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Descripción de un protocolo de fisioterapia respiratoria a
pacientes sometidos a cirugía abdominal alta.
Description protocol chest physiotherapy to patients undergoing upper abdominal surgery.
Beatriz Curiel Balsera1, Lucía Martos Sánchez2, Óscar García Gómez3, Noelia Guerrero Moyano4,
Pablo Davó Cabra5, Rafael García- López6.
1. Fisioterapeuta Agencia Sanitaria Hospital Costa del Sol
2. Medicina Física y Rehabilitación en la A.S.H.C.S
3. R.U. Rehabilitación A.S. H.C.S.
4. Coordinadora Fisioterapia A.S. H.C.S.
5. Fisioterapeuta A.S.H.C.S
6. Anestesista A.S.H.C.S
Correspondencia: Beatriz Curiel Balsera. Calle Río Retortillo, 13. 1ºC. 29651. Mijas Costa. (Málaga). TF: 667319745. E- mail: [email protected]
Recibido: 08/04/2014
Aceptado: 30/06/2015
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Describir los resultados de la puesta en marcha
de un protocolo de fisioterapia respiratoria en pacientes
sometidos a cirugía abdominal alta.
Objective: To describe the implementation of a respiratory physiotherapy protocol in patients undergoing
upper abdominal surgery.
Material: Estudio observacional retrospectivo de los
pacientes sometidos a cirugía abdominal alta en los que
se realizó fisioterapia respiratoria en fase prequirúrgica,
postquirúrgica o en ambas, tras la instauración de un
nuevo protocolo hospitalario, desde Enero de 2012 hasta
Diciembre 2013. Se tomaron los resultados de pacientes
sometidos a cirugía abdominal alta que realizaron sesiones de fisioterapia respiratoria incluyendo ejercicios de
reexpansión pulmonar, drenaje de secreciones, inspirómetro incentivado, tonificación de la musculatura, movilización y deambulación precoz. Se analizan las complicaciones respiratorias, las cirugías a las que se han sometido, la duración de la estancia hospitalaria, las sesiones
recibidas y la fase en la que se realiza.
Method: A retrospective observational study of patients
undergoing upper abdominal surgery who received
pre-surgical, post-surgical or both respiratory physiotherapy, after the establishment of a new hospital protocol,
from January 2012 until December 2013. The results of
patients undergoing upper abdominal surgery who had
received respiratory physiotherapy sessions including
lung re-expansion exercises, secretion drainage, incentive spirometer, toning muscles and early mobilization
and ambulation were taken into account. Respiratory
complications (PRC), surgeries undergone, the length of
the hospitalization, the (physiotherapy) sessions received and the phase in which they were taken were
analyzed.
Resultados: Un 19.6% de los pacientes sufrieron complicaciones respiratorias (CRP), entre ellas atelectasias,
derrames pleurales e insuficiencia respiratoria. La estancia en la unidad de reanimación y/o U.C.I. es mayor en
aquellos que han sufrido CRP. Los pacientes con CRP son
los que más sesiones de Fisioterapia Respiratoria han
necesitado, a expensas de las postquirúrgicas hasta la
mejoría de sus síntomas. La edad y el sexo de estos
pacientes no han influido en el desarrollo de complicaciones respiratorias.
Results: 19.6% of patients suffered PRC, including atelectasis, pleural effusion and respiratory insufficiency/failure. The stay in the recovery room and/or intensive care
unit ICU is longer in those patients who have suffered
PRC. Patients with PRC are the ones who have need more
respiratory physiotherapy sessions, most of them postsurgical until they improve their sympthons. The age and
sex of these patients have no influence on the development of respiratory complications.
Conclusiones: Las CRP aumentan los días de estancia en
Reanimación y/o U.C.I. Las más frecuentes entre nuestros
pacientes han sido derrame pleural y atelectasias. Son
más los pacientes que han recibido sesiones prequirúrgicas que postquirúrgicas.
Palabras clave: complicaciones postoperatorias; cirugía
abdominal alta; fisioterapia respiratoria; ejercicios respiratorios.
Conclusions: The PRC increase the length of the stay in
the Recovery Room and/or ICU. The most frequent
among our patients were pleural effusion and atelectasis.
The percentage of patients who received preoperative
sessions is higher than the one who received postoperative sessions.
