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ANATOMÍA TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA: BY-PASS Y ROUX. ESTUDIO CON TC HELICOIDAL. Emilia Gomis Clemente, Paula Pelechano Gómez, Manuel Cifrián Pérez, Susana de Lázaro y de Molina, Ana Elisa Raquel Herfharth*, José Luís Salvador Sanchís*. Hospital General Castelló. Servicios de Radiodiagnóstico y Cirugía*. Objetivos • Describir los hallazgos de imagen con TC helicoidal y mostrar imágenes multiplanares de la anatomía normal tras cirugía bariátrica. • Habituar al radiólogo a la apariencia postoperatoria típica del paciente sometido al bypass gástrico en Y de Roux, a fin de evitar errores de interpretación de las imágenes. Revisión del tema La cirugía bariátrica está demostrando ser un tratamiento efectivo para la obesidad mórbida en términos de pérdidas de peso considerables, disminución de la morbilidad y aumento de la expectativa de vida. Es fundamental el conocimiento por parte del radiólogo de la técnica quirúrgica empleada, para comprender la anatomía postoperatoria y poder realizar una adecuada evaluación de los estudios de imagen. T É C N I C A El bypass gástrico en Y de Roux es la técnica quirúrgica más comúnmente utilizada para el tratamiento de la obesidad mórbida. ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL ASA ALIMENTARIA En nuestro centro se realiza por medio de acceso laparoscópico, en un número aproximado de 50 intervenciones al año. Es un procedimiento combinado de tipo restrictivo-malabsortivo (reduce el volumen gástrico ➙ saciedad precoz, y altera el intestino delgado ➙ induciendo malabsorción). ASA BILIOPANCREÁTICA ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL CANAL COMÚN T É C N I C A Consiste en la creación de un reservorio gástrico a partir de la curvatura menor del estómago de aproximadamente 30 ml de capacidad. A continuación, se divide el yeyuno a 30-40 cm distal al ligamento de Treitz, dando lugar a dos segmentos de intestino delgado; uno proximal formado por el estómago excluido, el duodeno y alrededor de 70 cm de yeyuno proximal, conocido como ASA BILIOPANCREÁTICA, y otro distal al ligamento de Treitz que se une al reservorio gástrico mediante una ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL circular. Este tramo distal de intestino delgado se denomina ASA ALIMENTARIA y se localiza de forma antecólica (anterior al colon transverso) o retrocólica (posterior al colon transverso, a través de un defecto en el mesocolon creado en el acto quirúrgico), variando en longitud (<100 cm o >100 cm) en función del mayor o menor grado de malabsorción que se quiera conseguir. Normalmente se crea un trayecto alimentario de 70 cm. Por último, el asa alimentaria y el asa biliopancreática se unen distalmente mediante una ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL, latero-lateral, con la que se continúan con el intestino delgado distal que pasa a denominarse CANAL COMÚN. VISIÓN SAGITAL ANTECÓLICA (forma de elección RETROCÓLICA en nuestro hospital) ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL ASA ALIMENTARIA Estómago excluido Colon transverso Estómago excluido ASA ALIMENTARIA Colon transverso Ventana en mesocolon La TC proporciona imágenes multiplanares que permiten analizar con detalle las modificaciones gastrointestinales descritas. Se deben identificar y localizar las siguientes estructuras de la anatomía postoperatoria: -reservorio gástrico. -anastomosis gastro-yeyunal. -asa alimentaria. -asa biliopancreática. -anastomosis yeyuno-yeyunal. El RESERVORIO GÁSTRICO se identifica a continuación del esófago distal. Aparece normalmente colapsado. La ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL se muestra como una línea de alta densidad a nivel epigástrico. El estómago excluido, duodeno y yeyuno proximal que forman el ASA BILIOPANCREÁTICA son visualizados con mayor o menor facilidad en función de la cantidad de aire y contenido líquido que presenten, hallazgo que no debe interpretarse como patológico, siempre que no haya signos de obstrucción de dicha asa. El ASA ALIMENTARIA, opacificada por el contraste oral (gastrografín ®), se extiende desde la anastomosis gastro-yeyunal a la anastomosis yeyunoyeyunal, donde se une con el asa biliopancreática. Para ello, sigue un trayecto bien antecólico o retrocólico, que es indispensable conocer para valorar correctamente el estudio. Es la ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL la estructura más difícil de identificar y valorar, puesto que sólo de forma extraordinaria refluye parte del contraste del asa alimentaria hacia el asa biliopancreática, facilitando su visualización. AXIAL ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL ESTÓMAGO EXCLUIDO ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL RESERVORIO GÁSTRICO ESTÓMAGO EXCLUIDO ASA ALIMENTARIA ASA ALIMENTARIA ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL colon ASA BILIOPANCREÁTICA CANAL COMÚN ASA BILIOPANCREÁTICA CORONAL ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL ESTÓMAGO EXCLUIDO ASA ALIMENTARIA colon ASA ALIMENTARIA ASA ALIMENTARIA ASA BILIOPANCREÁTICA ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL ASA BILIOPANCREÁTICA CANAL COMÚN SAGITAL ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL ESTÓMAGO EXCLUIDO ASA BILIOPANCREÁTICA ESTÓMAGO EXCLUIDO ASA BILIOPANCREÁTICA ASA ALIMENTARIA ASA ALIMENTARIA colon ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL CANAL COMÚN RETROCÓLICA colon ASA ALIMENTARIA ASA ALIMENTARIA colon ESTÓMAGO EXCLUIDO ASA BILIOPANCREÁTICA colon ASA ALIMENTARIA ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL CANAL COMÚN Conclusión Es esencial para el radiólogo conocer y familiarizarse con la técnica quirúrgica y con la interpretación de las imágenes tras la cirugía bariátrica, debido al importantísimo papel que desempeña en la detección y seguimiento de complicaciones. La TC helicoidal aporta imágenes multiplanares que permiten valorar cuidadosamente la anatomía normal postintervención, con el fin de evitar errores de interpretación y detectar posibles complicaciones. • Bibliografía: • 1.- Scheirey CD, Scholz FJ, Shah PC, et al. Radiology of the Laparoscopic roux-en-Y Gastric Bypass Procedure: Conceptualization and Precise Interpretation of Results. Radiographics 2006; 26: 13551371. • 2.- Merkle EM, Hallowell PT, Crouse C, et al. Roux-en-Y Gastric Bypass for Clinically Severe Obesity: Normal Appearance and Spectrum of Complications at Imaging. Radiology 2005; 234: 674-683. • 3.- Chandler R, Srinivas G, Chintapalli K, et al. Imaging in Bariatric Surgery: A Guide to Postsurgical Anatomy and Common Complications.AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 122-135. • 4.- DeMaria EJ. Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007; 356:2176-2183. • 5.- Yu J, Turner MA, Cho SR, Fulcher AS, et al. Normal Anatomy and Complications after Gastric Bypass Surgery: Helical CT Findings. Radiology 2004; 231: 753-760. • 6.- Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Abeid SA, Graif M. Radiographic Manifestations of Normal Postoperative Anatomy and Gastrointestinal Complications of Bariatric Surgery, with Emphasis on CT Imaging Findings. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI; Vol 25, No 3, 2004: 239-251.
