permitirá ampliar la cartera de servicios brindados y
solicitar los recursos requeridos.
18
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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La continuidad de cuidados especializados de salud mental dentro de
un hospital general es un tema particularmente sensible. Los equipos
de salud mental toman diferentes estrategias para el manejo de esta
realidad. En algunos casos se establecen criterios de admisión que
evitan el internamiento de los casos de difícil manejo, en otros se
brindan servicios de atención por llamadas de forma voluntaria en
horas fuera de las de trabajo regular para garantizar esta continuidad
de cuidados y el uso de alianzas estratégicas con los colegas de
medicina interna (en pocos casos esta última estrategia es funcional
pues estos colegas argumentan su falta de pericia para el manejo de
trastornos mentales).
La falta de medicamentos es un tema aún más sensible. Aquí se
puede recurrir a la movilización de la sociedad en la abogacía en torno
a este tema, apoyada por los equipos de salud mental.
La movilización de recursos de los hospitales psiquiátricos nacionales
es una fuente de insumos para los noveles servicios de salud mental
en hospitales generales.
Resulta más sencillo movilizar los
medicamentos y otros insumos en especie, que lograr el traslado de
partidas presupuestarias, ambos métodos son deseables, pues lo que
se quiere es lograr contar con los insumos necesarios.
5. Infraestructura no apropiada en las diferentes áreas de un
hospital general para el manejo de los pacientes con trastornos
mentales severos.
Si se cuenta con medicación apropiada se puede utilizar la llamada
restricción farmacológica para el manejo de los casos agudos. En la
experiencia de Panamá, aún en los hospitales que no cuentan con una
infraestructura diseñada específicamente para las necesidades del
paciente con trastorno mental severo, los eventos adversos, (la
destrucción de mobiliario, ventanas o agresión a personal del hospital)
son esporádicos, asociados generalmente a la falta de medicación
apropiada o manejo inadecuado de la crisis.
Se debe procurar realizar adecuaciones para mejorar la calidad de
atención de las personas con trastornos mentales en hospitales
generales, mediante alianzas con la comunidad.
Además, se pueden utilizar estrategias de vinculación de la familia del
paciente en el proceso de hospitalización, permitiendo que los
familiares acompañen al paciente hospitalizado, lo que facilita el
19
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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manejo del paciente, reduce el desapego de la familia y el estigma
relacionado con la enfermedad mental.
6. Organización inadecuada de las Unidades de Salud Mental:
La organización no adecuada de las unidades de salud mental, se
puede asociar a institucionalización de pacientes aún dentro de los
hospitales generales, desvinculación de la familia, mal uso de los
medicamentos y falta de enlace con los servicios comunitarios y
atención primaria en salud.
Esto se puede afrontar con actividades de capacitación continua a
todos los miembros del equipo de salud en general y a los de salud
mental en particular y mediante la evaluación de los procesos, así
como el desarrollo de flujogramas y protocolos de atención. (Estos
identifican las competencias de cada uno de los eslabones de la red y
los que recursos requeridos por las mismas).
Además, se pueden desarrollar encuentros del equipo de tipo vivencial
que faciliten la sensibilización en el tema. (Aplicables y extensivos al
equipo de salud y hasta a líderes de la comunidad generadores de
opinión).
7. Situaciones psicosociales extremas en la comunidad que
accede a la unidad de salud mental.
En localidades donde prevalece la pobreza y pobreza extrema; la
morbimortalidad general y de la salud mental en particular se afectan
por esta realidad, favoreciendo las acciones asistenciales y de
contención social (manicomiales) para “proteger” a esta población tan
vulnerable. Algunos profesionales señalan que en estas circunstancias
puede resultar útil una consulta externa breve como enlace de la
unidad de salud mental con la comunidad de origen y estrategia para
reducir el fenómeno de los reingresos frecuentes asociados a
necesidades sociales más que médicas, con el apoyo de trabajo social
como enlace con las instancias de apoyo social (sociosanitarias).
8. Limitaciones en la Accesibilidad cultural de la población a las
unidades de salud mental.
En el caso particular de poblaciones indígenas o de otras etnias
minoritarias, la brecha cultural puede constituirse en un riesgo a
afrontar, en este caso se requiere utilizar herramientas antropológicas
y sociológicas y recurrir a expertos en estas disciplinas para asesorar y
acompañar los procesos adecuándolos a cada contexto particular.
20
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Guía Operativa 2
Cartera de Servicios de un Servicio de Salud
Mental en un Hospital General
Sytema y col (1989), señalan que en una unidad de salud mental se
espera al menos atender las siguientes dimensiones:
 Evaluación de problemas
 Tratamiento de crisis
 Intervenciones de ayuda y apoyo
 Intervenciones psicológicas
 Intervenciones biológico-psiquiátricas
 Asistencia médico-enfermería general
 Actividades y funciones de la vida diaria
 Alojamiento y residencia
Estas dimensiones se pueden organizar en diferentes servicios
dependiendo de las capacidades locales y regionales. Consideramos
que la cartera de servicios a ofertar se puede clasificar en dos grandes
categorías. La Cartera básica de salud mental, que se espera que este
presente en todo hospital general o de área, constituida por la
atención de Urgencias, Interconsulta, Enlace y Hospitalización y una
Cartera Complementaria que puede ser representada por Programas
Especiales, Cuidados Paliativos y atención en salud mental de grupos
con
patologías
específicas
(diabéticos,
hipertensos,
madres
adolescentes, sobrevivientes de violencia entre otros).
CARTERA BÁSICA
Urgencias
a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda
(ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación, entre
otras).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión
suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado
(psicosis, delirio).
Mediante este servicio se brinda atención a la población en las
situaciones de crisis, ya sea en la esfera individual, familiar, de grupos
o nacional. Su objetivo fundamental es ofrecer tratamiento intensivo,
combinado con acciones de prevención primaria impidiendo con ellos el
21
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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desarrollo de patología y la cronificación de los enfermos. Debe
ofrecerse durante las 24 horas en aquellos lugares donde los recursos
así lo permitan.
Se requieren las siguientes condiciones mínimas para el manejo de
pacientes con trastornos mentales en el Cuarto de Urgencias: un área
con cierto grado de privacidad, preferiblemente silenciosa, con
seguridad para el personal de salud y el paciente.
Además, es
importante la disponibilidad de miembros de seguridad del hospital o
en algunos casos de la policía para crear un ambiente apropiado.
Los pacientes serán referidos al equipo de salud mental, después de
ser evaluados por el equipo de salud general.
En todos los casos se realizará una entrevista que permitirá
determinar la necesidad de la atención inmediata, la hospitalización o
la referencia a la atención ambulatoria psiquiátrica.
La atención debe realizarse en equipo, empleando modalidades
terapéuticas apropiadas.
Interconsulta de Urgencia:
En el cuarto de Urgencias se da un proceso de interconsulta
principalmente en aquellos casos en los que se debe esclarecer si el
cuadro es médico o psiquiátrico. Es importante, garantizar que se
descarten las posibles patologías médicas antes de un ingreso a cargo
de psiquiatría.
Cuidados y tipos de intervención en las urgencias psiquiátricas
a) Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con las
transacciones explícitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos
menores. La comunicación debe ser directa, comprensiva, persuasiva y
firme.
b) Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y
juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen
recurso de privilegio técnico en el tratamiento. Así, es indispensable el
conocimiento cabal de la psicofarmacología.
c) Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o
contención mecánica. Será necesaria en algunos casos para proteger
al paciente mismo o a los demás. El médico comandará con el
personal
de
seguridad
las
acciones
evitando
involucrarse
personalmente en actos de fuerza; la experiencia demuestra que
22
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el habérseles
cuidado.
d) Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora, cuando la
situación lo requiera, al especialista o a las entidades que en casos
singulares deben intervenir.
Intervención en Crisis:
El Cuarto de Urgencias es tan solo una de las áreas en las que se
pueden realizar intervenciones en crisis.
Cualquier miembro del
equipo de salud tiene la posibilidad, con la debida capacitación,
realizar estas intervenciones que pueden evitar hospitalizaciones y
permiten lograr cambios dramáticos en la conducta del paciente y la
familia.
La crisis es una desorganización transitoria del estado de equilibrio y
funcionamiento normal. No toda crisis es una urgencia, pero todas las
urgencias se constituyen en crisis para quienes las enfrentan.
Observación de Casos Agudos:
Como alternativa a la hospitalización se puede dejar en observación al
paciente en el Cuarto de Urgencias, si este cuenta con un área
apropiada a este fin. Durante el periodo de observación en el cuarto
de urgencias el equipo debe:
• Realizar la evaluación psiquiátrica integral.
• Resolver sintomatología discapacitante.
• Iniciar el tratamiento del paciente y del grupo familiar.
• Tomar medidas para el tratamiento ulterior del paciente o del grupo
familiar y de requerirse la hospitalización, la orden de hospitalización
debe ser llenada por el médico tratante.
Interconsulta del Equipo de Salud Mental
En un Hospital general, hasta un 30 % de los pacientes tienen un
trastorno de su salud mental. El Delirium es detectado en 10 % de
todos los pacientes hospitalizados por causas médicas y en más del
30% en algunos grupos de alto riesgo. 2/3 de los pacientes que
utilizan en forma frecuente los servicios médicos tienen algún
trastorno de su salud mental: 23 % tiene depresión, 22 % tiene
ansiedad y 20 % tiene trastornos de somatización 7. La presencia de
un trastorno de la salud mental aumenta el tiempo de estadía
intrahospitalaria. Por todas estas razones es importante la atención en
7
Jacobson, James et al. PYCHIATRIC SECRETS. Hanley & Belfus. 1996
23
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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psiquiatría de interconsulta y enlace dentro del Equipo de Salud Mental
de una institución hospitalaria.
Generalidades del proceso de interconsulta
1. El equipo de salud mental proveerá interconsulta de psiquiatría,
enfermería de salud mental y psicología intrahospitalaria dentro del
horario para el que está contratado al servicio de la institución, (una
consulta inicial y visitas de seguimiento dependiendo del caso).
2. El seguimiento (ambulatorio
e intrahospitalario) de aquellos
pacientes con problemas psiquiátricos relacionados con condiciones
médicas serias o persistentes (V gr. SIDA, farmacodependencia,
cáncer, insuficiencia renal o hepática) será preferiblemente dado
mediante terapia grupal y/o individual por el mismo equipo que lo
trató intrahospitalariamente. (Con el fin de garantizar la continuidad
de cuidados). Estos pacientes serán captados mediante:
a. Referencia de médicos generales o especialistas
b. A solicitud del paciente
c. Referencia para seguimiento realizada por el equipo de salud
mental.
Razones y mecanismos para solicitar interconsultas
1. Las consultas al equipo de salud mental podrán ser solicitadas por
los médicos tratantes y enfermeras que estén en contacto directo con
el paciente.
2. Se podrá solicitar consulta al equipo para: evaluación de pacientes
por sospecha o antecedente de un trastorno de salud mental, sospecha
o uso de drogas psicotrópicas, pacientes agudamente agitados, que
expresan ideación suicida u homicida; pacientes que solicitan ver al
psiquiatra o al psicólogo (sólo después de informar al médico
tratante), víctimas de violencia intrafamiliar y evaluación de un
paciente que rechaza un procedimiento médico o quirúrgico.
También para la evaluación de pacientes en alto riesgo de presentar
problemas de salud mental en virtud de su enfermedad o condición
médica:
 Pacientes sujetos a amputaciones, cirugías o lesiones que
alteren su imagen corporal interna o externa (V. gr.
histerectomía. quemaduras, heridas punzocortantes, etc).
 Pacientes candidatos a cirugías mayores y que demuestren
altos niveles de ansiedad preoperatoria.
 Pacientes con diagnóstico de cáncer, E. C. V., tuberculosis,
SIDA, insuficiencia renal y/o hepática, diabetes mellitus o
hipertensión arterial con pobre control ambulatorio u otras
24
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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patologías asociadas a cambios significativos en su estilo de
vida.
 Mujeres hospitalizadas por óbitos, abortos o amenazas de
parto prematuro.
 Pacientes
con diagnóstico de Anomalías Congénitas,
hidrocefalia u otra patología infantil que afecte seriamente la
dinámica familiar.
3. En la solicitud de interconsulta realizada por médicos, además de
especificar alguna de las razones anteriores, se deberá consignar:
antecedentes médicos y psiquiátricos mínimos, examen físico y
neurológico, diagnósticos médicos al momento de la evaluación y
laboratorios pertinentes
Seguimiento de los casos vistos en interconsulta por el equipo de salud
mental
1. La frecuencia de seguimiento de los pacientes intrahospitalarios por
parte de salud mental de interconsulta depende de los parámetros
de cada situación clínica. En cada visita se consignará al menos una
breve nota de evolución. Se procurará que se realicen al menos dos
visitas a cada paciente durante su estadía según el criterio del
funcionario de salud mental.
