Download Enero 2015. Normativa GOLD y GesEPOC.






Definición y epidemiología EPOC.
Normativa GOLD 2006
Normativa GOLD Nov-2011
Tratamiento según GOLD Nov-2011
GesEPOC

Fenotipos de la EPOC


Tratamiento según GesEPOC
Conclusiones
› Fenotipo agudizador
› Fenotipo enfisema-hiperinsuflado
› Fenotipo Mixto EPOC / asma
La
EPOC es una enfermedad común
prevenible y tratable caracterizada por una
limitación persistente al flujo aéreo que es
generalmente progresiva y asociada a una
respuesta inflamatoria crónica aumentada
en las vías aéreas y el pulmón, por el efecto
nocivo de gases o partículas.
En
nuestro medio el agente etiológico
principal es el humo del tabaco.
1Miravitlles
M et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009 June 23;64:863–868
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated 2011.
http://www.goldcopd.com.
2Global
Epidemiología de la EPOC
Tercera causa de muerte en 2020
2020
1990
Cardiopatía isquémica
1.a
Cardiopatía isquémica
Enfermedad cardiovascular
2.a
Enfermedad cardiovascular
Infección respiratoria baja
3.a
EPOC
diarrea
4.a
Infección respiratoria baja
Trastornos perinatales
5.a
Cáncer de pulmón
EPOC
6.a
Accidente de tráfico
Tuberculosis
7.a
Tuberculosis
Sarampión
8.a
Cáncer de estómago
Accidente de tráfico
Cáncer de pulmón
9.a
10.a
VIH
Suicidio
Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-1504.
Epidemiología de la EPOC
Un coste sanitario elevado
• Alta prevalencia (10.2%)1
• Enfermedad “prevenible” (dejar de fumar)
• Alta mortalidad (4ª causa de muerte en 2010, 3ª en 2020)2
• Infradiagnóstico (75%) e infratratamiento (50%)3
• Coste global de EPOC en España oscila entre 675 y 775M€4
La EPOC es una prioridad sanitaria
1. Miravitlles et al, EPISCAN study, Thorax 2009. 2. Soriano et al, ERJ, December 2009 . 3. Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 12-9. 4. Monografía
Neumomadrid, volumen XV/2010.
Fases
EPOC
FEV1 (% del valor a los 25 años de edad
100%
Diagnóstico
75%
Moderada
Tratamiento
Disnea
50%
Grave
Discapacidad
25%
Interrumpido a
los 65 años
Muerte
Muy
grave
0%
25
50
Edad (años)
75
Adaptado de Fletcher C and Peto R, BMJ 1977; 1:1645-1648. Imágenes cortesía de O’Donnell D
Tratamiento de la EPOC
Recomendación de la guía GOLD 2006
Estadío I:
Leve
FEV1/FVC<0.70
FEV1 ≥80%
Estadío II:
Moderado
FEV1/FVC<0.70
50% ≥FEV1 <80%
Estadío III:
Grave
FEV1/FVC<0.70
Estadío IV:
Muy grave
FEV1/FVC<0.70
FEV1 <30%
30% ≥FEV1 <50%
del valor previsto o
del valor previsto
FEV1 <50% del valor
previsto más
insuficiencia respiratoria
crónica
del valor previsto
del valor previsto
Reducción activa de los factores de riesgo; vacuna antigripal
Añadir broncodilatador de acción corta (en caso necesario)
Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de
acción prolongada (en caso necesario); Añadir rehabilitación
Añadir glucocorticoides inhalados en
caso de exacerbaciones repetidas
FVC = capacidad vital forzada
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/
Añadir oxigenoterapia
a largo plazo en caso
de insuficiencia
respiratoria crónica.
Considerar
tratamientos quirúrgicos
¿tienen la misma calidad de vida?
¿tienen el mismo pronóstico?
¿tienen la misma percepción de disnea?
¿tienen el mismo estado nutricional?
¿tienen la misma capacidad de ejercicio?
¿será el tratamiento similar para ambos?
FEV1 40%
LUIS
JOSE
Diagnóstico de la EPOC
GOLD 2011
EXPOSICION A FACTORES DE
RIESGO
SINTOMAS
Disnea
Tos
Expectoración
+
Humo del tabaco
Factores ocupacionales
Factores ambientales
ESPIROMETRIA
NECESARIA PARA EL DIAGNOSTICO DE EPOC
FEV1/FVC <0.70 Post-broncodilatador, confirma la
presencia de limitación persistente al flujo aéreo
GOLD 2011 www.goldcopd.org
Valoración del paciente con EPOC
GOLD 2011
Valoración de los síntomas
 COPD Assessment test (CAT)2 (≥10 puntos)
 Escala de disnea modificada de la British
Medical Research Council (mMRC)3 (≥2
puntos)
1.
2.
3.
Valoración del riesgo de
agudizaciones
• Historia de agudizaciones previas (≥2 último
año)
• Grado de obstrucción en la espirometría
(FEV1 <50%).
Valoración espirométrica
Valoración comorbilidades
Clasificación espirométrica de limitación del
flujo aéreo:
GOLD 1 Leve; FEV1 ≥80% teórico.
GOLD 2 Moderado; FEV1 <80% teórico.
GOLD 3 Grave; FEV1 <50% teórico.
GOLD 4 Muy grave; FEV1 <30% teórico.
Las comorbilidades deben ser activamente
detectadas y tratadas apropiadamente, ya
que influyen en las hospitalizacioones y
mortalidad de manera independiente.
Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold summary 2011.html;
Jones et al. 2009;
Mahler et al. 2009 .
Valoración del paciente con EPOC
GOLD 2011
Valoración de los síntomas.
Disnea
significativa
Escala de disnea modificada de la British Medical Research Council (mMRC)
Valoración del paciente con EPOC
GOLD 2011
Valoración de los síntomas.
Escala de calidad de vida CAT - COPD Assessment test (CAT)
Suma de
puntuaciones
(0 – 40)
<10: Impacto bajo de
la EPOC (La mayoría de
días son buenos; la
enfermedad impide al
paciente hacer una o dos
cosas que querría; tos varios
días a la semana)
≥10: Impacto medio a
alto de la EPOC
COPD Assessment Test con el logotipo CAT es una marca comercial del grupo de
empresas GlaxoSmithKline.
© 2009 GlaxoSmithKline. Todos los derechos reservados.
www.catestonline.org/english/index_Spain.htm
Valoración del paciente con EPOC
GOLD 2011
Valoración espirométrica
Estadio I
(leve)
Estadio II
(moderado)
FEV1/ FVC < 0.7
FEV1 : ≥50% - <80%
Estadio III
(grave)
FEV1/ FVC < 0.7
FEV1 : ≥30% - <50%
Estadio IV
(muy grave)
1.
FEV1/ FVC < 0.7
FEV1 ≥ 80%
FEV1/ FVC < 0.7
FEV1 : <30% o
FEV1 : <50% + insuficiencia respiratoria
crónica
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2011, www.goldcopd.org/guidelines-goldsummary-2011.html
Clasificación de la EPOC
GOLD 2011
+
GOLD 3
Alto riesgo
D
Pocos
síntomas
Muchos
síntomas
Bajo riesgo
≥2
Bajo riesgo
GOLD 2
GOLD 1
_
A
B
Pocos
síntomas
Muchos
síntomas
mMRC 0−1
CAT <10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
<2
+
SINTOMAS
1.Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2011,
www.goldcopd.org
RIESGO
C
Exacerbaciones/año
Clasificación GOLD
RIESGO
_
Alto riesgo
GOLD 4

