Download Estudio esófagogastroduodenal del paciente postoperado

Estudio baritado
esófagogastroduodenal del
paciente postoperado
Pablo Caro Domínguez
José Iglesias Corral
Ramón García Dorrego
Alicia Vázquez Martín
Carmen Valeiras Crujeiras
María Pérez Alarcón
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
ÍNDICE
Introducción
Preparación
Técnica radiológica
Anatomía Radiológica
Indicaciones más frecuentes en postoperados
1.
Acalasia
2.
Cirugía por reflujo gastroesofágico
3.
Cirugía por cáncer de esófago.
4.
Cirugía por cáncer gástrico
5.
Cirugía por obesidad
Introducción
Objetivos: Repasar las técnicas quirúrgicas de esófago, estómago y
duodeno, sus características radiológicas normales, y sus
alteraciones más frecuentes en el estudio baritado, que deben ser
una cuestión básica y fundamental para los radiologos.
Revisión del tema: Se seleccionan de entre todos los estudios
esófago gastroduodenales baritados, los realizados a pacientes
postoperados durante 2009, que representaban la patología más
frecuente a este nivel.
Se presentan una serie de casos normales y patológicos de
esofaguectomías subtotales, prótesis esofágicas, funduplicaturas
para acalasia, cirugías antirreflujo, gastrectomías parciales y totales
con anastomosis esófagoyeyunales.
¿Qué postoperados se realizaron un
estudio EGD en nuestro servicio en
2009?
1.
2.
3.
4.
5.
Cirugía antirreflujo: 5 casos.
Operaciones de la obesidad: 1 caso.
Cirugía de acalasia: 2 casos.
Control de carcinoma de esófago:
Endoprótesis esofágica: 5 casos.
Esofaguectomía subtotal: 8 casos.
Control de carcinoma de estómago:
Gastrectomías subtotales: 6 casos.
Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal: 4
casos.
Cirugía antirreflujo
Características Generales
El reflujo gastroesofágico es debido al ascenso anormal y repetido
del contenido gástrico en el esófago. Este contenido es
habitualmente ácido.
El esfínter esofágico inferior, es el principal mecanismo que evita el
RGE, es una zona de alta presión de la unión gastroesofágica, en la
que la línea Z debe estar en situación infrahiatal, es un esfínter
fisiológico.
Cuando fracasa el tratamiento médico se pasa al quirúrgico.
Se suele realizar por laparoscopia.
El estudio baritado EGD ayuda a que los cirujanos puedan
hacerse una idea de la anatomía del esófago previa a la cirugía.
La técnica de Nissen es la más utilizada da un 87 % de buenos
resultados a largo plazo, con un 1 % de reintervención y un 1 % de
mortalidad.
¿Qué características radiológicas
tiene el Nissen efectivo?
Ángulo de His agudo
Vestíbulo esofágico angulado y desviado hacia delante. Rodeándolo
aparece el fundus gástrico.
Esófago sin signos de retención
No existen signos de RGE espontáneo
¿Qué características patológicas
hay que buscar?
Recidiva
Estenosis
Recidiva de cirugía de Nissen
Desplazamiento del
fundus gástrico a través
del hiato en situación
intratorácica.
Pequeña zona de
retención
Hernia paraesofágica y por deslizamiento de antigua cirugía Nissen
Dificultad de paso del contraste
Dificultad de paso del
contraste por imagen de
“masa” a nivel del
fundus
Estenosis incompleta de la zona del vestíbulo esófago-gástrico
Acalasia
Características Generales
Es un trastorno motor del esófago que se caracteriza por un
aumento de las presiones del esfínter esofágico inferior, con
imposibilidad de relajación completa del mismo y ausencia de
peristaltismo del cuerpo esofágico, en las últimas etapas de la
enfermedad.
Clínicamente suele presentarse como una disfagia paradójica al
principio, y luego hacerse total.
Tratamiento
Tratamiento médico farmacológico,
Endoscópico (dilatación),
Quirúrgico convencional con abordaje torácico o abdominal o
toracoscópico
Laparoscópico asociado a procedimiento antirreflujo
Características radiológicas
Una dilatación
con un diámetro
mayor a 10 cm
(dolicoesófago),
se plantea como
tratamiento
quirúrgico la
esofagectomía.
La imagen característica es la de un esófago dilatado, que termina
hacia su sector más distal en forma de “pico de pájaro”, con
contracciones terciarias del cuerpo esofágico o ausencia de
contracciones, los bordes son regulares, pudiendo observarse
restos de alimentos.
