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NUTRICIÓ A ONCOLOGÍA 29 de ENERO de 2006 Dr. N. Pons (Servei d´Oncología) Dr. J.R. Urgelés (Servei d´Endocrinología) Dra. M. Cervera (Servei de Farmacia) Objetivos del soporte nutricional Objetivos primarios Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales Prevenir el fallecimiento prematuro secundario a la desnutrición y la alteración inmune que ésta provoca, con lo que, consecuentemente, se disminuye la susceptibilidad a las infecciones Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento de intención curativa y paliativa Optimizar la calidad de vida tanto como lo permita la evolución de la enfermedad Objetivos secundarios Prolongar la supervivencia Reducir las complicaciones de los tratamientos antineoplásicos Lograr un alta hospitalaria precoz y disminuir en número y duración los reingresos hospitalarios por problemas derivados de la malnutrición Valoración del estado nutricional Tener en cuenta la terapia antineoplásica que se va a llevar a cabo Es importante identificar de forma precoz a los pacientes malnutridos o en riesgo de estarlo Mayor efecto del tratamiento Mejor tolerancia al tratamiento Mayor calidad de vida Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPEN Evaluar periódicamente el estado nutricional y corregir las deficiencias que se detecten. Hay que intervenir si: Está desnutrido No podrá comer en 7 días Come menos del 60% de los requerimientos Se documenta pérdida de peso y la ingesta de alimentos está limitada. Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Valores bioquímica nutricional D. Leve D. Moderada D. Grave Albúmina g/dl 3,5-3 3,0-2,5 < 2,5 Prealbúmina mg/dl > 18 18-15 < 15 Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro Valoración nutricional por enfermería Valoración subjetiva generada por el paciente Implicación del paciente Detección de problemas alimentarios Calificación de riesgo complementaria a la valoración general. Valoración global subjetiva generada por el paciente Nombre Peso actual ................... kg Edad Peso hace 3 meses ...................... kg ALIMENTACIÓN. Respecto de lo habitual en el último mes come: □ Más □ Igual □ Menos Tipo de alimentos: □ Dieta normal □ Pocos sólidos □ Sólo líquidos □ Sólo preparados nutricionales □ Muy poco ACTIVIDAD EN EL ÚLTIMO MES: □ □ □ □ Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso más de la mitad del día en la cama o sentado. DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE. Marque aquellos problemas que presente □ Falta apetito □ Ganas de vomitar □ Vómitos □ Estreñimiento □ Diarrea □ Olores desagradables □ Los alimentos no tienen sabor □ Sabores u olores desagradables □ Me siento lleno enseguida □ Dificultades para tragar □ llagas en la boca □ sequedad de boca □ Problemas dentales □ Dolor ¿Dónde? ............................................... □ Depresión □ Problemas económicos Evaluación de riesgo nutricional Resultado Normal Riesgo de desnutrición o desnutrición moderada Malnutrición grave Perdida de peso <5% 5-10% >=10% Alimentación Normal Alteraciones leves o moderadas Muy deficiente Dificultades para Alimentarse ninguna Leve / moderada Grave Limitada de forma leve o moderada Muy limitada Actividad cotidiana Normal edad < 65 años > 65 años > 65 años Úlceras de decúbito No No sí Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro Reevaluación Semanal o si es contempla actuación oncológica: MUST (Control de peso, situación clínica) Control de ingesta (según orientación de la VGS-GP). Valores bioquímicos Control de ingesta casi nada (0-25%) Menos de la ½ (25-50%) más de ½ (50-75%) Casi todo (>75%) comida 1º plato 2º plato Postre cena 1º plato 2º plato Postre meriendas Suplementos Prescritos_________ // Consumidos_____________ Valores bioquímica nutricional D. Leve D. Moderada D. Grave Albúmina g/dl 3,5-3 3,0-2,5 < 2,5 Prealbúmina mg/dl > 18 18-15 < 15 Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro Terapia de bajo riesgo Quimioterapia Radioterapia Cirugía Derivados de la vinca Tórax: pulmón y mama Toda cirugía paliativa Metotrexate a dosis bajas Sistema nervioso central Cólica benigna 5-fluorouracilo en bolo Óseos y musculares Intestino delgado (aguda) Utefos Melanomas Melfalán