Enlace
El trabajo de enlace por el equipo de salud mental en un hospital
general pretende mejorar la calidad de la atención de los pacientes
hospitalizados al estrechar el contacto entre ellos, sus familias, el
equipo de salud mental y el resto del personal de salud.
La participación del equipo de salud mental en actividades de enlace
no es tan puntual como la interconsulta (en el flujograma 1 mostramos
el proceso de interconsulta en psiquiatría) e implica que en la agenda
de los profesionales se incluye tiempo específico para pasar visita
junto con los profesionales de otras especialidades y/o participar en
actividades de atención directa a pacientes en otras salas del hospital.
Este equipo trabaja principalmente en las salas de hospital general,
pero también en la atención ambulatoria de pacientes crónicos
hospitalarios. (Programas de oncología y diálisis, por ejemplo).
El equipo de enlace debe estar formado, idealmente, por profesionales
que cubran todos los aspectos del modelo biopsicosocial (psiquiatras,
enfermeras de salud mental, psicólogos clínicos y trabajadores
sociales). Ellos deben trabajar coordinadamente en la evaluación y en
25
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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el plan de manejo de cada paciente, en el diseño de nuevas
estrategias de intervención y en la investigación dentro de la
psiquiatría de enlace.
Algunos ejemplos de trabajo de enlace con los siguientes:
En Gineco-Obstetricia: Una enfermera de salud mental o el miembro
del equipo asignado acude a la sala de Gineco-Obstetricia diariamente
para captar a las puérperas adolescentes y hará intervención en crisis
con ellas, refiriéndolas a sus respectivos centros de salud y llevando
un registro de las mismas para seguimiento ulterior, detectando las
interconsultas que surjan y remitiéndolas a otros miembros del equipo.
En Unidades de cuidados intensivos: Los ingresados en unidades de
cuidados intensivos (UCI) padecen de enfermedades con una
respuesta psicológica predecible, que puede comprometer su vida y/o
recuperación. Estas reacciones son acordes a cada tipo de UCI. Por
ejemplo, en las UCI coronarias o médicas ante una enfermedad grave
e inesperada, en un principio intenso miedo y ansiedad, luego
negación, expresados en conductas desajustadas o inapropiadas,
hostilidad o extrema dependencia. En las UCI para enfermos crónicos
asociados a conductas no saludables como el abuso de sustancias
(pacientes respiratorios, por ejemplo) además se presentan con mayor
frecuencia episodios depresivos, con gran culpa. Se agregan los
problemas de sedación crónica, poli-medicación y rechazo o extrema
dependencia a los aparatos de soporte vital. En UCI quirúrgicas, los
problemas postoperatorios, desorientación, delirium y reacciones de
adaptación.
El tratamiento de estas reacciones o enfermedades por parte del el
equipo de salud mental de enlace requiere plantearse las posibilidades
diagnósticas, una estrecha comunicación con el equipo tratante y un
cuidadoso análisis de las variables ambientales. Se utilizarán
intervenciones psicológicas, farmacológicas o de modificación
ambiental.
El personal médico y paramédico de las UCI está permanentemente
sometido a experiencias que los llevan a reacciones de hiperactividad
autonómica y a estados de defensa psicológica, que son factores de
riesgo para trastornos de ansiedad, depresión y otras alteraciones
emocionales, por lo que se les podrá brindar apoyo a este personal.
26
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Unidades de diálisis. Estos pacientes deben sobrellevar una
enfermedad crónica debilitante y limitante y adaptarse a una total
dependencia a máquinas y profesionales. Aparte de esto presentan
problemas con la integración psicológica y conductual, y ambivalencia
entre autonomía y dependencia. Tienen alta probabilidad de conductas
de regresión y negación, una baja adhesión a las indicaciones
prescritas, asistencia irregular o actitudes muy infantiles. No son raros
los trastornos psiquiátricos mayores, depresiones severas, alto riesgo
de suicidio, alteraciones sexuales, de pánico y otros.
Todos los candidatos a diálisis deberían recibir una evaluación
psicosocial de salud mental antes de ingresar al programa, pues se
requiere determinar si cuentan con el perfil emocional para este
tratamiento. Una vez en el mismo, periódicamente debiera evaluarse
su adaptación a la vida diaria en su papel de enfermo crónico. Las
intervenciones terapéuticas incluyen psicoterapia grupal o individual,
idealmente breve y orientada al problema, grupos de autoayuda y
tratamientos farmacológicos.
Pacientes quirúrgicos. Los estudios de ajuste psicológico premórbido,
en pacientes que serán sometidos a cirugía, demuestran que la
capacidad de expresar los sentimientos de ansiedad y de depresión
está asociada a una menor morbilidad perioperatoria y a una menor
mortalidad. Sin embargo, lo mejor es una actitud "positiva". Factores
que influyen para el desarrollo de esta actitud incluyen la detallada
información y educación del paciente sobre lo vivirá en el
perioperatorio (sensaciones, limitaciones funcionales, manejo del
dolor, sondas, drenajes, etcétera). La predicción de estas situaciones
permite que el paciente no las viva como señales de riesgo. La
presencia de familiares cercanos, tanto en el pre como en el
postoperatorio, es muy importante. El apoyo psicológico y el familiar
resultan fundamentales.
Otras áreas incluyen el manejo de pacientes con difícil adherencia al
tratamiento (Clínica de Terapia Antiretroviral, el tratamiento
ambulatorio estrictamente supervisado para la tuberculosis (TAES),
Diabetes), Cuidados Paliativos, la preparación emocional previa y
posterior a procedimientos quirúrgicos y Amputaciones, el apoyo a
Familiares y Manejo de Duelo.
27
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Flujograma 1. PROCESO DE
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Paciente Admitido a Cargo de
otros servicios
PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA
El cliente es evaluado por el equipo
de salud de la sala
El Equipo de Salud tratante
Solicita la Evaluación de Salud
Mental
El miembro del Equipo encargado de
la sala correspondiente evalúa al
paciente
El miembro del equipo que
capta el caso hace intervención
y le da seguimiento
El paciente requiere
evaluación por otros
miembros del Equipo
NO
SI
El paciente requiere
traslado a cargo de
psiquiatría
NO
-
Realizar evaluación por
Psicología,Trabajo Social y/o
Psiquiatria de acuerdo al caso
SI
-
Trasladar a Sala de
Psiquiatría o al Hospital
Nacional
El paciente es dado de alta. Referido a:
Centro de Salud, Consulta Externa
Psiquiatría y/o Psicología
28
de
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Hospitalización
Este servicio tiene como objetivo resolver la situación del enfermo
mental, considerando al máximo los lazos que tiene con la comunidad.
La hospitalización debe ser lo más corta posible. Esto dependerá de la
fortaleza y accesibilidad de la red de atención primaria en salud
mental.
Donde se cuenta con una red de salud mental bien
constituida, comprometida y accesible al usuario, se pueden realizar
hospitalizaciones más breves, pues con el apoyo de la familia, la
comunidad y el equipo de atención primaria se logra que parte del
proceso de convalecencia se dé fuera del hospital. En circunstancias
en las que no se cuenta con la garantía de continuidad de cuidados en
la comunidad las hospitalizaciones pueden prolongarse, pero siempre
se procurará realizar intervenciones con la familia para un egreso
oportuno.
Hospitalización de Adultos
Las hospitalizaciones pueden ser parciales o totales. Se entiende por
hospitalización parcial, cuando el paciente pasa el día o la noche en
el hospital y el resto del tiempo en su comunidad. El objetivo es el
tratamiento del paciente, manteniendo su vínculo y actividades
sociales. Esta modalidad de atención es aplicable sólo en aquellos
casos en los que la patología del paciente lo permita y se pueda
garantizar el traslado del paciente entre el hospital y su comunidad
La hospitalización total implica que el paciente pase el período de
hospitalización internado. (En esta modalidad también se pueden dar
permisos de fin de semana como preámbulo al egreso).
Las salas pueden ser estructuralmente abiertas o cerradas.
Se
consideran abiertas cuando no hay restricción a la entrada y salida de
los pacientes del entorno de la sala; cerradas cuando se controla y
restringe la salida de los pacientes. Las salas cerradas facilitan en
alguna medida el manejo de pacientes agudamente agitados, pero
favorecen la desvinculación de la familia que por considerar que el
paciente está en un sitio seguro pueden desapegarse. También,
pueden fomentar la violación de los derechos humanos de los
pacientes, en pro de mantenerlos “controlados”. Las salas abiertas se
asocian a un mayor número de salidas sin autorización médica (mal
llamadas fugas – concepto más relacionado a privados de libertad y al
ámbito carcelario). Las salas abiertas, si las costumbres culturales y
las normas hospitalarias lo permiten, pueden favorecer que la familia
29
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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acompañe algunas horas del día al paciente y coopere con el equipo de
salud
en
la
atención
directa
y
cuidado
del
mismo
intrahospitalariamente, siendo está circunstancia propicia para que se
le brinde psicoeducación a los familiares y se evalúe la interacción de
ellos con el paciente. Se considerará la posibilidad de personal de
seguridad que impida la entrada de personas ajenas al tratamiento y
al paciente.
Admisión:
Las admisiones pueden ser realizadas por el médico a solicitud
voluntaria del paciente, de un familiar legalmente responsable, y por
autoridades judiciales competentes. (En el flujograma 2 se resume el
proceso de admisión).
Al ser admitido el paciente debe ser atendido por el equipo de Salud
Mental el cual será responsable por la evaluación del mismo,
incluyendo exámenes auxiliares y entrevistas a familiares en un plazo
no mayor de 72 horas.
En lo posible debe procurarse identificar una persona responsable para
todo paciente hospitalizado.
Tratamiento
La atención del paciente se inicia desde momento de la admisión e
incluirá las medidas que el médico tratante en consulta con el equipo
considere necesarias dentro de los recursos institucionales existentes
(físicos, terapia individual o de grupo terapia ocupacional, familiar de
farmacodependencia y otras). Las medidas se sujeción o restricción
serán utilizadas por el menor tiempo posible, respetando los derechos
humanos de los pacientes. En la asignación de actividades se tomará
en cuenta sus necesidades psicológicas, conocimientos y habilidades.
El paciente podrá participar en todas las actividades terapéuticas. (En
el flujograma 3 se muestra como se da el proceso de evolución
intrahospitalaria).
Permisos de salida temporal: Durante el período de hospitalización se
podrán dar permisos de salida temporal cuando los miembros del
equipo de atención lo consideren como prueba terapéutica.
Egresos8
8
Modificado de: CSS. CHM DrAAM. Servicio De Psiquiatria De Adultos. Unidad De
Atención Hospitalaria. Normas De Funcionamiento. 2009. (documento borrador).
30
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Tipos de egreso
Egreso por orden médica: La hospitalización debe concluir en el
momento en que desaparezca o se atenúe el cuadro clínico que la
originó, a un nivel manejable por la familia, comunidad y equipo de
salud del área de procedencia. Se debe definir la medicación de salida
y confeccionar las recetas correspondientes, confeccionar referencia o
contestar la contrarreferencia y redactar el resumen de salida e
incluirlo en el expediente.
Al egresar todo paciente debe llevar referencia para su seguimiento en
los niveles correspondientes.
Traslado a una instalación que permita un internamiento más
prolongado: Se realizará luego de la evaluación del equipo de salud
mental, por orden médica y con la participación activa de trabajadora
social para evitar la desvinculación del paciente con su familia y
comunidad de origen.
Requiere la aprobación del familiar, la
coordinación con la instalación receptora y la gestión del transporte,
que deberá ser una ambulancia acompañado por el personal de
enfermería., por ser un traslado de hospital a hospital.
Egreso por salida voluntaria: Se da cuando el familiar responsable por
el paciente o el mismo paciente solicita la salida voluntaria.
Los familiares o tutores que deseen el egreso en contra de la opinión
médica deberán firmar la exoneración de responsabilidad respectiva.
En casos especiales, en los que por algunas razones el médico tratante
y el equipo de Salud Mental considere imprescindible la permanencia
del paciente, el egreso voluntario no se permitirá de acuerdo a las
normas legales del país, si la condición del paciente lo hace peligroso
para sí mismo o para los demás, considerándose una hospitalización
involuntaria.
Egreso o salida sin autorización médica: cuando el paciente sale de la
sala sin mediar comunicación con el equipo de salud. En estos casos
el personal de enfermería deberá informar al médico tratante en la
sala, o al médico de turno, redactar nota en que se describen las
circunstancias del evento, notificar al familiar y si el paciente no
regresa a la Sala, excluirlo del censo a las 24 horas.
31
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32
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Flujograma 2.