Aliviar síntomas.

Mejorar tolerancia al ejercicio.

Mejorar estado de salud.

Prevenir progresión de la enfermedad.

Prevenir y tratar agudizaciones.

Reducir mortalidad.
Summary handout, Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
REDUCIR SINTOMAS
REDUCIR RIESGO
Recomendación de tratamiento no farmacológico
Grupo paciente Esencial
A
Recomendado
Según guías locales
Deshabituación
tabáquica
Actividad física
Vacunación
antigripal y
antineumocócica
Deshabituación
tabáquica
Actividad física
Vacunación
antigripal y
antineumocócica
B-D
Rehabilitación
pulmonar
Summary handout, Revised GOLD 2011 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
Recomendación de tratamiento farmacológico GOLD 2011
Grupo
paciente
A
Bajo riesgo
pocos
síntomas
Primera elección
Segunda elección
Elección alternativa
Anticolinérgico acción corta
(SAMA)
ó β2 agonista de acción corta
(SABA)
a demanda
Anticolinérgico acción larga
(LAMA)
ó
Β2 agonista acción larga
(LABA)
ó
SAMA ó SABA
Teofilinas
B
Bajo riesgo,
mas
síntomas
C
Alto riesgo
pocos
síntomas
SAMA y/o SABA
LAMA ó LABA
LAMA + LABA
Teofilinas
Corticoides inhalados (CI)
+
LABA ó LAMA
Inhibidor de
fosfodiesterasa 4
(IPDE4)
LAMA + LABA
LAMA y/o SAMA
Teofilinas
CI + LAMA
D
Alto riesgo
más
síntomas
CI
+
LABA ó LAMA
CI + LABA + LAMA
Carbocisteína
CI + LABA +IPDE4
SAMA y/o SABA
LAMA + LABA
Teofilinas
LAMA + IPDE4

Se requiere espirometría para el diagnóstico de la EPOC, además de
síntomas y exposición a factores de riesgo.

La valoración de la EPOC requiere determinar el impacto de los
síntomas, el riesgo de agudizaciones, el grado de obstrucción
espirométrica y la valoración activa de comorbilidades.

En función de los síntomas y del riesgo se clasifican a los pacientes
en 4 grupos.