Clorambucilo Gemcitabina Temozolamida Terapia de riesgo moderado Quimioterapia Radioterapia Cirugía Platinos Cabeza y cuello: Esofágica benigna Derivados del podofilino - Parótidas Gástrica benigna Antraciclinas - Maxilares Intestino delgado (crónica) Dacarbacina Abdomen y pelvis: Ciclofosfamida - Hepático-biliar Ifosfamida - Renal Irinotecán - Ovario Topotecán - Órganos genitales Taxanos - Vejiga 5-Fu en infusión continua - Próstata Fluoropirimidinas orales Terapia de alto riesgo Quimioterapia Radioterapia Cirugía Pacientes sometidos a transplante de médula ósea Cabeza y cuello: Cabeza y cuello - Boca Esofágica maligna Radio-quimio terapia - Faringe concomitante por cánceres - Laringe de cabeza, cuello y - Esófago esófago Abdomen y pelvis: - Digestivo Hematología - Transplante de médula Gástrica maligna Pancreática Ante la aparición de complicaciones ( quirúrgicas o no) en la cirugía de riesgo moderado o bajo Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro En pacientes con tratamiento activo Buen estado nutricional BUEN ESTADO NUTRICIONAL TERAPIA BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO DIETA NORMAL O ADAPTADA DIETA NORMAL O ADAPTADA DIETA HIPERPROTEICA REEVALUACIÓN SEMANAL ESTABLE EMPEORA: PREALBUMINA <18 O ALIMENTACIÒN <75% IGUAL SUPLEMENTOS Desnutrición moderada o riesgo DESNUTRICIÓN MODERADA TERAPIA BAJO RIESGO DIETA HIPERPROTEICA ADAPTADA RIESGO MODERADO ALTO RIESGO DIETA HIPERPROTEICA NUTRICIÓN ENTERAL O ADAPTADA PARENTERAL REVALUACIÓN SEMANAL REVALUACIÓN SEMANAL MEJORÍA ESTABLE EMPEORA: PREALBUMINA <15 O ALIMENTACIÒN <50% IGUAL SUPLEMENTOS SUPLEMIENTOS/NE/NP MEJORÍA ESTABLE SUPLEMENTOS IGUAL Desnutrición grave DESNUTRICIÓN GRAVE NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL REEVALUACIÓN SEMANAL MEJORÍA ESTABLE SUPLEMENTOS IGUAL En pacientes con tratamiento paliativo Objetivo Ayudar a mantener la calidad de vida Está indicado el soporte nutricional para reducir la pérdida de peso MIENTRAS y HASTA cuando el paciente lo quiera. Por orden la intervención será: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral por sonda. La NP sólo en casos de obstrucción intestinal y expectativa de vida mayor de 2 meses. Pacientes terminales Objetivo Evitar la sensación de hambre o sed Suelen necesitar poca cantidad de alimento y agua. Por orden la intervención será: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral por sonda. La NPT no estaría indicada. la NPP cuando hay obstrucción intestinal ¿Se puede considerar??? Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro Alimentación oral adaptada Dieta líquida (muy incompleta) Dieta semilíquida-pastosa (incompleta) Dieta túrmix (hiperproteica) Dieta blanda Dieta fácil de masticación Dieta normal (normo e hiposódica) Dieta hiperproteica Dieta libre Productos de nutrición enteral a en el HUSD SONDA ORAL Normocalóricas ISOSOURCE ESTÁNDAR CLINUTREN ISO Hipercalóricas NUTRISON ENERGY CLINUTREN 1.5 FORTISIP MULTIFIBRE RESOURCE 2.0 Fibra NUTRISON MULTIFIBRE POLIMERICAS Normoproteicas Hiperproteicas Normocalóricas PROMOTE ENSURE HIPERPROTEICO PEPTISOB ALITRAQ OLIGOMONOMÉRICAS Normoproteicas * SUPLEMENTOS Hiperproteicos * Suministrados por cocina. FORTIMEL Productos de nutrición enteral a en el HUSD SONDA ORAL Normoproteicas GLUCERNA DIASIP Hiperproteicas NOVASOURCE DIABET PLUS RESOURCE DIABET ESPECIALES Síndromes hiperglucémicos Pacientes oncológicos Hiperproteica * FORTICARE PROSURE RESOURCE SUPPORT * No disponible en el hospital, sólo bajo prescripción de medicación especial COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS ESTANDAR HUSD Nota 3 COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS ESTÁNDAR DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP). DIETA (LETRA) Nitrógeno (g) Glucosa (g) Lípidos (g) HC/Lípidos Kcal proteícas Total Kcal. No prot. Total Kcal Kcal. no prot/g N Volumen (ml) Osmolaridad AMINOVEN (*) 5.6 50 100/0 140 200 340 36 1000 769 P (KABIVEN PERIFÉRICO) 5.4 97 51 46/54 100 900 1000 166 1440 830 A (KABIVEN) 10.8 200 80 50/50 300 1600 1900 148 2053 1060 (OLICLINOMEL) B UCI (STRUCTO KABIVEN) 14 300 100 55/45 340 2200 2540 157 2500 1160 16 250 75 60/40 360 1740 2100 108 1907 1340 -Electrolitos estándar en dietas centrales: Sodio 80/100 mEq, Potasio 50/60 mEq, Calcio 10/15 mEq, Magnesio 10/15 mEq, Fósforo 17/28 mMol, Cloro 80/100 mEq. -Vitaminas y oligoelementos: estándar diarios. La bolsa de NPT no contiene las vitaminas K, B12, Fólico ni hierro. Se deben pautar vía IM (el hierro IV) una vez por semana. -La bolsa de NPT-UCI no lleva incorporado Na ni K, ni el resto de los electrólitos habituales, por lo que deberá especificarse si los desea y en que cantidad. (*) El Aminoven no se considera una nutrición parenteral total, al no contener lípidos, uno de los tres componentes básicos de las mismas. Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPEN Antes de cirugía oncológica, Si hay desnutrición grave (10 a 14 días) En cirugía esofágica o abdominal independientemente del estado nutricional con productos inmunomoduladores (5 a 7 días). Radioterapia o radio-quimioterapia: Dieta adaptada y/o suplementos orales. No recomendable enteral rutinariamente excepto para radiación esofágica u oral donde se anticipa mucositis grave. Quimioterapia: Dieta adaptada y/o suplementos orales. No recomendable enteral rutinaria. Está desaconsejada la nutrición parenteral, salvo desnutrición grave y incapacidad de absorción de la alimentación enteral durante un periodo prolongado, (ASPEN 2002) Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPEN Tipos de formulación enteral En general fórmulas poliméricas estándar (incluyendo fibra, hiperproteica...) Inmunomoduladores (oncológicas con w-3, arginina y nucleótidos) antes de cirugía esófago-abdominal. Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006 NUTRICIÓN PARENTERAL PACIENTES CON NUTRICIÓN PARENTERAL 2006 11% RELACION PACIENTES PARENTERAL / INGRESOS ONCH 2006 Nº PACIENTES INGRESOS 8% ONCH HUSD CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006 STRUCTOKABIVEN AJUSTADO 10% STRUCTOKABIVEN 0% KABIVEN PERIFERICO AJUSTADO 1% KABIVEN 14% KABIVEN AJUSTADO 2% KABIVEN PERIFERICO 73% PROTOCOLOS DE NP ONCH 2006 CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006 DISTRIBUCIÓN PROTOCOLOS PARENTERAL ONCH/HUSD 2006 PERSONALIZADAS STRUCTOKABIVEN AJUSTADA STRUCTOKABIVEN OLICLINOMEL AJUSTADA OLICLINOMEL KABIVEN CENTRAL AJUSTADA KABIVEN CENTRAL KABIVEN PERIFERICO AJUSTADO KABIVEN PERIFERICO 1000 500 0 1500 3000 3500 ST R U C T OKA B IV EN ST R U C T OKA B IV EN A JU ST A D A PER SON A LIZ A D A S 26 3 14 79 2 3328 0 1 93 0 2000 KA B IV EN PER IF ER IC O KA B IV EN PER IF ER IC O A JU ST A D O KA B IV EN C EN T R A L KA B IV EN C EN T R A L A JU ST A D A OLIC LIN OM EL OLIC LIN OM EL A JU ST A D A HU SD D IET A S 10 2 6 15 1714 3 76 77 ON C H D IET A S 713 8 13 5 19 0 ONCH DIETAS HUSD DIETAS 2500 CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006 NUTRICIÓN ENTERAL Nº DIETAS ENTERALES 2006 6% ONCH HUSD CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006 DISTRIBUCIÓN NE ONCH 2006 PROMOTE vainilla frasco 500 13% NUTRISON Low Sodium 500 ml 1% CLINUTREN 1.5 copa 200 ml 6% RESOURCE 2.0 brick 200 ml 12% FORTISIP Multi Fibre k 200 ml 8% NUTRISON ENERGY frasco 500 ml 1% ENSURE Hiperproteico brick 240 ml 29% CLINUTREN ISO copa 200 ml 4% ISOSOURCE STANDAR vainilla frasco 500 ml 3% RESOURCE DIABET 200 ml 5% DIASIP brick 200 ml 4% GLUCERNA vainilla frasco 500 ml 0% NUTRISON MULTIFIBRE pack 500 ml 14% Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro Registro. COMO.(1) En los diagnósticos del alta, anotar los CIE de diagnósticos de desnutrición y procedimientos relacionados. Desnutrición calórica: 261 Desnutrición calórico-proteica grave: 262 Desnutrición calórico-proteica moderada: 263.0 Desnutrición calórico-proteica leve: 263.1 Nutrición parenteral: 99.15 Nutrición enteral: 96.6 Registro. COMO.(2) En el texto del alta, en la EXPLORACIÓN física: Peso y talla. En el texto del alta, en la EVOLUCIÓN, anotar el soporte nutricional usado, incluyendo el no codificable: Modificaciones de la dieta oral. Suplementos orales Registro. PARA QUÉ. Poder hacer, utilizando sólo el informe de alta y CMBD, una revisión con: Diagnóstico, edad, valoración nutricional, soporte nutricional y tratamiento oncológico recibido. Puede aumentar la valoración del grado de complejidad de los ingresos. Neoplasia de esófago GRD 173, peso 1,14 Neoplasia de esófago + desnutrición + NE o NPT GRD 552, peso 3,46.