PROCESO DE ADMISIÓN
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El cliente busca atención en el
Cuarto de Urgencia
El cliente es evaluado por el
Médico General y/o Psiquiatra
Se utiliza el CIE-10 como marco
para la realización de diagnóstico
Se reevalua el caso y se
solicita la evaluación por otros
especialistas
NO
El paciente tiene un
Trastorno Mental
SI
-
Realizar Intervención en
Crisis
Referir a Centro de Salud
y/o Consulta Externa de
psiquiatría
-
-
NO
Su Cuadro requiere
manejo Intrahospitalario
NO
La condición del
paciente permite manejo
en el H General.
Referir a Hospital Nacional
SI
Se utilizan Normas de Manejo del
Equipo de Salud Mental
SI
El paciente es admitido a sala correspondiente
y se le da manejo Intrahospitalario
33
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Paciente Admitido a Cargo de
Psiquiatría
Flujograma 3. PROCESO DE
EVALUACIÓN
INTRAHOSPITALARIA
El cliente es evaluado por el
Psiquiatra Diariamente
Se utiliza las Normas de manejo
Intrahospitalario del H. General
Sólo se le pide interconsulta a
otros miembros del equipo si es
necesario
Es su primera
hospitalización del año
NO
SI
-
La hospitalización se
prolonga por más de 21d, no
hay remisión del cuadro o se
dificulta manejo
NO
Realizar evaluación anual
por Psicología y Trabajo
Social
El paciente tiene mejoría
clínica que permite
manejo ambulatorio
SI
SI
-
Referir a Hospital Nacional
El paciente es dado de alta. Referido a:
Centro de Salud, Consulta Externa de Psiquiatría y/o
Psicología
34
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Proceso de Referencia Contrarreferencia
Uno de los principales problemas en cualquier sistema de salud es la
comunicación entre los diferentes niveles de atención. Para tratar de
superar esta situación se sugiere procurar un Sistema Único de
Referencia y Contrarreferencia (SURCO) que sea eficaz, oportuno y
eficiente, para lo que debe existir una comunicación efectiva y rápida
entre el médico tratante o emisor y el médico consultor o receptor, de
manera que se facilite la continuidad a la atención de los pacientes,
importante en todas las áreas de la salud, y más aún en el campo de
la salud mental mediante un formulario adecuado.
Todo paciente que sea evaluado por su médico tratante y considere
que amerita una consulta de salud mental especializada debe ser
referido al nivel de atención que se requiera de acuerdo a la
complejidad del diagnóstico.
El tamaño del formulario para este proceso debe ser funcional. En
Panamá, se ha utilizado un documento con papel químico, cuya
funcionalidad ha sido cuestionada por algunos principalmente por el
espacio para cada enunciado, el tamaño de las fuentes de las letras y
la calidad de las copias. Se sugiere tomar esta experiencia en cuenta
al momento de diseñar y validar los formularios para un Sistema Único
de Referencia Contrarreferencia.
2. El médico especialista de salud mental del centro de salud,
policlínica y hospital fungirá como consultor de los pacientes que le
sean referidos del médico general o de otra especialidad. Se le
solicitará evaluación especializada en los siguientes casos:
a. Pacientes con dudas diagnósticas y terapéuticas apremiantes,
después de que él médico tratante le haya realizado los estudios
pertinentes que requiere el paciente.
b. Pacientes con padecimientos de difícil manejo.
c. Pacientes que ameriten estudios y/o tratamientos especializados.
3. El médico tratante o emisor debe asegurarse antes de proceder con
la referencia de adjuntar a la misma copia de los resultados de Rx,
Laboratorios, EKG y otros estudios pertinentes según protocolo de
atención. En los casos de urgencia deberá notificar vía telefónica al
médico coordinador del servicio de urgencias sobre la condición del
paciente.
35
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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4. Para cada referencia se debe procurar seguir las Guías o Protocolos
de Atención para el caso.
5. Una vez que el paciente sea evaluado u hospitalizado por parte del
especialista, éste deberá enviar la contrarreferencia (en letra clara y
legible), al médico que elevó la consulta.
6. Cada vez que se origina una nueva referencia debe llenarse un
nuevo formulario de Referencia Contrarreferencia.
Procedimientos del sistema de referencia y contrarreferencia
Como política general el primer nivel refiere al segundo nivel de
atención y el segundo nivel refiere al tercer nivel, interna y
externamente, las consultas ambulatorias y de urgencias que no
puedan ser atendidas en su nivel de complejidad y según su capacidad
resolutiva.
1.
El primer nivel refiere directo al tercer nivel de atención cuando
la patología y el protocolo de atención así lo indique.
2.
Se debe determinar que miembro del equipo será el responsable
de emitir la referencia. En algunas instalaciones las referencias por
enfermeras de salud mental han sido particularmente útiles, además
de las realizadas por el personal médico.
3.
Los pacientes referidos para la atención de urgencia a una
instalación de mayor complejidad deben ser trasladados en ambulancia
según criterio médico y protocolos de atención. Si presentan un
estrado de agitación psicomotora procurar la sedación previa y/o que
se traslade debidamente restringido y en compañía de personal de
salud y de seguridad. (La policía puede cooperar en algunas
situaciones).
4.
En los casos de urgencias el médico responsable de la referencia
del paciente a otro nivel de atención, debe coordinar con el médico
coordinador de turno del servicio de urgencias de la instalación de
salud receptora a través de un sistema de comunicación (telefónica,
fax, sistema radial fijo o móvil).
5. Todo profesional consultor o receptor está obligado a contestar la
contrarreferencia al servicio o profesional de la instalación de salud
emisora.
36
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 37 de 74
Hospitalización Infantojuvenil
Cada día se acepta más que un grupo de niños y adolescentes va a
presentar cuadros que requieren atención hospitalaria.
Las
necesidades de estas poblaciones no pueden ser resueltas
adecuadamente en las salas de pediatría general, salas de psiquiatría
de adultos, ni mucho menos en Hospitales Psiquiátricos.
El aumento de fenómenos psicosociales, como la violencia en todas
sus formas (Abuso sexual, maltrato, intentos de suicidio, ser testigo de
violencia o Síndromes de estrés postraumáticos posteriores a eventos
violentos) y aquellos asociados al uso y abuso de drogas por niños y
adolescentes y sus familias son al menos dos elementos que aumentan
la frecuencia de los trastornos de conducta en niños y adolescentes
algunos requiriendo atención hospitalaria.
La mayor demanda hospitalaria se da entre los 12 y 18 años de edad.
En los adolescentes ocurren cambios a nivel físico, psicológico y social;
los cuales determinan claramente las características que presentarán
estos trastornos. En sus etapas críticas o en sus fases agudas,
ocurren enormes dificultades en el manejo extrahospitalario o incluso
dentro de las instituciones hospitalarias (Hospitales Generales y/o
Pediátricos).
En relación a los niños se están tornando muy frecuentes los casos de
menores con trastornos de conducta que requieren condiciones
hospitalarias adecuadas para garantizar el manejo y tratamiento
integral. En todo caso de pacientes de edad infantil o juvenil, los
padres o tutores legales, han de firmar el consentimiento en la historia
clínica del paciente.
Trastornos de conducta severos, agitación psicomotora, agresividad,
inquietud, autoagresión, agresión indiscriminada, intento de suicidio
son patologías en las que está indicado el manejo hospitalario.
Camas Psiquiátricas en Hospitales Pediátricos
Existen experiencias donde estas hospitalizaciones se realizan en salas
de pediatría, con las limitaciones que esto implica: personal de salud
poco preparado para el manejo de trastornos de conducta, el estigma
de la enfermedad mental que afecta a estos individuos en crecimiento
en infraestructuras poco seguras y la falta de un equipo de salud
mental básico para brindar un abordaje final al paciente y a su familia.
A pesar de lo anterior, en muchos hospitales pediátricos se realizan
hospitalizaciones de niños y adolescentes por trastornos mentales
37
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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agudos y trastornos de conducta que lo ameritan en las salas de
pediatría.
A continuación describimos la experiencia del Hospital del Niño.
En el hospital del Niño de Panamá el equipo de salud mental está
organizado como un Departamento que pertenece a la División de
Medicina, cuya jefatura está bajo la responsabilidad de Pediatría.
Funciona en la Consulta Externa Especializada, la cual, está bajo la
responsabilidad de Pediatría. Cuenta con Tres (3) Paidopsiquiatras,
Dos (2) Psicólogos(as) clínicos(as), Una (1) Asistente de Psicología y
Una (1) Enfermera Especializada.
Por las características antes expuestas la cartera que ofrece incluye:
consulta interna o interconsulta, consulta externa o ambulatoria,
atención de urgencias 24 horas al día, intervención en crisis, asistencia
a diligencias judiciales, docencia con el Hospital del Niño, docencia del
departamento de salud mental y es un centro para la rotación de
residentes de psiquiatría, de Residentes de Pediatría, de Estudiantes
de Psicología, de Enfermería Especializada. Además, se elaboran
Informes para Autoridades Judiciales, MINSA, MEDUCA (Ministerio de
Educación), MIDES, etc, se realizan entrevistas de orientación en
diversos medios de comunicación y participación a nivel nacional e
internacional en Planes y Proyectos.
En algunas ocasiones se hospitalizan niños, niñas o adolescentes con
problemas psiquiátricos primarios, no obstante por normas del hospital
siempre habrá un Pediatra responsable de la atención del paciente
conjuntamente con el o la Psiquiatra Especialista en Niños y
Adolescentes.
Las camas psiquiátricas en hospitales pediátricos pueden ser
funcionales si están bien identificadas y bajo la responsabilidad del
médico psiquiatra. Si las circunstancias no lo permiten, como sucede
en el Hospital del Niño de Panamá, al menos se debe procurar
incursionar en actividades de enlace e interconsulta.
Salas de Psiquiatría de Niños y Adolescentes.
Adecuaciones de infraestructura.
Debido a la alta frecuencia de conductas autoagresivas en los niños y
adolescentes que requieren hospitalización idealmente las puertas y
38
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 39 de 74
ventanas de las salas deberán poseer seguridad pasiva (verjas de
hierro con función decorativa y a la vez de seguridad, que eviten la
percepción de encerramiento, localización alta de las ventanas,
cerraduras especiales). Las lámparas deberán contar con medidas de
seguridad y estar colocadas en puntos estratégicos con cobertura de
metal, al igual que los interruptores de luz y tomacorrientes. Evitar los
guardarropas con tubos o ganchos que puedan utilizarse para
autoagresión, preferir los gabinetes (de materiales de bajo riesgo).
Tipos de Hospitalización9
1. Completa. Todos aquellos pacientes que ingresarán inicialmente
en la sala de hospitalización, para un tratamiento breve de la
fase aguda de su padecimiento.
2. Parcial. Tiene la característica que el paciente puede pasar de
una hospitalización corta en el Cuarto de Urgencias (24-48
horas) y posteriormente ser referido a la consulta externa
especializada de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, sin tener
que reincorporarse a la Sala de Hospitalización.
3. De Larga Estancia: Será para aquellos pacientes que por la
gravedad de sus padecimientos no pueden lograr una remisión
aceptable que permita su incorporación a las diferentes etapas
de tratamiento.
4. Hospital de Día. El paciente permanece parte del día
hospitalizado en la Sala y en la noche en su casa o viceversa.
Criterios de Admisión
Trastornos de Conducta en fase aguda: Trastornos de conducta
severos, agitación psicomotora, agresividad, autoagresión, agresión
indiscriminada, intento de suicidio.
Pacientes que se encuentran en riesgo de su seguridad personal o de
la los demás, producto de su padecimiento o requieren separación
temporal del entorno.10
Pacientes que no responden a tratamiento ambulatorio y requieren
realización de exámenes especiales, reevaluación diagnóstica y
terapéutica (v gr. supervisión estricta del tratamiento).
A solicitud de Instancia Judicial.
9
CSS. Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Normas de las Sala de
Hospitalización del Servicio de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. 2005
10
Cardoze, Denis & Amaya, María Silvia. Texto Básico de Psiquiatria Pediátrica. Editorial Universitária.
2005.
39
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Edades que se encuentren entre los 4 y 18 años. Se recomienda que
los niños menores de 8 años se manejen ambulatoriamente o en salas
de Pediatría.
Criterios de Exclusión
Pacientes con trastornos de conducta crónicos que requieren procesos
de rehabilitación con un fuerte componente comunitario, donde la
hospitalización puede desarraigar al paciente de su entorno familiar y
comunitario.
Pacientes con trastornos de dependencia a sustancias psicoactivas
fuera del cuadro agudo que ameritan procesos de rehabilitación
prolongada.
Pacientes fuera del rango de edad señalado en los criterios de
inclusión.
Condiciones médicas que prevalecen sobre los problemas con
indicación de internamiento por parte de Paidopsiquiatría en cuyo caso
la hospitalización se dará en otras salas con la atención conjunta entre
el equipo de salud mental especializado y equipo tratante.