Keywords: postoperative complications; upper abdominal
surgery; respiratory physiotherapy, breathing exercises.
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Rev Fisioter (Guadalupe)
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones respiratorias postoperatorias
(CRP) son causa importante de morbilidad perioperatoria
(1). Con frecuencia la cirugía abdominal alta está asociada a una alta mortalidad y morbilidad de origen respiratorio (2), esto contribuye a prolongar la estancia hospitalaria y aumentar los costes sanitarios (3).
Las CRP se definen como trastornos pulmonares
que producen disfunciones identificables y clínicamente
significativas que tienen efectos adversos en el curso
clínico de la enfermedad (4,5). La frecuencia varía entre
un 17% y un 88% (6). Algunas de estas complicaciones
pulmonares son atelectasia, neumonía, insuficiencia
respiratoria e infección traqueobronquial. Las complicaciones más frecuentes son la atelectasia pulmonar,
hipoxemia y neumonía, siendo esta última la causa
principal de mortalidad (4,7).
Algunas de las causas por las que se producen
estas complicaciones son: disminución de la actividad
diafragmática, depresión del S.N.C., cambios en la
relación ventilación/perfusión, modificación de los
mecanismos de defensa, tos ineficaz, aumento de la
frecuencia respiratoria, disminución de los volúmenes y
capacidades pulmonares (8-10).
La aparición de estas CRP está vinculada a la
aparición de factores de riesgo que pueden ser factores
relacionados con el procedimiento (duración de la intervención, tipo de incisión, duración de la ventilación
mecánica) y factores relacionados con el paciente
(desnutrición, alteraciones metabólicas, edad, tabaquismo y enfermedad respiratoria previa) (11).
La fisioterapia respiratoria pre y post quirúrgica
tiene como objetivo prevenir y/o tratar estas complicaciones (12), mediante ejercicios respiratorios, tos dirigida,
movilización precoz y analgesia eficaz con o sin inspirómetro incentivado (13).
El objetivo de este trabajo es describir el perfil de
los pacientes sometidos a cirugía abdominal alta, tales
como características clínico-epidemiológicas (sexo,
edad, riesgo de CRP y tipo de complicación y estancia
hospitalaria), y analizar la relación entre algunas de estas
variables y el número de sesiones de fisioterapia respiratoria recibidas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se analizaron los resultados de los pacientes
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derivados por los servicios de Anestesiología y/o Cirugía
sometidos a cirugía abdominal alta, programadas o no, a
lo largo de 2 años durante el periodo comprendido de
enero de 2012 a diciembre del 2013.
Las cirugías indicadas en el protocolo fueron:
cirugía gástrica, cirugía esofágica, cirugía hepática
mayor, cirugía pancreática y otras cirugías peridiafragmáticas que se consideren de alto riesgo de sufrir complicaciones respiratorias (cirugía bariátrica, esplenectomía,
nefrectomía...). Estos pacientes fueron sometidos a unas
sesiones de fisioterapia respiratoria tanto en fase pre
como postquirúrgica dependiendo del momento de la
derivación a nuestro servicio.
Desde que el paciente fue derivado al servicio de
Rehabilitación y hasta su alta hospitalaria hemos recogido los siguientes datos:
• Valoración del paciente: se registran datos clínicos y
epidemiológicos relativos al paciente como edad,
sexo, tabaquismo, enfermedad respiratoria previa e
índice de masa corporal.
• Valoración del tipo de cirugía: se registra su duración, si
es mayor a 3 horas y el tipo de cirugía a la que va a ser
sometido.
• Valoración del procedimiento: se registran datos relativos a la duración de la estancia hospitalaria (en U.C.I.,
Unidad de Reanimación y en Hospitalización) y sesiones de fisioterapia respiratorias recibidas, tanto en fase
prequirúrgica como postquirúrgica.
• Valoración de las complicaciones respiratorias: aquellas
diagnosticadas tras la intervención, entre ellas atelectasias, derrame pleural o neumonía.
Se procedió a realizar una clasificación de los
mismos según los factores de riesgo de sufrir CRP que
presentara: edad a partir de 65 años (1 punto), IMC >30
(1 punto), intervención de cirugía abdominal alta (1
punto), previsión de la intervención > 3 horas (1 punto),
fumador (1 punto), presencia de tos y expectoración. (1
punto), patología respiratoria crónica previa (2 puntos).
