Download Evaluación Pulmonar Preoperatoria para la Cirugía Cardiovascular

Mar del Plata, 10 al 13 de octubre de 2014
Evaluación Pulmonar Preoperatoria
para la Cirugía Cardiovascular
Dr. Juan Antonio Mazzei
Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina
Profesor Consulto de Medicina
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Universidad de Buenos Aires
Fundación Argentina del Tórax
Introducción
• La cirugía de revascularización coronaria
(Coronary artery bypass graft – CABG) y la
cirugía válvular figuran entre las operaciones
mas comúnmente realizadas en todo el
mundo.
• La incidencia de complicaciones después de la
CABG según algunos estudios es del 10% y
ocasionó en el año 2008 un costo de 2.000
millones de dólares .
Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994
Mangano DT. J.Cardiovasc Surg 1995;10:366-368
Introducción
• Los pacientes con enfermedades pulmonares
tienen riesgo aumentado de complicaciones
perioperatorias pulmonares y no pulmonares
• Estas complicaciones:
– Ocurren frecuentemente
– Aumentan los costos
– Aumenta la morbilidad
– Aumenta la mortalidad inmediata
– Disminuyen la sobrevida a largo plazo
Sweitzer BJ,Smetana GW. Med Clin N Am 2009;93:1017-1030
Introducción
• Las complicaciones pulmonares
postoperatorias son mas costosas que las
complicaciones tromboembólicas,
cardiovasculares o infecciosas
Sweitzer BJ,Smetana GW. Med Clin N Am 2009;93:1017-1030
Estratificación del riesgo de mortalidad
• La tasa de mortalidad asociada con cirugía
cardíaca varía ampliamente y está
influenciada por múltiples riesgos
preoperatorios.
• Jones y colaboradores definen 7 variables
“principales” que estan asociadas
inequivocamente con la mortalidad operatoria
y 13 variables “nivel 1” que parecieran estar
relacionadas con la mortalidad
Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487
Estratificación del riesgo de mortalidad
• El American College of Cardiology (ACC) y el
American Heart Association (AHA) opinan que
el uso de modelos estadísticos de riesgo para
estimar objetivamente la mortalidad
operatoria de CABG debe ser complementario
a la opinión clínica
• Su desempeño está limitado por su aplicación
a los diferentes procedimientos y las
poblaciones de su diseño y validación inicial.
Predictores de mortalidad post CABG
Variables “principales” (Core)
•
•
•
•
•
•
Edad
Sexo
Urgencia de la operación
Cirugías cardíacas previas
Fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF)
Porcentaje de estenosis de la arteria descendente
anterior izquierda
• Número de arterias coronarias mayores con > 70%
de estenosis
Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487
Predictores de mortalidad post CABG
Variables “Nivel 1”
• Talla
• Peso
• Angioplastia coronaria
durante la internación
actual
• Fecha del Infarto de
miocardio mas reciente
• Antecedentes de angina
• Arritmia ventricular
• Insuficiencia cardíaca
congestiva
• Insuficiencia mitral
• Diabetes
• Enfermedad vascular
cereblar
• Enfermedad vascular
periférica
• EPOC
• Nivel de creatinina
Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487
Fuerza de la evidencia para el riesgo
Factor de Riesgo
Fuerza de la recomendación
Odd Ratio
Edad avanzada
A
2.09-3.04
ASA Clase  2
A
2.55-4.87
ICC
A
2.93
Dependencia funcional
A
1.65-2.51
EPOC
A
1.79
Pérdida de peso
B
1.62
Trastorno del sensorio
B
1.39
Tabaquismo
B
1.26
Alcoholismo
B
1.21
Semiología respiratoria
anormal
B
ND
Espirometría
I
ND
A: Evidencia fuerte
B: Evidencia regular
I: Evidencia Insuficiente
Smetana GW et al. An Intern Med 2006;144:581
EPOC
• La EPOC es la causa mas común de alteración
pulmonar preoperatoria.