Cuando se identifica en el sistema familiar dependencia al servicio de
hospitalización
(múltiples hospitalizaciones, se recurre al hospital
como la solución a problemas psicosociales), que requiere
tratamientos de rehabilitación integral ambulatorios.
Problemas sociales que ameritan manejo por otras instancias (Niños
en la calle o de la calle, delincuencia, problemas económicos o
escolares, otros).
Egresos
Todos aquellos pacientes que sea dado de alta deberán ser referidos a
su médico tratante con un informe de la hospitalización.
A continuación presentamos la experiencia del Servicio de Servicio
de Psiquiatría de Niños y Adolescentes de la Caja de Seguro
Social de Panamá.
En Panamá desde el año 1959 dentro de la Unidad de Neuropsiquiatría de adultos se atendían niños hasta los 10 años, sin
programas específicos de atención (V piso del Edificio Administrativo
40
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 41 de 74
de la Policlínica Presidente Remón). En 1970, la atención se hace más
selectiva por psiquiatras especialistas en niños y adolescentes. En
1975, se crea la Sección de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. Casi
veinte años después, (1992) la sección pasa a Servicio de Psiquiatría
de Niños y Adolescentes trasladándose a nuevas instalaciones de
Consulta Externa Especializada en la Policlínica Manuel Ferrer Valdés.
En 1997, se inicia el Programa de formación de médicos residentes en
Psiquiatría de Niños y Adolescentes y en el año 2002 se inaugura la
Sala de Hospitalización en el Hospital General de la C.S.S. con una
cobertura nacional dentro de un Hospital de Especialidades y centro de
referencia del país.
La Sala de Hospitalización se encuentra en el segundo piso del Hospital
General de Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Cuenta con
un sala de Espera, área de Secretaría y Jefatura, una Sala con dos
secciones de Hospitalización para Varones y Mujeres (4 camas cada
una) una Central de Enfermería entre las dos, un Cuarto de
Aislamiento con vidrio reforzado con la capacidad para un paciente, 3
Baños, un Área de Terapia y Comedor y un Consultorio Médico.
Los diagnósticos más frecuentes son intentos de suicidio, trastornos
depresivos, trastornos psicóticos, trastornos disociales y trastornos de
ansiedad incluyendo el síndrome de estrés postraumático.
CARTERA COMPLEMENTARIA
Nos referimos a cartera complementaria, para definir aquellos servicios
que pueden ampliar el ámbito de oferta del servicio de salud mental en
un hospital general.
Consulta Externa
La Consulta Externa idealmente debe estar ubicada en la atención
primaria. Solo se justifica en aquellos hospitales de alto nivel de
complejidad, donde se puede llevar una consulta externa sub
especializada
(Paidopsiquiatría,
Psiquiatría
de
la
Adicción,
Gerontopsiquiatría) o en lugares donde no existan equipos de salud
mental en el nivel primario.
Dentro de esta consulta externa se pueden llevar programas
especiales de psicoeducación, atención de pacientes de difícil manejo
en la red primaria y manejo de seguimiento a corto plazo de las
personas de trastornos emocionales asociados a enfermedades
médicas.
41
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Experiencias dignas de resaltar incluyen:
Clínicas para el seguimiento ambulatorio de pacientes con dificultad en
la adherencia terapéutica con enfermedades crónicas o condiciones
especiales por el equipo de salud mental (Diabetes, Hipertensión,
atención post aborto, personas viviendo con VIH, pacientes de diálisis
y transplante renal).
Clínicas para el manejo ambulatorio de adicciones adscritas a
hospitales generales. (Su desarrollo es mayor en Consultas Externas
de Instalaciones de la red primaria), siempre procurando la pronta
referencia a atención primaria.
Programa de atención de cuidados paliativos como ampliación
de los servicios de salud mental en conjunto con Medicina
Interna.11
En un Hospital general se debe brindar atención de cuidados paliativos,
y el equipo de salud mental puede participar activamente en este
proceso.
El Programa de Cuidados Paliativos en un Hospital General se puede
ejecutar a través de dos modalidades asistenciales básicas:
ambulatoria y hospitalaria. Existen dos alternativas básicas para la
atención ambulatoria: la atención directa al paciente y a través del
cuidador.
A pesar de los esfuerzos que se hacen para conseguir que los
pacientes mueran en su domicilio, algunas veces esto no es posible y
un enfermo debe ser hospitalizado. En el área hospitalaria se laborará
en tres áreas: Hospitalización, Consulta externa y Cuarto de
Urgencias.
Programas de Apoyo para Adherencia y Adaptación (Diálisis y
Transplante Renal, Terapia antirretroviral, Diabéticos e
Hipertensos y otros).
Las personas en situaciones crónicas de estrés tienen mayor riesgo de
presentar trastornos de conducta, emocionales o cambios persistentes
en su personalidad. El trabajo del equipo de salud mental puede
atenuar la afectación emocional, mejorar la adherencia terapéutica y
calidad de vida de estos pacientes; así como evitar el desgaste
11
MINSA Coclé. Propuesta De Programa De Atención De Cuidados Paliativos Hospital Aquilino Tejeira.
2008.
42
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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profesional de quienes se enfrentan día a día al dolor y sufrimiento sin
posibilidades de curación de estas personas.
Las personas con enfermedad renal crónica en falla que requiere
diálisis y/o transplante manejan sentimientos de desesperanza, culpa,
frustración y rechazo del tratamiento. Los que viven con el virus del
VIH y están en terapia antirretroviral pueden tener problemas de
adherencia terapéutica. En ellos deberá evaluarse los rasgos de
personalidad previa. Y las personas diabéticas e hipertensas de no
realizar cambios en su estilo de vida tendrán las complicaciones que
los llevarán al hospital y requerirán de procesos psicoterapéuticos para
modificar las conductas que los afectan.
En este acápite desarrollamos algunos elementos comunes a estos
programas:
1. Se requiere identificar la situación de riesgo emocional en el
paciente y/o el personal y revisar la experiencia en otras
latitudes en el abordaje de estos pacientes.
2. Reconocer las fases de afrontamiento del duelo y/o pérdida en el
paciente y equipo de salud.
3. Facilitar la comunicación de sentimientos en el paciente y el
personal de salud tratante, fomentando la tolerancia y respeto al
proceso de afrontamiento de enfermedad crónica incluyendo las
fluctuaciones de ánimo, falta de adherencia terapéutica y
posibles agresiones de diferentes niveles de intensidad hacia el
personal como respuestas normales ante situaciones anormales.
4. Identificar los trastornos mentales concomitantes (trastornos
depresivos, delirium y otros) oportunamente y tratarlos. No
postergar el tratamiento de la depresión.
5. Incluir a los familiares en el proceso terapéutico
6. Evaluar la viabilidad de atenciones grupales, individuales y
familiares dependiendo de las circunstancias.
7. Incluir al equipo de salud tratante en los procesos terapéuticos,
reconociendo su vulnerabilidad al desgaste profesional.
43
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Guía Operativa 3
Rol y Funciones del Equipo de Salud en un
Servicio de Salud Mental en un Hospital
General12
El Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud de
Panamá define roles y funciones de los miembros del Equipo de Salud
Mental. Se sugiere que el trabajo del equipo de salud mental debe ser
lo más horizontal posible con un liderazgo funcional en relación a las
necesidades de cada situación. Sin embargo, las responsabilidades
inherentes a cada profesional es conveniente que estén claramente
definidas.
FUNCIONES COMUNES A TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO
a. Organización de actividades terapéuticas conjuntamente
con el resto del equipo de salud.
b. Funciones administrativas, realización de informes,
estadística y memoria.
c. Realizar funciones administrativas, análisis e interpretación
de las intervenciones realizadas
d. Participar
en
las
capacitaciones
(brindándolas
y
recibiéndolas)
e. Realizar investigaciones
FUNCIONES DEL PSIQUIATRA:
1. Urgencias Psiquiátricas: Evaluación de los factores de crisis,
intervención terapéutica y atención integral al paciente,
determinando el proceso a seguir (observación, hospitalización o
referencia a Centro de Salud correspondiente).
2. Hospitalización:
a. Evaluar, ordenar la hospitalización y el egreso del paciente
cuando sea pertinentes.
b. Atención integral al paciente: Visitas diarias, registro de la
evolución y toma de decisiones (órdenes médicas) en base
a la evolución del paciente.
c. Tratamiento según morbilidad y necesidades del paciente
(farmacoterapia, psicoterapia individual, de pareja y/o de
grupo para el paciente y su familia).
12
Modificado de: MINSA. H del Niño. Normas Técnicas de Atención y Procedimientos Administrativos,
Panamá 1997 y MINSA/CSS. Programa Nacional de Salud Mental. Panamá, Revisión 1996.
44
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 45 de 74
d. Responsabilidad directa de todas las acciones y terapias en
coordinación con el resto del equipo, con otras
especialidades y personal de otras disciplinas.
e. Organización de las Sesiones Clínicas y Reuniones de la
Unidad.
3. Interconsulta y Enlace:
a. Participación en interconsultas y en Sesiones Clínicas con
los Equipos de Atención Primaria.
b. Interrelación y enlace con los otros médicos y
especialidades.
c. Brindar apoyo en las actividades médico legales
pertinentes.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA ESPECIALISTA EN SALUD MENTAL:
1. Urgencias: Atención integral de urgencias psiquiátricas en
admisiones y durante la atención hospitalaria y enlace,
incluyendo intervenciones en crisis en cualquier área del hospital
(solicitando la intervención médica adecuada).
2. Hospitalización:
a. Organizar y/o realizar las actividades de atención de
enfermería a pacientes de acuerdo a su cuidado progresivo
dentro del área hospitalaria en coordinación con el resto
del equipo.
b. Supervisar y/o realizar la atención de enfermería del
enfermo mental hospitalizado las 24 horas, tomando las
acciones pertinentes.
c. Participar en el manejo de pacientes de otras
especialidades médicas (oncología, diabetes, etc.) con
afecciones emocionales, que hayan sido debidamente
referidos.
d. Realizar interconsultas intra hospitalarias a través del
programa de enlace y consultoría en conjunto con el
equipo.
e. Seleccionar y realizar actividades individuales y/o de grupo
para pacientes crónicos, hospitalizados por cuadros
agudos, a fin de una recuperación adecuada.
f. Organizar y desarrollar un archivo dinámico de todas las
actividades de enfermería realizadas con pacientes y
familias.
g. Aplicar tratamiento psicofarmacológico, según indicación
médica.
45
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 46 de 74
h. Control, evaluación y notificación al psiquiatra de los
efectos de los tratamientos psicofarmacológicos y
complicaciones observadas en el paciente.
3. Enlace:
a. Visita a las diferentes salas del hospital para identificación
de conductas, necesidades y problemas de los pacientes de
sala para su atención.
b. Entrevistas, diagnósticos de enfermería, orientación a
familias y seguimiento de casos en las salas cuando así se
requiera.
c. Organización y formación de grupos terapéuticos y
atenciones
grupales
de
pacientes
hospitalizados
(diabéticos, hipertensos, post-histerectomía, post aborto y
otros) para intervenciones breves en coordinación con los
otros miembros del equipo de salud mental
FUNCIONES DEL TRABAJADOR SOCIAL
1. Urgencias: Atención inmediata de situaciones sociales que
afecten al individuo y familia realizando una
evaluación
sociofamiliar (incluyendo la red de apoyo existente) y atención
inmediata de los factores en crisis, mediante
acciones
terapéuticas a todos aquellos individuos y familias que lo
ameriten, en coordinación con el equipo y hacer la referencia
adecuada al médico indicado.
2. Hospitalización:
a. Evaluar los factores sociales que afecten al paciente y a su
familia y que inciden en su evolución, atendiendo a la
referencia debida.
b. Confeccionar el estudio social y genograma trigeneracional
de todo individuo atendido y su familia.
c. Elaborar el diagnóstico social y ejecutar los planes de
acción terapéutica especializada.
d. Mejorar y reforzar el vínculo que sirva de enlace entre la
familia, la institución y la comunidad.
e. Preparar al paciente, su familia y la comunidad para la
reinserción del enfermo a su núcleo familiar y a su medio
en coordinación con el equipo.
f. Coordinar con instituciones gubernamentales y no
gubernamentales la consecución de alternativas para el
reintegro del paciente que carece de red de apoyo familiar
y comunitaria.
g. Transferencia y segmentación de los pacientes que estén
por salir del hospital y diseñar un plan individualizado a
46
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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seguir de cada una por los trabajadores sociales
generalista.
h. Elaborar un perfil cualitativo y cuantitativo de los pacientes
hospitalizados, estableciendo el nivel de discapacidad que
presenta para facilitar el PIR (Programa Individualizado de
Rehabilitación), cuando se amerite.
i. Desarrollar, promover y participar en nuevos programas
sociales que faciliten el plan de Rehabilitación del Enfermo
Mental,
involucrando
líderes
comunitarios,
grupos
organizados, autoridades locales y otras instituciones de la
comunidad.