Según los factores de riesgo que tengan hemos
clasificado los pacientes según el riesgo previsto de sufrir
CRP: riesgo bajo (0-3 puntos), riesgo medio (4- 6 puntos)
y riesgo alto (7-8 puntos). Sin embargo en la puesta en
marcha de este protocolo se optó por incluir a todos los
pacientes derivados por los distintos servicios independientemente del riesgo de sufrir complicaciones respiratorias.
Descripción de un protocolo de fisioterapia respiratoria a pacientes sometidos a cirugía abdominal alta.
Una vez valorado por el médico rehabilitador, el
fisioterapeuta inició el tratamiento. Las sesiones de
fisioterapia respiratoria que recibieron en la fase prequirúrgica tuvieron como objetivo valorar al paciente y
evaluar los factores de riesgo, enseñar las técnicas, mantener la permeabilidad de la vía aérea y la correcta movilidad de los 4 miembros; tuvieron una duración aproximada de unos 20 minutos y consistieron en: técnicas de
reexpansión pulmonar como ventilación dirigida abdomino-diafragmática, costal superior e inferior, inspirómetro incentivado volumétrico, técnicas de permeabilización de la vía aérea (espiración forzada y tos asistida
simulando la protección de la herida), ejercicios de tonificación de los miembros superiores e inferiores y medidas
higiénico- posturales. El fisioterapeuta enseñó en una
primera fase las técnicas descritas anteriormente y en
una segunda fase ha supervisado la correcta realización
de las mismas. El número máximo de sesiones establecidas en común acuerdo con el médico rehabilitador fue
de 4-5 sesiones aproximadamente.
las complicaciones respiratorias que desarrollaron y las
sesiones de fisioterapia respiratoria recibidas. Así mismo
se procedió a analizar la posible relación entre los factores de riesgo, edad y sexo con el desarrollo de complicaciones respiratorias.
Variables
% / Media (DE)
La fase postquirúrgica tuvo como objetivo principal prevenir complicaciones postquirúrgicas y como
objetivos específicos favorecer la reexpansión pulmonar,
disminuir el dolor, disminuir el trabajo respiratorio, mantener permeable la vía aérea y favorecer la movilización y
la deambulación precoz. Las técnicas utilizadas en esta
fase han sido: técnicas de reexpansión pulmonar como
ventilación dirigida abdómino- diafragmática, costal
superior e inferior y EDIC, técnicas de permeabilización
de la vía aérea (tos asistida con protección de la herida
quirúrgica, ELTGOL y espiración lenta prolongada),
reeducación postural, medidas de contención de la
herida quirúrgica, cinesiterapia activa y activo asistida de
miembros superiores e inferiores, movilización y deambulación precoz y ejercicios con el inspirómetro incentivado.
Edad
63.62± 12.24 años
Sexo (hombres)
67.2%
Tabaquismo
19.6%
Enfermedad respiratoria previa
22.9%
Análisis estadístico
RESULTADOS
Se han analizado 61 pacientes durante el periodo
de estudio, siendo 67,29% hombres y 32.8% mujeres. La
mediana de los días que estuvieron ingresados en Reanimación/U.C.I fue de 1(RIQ 1-2), y la de los días ingresados
en otras unidades de hospitalización (cirugía, medicina
interna, etcétera) fue de 12 (RIQ 8-19). En la tabla 1 se
muestran algunas variables clínico-epidemiológicas de
la serie.
Tabla 1: Datos clínico-epidemiológicos
- Asma
3.2%
- EPOC
18%
- Fibrosis
1.6%
IMC >30
27.9%
Respecto al tipo de cirugía, la mayor parte de los pacientes se sometieron a una cirugía de estómago (37,7%),
mientras un pequeño número de pacientes se sometieron a cirugía bariátrica (3,3%). En la tabla 2 se incluyen los
datos relativos al tipo de cirugía.
Tabla 2: Tipo de cirugía
Tipo de Cirugía
n
%
Las variables cualitativas se expresan como
número absoluto y porcentaje, mientras que las cuantitativas se expresan como media y desviación típica o
mediana y rango intercuartílico para las variables asimétricas. Se ha utilizado el Test Exacto de Fischer y la U de
Mann Whitney según necesidad con un error alfa
máximo del 5%.