Características radiológicas de la
miotomía efectiva
Dilatación
pseudodiverticular
de la cara anterior
del vestíbulo
Secuelas de cirugía
antirreflujo
¿Qué característica patológicas
hay que buscar?
Estenosis
Alteraciones de la contracción
Estenosis del vestíbulo y trastorno de
la motilidad
Forma ahusada del vestíbulo
Dilatación
pseudodiverticular de la
cara anterior del vestíbulo
Ángulo de His
agudo y “masa” en
el fundus gástrico
rodeando el
vestíbulo
Ausencia de ondas de contracción normales y presencia de ondas
no propulsivas
Dilatación esofágica con restos alimenticios
Cirugía de la Obesidad
Cirugía de la obesidad
La cirugía se reserva para tratar a pacientes de alto riesgo cuyo
tratamiento médico y seguimiento nutricional han sido un
fracaso.
La intención es reducir la gravedad de la afección y mejorar la
calidad de vida (y quizá la esperanza de vida).
Existen 4 operaciones principales :
1. El cerclaje gástrico implantable se usa para que los
pacientes hiperobesos adelgacen previa a una cirugía de
segunda elección con menor riesgo quirúrgico
2. La gastroplastia vertical calibrada se indica en adultos
hiperfágicos sin grandes trastornos de la alimentación, aun
con RGE no grave y en pacientes que rechacen al anillo
implantable
3. .El cortocircuito o bypass gástrico (cortocircuito
gastroyeyunal), se propone a los hiperobesos (IMC mayor a
50 kg/m2) con trastornos de la alimentación o RGE grave.
4. La gastrectomía parietal en canal con derivación
biliopancreática, se debe reservar a hiperobesos (IMC mayor
a 60 kg/m2) y al Sd Prader-Willi.
Técnica quirúrgica: Bypass gástrico
o cortocircuito gastroyeyunal
Asa biliopancreática
Asa alimentaria eferente
Asa común
Nota: Nuestro caso
corresponde a una
esagoyeyunostomía
Configuración elemental del asa en Y de Roux para el cortocircuito gástrico.
Se recomienda una bolsa gástrica proximal de 15 ml para que el paciente tenga
sensación de saciedad.
Bypass gástrico efectivo
Esófago de
diámetro
normal y buen
peristaltismo
Anastomosis
esófagoyeyunal a
nivel
infradiafragmático
El estómago y duodeno se han
rellenado retrogradamente
desde la anstomosis yeyunoyeyunal en Y de Roux
Bypass gástrico
efectivo
.
Anastomosis
esófagoyeyunal a nivel
infradiafragmático
Buen vaciamiento
píloroduodenal.
Cierre de la
comunicación
esofagogástrica
Cirugía del cáncer de esófago
Cáncer de esófago
En nuestro hospital hemos controlado 2 tipos de tratamientos:
1.Tratamiento Curativo (carcinoma epidermoide cualquiera que sea su
localización:y adenocarcinoma en esófago de Barret)
Esofaguectomía subtotal con anastomosis esófagogástrica
(Intervención de Lewis-Santy).
2.Tratamiento paliativo: Las indicaciones de cirugía paliativa han
disminuido gracias al progreso de la radioquimioterapia y los
tratamientos endoscópicos (endoprótesis esofágica) en los estadíos
avanzados.
Esofaguectomía subtotal con anastomosis esófagogástrica efectiva
Buen vaciamiento
píloro-duodenal
Anastomosis
terminolateral
supraclavicular
efectiva
¿Qué característica patológicas
hay que buscar?
Resto tumoral/recidiva
Estenosis
Lesiones Infiltrativas
Anastomosis esófagogástrica a nivel del cayado
Mucosa gástrica
engrosada irregular,
en un segmento corto,
con disminución de la
distensibilidad
Dificultad de paso del contraste
Presencia de
líquido en ayunas
en el remanente
gástrico por
disminución del
canal pilórico
Dilatación de la
cavidad gástrica
por efecto
compresivo del
orificio
diafragmático
Dificultad de paso del contraste
Disminución del canal pilórico y angulación
Tratamiento paliativo del cáncer de
esófago
Técnica de colocación de
endoprotesis esofágica
Los candidatos idóneos para las prótesis esofágicas son los pacientes con
tumores de la parte media del esófago en los que no se espere una
supervivencia superior a unos meses. Estas prótesis no pueden utilizarse
cuando el tumor se inicie a menos de 2 cm del anillo cricofaríngeo. Su
eficacia es poco predecible en las lesiones del cardias debido a la
angulación de esta zona..