3. Enlace:
a. Apoyar a los diferentes servicios intrahospitalarios en la
atención de los problemas sociales de las personas con
trastornos mentales hospitalizadas por otras causas.
FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO DENTRO DEL HOSPITAL:
1. Urgencias Psiquiátricas: Evaluación psicológica del paciente en
crisis. Participar como integrante del equipo multidisciplinario, en
la atención del paciente en crisis que acude al servicio de
urgencia y del tratamiento del paciente en crisis con técnicas
inherentes a su experticia.
2. Hospitalización
a. Participar como integrante del equipo multidisciplinario, en
la discusión de los casos, seguimiento y toma de
decisiones relacionadas con la atención de los pacientes
hospitalizados.
b. Realizar
evaluaciones
clínicas
de
los
pacientes
hospitalizados y registrarlas, utilizando procedimientos e
instrumentos propios de la especialidad. (Incluye la
aplicación de las pruebas psicológicas pertinentes).
c. Elaborar informes psicológicos de los pacientes evaluados.
d. Elegir e implementar los procedimientos terapéuticos
psicológicos en el manejo del paciente hospitalizado
mediante la atención individual y grupal, a pacientes y sus
familiares ya sea dentro de programas establecidos o en
acciones concertadas con otros programas, incluyendo su
entrenamiento para afrontar el proceso de preparación
para cirugías, hospitalización y rehabilitación, en otros
servicios y especialidades médicas, tanto en la consulta
externa, como a nivel hospitalario
3. Interconsulta y Enlace:
47
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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a. Organizar y participar en los programas y/o actividades de
enlace y consultoría que se desarrollan en los diferentes
departamentos y servicios hospitalarios, atendiendo
interconsultas
afines
a
su
experticia,
realizando
intervenciones en crisis a nivel individual y al grupo
familiar en cualquier escenario del hospital.
b. Ofrecer psicoterapia a los pacientes hospitalizados y
prepararlos psicológicamente a ellos y sus familiares previo
a procedimientos (quirúrgicos y otros), brindándoles
seguimiento en el período post-operatorio a aquellos que
así lo requieran (cuando hay una referencia apropiada o
necesidad identificada).
c. Participar en la atención y manejo del paciente terminal
mediante técnicas específicas de adaptación a la
enfermedad permanente y la muerte.
d. Propiciar la creación de condiciones hospitalarias que
satisfagan las necesidades psicológicas del paciente y de
sus familiares.
e. Organizar grupos de discusión entre profesionales que
laboran en las salas con elevado estrés psicológico.
f. Participar en la planificación, desarrollo, ejecución y
evaluación de los programas de los programas de
rehabilitación.
FUNCIÓN DEL PSICÓLOGO COMO ENLACE ENTRE LOS NIVELES DE
ATENCIÓN.
El campo de la Psicología se puede ejercer en diversas áreas
programáticas
(promoción,
prevención,
atención,
diagnóstico,
tratamiento psicoterapéutico, rehabilitación, docencia e investigación)
y en diferentes ámbitos: centros de salud, policlínicas, escuelas,
comunidad, hospitales generales o de áreas; y hospitales
especializados y de especialidades. Su rol puede ser más protagónico
en aquellas circunstancias donde resulta difícil nombrar otros
miembros del equipo de salud mental o éstos no son suficientes para
suplir las demandas de atención. Además, su perfil profesional los
hace menos vulnerables al estigma de la enfermedad mental que se
extiende hacia aquellos que se enfrentan a ella (psiquiatras,
enfermeras especialistas en salud mental).
En base a lo anterior pueden realizar una gama amplia de labores que
describimos a continuación:
48
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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 Participar en el planeamiento, organización, coordinación,
supervisión de programas de salud mental desde la perspectiva
de la Psicología.
 Evaluar y diagnosticar los problemas y trastornos mentales y del
comportamiento basados en los manuales vigentes de
clasificación de enfermedades.
 Ejecutar diversos tipos de tratamiento psicoterapéutico, y otras
estrategias terapéuticas, ya sea individual, de pareja, familiar y
de grupo, basados en diferentes modelos teóricos aplicados a la
práctica de la Psicología Clínica (cognitivo conductual,
psicodinámico, gestalt, centrado en el cliente, terapia existencial,
terapia sistémica y otros); dirigidos a pacientes y/o personal que
labora en áreas hospitalarias o en servicios de elevado estrés
psicológico u otros grupos que considere necesarios.(Ayuda para
el que ayuda)
 Administración e interpretación de pruebas psicológicas clínicas
especializadas y otros instrumentos de evaluación psicológica
(manual o computarizada).
 Elaboración de informes psicológicos y/o psicodiagnósticos de los
pacientes atendidos y reportes de actividades e investigaciones
realizadas.
 Diseñar y realizar programas y planes terapéuticos de ajuste a la
enfermedad crónica y adherencia al tratamiento.
 Participar en la formación docente de médicos residentes y la
supervisión técnica y administrativa de otros psicólogos (as) de
los equipos de Salud Mental, y otros profesionales a nivel de
diplomado, post grado y maestría según en nivel de experticia
 Asistir a las actividades de docencia y actualización a través de
eventos académicos, técnicos, científicos, nacionales e
internacionales relacionados con la profesión.
 Desplazamiento a otras localidades del Área de Salud, con fines
asistenciales; visitas domiciliarias en casos necesarios.
 Intervención en las tareas de prevención y promoción de la
Salud Mental.
 Participación en las reuniones de las Unidades de Salud Mental y
en reuniones de coordinación con otros dispositivos asistenciales.
 Colaboración en las tareas administrativas ejemplo: llenado
correcto de las hojas de registro diario con las actividades de
atención, docencia e investigación, prevención, promoción y
administración, etc.
Pruebas dentro del ámbito hospitalario
49
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Dentro de esta multitud de actividades la aplicación e interpretación de
diversas pruebas psicológicas resultan relevantes en el segundo nivel
de atención, por constituirse en exámenes complementarios.
Enumeramos aquellas que tienen una mayor aplicación a nivel
hospitalario. Al momento de elegir las pruebas más adecuadas para
cada hospital se deberá sopesar la experiencia del psicólogo con cada
una, el costo, las patologías más prevalentes y el tiempo de aplicación
e interpretación.
Sugerimos que se elija al menos una para cada una de las áreas de
evaluación priorizadas: inteligencia, psicomotricidad y percepción
visomotora, personalidad, y proyectivas.
Pruebas Neuropsicológicas como de la Barcelona y el Stroop (test de
colores y palabras, y el Test de Luria son altamente sensibles, pero su
aplicación correcta requiere un nivel de calificación que las hace
restrictivas para psicólogos clínicos capacitados en las mismas.
Cuadro 2. Pruebas Psicológicas sugeridas dentro de un Hospital General.
N°
NOMBRE
ÁREA
FICHA TÉCNICA
DESCRIPCIÓN
INTELIGENCIA
1
WISC – R
(INCLUIR
VERSIÒN
ADULTO)
Clínica/
Educativ
a
Nombre: WISC-R Español, escala de
inteligencia revisada para el nivel
escolar.
Autor(es): David Weschler
Editores: Manual Moderno
Lugar y año: Ciudad de México, 2001
Edades de aplicación: 6-16 años
Nombre: TEST DE MATRICES
PROGRESIVAS (Manual - Escala general,
coloreada y avanzada)
Autor(es): Raven, J. C.; Court, J. H. y
Raven, J.
El WISC-R se diseñó como un instrumento de la
inteligencia original. El autor se fundamenta en
la existencia de la inteligencia general, confía en
la posibilidad de su medición objetiva, de tal
manera que uno puede obtener un índice
significativo y útil de la capacidad del sujeto
2
Raven
Clínica/E
ducativa
3
TONI 2
Clínica/E
ducativa
Nombre: Test de Inteligencia no verbal:
apreciación de la habilidad cognitiva sin
influencia del lenguaje
Aplicación: Individual.
Tiempo: Variable, 15 minutos
aproximadamente.
Edad: de 5 años 0 meses a 85 años 11
meses.
PSICOMOTRICIDAD Y PERCEPCIÓN VISOMOTORA
4
Bender
Clínica/e
ducativa
Nombre: Test Gestáltico Visomotor
Autor(es): L. Bender
Editores: Paidos Ediciones
Lugar y año: Barcelona, 1993
Edades de aplicación: toda población
Tiempo de aplicación: -
Versión del Test de Matrices Progresivas de
Raven (MPR), actualiza las anteriores
ampliamente utilizadas para la evaluación
psicológica de la capacidad intelectual. Escala
de Matrices Progresivas General (MPG) y Escala
de Matrices Coloreada (MPC) y Avanzada
(MPA), respectivamente
La aplicación del TONI-2 se realiza siguiendo
unas normas fijas y concretas y se corrige con
criterios objetivos.
Las puntuaciones directas se pueden
transformar en centiles o en cocientes de
desviación.
La prueba de Bender, junto con los tests Dibujo
de un Hombre y Memoria Auditiva y Visual de
Dígitos (VADS) integra una minibatería
psicoeducacional de igual manera ayuda a
descartar organicidad
50
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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PERSONALIDAD
5
MMPI-2
Clínica
6
CPQ (A)
Clínica/E
ducativa
7
16 PF
Organiza
cional/Cl
ínica
Test de la
familia
Clínica
TAT
Clínica
Figura
Humana de
McCover
Clínica
8
9
10
Nombre: Inventario Multifásico de
Personalidad de Minnesota - 2
Autor(es): S.R. Hathaway & J.C.
McKinley
Editores: Tea Ediciones
Lugar y año: Madrid, 2002
Edades de aplicación: 18 años→
Tiempo de aplicación: 60 minutos
Nota: incluir manual de interpretación
del MMPI- 2 en español
Nombre: Cuestionario de Personalidad
para Niños
Autor(es): R. Porter y r. Catell
Editores: Tea Ediciones
Lugar y año: Madrid, 1990
Edades de aplicación: 8-12 años aprox.
Tiempo de aplicación: 40 minutos
aprox.
Nombre: 16 Factores de Personalidad
Autor(es): R. Catell
Editores: TEA Ediciones
Lugar y año: Madrid, 1993
Edades de aplicación: Adolescentes y
Adultos con nivel cultural medio para las
formas A y B y menos para las formas D
yC
Tiempo de aplicación: 45 – 60 minutos
Nota. Incluir manual de interpretación
en español
PROYECTIVOS
El MMPI-2 aporta una gran riqueza de
información sobre la estructura de la
personalidad y sus posibles trastornos: 3
escalas de validez, 10 escalas básicas, 15 escalas
de contenido, 18 escalas suplementarias y 31
sub-escalas. El MMPI-2 integra la experiencia de
50 años de investigación con la frescura de una
nueva versión adaptada a las tendencias más
modernas.
Nombre: Tests de la familia
Autor(es): J. Lluís
Editores: Oikus-tau Ediciones
Lugar y año: Barcelona, 1978 (PE)
Edades de aplicación: Niños
Tiempo de aplicación: Nombre: TAT, CAT, SAT técnicas
proyectivas.
Autor(es): H.A. Murray & cols.
Editores: TEA
Lugar y año: Madrid, 2004
Edades de aplicación:
Test de Apercepción temática: 14 – 65
años; Test de apercepción infantil (a): 310 años; Test de apercepción infantil
(h): 3-10 años; Test de Apercepción para
la senectud: 65→
Nota: incluir manual de interpretación en
español
Es una herramienta de base para explorar las
dinámicas familiares, modalidades vinculares,
alianzas, identificaciones, sentimientos de
inclusión o exclusión en la vida familiar, tales
como las percibe desde su realidad psíquica la
persona a quien le administramos esta técnica.
Técnica que permite conocer impulsos,
emociones, complejos y conflictos de la
personalidad, unos aspectos o tendencias
inhibidas y subyacentes en el sujeto que éste no
admitiría, porque no es consciente de ellos. Es
aplicable a cualquier sujeto cuando se desea
conocer la estructura de su personalidad.
El CPQ permite la apreciación de 14 rasgos de
primer orden y 3 de segundo orden de la
personalidad
El 16 PF permite la apreciación de 16 rasgos de
primer orden y cuatro de segundo orden de la
personalidad; posible medida de la Distorsión
Motivacional en las formas A, C y D y de la
Negación en la forma A
Técnica que permite evaluar aspectos
emocionales inhibidos: ( mejorar información)
Fuente: Taller realizado por Equipos de Salud Mental de Panamá (MINSA-CSS), con aportes de
psicólogos de ambas instituciones. Agosto y noviembre de 2009 2009.
