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El Paciente y la Lesión Principios del tratamiento de las fracturas: El Paciente y la Lesión Ian Harris, Liverpool, Australia Peter Trafton, Brown University, Providence, RI, U.S.A El Paciente y la Lesión Objetivos – Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y la intervención que menos afecte a la función. – Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma de decisiones. – Importancia del trabajo en equipo. El Paciente y la Lesión Filosofía AO Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y racional de los huesos y tejidos blandos lesionados. El Paciente y la Lesión Tratamiento de las fracturas - Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran en la fractura. - Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una fractura en particular. El Paciente y la Lesión Para una planificación correcta del tratamiento: Se deben considerar múltiples factores – La lesión – El paciente – El personal – Los recursos El Paciente y la Lesión Lesión Paciente Equipo médico Recursos El Paciente y la Lesión Lesión Paciente • Fractura • Lesión vascular • Síndrome compartimental • Herida abierta • Lesión por aplastamiento • Nervios • Condición previa • Edad (fisiológica) • Enfermedades • Medicación! • Otras lesiones • Respuesta fisiológica • Expectativas / Necesidades Equipo • Cirujano • Ayudantes • Anestesia • Otras especialidades • Enfermeras quirofanistas • Post-operatorio • Rehabilitación • Soporte social Recursos • Enfermería • Instrumental • Implantes • Radiología • UCI • (Otros pacientes) El Paciente y la Lesión Factores de la lesión local – – – – – – (Fractura) Lesión vascular Síndrome compartimental Herida abierta Lesión por aplastamiento Lesión nerviosa LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL El Paciente y la Lesión Factores de la lesión local No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de baja o alta energía es lo que indica la extensión de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el posible riesgo de complicaciones. Energía = ½ masa × velocidad2 o E = mv2/2 El Paciente y la Lesión Alta Energía vs. Baja Energía El Paciente y la Lesión Comprender la fractura – – – – – – Cirujano competente Historia Exploración Imágenes Análisis Consulta El Paciente y la Lesión Factores del paciente (factores sistémicos) - Oxigenación - Fluidos y electrolitos - Estado cardiaco - Hematocrito - Hipotensión El Paciente y la Lesión Factores del paciente – Situación previa • Edad (fisiológica) • Enfermedades • Psicológica • ¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco) – Otras lesiones – Respuesta fisiológica a las lesiones – Expectativas / Preferencias El Paciente y la Lesión Factores del paciente (factores sistémicos) - Otros sistemas corporales: - Lesión craneal - Traumatismo torácico - Lesión abdominal - Otras lesiones de las extremidades - Paciente con lesiones múltiples El Paciente y la Lesión Paciente con lesiones múltiples - Injury Severity Score (ISS) > 16 - El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de las lesiones del esqueleto ¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura! El Paciente y la Lesión Paciente con lesiones múltiples Salvar la vida - Resuscitación, ATLS (Advanced Trauma Life Support) etc. - Drenaje torácico, laparotomía, angiografía, amputación Salvar el miembro - Revascularización - Fasciotomías Curar la fractura - Desbridamiento si es abierta - Reducción y estabilización El Paciente y la Lesión Control del daño - Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral) Por ejemplo: - Fijación externa - Enclavado - Desbridamiento de la herida e irrigación - Reducción de luxaciones - Fasciotomias en los síndromes compartimentales El Paciente y la Lesión Paciente con lesiones múltiples Control del daño El Paciente y la Lesión Consentimiento informado Expectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento – – – – – – Lesión Complicaciones mayores Plan del tratamiento Alternativas Evolución esperable Duración (Lesión / Tratamiento) El Paciente y la Lesión Consideraciones prácticas Paciente con Lesiones Múltiples El Paciente y la Lesión Paciente con lesiones múltiples ¡La vida antes que el