Estómago
23
37.7%
Hígado
8
13.1%
Páncreas
7
11.5%
Colon
7
11.5%
Esófago
3
4.9%
Riñón
3
4.9%
Se procedió a analizar las siguientes variables:
sexo, edad, hábito tabáquico, IMC y enfermedad respiratoria previa. También se analizó los tipos de cirugía abdominal a la que fue sometido, la estratificación del riesgo,
Otros (cirugía exploradora)
3
4.9%
Intestino
2
3.3%
C. Bariátrica
2
3.3%
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Rev Fisioter (Guadalupe)
Un total de 42 pacientes (68.9%) fueron clasificados como riesgo bajo de sufrir complicaciones respiratorias, y ninguno como riesgo alto (Tabla 3).
Tabla 3. Estratificación del riesgo
Tipo de riesgo
n
%
Bajo
42
68.9
Medio
19
31.1
Alto
0
0
Al analizar la relación entre el tipo de riesgo (Alto, medio
o bajo) y el desarrollo o no de complicaciones postoperatorias no encontramos relación estadísticamente significativa. (p=0.73) (Tabla 4).
Tabla 4. Relación entre factores de riesgo y complicaciones respiratorias
Tipo de riesgo
Figura 2. Edad/ complicaciones respiratorias
Tabla 5. Tipos de complicaciones respiratorias
Complicación
n
%
Derrame pleural
7
58.3
19
Atelectasias
6
50.0
0
Empiema
1
8.3
Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica
2
16.6
No complicaciones
Sí complicaciones
Total
Bajo
33
9
42
Medio
16
3
Alto
0
0
La mayoría de los pacientes no sufrieron ninguna
complicación respiratoria (80,3%). Sin embrago, un
19,7% de los pacientes sufrieron al menos una complicación (algunos pacientes presentaron más de una complicación). Entre las complicaciones respiratorias más
frecuentes destacan: derrame pleural (58.3%), atelectasias (50%) e insuficiencia respiratoria moderada-severa
(16.6%) (Tabla 5). No encontramos diferencias en el desarrollo de complicaciones en función del sexo (p=0,96) ni
la edad (p=0,24) (Figura 1 y 2).
Del total de pacientes incluidos en este estudio,
44 han recibido sesiones de fisioterapia en fase prequirúrgica, 28 en fase post quirúrgica y 10 han participado
en las dos fases. La mediana de sesiones en fase prequirúrgica recibida ha sido de 1 (RIQ 0-2) y de 0 sesiones
postquirúrgicas (0-3) (Tabla 6).
Tabla 6. Número de pacientes que recibieron fisioterapia
respiratoria
Fase quirúrgica
n
%
Fase Prequirúrgica
!
Sí
44
72.9
!
No
17
27.1
Fase Postquirúrgica
Figura 1. Sexo/complicaciones
Página 48
!
Sí
28
45.9
!
No
33
54.1
Descripción de un protocolo de fisioterapia respiratoria a pacientes sometidos a cirugía abdominal alta.
No encontramos mayor estancia en unidades de
hospitalización entre los pacientes que sufrieron alguna
complicación respiratoria (p=0.15), pero sí estuvieron
ingresados más días en Reanimación/UCI los pacientes
que sufrieron algún tipo de complicación (p=0,002).
Asimismo, los pacientes que sufrieron complicaciones
recibieron mayor número de sesiones totales (8±14 vs.
2.4±1.7) (p=0.005), a expensas de las postoperatorias,
como cabría esperar (7 ± 4.1 vs. 1.1± 0.26) (p=0,005) pero
no preoperatorias (1±1.2 vs. 1.2±1) (p=0,34).
DISCUSIÓN
Tras la aplicación de un protocolo de Fisioterapia
Respiratoria a los pacientes sometidos a cirugía abdominal alta, sólo un 19.6% de ellos presentan complicaciones
respiratorias, situándose dentro del coeficiente de riesgo
informado de sufrir CRP, entre 17- 88%(6).
Así mismo, encontramos que los que han sufrido
CRP, tienen una mayor estancia en UCI y Reanimación.
Tanto la edad como el sexo no guardan relación en el desarrollo de complicaciones respiratorias postquirúrgicas.
Son más los pacientes que han recibido sesiones
prequirúrgicas (72.1%) que postquirúrgicas (45.9%) y a
su vez, los pacientes con CRP son los que más sesiones de
fisioterapia respiratoria reciben, a expensas de las sesiones postquirúrgicas.