51
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Guía Operativa 4
Indicadores de un Sistema de Información de
Salud Mental como parte de un Hospital
General
El desarrollo y fortalecimiento del Sistema de Información en Salud
Mental constituye un factor prioritario para la ejecución de las acciones
del programa y debe permitir el proceso de recolección, tabulación,
análisis, interpretación y divulgación de la información que apoye el
proceso de toma de decisiones.
El Registro de la información debe ser continuo y sistemático. La
recolección de la misma se realizará en diferentes niveles, local,
regional y nacional. Los indicadores que se generen variarán de
acuerdo a estos niveles. El análisis de los datos para convertirlos en
información útil para la toma de decisiones también deberá realizarse
en cada uno de los niveles antes mencionados.
Algunos datos que se deben registrar en el nivel hospitalario y de
interés para los equipos de salud mental son los siguientes:
Urgencias:
Indicadores Básicos
- Número de pacientes que acuden al cuarto de Urgencias por
trastornos de su salud mental, segregados por diagnóstico, edad, sexo
y área de residencia.
- Número de pacientes que son dejados en observación a cargo del
servicio de Salud Mental segregados por diagnóstico, edad, sexo y
área de residencia y tiempo de observación (horas).
Indicadores Complementarios
- Número de Procedimientos de sujeción utilizados en Urgencias
segregados por diagnóstico, edad, sexo y área de residencia.
- Eventos adversos asociados a pacientes a cargo del servicio de salud
mental.
- Número de pacientes trasladado a otro nivel de atención.
- Número de pacientes egresado de observación con diagnóstico de
enfermedad mental establecido por Psiquiatras, segregado por
diagnóstico, edad, sexo y área de residencia.
52
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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- Número de interconsultas contestadas de pacientes en la sala de
observación con sintomatologías asociadas a alteraciones de la salud
mental.
Los eventos adversos y procedimientos pueden también registrarse en
este formulario.
Los miembros del equipo de salud mental deberán velar por el registro
diario de actividades en el Cuarto de Urgencias, incluyendo las
interconsultas realizadas por ello y que en ocasiones no son
registradas.
Hospitalización
Indicadores Básicos
- Número de pacientes hospitalizados a cargo del servicio de salud
mental, segregados por diagnóstico (nuevos y subsecuentes en el
servicio), edad, sexo y área de residencia y tiempo de hospitalización
(días de hospitalización), uso de sujeción.
- Medicamentos más utilizados.
Esta información deberá registrarse en un formulario de admisiónegreso similar al presentado en el cuadro 9. Además el Departamento
de Farmacia puede llevar un registro del uso de medicamentos en las
salas donde haya camas psiquiátricas o pacientes con enfermedad
mental en otro servicio y segregarlos de acuerdo a los intereses
expresados por el equipo de salud mental.
Interconsultas y Enlace
Indicadores Básicos
- Interconsultas realizadas, segregadas por servicios, diagnóstico,
edad y sexo de los pacientes y segmentar si tiene o no seguro social.
- Actividades grupales realizadas.
Generalmente este registro queda solo consignado en el expediente
clínico del paciente. Se sugiere además consignar estas actividades en
un libro record o de registro con las columnas que el equipo considere
pertinentes( atención a las parejas, familia y/o custodios de los
menores de edad). Lo anterior permitirá que se pueda recabar la
información para su análisis en forma más continua.
Otros datos de interés
- Consulta Externa: datos de casos nuevos y reconsultas segregadas
por servicio, diagnóstico, edad y sexo de los pacientes ( con/sin seguro
social)
53
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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- Actividades educativas y de integración individual, grupales
realizadas: Segregadas no solo por número de actividades, sino
además por tema, tipo de técnica empleada, tiempo empleado.
Los ejemplos de datos antes citados y cualquier otro que el equipo de
salud que labora en el hospital considere útil, deberán ser utilizados
para la construcción de indicadores.
Además, se podrán utilizar otras fuentes de datos del área de la salud
pública.
A continuación clasificamos los indicadores que se pueden construir.
1. Indicadores de demanda:
Inherentes a los usuarios del servicio e indispensables en el proceso de
planificación organizacional, para la definición de la cartera de
servicios y programas a ofrecer a la comunidad, la priorización de
dichos servicios en función de poblaciones vulnerables, así como la
determinación de los recursos necesarios e identificación de los niveles
de cobertura que requiere la comunidad.
1.1. Cuantitativos:
Cuál es la población a la que se debe servir, su tamaño, distribución
geográfica, su estructura por grupos de edad y sexo, su crecimientodecrecimiento vegetativo y real, las medidas de riesgo de enfermar y
morir.
Incluye:
Población de Responsabilidad: Aquella establecida por criterios de
territorialidad.
Población de Atracción: Incluye a aquella población que accede a los
servicios a pesar de no ser la población de responsabilidad definida por
la territorialidad1.2. Cualitativos:
Análisis de las necesidades de la demanda efectiva (atendida e
insatisfecha), las características sociales medidas a través de las
actividades económicas formales e informales, las patologías sociales
(drogadicción, delincuencia, deserción escolar, etc), la distribución del
ingreso per capita, los índices de inflación y en general sobre otros
factores del orden cultural, geográfico y económico.
Se obtienen mediante:
- Encuestas de opinión y satisfacción de los usuarios en los
servicios ofertados.
54
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
-
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Análisis de Actores (Grupos focales)
Análisis de Necesidades (utilizando datos cuantitativos fuera del
sector salud, por ejemplo, policivos, de comercio –número de
cantinas o sitios de expendio de licor, Número de lugares de
recreación libre de alcohol y humo de tabaco, cantidad de drogas
incautadas)
Los indicadores que puede generar un Sistema de Información de
Salud Mental generalmente de clasifican en dos grandes grupos:
 Generales: Aquellos indicadores de utilidad para el análisis
del perfil poblacional.
 Específicos: Más relacionados con las necesidades que la
organización debe resolver (tipificación de la población
blanco), en nuestro caso para la atención las personas con
trastornos mentales y del comportamiento. Incluyen las
principales causas de morbilidad psiquiátrica y su
distribución en persona, espacio y tiempo, las zonas rojas
de violencia, el número de días de trabajo perdidos por
incapacidad asociada a enfermedad mental y violencia en
todas sus formas.
2. Indicadores de Oferta
Analizan los recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros,
incluyendo su definición de servicios y departamentos que ofrece, con
sus respectivos programas servicios y productos. Permiten valorar la
correlación entre la estructura de la oferta y la demanda, sabiendo que
la última es la que debe determinar la primera.
Dentro del análisis de la oferta es importante la relación de
equivalencias
(servicios
disponibles,
productividad,
capacidad
resolutiva, potencial de trabajo, entre otras); pertinencias
(correlación) que existe entre los recursos y los servicios y su
capacidad de generar satisfacción o no de una necesidad.
Se incluye dentro de este tipo de indicador la Proporción de consultas
de urgencias en Salud Mental y/o de intervención en crisis por equipo
y por cada uno de los miembros
(distribuidas por sexo, edad,
diagnóstico); camas disponibles para hospitalización de pacientes con
enfermedad mental.
55
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 56 de 74
No solo importa la cantidad de recursos, sino la distribución de los
mismos. (Distribución temporal (a.i.), espacial (contrato)). Se pueden
presentar en mapas o en cuadros para facilitar su análisis.
Ejemplo de Matrices para análisis de la distribución de la oferta de
atención de equipos de Salud Mental.(Horas semanales)
Cuadro 3. Distribución de horas profesionales por tipo de Actividad
Profesión Total de Horas
contratadas por
semana
Total
(horas) en el
Programa
Consulta Hospitalización Urg.
Inter.
Crisis
e Interconsulta Giras de Otras
En
salud
Actividades
integral
Cuadro 4. Distribución de horas profesionales por modalidad de Atención
Profesión
Total de
Total Consulta Hospitalización
Horas
(horas)
contratadas en el
por semana Programa
Urg. e Interconsulta
Inter. En
Crisis
Otras
Actividades
La fuente de estos datos generalmente es una aproximación dada por
cada profesional y consolidada en forma de promedio y/o cuadros
resumen, por lo difícil de registrar la distribución de horas en las
actividades o procesos. Lo ideal sería registrar en un formulario diario
las actividades realizadas con el tiempo empleado en las mismas.
Otro ejemplo de indicador de estructura es el que se refiere a la oferta
de medicamentos. (Ver en anexo 5 en detalle como se puede
desarrollar este subsistema)
Cuadro 7. Ejemplo de matriz para evaluar la disponibilidad de medicamentos del
Programa de Salud Mental a la Fecha del Análisis en la Institución
Descripción
Producto
Entrada
Cantidad Total
del Fecha de Saldo
Mes
Recibida
Expiración
Anterior Mensual
Amitriptilina 25mg Abril/08
comp.
Biperiden clorhidrato Nov/07
2mg comp.
Carbamazepina
Nov/07
200mg comp.
Salida
No. De Recetas Cantidad
Despachadas Despachadas Saldo
Programación
mensual anual
9,559
0
9,559
50
1,373
8,186
560
0
560
1
50
510
7,025
0
7,025
17
1,276
5,749
3. Indicadores de Proceso
56
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 57 de 74
Un proceso es una serie de actividades relacionadas y ejecutadas con
lógica para alcanzar los resultados específicos (hay un proceso para la
compra de medicamentos, a nivel nacional, regional y local, para
atender a los clientes en consulta externa, para la hospitalización a
cargo de psiquiatría y así sucesivamente). Permiten caracterizar:
rendimiento, productividad(de los recursos, servicios y programas) y
efectuar ajustes necesarios a los programas modificando la naturaleza
y el contenido de la atención brindada a la población. Entre ellos
están: Tipo de pacientes hospitalizados por sexo, edad, diagnóstico,
primer ingreso, reingreso, egreso. Personal en el Programa de
hospitalización y su rendimiento. Incluyen los indicadores de eficiencia,
(rendimiento del recurso humano, Camas días utilizados, grado de uso
y rendimiento de las camas).
Cuadro 6. Detalle del formulario de Registro Diario de Actividades. MINSA-CSS
Algunos ejemplos de indicadores de proceso útiles para el análisis del
componente de salud mental en hospitales generales.
Cuadro 8. Indicadores de Proceso de Salud Mental en Hospitales Generales
Periodicidad
Fuente
Nombre descriptivo
Fórmula
Registro
de
Distribución porcentual de Listado de los egresos de acuerdo a Anual
Admisión
y
Egreso
los egresos de psiquiatría
diagnósticos del CIE-10 en números
absolutos y relativos en relación al total de
egresos
57
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Razón
de Total
de
Hospitalizaciones
en Anual
Rehospitalizaciones
en Psiquiatría/total de pacientes distintos
Psiquiatría
hospitalizados en psiquiatría
%
de
Salidas
sin No. de salidad sin autorización Anual
autorización médica
médica/total de egresos en psiquiatría
Promedio de Dias de
Anual
estancia en Psiquiatría
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Registro
de
Admisión Egreso
Registro
de
Admisión y Egreso
Registro
de
Admisión y Egreso
58
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Cuadro 9. Formulario de Registro Médico y Estadístico de Admisión y Egreso MINSA
59
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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4. Indicadores de Resultado
Un resultado es un producto de las acciones en términos de cobertura
por programas y actividades sustantivas o finales, así como de
actividades intermedias y de apoyo, que contribuyen al desarrollo de
los programas y actividades finales.
Son el producto de la interacción entre la demanda y la oferta de
servicios, por lo que la evaluación del producto permite evaluar la
eficacia del servicio brindado, de las actividades finales e intermedias,
así como la cobertura del programa que las brindaba.
Suelen dividirse en dos grupos:
Indicadores de resultados propiamente dichos:
Cuantitativos: cuando están relacionados con los niveles de producción
(cantidad), cumplimiento de metas de producción y cobertura de
servicios
Cualitativos: cuando están relacionados con elementos de eficacia,
calidad del producto o servicio, (por ejemplo: reingresos hospitalario,
salidas sin autorización médica); o con la satisfacción del cliente (esta
última categoría de indicadores en ocasiones suele ubicarse en el
grupo de los indicadores de impacto)
5. Indicadores de Impacto:
Permiten evaluar el efecto de las acciones de la organización en
términos de disminución de los riesgos de enfermar o morir, mejora de
las condiciones de desarrollo humano y cambio de actitud de los
usuarios. La satisfacción del cliente interno y externo puede incluirse
en este grupo
Indicadores de Calidad13.
Incluyen:
Salidas sin autorización médica: (mal llamado Fuga)
Incidentes ocurridos en el hospital
Lesión en el uso de los medios de sujeción
Error en medicación
Incumplimiento por el personal de la política del hospital relacionada
con los medios de sujeción de los pacientes
Gesto o intento d suicidio mientras el paciente está hospitalizado
Reacción imprevista a los medicamentos
Traslado no planificado a otro hospital de cuidados agudos.