Endoprótesis esofágica efectiva
Defectos de
replección: Tumor
Primario
Endoprótesis
de los dos
tercios
distales
permeable
¿Qué característica patológicas
hay que buscar?
Fístulas
Dificultad de paso
Dificultad de paso
Estenosis por encima y
por debajo de la
prótesis
Estenosis corta y
circunferencial que genera
retención de alimentos
Fístulas
Fístula con
la carina
en una
zona con
imágenes
nodulares
con
bifurcación
del
contraste a
ambos
bronquios
En el borde superior de la prótesis
se ve una fístula que se dirige al
bronquio principal izquierdo
Cirugía del Cáncer de Estómago
Cáncer de Estómago
En nuestro Hospital se han realizado controles de 2 tipos
de cirugía:
a. Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal
(2 casos normofuncionantes y dos patológicos).
b. Gastrectomía parcial con anastomosis del muñón
gástrico con duodeno (2 casos normofuncionantes) o
yeyuno (4 casos patológicos).
Cáncer de Estómago
La indicación quirúrgica óptima del Cancer gástrico depende de
varios factores:
En las formas histológicas de cáncer diferenciado
(tipo intestinal), la resección del tumor debe hacerse
con un margen de seguridad de 5 cm. Este margen permite
considerar la posibilidad de una gastrectomía parcial
en los tumores de tamaño reducido.
Por el contrario, en las formas histológicas indiferenciadas (tipo
difuso) se recomienda respetar un margen mayor, lo que en la práctica
lleva a realizar una gastrectomía total en la mayoría de los casos.
En las formas de cáncer superficial, sin invasión de
la submucosa, se recomienda respetar un margen de seguridad
aún menor, de 2 cm. Esto permite plantear resecciones gástricas
segmentarias altas, bajas o atípicas.
Técnica Quirúrgica
El pronóstico está
relacionado
principalmente con la
invasión local y la
diseminación linfática en
el momento del
diagnóstico.
En función de estas, las
dos técnicas clásicas son
la gastrectomía inferior y
la total.
Gastrectomía Parcial
Características normales de la gastrectomía
parcial con anastomosis gastroduodenal
Hernia
de
hiato
con
RGE
Gastrectomía subtotal con anastomosis gastroduodenal terminterminal.
¿Qué hallazgos patológicos hemos
observado en las gastrectomías
parciales?
Síndrome del asa aferente
Estenosis por reacción desmoplásica
Implantes metastásicos
Asa eferente
Hallazgos
Retención de contraste
el asa aferente, que
patológicos de la en
es larga, angulada y
gastrectomía parcial ligeramente dilatada
Estenosis
Dilatación
Segmento con disminución del
diámetro y la distensibilidad, con
pliegues de mucosa engrosados,
sugestivos de implantes
Asa aferente con zonas dilatadas
alternando con zonas estrechas, con
secreciones en su interior
Gastrectomía total
Características normales de la
gastrectomía total
Gastrectomía total con anastomosis esófagoyeyunal
terminolateral normofuncionante
¿Qué hallazgos patológicos hemos
observado en las gastrectomías
totales?
Fístulas
Dilatación y retención en el muñón radiológico
Hallazgos patológicos en
gastrectomías totales
Dilatación y retención en el pequeño muñón aferente yeyunal
Hallazgos patológicos en
gastrectomías totales
Fístula tranversal hacia la derecha depequeño
tamaño a nivel de la anastomosis
Conclusiones
Pese a las técnicas más modernas, el estudio esófago
gastroduodenal mantiene su vigencia como una
herramienta inestimable para la valoración del tracto
gastrointestinal operado, dado su escaso coste, la
inocuidad de la técnica y los diagnósticos precisos que
se obtienen.
Es imprescindible conocer las características normales y
las alteraciones más habituales.
Permite a los cirujanos conocer la anatomía
postoperatoria si hubieran complicaciones.
Nos permite hacer un estudio funcional y nos permite
valorar la luz del tracto gastrointestinal
MUCHAS
GRACIAS
Bibliografía:
Imágenes obtenidas durante el año 2009 por el Dr.
José Iglesias y sus residentes en el CHUS.
Enciclopedia Médico Quirúgica