La frecuencia con la que estos pacientes sufren
CRP depende directamente del tipo de cirugía, la presencia de factores de riesgo y el criterio utilizado para definir
las CRP, el rango de frecuencia para los pacientes intervenidos de cirugía abdominal alta es 17-88%,(6) la frecuencia obtenida en nuestra muestra tras la aplicación del
protocolo de fisioterapia respiratoria es de 19.6%.
Las sesiones de fisioterapia que han recibido
nuestros pacientes incluyen ejercicios respiratorios de
reexpansión y de drenaje de secreciones, movilización y
deambulación precoz, inspirómetro incentivado, tonificación de los 4 miembros e higiene postural, pasaremos
a justificar cada uno de ellos.
En la revisión sistemática de Pasquina P. et al
(2006) son pocos los estudios que evidencian la utilidad
de la fisioterapia respiratoria para la prevención de CRP
tras cirugía abdominal (14), sin embargo estudios retrospectivos como el de Lunardi A.C et al (2011), con pacientes sometidos a esofagectomía, la frecuencia de CRP tras
la aplicación de fisioterapia respiratoria es de un 15%,
frente al 37% de los que no la han recibido (15). Sugiere
que la fisioterapia respiratoria reduce la frecuencia de
CRP, la necesidad de antibióticos, el tiempo de drenaje
torácico, y el retorno a la ventilación mecánica. Sin
embargo no parece tener impacto sobre los días de
estancia hospitalaria.
En nuestro estudio, los pacientes que han sufrido
CRP han tenido una estancia en U.C.I. y/o Reanimación
mayor, como era de esperar, ya que las consecuencias de
las CRP tienen relación directa con el aumento de los días
de estancia hospitalaria y con el uso de recursos y costes
hospitalarios (3).
Es importante destacar el interés por mejorar los
resultados clínicos en cirugías de alto riesgo como puede
ser la cirugía abdominal mediante la optimización
preoperatoria de la terapia médica combinada con la
fisioterapia, la extubación temprana y la movilización
(16). Cada vez más autores consideran el periodo preoperatorio fundamental para enseñar al paciente las técnicas
utilizadas después de la intervención y así reducir la
aparición de complicaciones y mejorar el pronóstico vital
o funcional (17).
En el estudio de Hulzebos EHJ et al. (2009) los
pacientes sometidos a un entrenamiento muscular inspiratorio entre 2 y 4 semanas antes de la cirugía coronaria,
desarrollaron significativamente menos atelectasia
postoperatoria (18). Los resultados de otro estudio piloto
revelan que el entrenamiento de la musculatura respiratoria parecen reducir la incidencia de atelectasias en
pacientes sometidos a cirugía abdominal (19), lo que
sugiere incluir entre las técnicas de fisioterapia respiratoria un entrenamiento específico de la musculatura respiratoria y mejorar así nuestros resultados.
Las CRP que han presentado nuestros pacientes
han sido, derrame pleural, atelectasia e insuficiencia
respiratoria, tratándose de una muestra muy reducida,
consideramos que no se encuentran representadas
todas las CRP, la atelectasia es la más frecuente, y la
neumonía, la de mayor mortalidad (4,7).
Para prevenir las complicaciones respiratorias es
fundamental la preparación y valoración del paciente;
entre los factores de riesgo encontramos edad, tabaquismo, obesidad, malnutrición, alteraciones metabólicas, el
acto quirúrgico en si (11). Scholes R.L et al. (2009) establece cinco factores de riesgo para predecir el desarrollo de
CRP: duración de la anestesia, tipo de cirugía, co-morbilidad de tipo respiratorio, predicción del VO2 máximo y el
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tabaquismo, y sugiere su utilidad para priorizar un tratamiento fisioterápico (20).
Entre las técnicas que hemos incluido en las
sesiones de fisioterapia respiratoria se encuentran, ejercicios de reexpansión pulmonar, drenaje de secreciones,
movilización y deambulación precoz, inspirómetro
incentivado y ejercicios de tonificación de MMSS y MMII.