13
OPS. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La Garantía de Calidad:
Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe. 1992.
60
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Riesgos que afrontar y alternativas
Falta de cultura de registro en los miembros del equipo de
salud. Esto se refiere a las siguientes situaciones: falta de llenado de
la hoja de diagnóstico de admisión, demora en la firma del expediente
(cierre de expediente), ausencia de consignación de las interconsultas
realizadas, falta de realización de resumen de hospitalización al
egreso, no-codificación adecuada del diagnóstico de egreso, no
registro en el expediente de la información pertinente a la evolución
intrahospitalaria, no registro de la referencia del paciente.
Se requiere empoderar al equipo de salud mental sobre la importancia
de dejar evidencias del trabajo realizado y cómo ésta evidencia puede
facilitar la obtención de recursos y el mercadeo de los servicios.
Falta de cultura de análisis oportuno de la información
generada y toma de decisiones en base a la misma
Aún a los equipos de salud comprometidos en el registro de los datos,
les cuesta destinar el tiempo para el análisis y proyección de los
mismos. Se deben programar actividades de evaluación con
periodicidad decreciente en la medida que aumenta el nivel de
complejidad, de tal manera que en las salas de psiquiatría el análisis
de la información puede ser mensual, en los servicios de mayor
complejidad, con programas de interconsulta, enlace y consulta
externa, trimestralmente y a nivel nacional semestral o anualmente
Falta de un Sistema de Información formal dentro de los
Ministerios de Salud.
Pueden no existir los formularios para el registro de algunas
actividades.
Esto sucede principalmente para las actividades de
interconsulta y enlace y las grupales.
Priorización de las actividades de tipo médico en menoscabo de
las de los otros miembros del equipo de salud mental
Los sistemas de información tradicionales enfatizan en el acto médico
y no consigan los diagnósticos hechos por enfermería, psicología o
trabajo social. Para facilitar este registro y evitar el doble registro (un
mismo paciente registrado por varios miembros del equipo de salud
mental), se sugiere que los miembros del equipo de salud mental,
utilicen los códigos del CIE-10 X, Y y Z, que permiten claramente
definir actividades específicas de su área de experticia.
61
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1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Página 62 de 74
BIBLIOGRAFÍA
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Intrahospitalaria Hospital Psiquiátrico Nacional 1997
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Ministerio de Salud. Formulario Nacional de Medicamentos
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MINSA, H del Niño. Normas Técnicas de Atención y
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MINSA. Guía de Programación de Actividades Locales de Salud
Mental. 1996.
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MINSA/CSS. Programa Nacional de Salud Mental. Panamá,
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Navarro Marrero M., Guerra Mesa A., García Cabrera E.
Sistemas Integrales de alta cobertura: La experiencia de Las
Palmas de Gran Canaria ( España).
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OMS. Décima Clasificación de las Enfermedades. 1990.
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OPS. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de
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América Latina y el Caribe. 1992.
Organización Panamericana de la Salud. Administración de
los Sistemas de Suministro de Medicamentos y vacunas.
Serie HSP-UNI/ Manuales Operativos PALTEX Volumen II
62
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
19.
20.
21.
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Organizing of Services for Mental Health. 2003
World Health Organization (2001). The world health report
2001. Mental health:new understanding, new hope. WHO,
Geneva. www.who.int
Expertos del equipo multidisciplinario asistentes a taller en
Colón Panamá 18 de Noviembre del 2009.
63
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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ANEXO 1
Situación de los Servicios de Salud Mental en
Hospitales Generales en Honduras. 14
Honduras desde 1975, con la creación de un ámbito específico en la
Secretaría de Salud para la Salud Mental, ha venido dando pasos para
poder mejorar la atención en Salud Mental. En 1993 fueron creadas las
Consejerías de Familia para abordar el problema de la violencia
intrafamiliar y en 1995 se creó el postgrado de psiquiatría. Todos estos
avances se han visto reforzados con el lanzamiento de la “Política
Nacional de Salud Mental 2004-2021” que impulsa la línea de la salud
mental comunitaria y las áreas estratégicas que deben ser
implementadas. Honduras se ha comprometido con descentralizar la
atención en salud mental e integrarla en el sistema sanitario general.
La red de atención en salud mental no funciona en parte debido al
escaso financiamiento para salud mental y a la primacía de los
hospitales psiquiátricos que concentran los recursos humanos,
financieros e insumos. Esto es en detrimento de la atención primaria y
de la igualdad de oportunidad de acceso a los servicios. Los
trabajadores de salud mental se concentran en la capital ante la
ausencia de estrategias que posibiliten la descentralización hacia los
departamentos.
El país no cuenta con unidades de hospitalización psiquiátrica en
hospitales generales. Sin embargo, se realizan hospitalizaciones por
afecciones psiquiátricas en hospitales generales, donde existe el
recurso especializado en el área.
La cantidad de recursos humanos trabajando en el sistema de salud
mental por cada 100,000 habitantes es de 6.12 profesionales. El
desglose de acuerdo con la profesión es el siguiente: 0.82 psiquiatras,
0.66 médicos generales, 2.59 enfermeras, 0.77 psicólogos, 0.29
trabajadores sociales, 0.22 terapeutas ocupacionales y 0.76 de otros
profesionales.
Existen dos hospitales psiquiátricos en el país, con un total de 370
camas, lo que equivale a 5.14 camas por cada 100,000 habitantes. El
4% de estas camas está reservado para niños y adolescentes. La
cantidad de camas ha aumentado sólo en 1% en los últimos cinco
14
IESM-OMS. Informe Sobre El Sistema De Salud Mental En Honduras. 2008.
64
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
Página 65 de 74
años. Sólo uno de estos hospitales está escasamente integrado con
establecimientos de salud mental ambulatorios en la Región
Metropolitana de Tegucigalpa. Los pacientes admitidos en hospitales
psiquiátricos pertenecen principalmente a los dos grupos de
diagnóstico: trastornos Afectivos (42%) y otros trastornos (22%):
epilepsia, trastornos mentales orgánicos, retraso mental. La tasa de
internamiento por año en los hospitales psiquiátricos es de 57.38 por
100,000 habitantes. Con un promedio de estancia de 27.7 días. Se
pudo estudiar a 147 pacientes (46%) sobre su tiempo de estancia; el
4% de pacientes permanecieron internados menos de un año, 12% de
pacientes permanecieron internados de 1-4 años, 22% de pacientes
permanecieron internados 5-10 años, y 62% de pacientes
permanecieron internados por más de 10 años. Los 2 hospitales
psiquiátricos disponen durante todo el año, de por lo menos, un
medicamento psicotrópico de cada clase terapéutica (medicamentos
antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo,
ansiolíticos y antiepilépticos).
Uno de los hospitales psiquiátricos no registra sistemáticamente la
morbilidad de los egresos. No se registran los ingresos involuntarios,
los aislamientos y contención física ni la condición de los derechos
humanos de los usuarios.
El hospital Nacional Psiquiátrico "Santa Rosita" fue fundado como
entidad hospitalaria el 15 de Marzo de 1976 dependiente de la Región
Metropolitana de Salud y de la División de Salud Mental del Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social de Honduras. Este Centro
hospitalario está ubicado en el Valle de Támara, Francisco Morazán.
Este centro trata de encontrar la rehabilitación del paciente, necesaria
para que se pueda reintegrar a la sociedad como elemento útil, pero
hay ocasiones en que por problemas socioeconómicos, rechazo
familiar, familias muy numerosas y de bajos ingresos, desconocimiento
total de su procedencia, etc., algunos pacientes quedan prácticamente
asilados indefinidamente, por ello existen nexos con entidades
humanitarias, ejemplo: Ciudad Blanca. También por la índole de sus
padecimientos, los pacientes pueden continuar su atención en el
Servicio de Consulta Externa del Hospital Nacional Psiquiátrico y del
Hospital de Agudos "Mario Mendoza".
A raíz de la formación creciente de recurso médico especializado en
psiquiatría se ha fomentado su ubicación en hospitales generales.
65
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Situación de los Servicios de Salud Mental en
Hospitales Generales en Panamá
En Panamá se cuenta con hospitalización de pacientes con trastornos
mentales severos en hospitales generales desde hace más de cuatro
décadas. Actualmente, en 12 de las 14 regiones sanitarias se realizan
hospitalizaciones psiquiátricas en hospitales generales, quedando
pendiente las 2 regiones indígenas. En la tabla 3 se resumen la
situación de los Servicios de Salud Mental en Hospitales Generales en
Panamá. El promedio de días de hospitalización en las camas de
psiquiatría en hospitales generales está entre 15 y 30 días, siendo
mayor en las áreas donde hay salas de psiquiatría independiente.
Tabla 4. Resumen del Recurso Humano de Salud Mental, camas psiquiátricas y
Cartera de Servicio según Hospitales con Servicios de Salud Mental en la República
de Panamá año 2007-2008.
HOSPITAL DE CHEPO
HOSP. NICOLAS A.
SOLANO
HOSPITAL SANTO TOMAS
HOSPITAL DEL NIÑO
COMPLEJO HOSP. DR.
ARNULFO A. MADRID
INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD MENTAL
(I.N.S.A.M)
HOSPITAL ONCOLOGICO
HOSPITAL DE SANTIAGO
CHICHO FABREGA
1
154545
2
1
1
Camas
Psiq./T
otal de
Camas
1
1
2/145
Tasa
de
camas
/hab
Otros
servicios
108099
Psic otr
ol
os
T T
c p
X X
X
X
X X
X
X
Hospital
T T
c p
Enf
sm
T T
c p
Servicios de Salud
Mental que oferta
Consulta
Enlace
HOSP. DE CHANGUINOLA
HOSPITAL RAFAEL
ESTEVEZ
HOSPITAL AQUILINO
TEJEIRA
HOSPITAL MANUEL
AMADOR GUERRERO
HOSPITAL JOSE DOMINGO
DE OBALDIA
HOSPITAL REGIONAL
ANITA MORENO
Psiq
Camas
Urgencias
Hospital
Población
(2007-2008)
Equipo de Salud Mental
243115
X X
400327
X X
X
X X
X
X
X X
X X
X
X
X
X X
X X
X X
X
X
X
X
X
X
89849
4
2
195/27
6
4
10/205
1
416276
4
3
24/630
X X
225619
10/237
X
X X
X
X
Fuente: MINSA/CSS 2007.
 TP= tiempo parcial, TC=tiempo completo
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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En la mayoría de las instalaciones del interior del país se cuenta con
Psiquiatras a tiempo parcial, dado que se distribuyen sus horas
contratadas entre la atención primaria en salud y la hospitalaria. No
se cuentan con suficientes psicólogos en las áreas hospitalarias,
cuando los hay solo se cuenta con uno por instalación.
Tabla 5. Camas Según Tipo, En Hospitales Naciones Y Generales Para
La Atención De Pacientes Mentales - 2007
HOSPITALES
Hospital del Niño
CSS – Sala de Paidopsiquiatría
CSS – Sala de Psiquiatría
Sala 25 – Hospital Santo Tomás
Instituto Nacional de Salud Mental
CSS – Hospital Regional de Chepo
Hospital Nicolás Solano
Hospital Amador Guerrero
Hospital Aquilino Tejeira – Coclé
Hospital Rafael Estevez – Coclé
Hospital Anita Moreno
Hospital Chicho Fábrega
Hospital de Bocas del Toro
Hospital Rafael Hernández – Chiriquí
Hogar de la Esperanza
TOTAL
CAMAS DE AGUDO
Según demanda
Sala de Pediatría
8
25
9
Sala de Medicina Interna
75
9
10
Sala de Medicina Interna
6
Sala de Medicina Interna
2
Sala de Medicina Interna
4
Sala de Medicina Interna
15
Según demanda
Sala de Medicina Interna
Según demanda
Sala de Medicina Interna
16
15
179 194
CAMAS DE
LARGA
ESTANCIA
TOTAL
TASA X
100000
HABITANTES
8
25
9
125
200
10
11.20
2.40
6
3.53
2
2.61
4
134
259
149
10
16.6
16
3.86
453
Fuente: Operacionalización del Plan Nacional de Salud Mental 2007. MINSA/CSS
En Panamá en la mayoría de las camas psiquiátricas en los hospitales
generales o de área se ubican dentro de las salas de medicina. El
mayor problema que se presenta es la falta de continuidad de cuidados
por la falta de oferta de turnos médicos o jornadas extraordinarias
para el manejo de los pacientes fuera del horario regular y los fines de
semana. Cada equipo de salud dependiendo de la complejidad del
hospital, población de responsabilidad, de su composición,
disponibilidad y realidad local ha desarrollado variantes para la
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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atención de salud mental intrahospitalaria. En los hospitales de mayor
complejidad predomina el desarrollo de las áreas de interconsulta y
enlace con salas de psiquiatría, en los hospitales menos complejos el
trabajo de hospitalización con un fuerte enlace con la comunidad, en
dos modalidades: camas en salas de medicina y salas de psiquiatría
propiamente dichas. Se observa, sin embargo, que en los hospitales
generales del interior del país con salas de psiquiatría segregadas, el
promedio de días de estancia es más alto.
