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El Paciente y la Lesión
Principios del tratamiento de las fracturas:
El Paciente y la Lesión
Ian Harris, Liverpool, Australia
Peter Trafton, Brown University,
Providence, RI, U.S.A
El Paciente y la Lesión
Objetivos
– Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y
la intervención que menos afecte a la función.
– Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma
de decisiones.
– Importancia del trabajo en equipo.
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Filosofía AO
Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una
rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y
racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.
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Tratamiento de las fracturas
- Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran
en la fractura.
- Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser
importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una
fractura en particular.
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Para una planificación correcta del tratamiento:
Se deben considerar múltiples factores
– La lesión
– El paciente
– El personal
– Los recursos
El Paciente y la Lesión
Lesión
Paciente
Equipo médico
Recursos
El Paciente y la Lesión
Lesión
Paciente
• Fractura
• Lesión vascular
• Síndrome compartimental
• Herida abierta
• Lesión por aplastamiento
• Nervios
• Condición previa
• Edad (fisiológica)
• Enfermedades
• Medicación!
• Otras lesiones
• Respuesta fisiológica
• Expectativas / Necesidades
Equipo
• Cirujano
• Ayudantes
• Anestesia
• Otras especialidades
• Enfermeras quirofanistas
• Post-operatorio
• Rehabilitación
• Soporte social
Recursos
• Enfermería
• Instrumental
• Implantes
• Radiología
• UCI
• (Otros pacientes)
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Factores de la lesión local
–
–
–
–
–
–
(Fractura)
Lesión vascular
Síndrome compartimental
Herida abierta
Lesión por aplastamiento
Lesión nerviosa
LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL
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Factores de la lesión local
No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de
baja o alta energía es lo que indica la extensión
de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el
posible riesgo de complicaciones.
Energía = ½ masa × velocidad2
o
E = mv2/2
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Alta Energía vs. Baja Energía
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Comprender la fractura
–
–
–
–
–
–
Cirujano competente
Historia
Exploración
Imágenes
Análisis
Consulta
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Factores del paciente (factores sistémicos)
- Oxigenación
- Fluidos y electrolitos
- Estado cardiaco
- Hematocrito
- Hipotensión
El Paciente y la Lesión
Factores del paciente
–
Situación previa
•
Edad (fisiológica)
•
Enfermedades
•
Psicológica
•
¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco)
– Otras lesiones
– Respuesta fisiológica a las lesiones
– Expectativas / Preferencias
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Factores del paciente (factores sistémicos)
-
Otros sistemas corporales:
- Lesión craneal
- Traumatismo torácico
- Lesión abdominal
- Otras lesiones de las extremidades
- Paciente con lesiones múltiples
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Paciente con lesiones múltiples
- Injury Severity Score (ISS) > 16
-
El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de
las lesiones del esqueleto
¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura!
El Paciente y la Lesión
Paciente con lesiones múltiples
Salvar la vida
- Resuscitación, ATLS
(Advanced Trauma Life
Support) etc.
- Drenaje torácico, laparotomía,
angiografía, amputación
Salvar el miembro
- Revascularización
- Fasciotomías
Curar la fractura
- Desbridamiento si es abierta
- Reducción y estabilización
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Control del daño
- Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño
en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral)
Por ejemplo: - Fijación externa
- Enclavado
- Desbridamiento de la herida e irrigación
- Reducción de luxaciones
- Fasciotomias en los síndromes compartimentales
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Paciente con lesiones múltiples
Control del daño
El Paciente y la Lesión
Consentimiento informado
Expectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento
–
–
–
–
–
–
Lesión
Complicaciones mayores
Plan del tratamiento
Alternativas
Evolución esperable
Duración
(Lesión / Tratamiento)
El Paciente y la Lesión
Consideraciones prácticas
Paciente con Lesiones Múltiples
El Paciente y la Lesión
Paciente con lesiones múltiples
¡La vida antes que el miembro y que la fractura!
- Injury Severity Score (ISS) ≥ 16
- Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral
Resucitación y Estabilización esquelética
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¿Que gravedad tiene?
¿Riesgos de operar las fracturas?
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¿Que gravedad tiene?
– Fisipatología = Trauma Score
– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
– Edad
– Combinaciones (“TRISS”)
– Predicción del riesgo de mortalidad
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Trauma Score (revisado)
Respuesta fisiológica a la lesión
– Escala de comas de Glasgow
– Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)
– Presión arterial sistólica
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Escala de Comas de Glasgow
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Trauma Score revisado (12 = Normal  10 = 30% mortalidad)
A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)
B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)
C. Escala de Glasgow revisada
Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989
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Injury Severity Score
Escala anatómica de lesiones
– ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2
– Injuries (AIS 1-5):
•
•
•
•
•
•
(iguales los 3 mayores)
Cabeza y Cuello
Cara
Torax
Abdomen
Extremidades
Externas
Abbreviated Injury Score “AIS”
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¿Que gravedad tiene?
– Fisiolopatología = Trauma Score
– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
– Edad
Combinaciones (“TRISS”)
Predice el riesgo de Mortalidad
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Paciente con lesiones múltiples
• Vida
ATLS (Advanced Trauma Life Support©)
- Vía de aire
- Respiración
- Circulación - SANGRADO
- Discapacidad = CEREBRO
- Medio ambiente = TEMPERATURA
• Miembro
- Reparación arterial
- Fasciotomías
• Fractura
- Desbridamiento de heridas
- Reducir y estabilizar
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Requerimientos para la RAFI
– Estabilidad hemodinámica
• Restaurar la perfusión de los Órganos
• PA, pulso, orina, mentalización
• pH, Ácido láctico, Exceso de bases
• Excepción: ¡Parar la Hemorragia!
– Respiración normal (pO2, pCO2)
– Normotermia
– Coagulación normal
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Paciente con lesiones múltiples
Control del daño
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Hombre de 40 años
Diabético - MVC
–
–
–
–
–
–
–
Alerta; Habla normal
– DOLOR:
Disneico
• Cadera izquierda
• Rodilla izquierda
Pulso = 120
• Hombro izquierdo
PA sistólica:10086
• Codo izquierdo
Temp 34C
Hb = 5.9
– Radiografías: Tórax,
Pelvis, Columna cervical
Fx. Tibia izquierda abierta
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Esta radiografía muestra
1.
2.
3.
4.
5.
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardiaco
Rotura del diafragma
Fracturas costales múltiples
Contusión miocárdica
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Al Quirófano inmediatamente para:
– Tubo en el tórax
– Reducción de la cadera luxada
– Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo)
TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO,  HR:
– Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia
– Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo
– Férula en el codo izquierdo
Después a la UCI para la resucitación: calentar,
transfusión, ventilación, continuar la perfusión
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Arterial pH
Hemoglobin
Lactic Acid
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Tras la reparación del diafragma
Tras la reducción de la cadera
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Hechas 20 horas tras el accidente
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36 horas tras el accidente
Fx. abierta
desbridada
y Fij. Externo
Fijación
Interna
en puente
RAFI:
2º Equipo
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4 días tras el accidente
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“BIEN”     Neumonía y sepsis
• Antibióticos
• Nutrición
• No cargar ni sobre pie D ni I
• Encamado PT & OT
• Soporte psicológico
Artroplastia en 3 meses
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Resumen
- Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el
tratamiento
- Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente
con lesión esquelética, tales como:
- factores del paciente
- factores de la lesión
- factores del equipo quirúrgico
El Paciente y la Lesión
Resumen
- En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro
y antes que la fractura.
- Control del daño.
- Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo.
- De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con
los mínimos riesgos.