Respecto al uso del inspirómetro de incentivo, tras analizar numerosos ensayos clínicos y revisiones sistemáticas,
Restrepo RD et al. (2011) se concluye que el uso aislado
del inspirómetro para prevenir CRP tras cirugía abdominal no está aconsejado, sin embargo, este uso sí está
recomendado acompañado de otras técnicas como
movilización precoz, ejercicios respiratorios y tos eficaz
para prevenir complicaciones pulmonares; así mismo
sugiere que los ejercicios respiratorios proporcionan el
mismo beneficio que el inspirómetro incentivado en las
fases pre y posquirúrgicas de la cirugía abdominal (13).
Otras revisiones sistemáticas, concluyeron que hay una
baja evidencia de la efectividad del uso de la espirometría incentivada para la prevención de las complicaciones
pulmonares postoperatorias en la cirugía abdominal
superior (21, 22).
muscular, Mans CM et al. (2012) sugieren que el entrenamiento de la musculatura respiratoria antes de la cirugía
abdominal o cardiotorácica puede tener un cierto efecto
protector frente al desarrollo de complicaciones pulmonares postquirúrgicas (29). En su estudio piloto Agrelli TF
et al. han concluido que el entrenamiento ambulatorio
de la musculatura respiratoria mejoraba la fuerza de la
misma contribuyendo así a la prevención de las complicaciones respiratorias (30).
La prevención de complicaciones respiratorias
ha sido el objetivo de la puesta en marcha de este protocolo, consiguiendo la adherencia al tratamiento desde la
fase prequirúrgica si es posible con herramientas de
educación sanitaria y las diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria. Para el éxito de dicha implantación es
necesario la colaboración de todo el equipo que trabaja
con el paciente desde las distintas unidades, Fisioterapia
y Rehabilitación, Bloque Quirúrgico, Cirugía, U.C.I. y de
sus profesionales: anestesistas, cirujanos, rehabilitadores,
enfermeras, fisioterapeutas…Sólo de ese modo implicaremos al paciente en su tratamiento y recuperación
desde la fase prequirúrgica.
CONCLUSIONES
Sobre los ejercicios respiratorios, una revisión
sistemática concluye que la fisioterapia respiratoria que
incluye ejercicios respiratorios diafragmáticos tiene
efectos beneficiosos sobre el PIM y el PEM (23), contribuyendo así a combatir ese síndrome restrictivo.
Respecto a la movilización precoz su importancia
reside en que reduce la incidencia de atelectasias, el uso
de analgésicos, el tiempo de hospitalización y la atrofia
muscular (24,25). Su objetivo es: mejorar la relación
ventilación/perfusión, mejorar la función pulmonar,
incrementar volúmenes pulmonares, favorecer el aclaramiento mucociliar, disminuir los efectos adversos de la
inmovilidad, aumentar el nivel de conciencia, favorecer la
independencia funcional, mejorar el estado cardiovascular y el estado emocional (26).
En un ensayo controlado aleatorizado, Silva YR et
al. (2013) concluyó que sólo la movilización disminuye las
complicaciones en pacientes con alto riesgo sometidos a
cirugía abdominal, sin añadir los ejercicios respiratorios
(27). La literatura apunta que hay una fuerte asociación
entre el desarrollo de complicaciones respiratorias tras
cirugía abdominal y la movilización tardía, aumentando
a su vez la estancia hospitalaria (28).
Sobre el uso de dispositivos de entrenamiento
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La mayoría de los pacientes cuyas historias
clínicas fueron revisadas para este estudio, no presentaron ninguna complicación respiratoria. Entre los que
presentaron alguna complicación respiratoria, la más
frecuente fue el derrame pleural seguido de atelectasia y
estos pacientes presentaron mayor estancia hospitalaria
en Reanimación y/o UCI. Parece que ni la edad, ni el sexo
se correlacionan con el desarrollo de sufrir complicaciones respiratorias.
Así mismo, los pacientes que sufrieron complicaciones recibieron mayor número de sesiones totales de
fisioterapia respiratoria, a expensas de sesiones en el
período postoperatorio, pero no sesiones preoperatorias. Con los datos que hemos analizado no podemos
afirmar que el protocolo que hemos diseñado previene la
aparición de complicaciones respiratorias, puesto que
necesitamos diseñar otro tipo de estudio e incluir una
muestra más representativa. Sin embargo, creemos que
la implantación de este protocolo ha tenido un impacto
positivo en el servicio y puede servir como un punto de
partida para futuras investigaciones.
Descripción de un protocolo de fisioterapia respiratoria a pacientes sometidos a cirugía abdominal alta.
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