Esto puede deberse a que en la mayoría de los hospitales del país se
realizan hospitalizaciones de corta estancia con un promedio de 21
días, apoyándose en gran medida en la red primaria de atención y en
la posibilidad de referencia a hospitales nacionales de requerirse
hospitalizaciones más prolongadas.
Otra particularidad de la atención de salud mental en hospitales en
nuestro país es la disponibilidad no sostenible en el tiempo de
psicofármacos. Si bien se cuenta con una amplía gama de arsenal
terapéutico, existen periodos de desabastecimiento y sólo se cuenta
con disponibilidad de Terapia Electroconvulsiva en el Hospital Santo
Tomás y el CHM Dr. AAM, a donde se deben referir los pacientes cuyos
equipos tratantes consideran que se beneficiarían con este
tratamiento, para luego de ser evaluados por los especialistas de estos
hospitales nacionales considerar si se les aplica o no la ECT.
Esquema 2.
Estructura Organizativa para la
Atención de la Niñez y Adolescencia
Servicios de Salud Mental
Ministerio de Salud
(MINSA)
Atenció
Atención
Intrahospitalaria
Atenció
Atención
Ambulatoria
Hospitales
Generales
Hospital del
Niño
Centro de Salud
Caja del Seguro Social
(CSS)
Atenció
Atención
Intrahospitalaria
Atenció
Atención
Ambulatoria
Sala de
Paidopsiquiatría
HGCSS
Policlínicas
Hospitales
Generales en
Provincia
C. Externa
Hospitales
Pediátricos
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Los servicios de salud mental orientados a la atención hospitalaria de
niños y adolescentes presentan ciertas características particulares en
Panamá, dignas de ser desarrolladas en detalle. En el Hospital del
Niño no se cuentan con camas dedicadas a la hospitalización pro parte
de salud mental. En los casos de requerirse se realiza la hospitalización
de las personas menores de 15 años en camas pediátricas para la
responsabilidad de estos profesionales, actuando los psiquiatras como
consultores.
Otro tanto ocurre en el Hospital de Especialidades
Pediátricas de la Caja de Seguro Social, donde se realizan
hospitalizaciones de menores de 15 años, con cuadros clínicos de poco
grado de complejidad. Si presentan cualquier complicación son
trasladados a la sala de psiquiatría de niños y adolescentes donde se
pueden realizar hospitalizaciones de personas entre los 4 y 18 años
que se encuentra en el Hospital General del Complejo Hospitalario Dr.
AAM.
En los otros hospitales del país se realizan hospitalizaciones de niños y
adolescentes, generalmente en salas de pediatría o en salas de
medicina dependiendo de la edad del paciente.
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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ANEXO 2
Sistema de Información para Servicios de Salud Mental
Propuesto para los procesos de farmacia.
Suministros de Farmacia15
EXISTENCIAS DE INVENTARIO
Existe una normativa que señala que los centros de salud "deben enviar a la
Dirección Regional de Medicamentos, una copia del informe mensual de
Medicamentos de Fiscalización Nacional e Internacional (donde se hace una
relación de la entrada, salida y saldo de estos)."
De igual manera se señala que "… las farmacias deberán realizar un informe
mensual de los medicamentos utilizados" por el programa de Salud Mental a la
Dirección de Salud Mental.16
Esto instrumento hasta donde conocemos no se está utilizando como insumo
para un sistema de información. Al cambiar la estructura organizativa del
Ministerio de Salud no se hicieron las adecuaciones pertinentes a estas normas.
Sin embargo, al no ser derogada la norma, la organización análoga es la
responsable de dar seguimiento a estos procesos. Esta se constituye en los
equipos de salud mental en el ámbito local, los coordinadores de salud mental y
farmacia en el ámbito regional, el Grupo de Estudio para la Provisión de
Medicamentos de Psiquiatría y la Comisión de Salud en el ámbito central del
MINSA.
En páginas anexas los formularios sugeridos por la Norma con pequeñas
adecuaciones a los medicamentos que actualmente se utilizan en el Programa
de Salud Mental.
15
Organización Panamericana de la Salud. Administración de los Sistemas de Suministro de
Medicamentos y vacunas. Serie HSP-UNI/ Manuales Operativos PALTEX Volumen II
16
Ministerio de Salud. Formulario Nacional de Medicamentos Esenciales. 1993
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Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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Cuadro A
Informe mensual de Movimiento de Entradas, Salidas y Saldos de los Medicamentos sometidos a Fiscalización
Nacional e Internacional.
Centro de Salud/Región:
mes:
Persona Responsable del Informe:
Fecha:
Descripción del Producto/ Fecha de expiración
más próxima
Entrada
Ejemplo: Diazepam tab 10mg/2 ml (exp. 12/03) tab
100
Saldo mes
Anterior
Firma del Responsable:
Salida
Cantidad
Recibida
Mensual
500
Saldo
Total
No. de Recetas
Despachadas
Cantidad
Despachadas
600
10
300
300
.
Cuadro B
Informe mensual de Movimiento de Movimiento Entradas, Salidas y Saldos de los Medicamentos sometidos a control
por la Coordinación de Salud Mental y Farmacia y Drogas.
Centro de Salud/Región:
mes:
Persona Responsable del Informe:
Fecha:
Descripción del Producto/ Fecha de expiración
más próxima
Entrada
Ejemplo: Diazepam tab 10mg/2 ml (exp. 12/03) tab
100
Saldo mes
Anterior
Salida
Cantidad
Recibida
Mensual
500
Saldo
Total
No. de Recetas
Despachadas
Cantidad
Despachadas
600
10
300
300
Firma del Responsable:
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Instructivo para los formularios, Cuadro A y B.
General.
Ambos formularios tienen el mismo diseño, la diferencia estriba en que en el
primero se colocan los medicamentos objetos de fiscalización nacional e
internacional y en el según el resto de los medicamentos del Programa de Salud
Mental.
a. Centro de Salud: Deberá colocarse en letra legible o sello el nombre
completo del Centro de Salud y la Región correspondiente. Cuando
se consolide la información por Región basta que se coloque el
nombre de la Región.
b. Mes: Deberá colocarse el nombre del mes al que corresponde la
información. V gr. Los formularios que se llenen en enero 2004,
corresponderán a diciembre de 2003.
c. Persona Responsable del Informe: Se coloca el nombre del
encargado de farmacia (asistente o licenciado en farmacia) en los
niveles locales y en los consolidados regionales el del coordinador
regional de Farmacia.
d. Fecha: El día, mes y año de elaboración del informe. V gr. 13/01/04
(13 de enero de 2004).
e. Primera columna: Descripción del Producto/fecha de expiración más
próxima: Se colocará en cada celda el nombre y presentación del
producto. Una celda por cada presentación distinta , V gr. Diazepam
tab 5 mg en una celda y diazepam liq en otra celda. Al lado del
nombre descriptivo colocar la fecha de expiración del lote más
próxima. V gr. Si para el Diazepan tab de 5 mg tenemos dos lotes y
uno expira 01/08(enero 2008) y el otro 04/04 (abril 2004) se coloca
en la celda como sigue:
Diazepam Tab 5 mg (exp: 04/04)
f. Segunda Columna: Saldo del mes anterior: se coloca la cantidad de
acuerdo a la unidad de medida (tab, fcos, biales) en existencia al
final del mes anterior.
g. Tercera Columna Cantidad recibida: se coloca el total recibido en el
mes del informe (la suma de las compras locales y/o donaciones
más lo recibido del nivel regional).
h. Cuarta columna: TOTAL: Es la suma de la segunda y tercera
columna.
i. Quinta Columna: No. de recetas despachadas: Se coloca el número
total de recetas despachadas de ese medicamento, sin importar que
haya varias al mismo paciente.
j. Sexta Columna: Cantidad Despachada: Se coloca el total de
medicamento despachada utilizando la misma unidad de medida que
en la cuarta columna (tab, fcos, biales)
k. Séptima Columna: Saldo: Se refiere al total de medicamentos
restante al final del mes del informe.
Periodicidad y Flujo de la Información
Cooperación Técnica entre Países (Honduras-Panamá) 2008-2009
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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1. Fuente del Dato:
Kardex de Farmacia: Tarjetas correspondientes a los medicamentos del
Programa de Salud Mental. Al iniciar la implementación del sistema a
cada región se le enviará listado ampliado de todas los medicamentos
del área de salud mental para que puedan de ella extraer aquellos que
tienen en existencia y le corresponden al Programa de Salud Mental.
2. Documento de Registro:
Se utilizarán los formularios (Cuadros X y XI).
3. Periodicidad de llenado y flujo de la información:
*En el nivel local el llenado de los formularios deberá ser realizado por
los encargados de las farmacias mensualmente. Este será enviado los
primeros cinco días del mes siguiente a:
- El Director Médico del Centro de Salud y Equipo de Salud Mental.
- Coordinador Regional y/o Regente del Depósito de Medicamentos
Regional.
- Coordinador Regional de Salud Mental.
*En el nivel regional se consolidará la información y se enviará en los
primeros 15 días del mes siguiente a:
- Director Regional de Salud
- Regente del Depósito Nacional de Medicamentos y Unidad Técnica
de Farmacia (Dirección De Provisión de Servicios)
*El Regente del Depósito Nacional de Medicamentos o a quien el(ella)
designe le remitirá los informes regionales a:
- Grupo de Estudio de Medicamentos de Psiquiatría
- Comisión de Salud Mental
TOMA DE DECISIONES EN BASE A INFORMACIÓN
Los datos recabados mediante estos cuadros en el ámbito local permiten la toma
de decisiones.
Nivel Regional
Programación de las Adquisiciones
1. Momento de compra
Es determinado por el punto de reposición (PR), que es el nivel que una vez
alcanzado indica la necesidad de realizar los procesos de compra para reponer las
existencias. Se determina para cada fármaco, y depende del consumo promedio
(CP) del nivel mínimo de existencias (NmE) establecido para cada insumo y del
tiempo de reposición (TR) así:
PR = (NmE + CP) FRACCIÓN DEL TR
El Consumo Promedio (CP) se toma de las hojas de cálculo de consumos
históricos o del perfil epidemiológico. Si se utiliza el Cuadro X y XI, corresponde al
promedio de la cantidad despachada por mes de un medicamento. Mientras
mayor sea el registro de meses será más significativo el valor de esta medida de
tendencia central.
Cooperación Técnica entre Países (Honduras-Panamá) 2008-2009
Componente de Salud Mental en Hospitales Generales
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El nivel mínimo de existencias, representa la cantidad del insumo necesaria
para tener como reserva y es igual a:
NmE = CP x FRACCIÓN DEL TR
El TR es el tiempo que demora desde la requisición hasta la entrega del
medicamento al depósito regional. Se utiliza una fracción del mismo para evitar
mantener demasiado medicamentos en depósito. Se sugiere ¼ a ½ del TR.
Estimación de Necesidades de Medicamentos:
Nivel Local
1. Método Histórico
Se basa en la frecuencia de utilización de los medicamentos, tomando en cuenta
que el comportamiento de los insumos no es tan lineal, pues se ven afectados por
pérdidas evitables (fugas, vencimientos, deterioro). Esto se calcula como un
porcentaje del inventario que establecido en el ámbito local.
CANTIDAD NECESARIA = CONSUMO + PÉRDIDAS EVITABLES - INVENTARIO
2. Método de Perfil Epidemiológico
los datos para el cálculo provienen del sistema de información de consulta externa
del que obtenemos para cada nivel local la cohorte aproximada de pacientes con
cada patología y conociendo el esquema de medicación habitual para la misma se
puede calcular la cantidad necesaria.
CANTIDAD NECESARIA = FRECUENCIA DE LA MORBILIDAD X
CANTIDAD DE INSUMO POR TRATAMIENTO
De la combinación de ambos métodos se puede obtener una estimación
aproximada a la realidad del consumo por unidad ejecutora y evitar los
desabastecimientos debidos a problemas de planificación local.
Por otro lado, el conocimiento de esta información permite el traslado de
medicamentos de áreas donde el consumo es bajo a áreas donde el consumo es
alto, tanto de una instalación a otra como de una región a otra.
Información Adicional que se debe registrar.
Los Depósitos de Medicamentos deberán informar mediante nota de las
donaciones de medicamentos que reciban y que correspondan al listado de salud
mental al Depósito Nacional de Medicamentos.
Cooperación Técnica entre Países (Honduras-Panamá) 2008-2009