miembro y que la fractura! - Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 - Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral Resucitación y Estabilización esquelética El Paciente y la Lesión ¿Que gravedad tiene? ¿Riesgos de operar las fracturas? El Paciente y la Lesión ¿Que gravedad tiene? – Fisipatología = Trauma Score – Anatomía = ISS (Injury Severity Score) – Edad – Combinaciones (“TRISS”) – Predicción del riesgo de mortalidad El Paciente y la Lesión Trauma Score (revisado) Respuesta fisiológica a la lesión – Escala de comas de Glasgow – Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) – Presión arterial sistólica El Paciente y la Lesión Escala de Comas de Glasgow El Paciente y la Lesión Trauma Score revisado (12 = Normal 10 = 30% mortalidad) A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min) B. Presión arterial sistólica (mm/Hg) C. Escala de Glasgow revisada Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989 El Paciente y la Lesión Injury Severity Score Escala anatómica de lesiones – ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2 – Injuries (AIS 1-5): • • • • • • (iguales los 3 mayores) Cabeza y Cuello Cara Torax Abdomen Extremidades Externas Abbreviated Injury Score “AIS” El Paciente y la Lesión ¿Que gravedad tiene? – Fisiolopatología = Trauma Score – Anatomía = ISS (Injury Severity Score) – Edad Combinaciones (“TRISS”) Predice el riesgo de Mortalidad El Paciente y la Lesión Paciente con lesiones múltiples • Vida ATLS (Advanced Trauma Life Support©) - Vía de aire - Respiración - Circulación - SANGRADO - Discapacidad = CEREBRO - Medio ambiente = TEMPERATURA • Miembro - Reparación arterial - Fasciotomías • Fractura - Desbridamiento de heridas - Reducir y estabilizar El Paciente y la Lesión Requerimientos para la RAFI – Estabilidad hemodinámica • Restaurar la perfusión de los Órganos • PA, pulso, orina, mentalización • pH, Ácido láctico, Exceso de bases • Excepción: ¡Parar la Hemorragia! – Respiración normal (pO2, pCO2) – Normotermia – Coagulación normal El Paciente y la Lesión Paciente con lesiones múltiples Control del daño El Paciente y la Lesión Hombre de 40 años Diabético - MVC – – – – – – – Alerta; Habla normal – DOLOR: Disneico • Cadera izquierda • Rodilla izquierda Pulso = 120 • Hombro izquierdo PA sistólica:10086 • Codo izquierdo Temp 34C Hb = 5.9 – Radiografías: Tórax, Pelvis, Columna cervical Fx. Tibia izquierda abierta El Paciente y la Lesión El Paciente y la Lesión Esta radiografía muestra 1. 2. 3. 4. 5. Neumotórax a tensión Taponamiento cardiaco Rotura del diafragma Fracturas costales múltiples Contusión miocárdica El Paciente y la Lesión El Paciente y la Lesión Al Quirófano inmediatamente para: – Tubo en el tórax – Reducción de la cadera luxada – Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo) TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO, HR: – Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia – Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo – Férula en el codo izquierdo Después a la UCI para la resucitación: calentar, transfusión, ventilación, continuar la perfusión El Paciente y la Lesión Arterial pH Hemoglobin Lactic Acid El Paciente y la Lesión Tras la reparación del diafragma Tras la reducción de la cadera El Paciente y la Lesión Hechas 20 horas tras el accidente El Paciente y la Lesión 36 horas tras el accidente Fx. abierta desbridada y Fij. Externo Fijación Interna en puente RAFI: 2º Equipo El Paciente y la Lesión 4 días tras el accidente El Paciente y la Lesión “BIEN” Neumonía y sepsis • Antibióticos • Nutrición • No cargar ni sobre pie D ni I • Encamado PT & OT • Soporte psicológico Artroplastia en 3 meses El Paciente y la Lesión Resumen - Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el tratamiento - Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente con lesión esquelética, tales como: - factores del paciente - factores de la lesión - factores del equipo quirúrgico El Paciente y la Lesión Resumen - En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro y antes que la fractura. - Control del daño. - Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo. - De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con los mínimos riesgos.