• Cohen y colaboradores observaron que los
pacientes con EPOC clínicamente significativa
sometidos a CABG tienen mayor tasa de
arritmias auriculares y ventriculares pre y post
operatorias, reintubación, mayor permanencia
en Terapia intensiva y hospitalaria que los
controles.
Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994
Cohen A et al. J.Thorac.Cardiovasc.Surg 1995;109:574-81
EPOC
• Fuster y colaboradores mostraron que un FEV1
preoperatorio del 60% del predicho o menor
está asociado con mortalidad aumentada
durante CABG
• Spivack y colaboradores no encontraron un rol
claro de las pruebas de función pulmonar en
la evaluación preoperatoria para cirugías
cardiacas.
Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994
Fuster RG et al. Eur.J.Cardiothorac.Surg 2006:29:202-209
Spivack SD et al. Chest 1996;109:1222-1230
Otros factores de riesgo
• La oxigenoterapia domiciliaria o hipercapnia
son parámetros clínicos que identifican una
población con mayor riesgo de insuficiencia
respiratoria postoperatoria.
• La incidencia de insuficiencia respiratoria en
pacientes sometidos a cirugía cardiaca varía
ampliamente dependiendo de la definición
• La evaluación clínica de la función y severidad
de la EPOC es un componente crítico de
evaluación preoperatoria
Eagle KA et al. Circulation 2004;110:340-437
Insuficiencia respiratoria
postoperatoria
• Filsoufi y colaboradores definieron
insuficiencia respiratoria como tiempo de
intubación de 72 horas o mas y hallaron que la
incidencia de insuficiencia respiratoria en una
base de datos fue 9.1%, con la mayor
incidencia en los procedimientos de CABG y
valvulares combinados (14.8%)
Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21
Factores de riesgo independientes
• Predictores independientes de insuficiencia
respiratoria postoperatoria fueron:
–
–
–
–
Edad > 70 años
Sexo femenino
LVEF ≤ 30%
Cirugía combinada CABG y
valvular
– Insuficiencia cardíaca
congestiva
– Diabetes Mellitus
– Enfermedad vascular
periférica
– EPOC
– Insuficiencia respiratoria
– Endocarditis activa
– Reoperación,
Inestabilidad
hemodinámica e
inserción de balón de
contrapulsación aórtica
Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21
Músculos respiratorios
• En pacientes con alto riesgo sometidos a
CABG, el entrenamiento de los músculos
inspiratorios esta asociado con una reducción
de las complicaciones pulmonares
postoperatorias.
Hulzebos EH et al. JAMA 2006;296:1851-7
Pruebas de función pulmonar
preoperatorias
• Indicaciones:
– Dependientes del paciente:
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad pulmonar conocida
Tabaquismo actual
Tos crónica productiva
Infección respiratoria reciente
Edad avanzada
Obesidad
Deformidad torácica
Enfermedad neuromuscular
Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014
Pruebas de función pulmonar
preoperatorias
• Indicaciones:
– Dependientes del procedimiento:
• Cirugía torácica o abdominal superior
• Cirugía de resección pulmonar
• Anestesia prolongada
Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014
Pruebas de Función Pulmonar
•
•
•
•
•
•
•
•
Espirometría sin y con broncodilatadores
Curva de Flujo volumen
Capacidad vital lenta
Máxima Ventilación Voluntaria
Presiones respiratorias máximas
Volúmenes pulmonares por pletismografía
Capacidad de difusión de monóxido de carbono
Prueba de marcha de 6 minutos
Pruebas de función pulmonar
preoperatorias
Valores funcionales preoperatorios que predicen riesgo de
complicaciones
Prueba
Riesgo aumentado
Riesgo alto
FVC
< 50% pred
 1.5 L
FEV1
< 2L ó < 50% pred
< 1L
MVV
< 50% pred
PACO2
 45%