El tratamiento es paciente-específico en función del grupo al que
pertenezca.
Summary handout, Revised GOLD 2011 ww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
GesEPOC
“aquellos atributos de la enfermedad
que solos o combinados
describen las diferencias entre
individuos con EPOC en relación
a parámetros que tienen un significado
clínico (síntomas, agudización,
respuesta al tratamiento, o muerte)”
FENOTIPOS GesEPOC
•
A: no agudizador con enfisema o bronquitis crónica.
•
B: mixto EPOC-asma (con o sin agudizaciones).
•
C: agudizador con enfisema (enfisematoso con
agudizaciones).
•
D: agudizador con bronquitis crónica (bronquítico
con agudizaciones)
Pacientes que presentan 2 o más
agudizaciones al año
 Los que sufren mas agudizaciones tienen
peor pronóstico.
 Suelen presentar criterios de bronquitis
crónica

ESTUDIO ECLIPSE: FENOTIPO EXACERBADOR
FRECUENTE
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
- Estudio prospectivo, cohorte de 304 varones
- Exacerbaciones que precisaron tratamiento hospitalario durante un año
- Seguimiento durante 5 años
1,0
Probabilidad de
supervivencia
0,8
Sin reagudización
0,6
p<0,001
1-2 reagudizaciones
0,4
p=0,07
3-4 reagudizaciones
0,2
0,0
0
10
20
30
40
Tiempo (meses)
50
60
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31
Obstrucción no completamente reversible
acompañada de síntomas o signos de una
reversibilidad aumentada de la obstrucción
 Sufren exacerbaciones frecuentes pero de
carácter eosinofílico
 Paciente EPOC con diagnóstico de asma
antes de los 40 años
 Expresión clínica distinta, con mayor
impacto en la calidad de vida y con
potenciales estrategias terapéuticas
propias.






Definido casi por exclusión: la disnea y la
intolerancia al ejercicio son los síntomas
predominantes
Tendencia a IMC reducido.
Pacientes enfisematosos con destrucción
del parénquima pulmonar 2º al tabaco
El atrapamiento aéreo constituye un factor
de riesgo para la mortalidad
El nivel de enfisema es lo que más limita la
calidad de vida de los pacientes
Paso 1
Diagnóstico:
Paso 2
Caracterización del fenotipo:
Paso 3
Valoración de la gravedad
•
•
•
•
•
•
•
Edad
Síntomas
Historia de tabaquismo
Espirometría post-broncodilatador: FEV1/FVC< 0,7
Anamnesis completa (entrevista clínica)
Exploración física
Analítica
Se establecerán estadios de gravedad según:
•
•
•
BODEx en AP
BODE en neumología
Según gravedad y riesgo se establecerá el tratamiento
+
Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
No
Sí
Fenotipo agudizador
¿FMEA*?
¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Sí
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-asma
(± agudizac.)
No
Sí
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
PASO 3
Valorar la gravedad
multidimensional
A
Es la opción
PREFERENCIAL
Opción A
Opción B
Gravedad
Opción C
pronóstica
BODE
BODEx
Aproximación
orientativa
provisional
Índice BODE
BODE
0
1
2
3
B
IMC. (kg/m2)
> 21
≤ 21
O
FEV1 (%)
≥ 65
64-50
49-36
≤ 35
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
4
E
Ejercicio
≥ 350
349-250
249-150
≤ 149
- Cuartil 1: 0-2 puntos
- Cuartil 2: 3-4 puntos
- Cuartil 3: 5-6 puntos
- Cuartil 4: ≥ 7 puntos
Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
PASO 3
BODE
0-2
3-4
≥7
5-6
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
 Activ.física
 Dependenc.
Insuf. respiratoria
Niveles de
gravedad
I
Leve
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo no
agudizador
A
con enfisema o
bronquitis crónica
B
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
C
Fenotipo
agudizador
con enfisema
D
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
I
II
III
IV
(Leve)
(Moderado)
(Grave)
(Muy grave)
A-I
A-II
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LABA o LAMA
LABA+ LAMA
B-I
B-II
LABA + CI
LABA + CI
C-I
C-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) + CI
LABA + LAMA
LABA o LAMA
D-I
D-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA + LAMA
LABA o LAMA
Fenotipo
A-III
LABA + LAMA
B-III
LABA + LAMA + CI
C-III
LABA + LAMA + CI
D-III
A-IV
LABA + LAMA+Teofilinas
B-IV
LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-IV
LABA + LAMA+Ci
Valorar añadir teofilina
D-IV
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
LABA + LAMA + CI + IFDE4
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos
Puntos clave en el tratamiento de la EPOC estable.
1. La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores
de larga duración (BDLD).
2. Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del
paciente.
3. El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis
crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación.
4. El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD
combinados con corticosteroides inhalados (CI).
5. El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a
los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad.
6. En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los
BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o
mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de
forma preventiva.
7. Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su
control.
Miravitlles et al. Arch Bronconeumol 2012.