FEV1: Volumen espiratorio Forzado en el primer segundo
FVC: Capacidad Vital Forzada
MVV: Máxima ventilación voluntaria
PACO2: Presión Arterial de Dióxido de Carbono
Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014
Calculadores de riesgo postoperatorio
EuroScore
Tiene en cuenta:
• Edad
• Sexo
• Uso de broncodilatadores o
esteroides por enfermedad
pulmonar
• Arteriopatía extracardíaca
• Disfunción neurológica para
deambular
• Cirugía cardíaca previa
• Creatinina
• Tratamiento actual de la
endocarditis
• Estado preoperatorio crítico
• Angina de reposo
• Fracción de eyección ventricular
derecha
• Infarto de miocardio en los
últimos 90 días
• Presión arterial sistólica
• Operación de emergencia
• Procedimiento cardíaco previo
• Cirugía de aorta torácica
• Ruptura del septo intraventricular
Roques F, Michel P et al. Eur Heart J 2003;24:882-883
Medidas terapéuticas
preoperatorias
• Cesación tabáquica
• Kinesioterapia y ejercitación respiratoria
–
–
–
–
–
–
–
–
Maniobras de hiperinflación volumétrica
Inspirometría incentivada
Movilidad en el postoperatorio
Entrenamiento de la tos
Eliminación de secreciones
Espiración forzada
Tos asistida
Control de peso
• Tratamiento de la EPOC / Obstrucción bronquial
• Heparina preoperatoria
Medidas terapéuticas
Intraoperatorias
•
•
•
•
•
Reducción del tiempo de anestesia
Adecuada oxigenación y ventilación
Volumen corriente 8-10/ml/kg
Control de la FIO2
Reducción del tiempo de bomba
extracorpórea
• Control de secreciones
Medidas terapéuticas
postoperatorias
• Kinesioterapia igual al preoperatorio
– Aspiración de secreciones si fuera necesario
•
•
•
•
Nebulizaciones
Oxigenoterapia
Tratamiento de la enfermedad pulmonar pre-existente
Movilización Precoz
– A las 24 horas sentado
– A las 48 horas parado
• Ventilación no Invasiva
• Heparina profiláctica
Conclusiones
• La insuficiencia respiratoria postoperatoria estuvo
asociada con aumento significativo de la morbilidad,
mortalidad y tiempo de internación
• Las condiciones respiratorias o exacerbaciones
existentes, deben ser tratadas antes de la cirugía a
fin de optimizar la función respiratoria, incluyendo
cesación de fumar y tratamientos con antibióticos
para neumonía o bronquitis y con broncodilatadores
y corticoides para exacerbaciones de EPOC
Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21
Conclusión
• Las complicaciones postoperatorias de la cirugía
cardíaca debidas a enfermedades pulmonares son
causa importante de morbilidad y potencial
mortalidad
• La evaluación adecuada de estos pacientes y su
preparación preoperatoria han demostrado ser
eficientes en la disminución de estas complicaciones
Muchas Gracias!
Factores que influencias la
presentación de complicaciones
• Anestesia
• Tipo de intervención
• Factores de riesgo del paciente
Anestesia
• La anestesia general predispone a
complicaciones a través de:
– Premedicación
– Período intraoperatorio
– Postoperatorio
Anestesia
• La anestesia general predispone a
complicaciones a través de:
– Premedicación
• Morfina / Meperidina
– Depresión del centro respiratorio
– Reducción del volumen corriente (TV)
– Reducción de la frecuencia respiratoria (FR)
Anestesia
• La anestesia general predispone a
complicaciones a través de:
– Período intraoperatorio
•
•
•
•
Duración de la anestesia
Alteraciones de la oxigenación
Oxigenación y ventilación
Complicaciones intraoperatorias (contenido gástrico,
secreciones, obstrucción bronquial)
Anestesia
• La anestesia general predispone a
complicaciones a través de:
– Postoperatorio
•
•
•
•
Depresión respiratoria
Hipoxemia
Atelectasias
Asistencia respiratoria prolongada