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Trastornos de conducta y atención
en el preescolar
Paidopsiquiatría
Vall d’Hebrón. UAB. BCN
NovaSageta & Familianova
Evaluación diagnóstica del trastorno de
conducta preescolar? (1)
• Anamnesis detallada sobre la evolución del
desarrollo y de la conducta
–
–
–
–
Edad y forma de inicio de los problemas
Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto
Lugares e intensidades de su manifestación
Qué personas suelen acompañarle cuando se
presenta el trastorno
– Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros
de colegio
• Mejor utilizar una escala estandarizada sobre
maduración del desarrollo para objetivar su
nivel de maduración
Evaluación...(2)
• Hay que informarse
– De lo que los padres han intentado hacer
– Qué resultados han obtenido
• Debe complementarse toda la información con
– Informes del educador,
– o maestro del centro escolar
• A través de entrevista telefónica
• o bien, observación de la conducta en el medio
escolar
– (indispensable en ciertos casos)
Evaluación...(3)
• Observación directa de la interacción
padres/hijo
– De gran riqueza informativa
• Debe combinarse:
– La técnica informal
– Con la técnica estructurada
Evaluación...(4)
• Observación informal:
– Observación del juego espontáneo entre padres/hijo
– Padres con papel, lápiz o pinturas
– Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o
participa
• Se puede advertir de que estrategias se valen
para conseguir:
–
–
–
–
–
La cooperación del niño
Que juegue independientemente
Su adaptabilidad a las demandas de los padres
O a las limitaciones del emplazamiento
La capacidad de respuesta del niño
Evaluación...(5)
• Observación estructurada (Dyadic Parent-Child
Interaction Coding-System)
(DPICS)(Eyberg&Robinson)
– Registra distintas conductas relevantes de los padres
y el niño
– Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación
• Los padres y el niño se observan en tres
situaciones distintas durante 5’ (Registro
Vídeo)
– 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a
lo que dice
– 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue
– 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos
o juguetes de la sala sin su ayuda
Evaluación...(6)
• La anamnesis y la exploración se
complementan con:
– Cuestionario para padres y maestros (CBCL de
Achenbach)
• Descarta la existencia de otras alteraciones
– Valoración de la frecuencia de las alteraciones
(Eyberg CBI)
– Valoración del nivel de habilidades sociales
adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de
Gresham)
– Evaluación de los maestros (informe escolar)
– Valoración de la personalidad parental (SCID-II,
MMPI-II, escalas de Beck, etc.)
Hipercinesia en la edad preescolar:
Generalidades,
• En la edad preescolar la hipercinesia se
describe como niños:
– Que están constantemente en movimiento
– Que tienen mucha marcha, que son diablillos
• Los padres se quejan de :
–
–
–
–
–
La irritabilidad, el mal carácter
Que duerme poco y mal, come mal,
No reconoce el peligro,
Es destructivo, es impulsivo
Agrede fácilmente a sus compañeros
Hipercinesia: Prevalencia y diagnóstico
• Edad media de aparición entre 3-4 años
• La falta de atención precede a la hipercinesia
• A más temprano más perturbación en la
adolescencia
• Es difícil, en ocasiones, diferenciar
– la diferencia entre exceso de vitalidad e hipercinesia
• En preescolar hay tres veces más niños que
reúnen criterios (DSM-IV) que entre los más
mayores (5%)
– En edades precoces los criterios DSM-IV no son
válidos
Cuál es la causa de la hipercinesia?...
• Casi nadie niega la existencia de una
predisposición hereditaria, se heredaría
(Barkley, 90):
– Tendencia a la depleción de la dopamina
– O a un descenso en su actividad en la región
prefrontal (estriada) y límbica
– Y en sus interconexiones
• Biológicamente también destaca:
– La presencia de complicaciones del embarazo y
– Afectación lesional por enfermedad neurológica
– **
Etiología....(2)
• Las causas ambientales son poco
objetivables
– Conflicto familiar, estrés económico,
– Actitudes educativas inadecuadas
• Menos todavía:
– Caos familiar,
– Pobreza,
– Alteración por aditivos
Que condiciona el pronóstico..?
• Condiciona predictivamente:
– La presencia de historia familiar de ADHD
– Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre
durante el embarazo
– Los problemas de salud de la madre durante el
embarazo
– Madre soltera con poca capacidad educativa, de
atención y de contención
– Problemas de salud persistentes en el niño con
trastorno del desarrollo madurativo
– Precocidad en la aparición de la hiperactividad
– Actitud demasiado directiva, autoritaria y critica de
la madre a edad temprana
Diagnóstico......(!)
• Son necesarias múltiples entrevistas
– Entrevista a los padres del niño
– Entrevista y recogida de datos de los educadores
– Es de interés la valoración global con el CBCL de
Achenbach
– Escalas de Conners, de Edelbrock
– Test de atención TASS de Batlle.Tomas,
– Observación de conducta en sala de juego y en otros
lugares (la observación en su clase es de gran
interés)
– Prueba clínica de Calabuig; Prueba clínica de Costa
– Valorar la dinámica de pareja parental
– Valorar la personalidad de los padres (SCID-II,
MMPI, etc.)
Tratamiento de la hipercinesia
• La planificación terapéutica debe estar en
relación con la información.
• De tal forma que, cuando:
– No se acompaña de agresividad severa
– Ni de conducta oposicionista
– Y los padres disponen de recursos de contención y
capacidad educativa
• Una intervención terapéutica, para entrenamiento y
clarificación del problema puede bastar
• Cuando la hipercinesia:
– Parece que aumenta por un conflicto parental
– Nacimiento de un hermano
– o una perdida o duelo
• Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo parental
mas prolongado
Plan terapéutico...(2)
• Cuando el preescolar
– Presenta una hiperactividad extrema
– Se acompaña de otras alteraciones de la conducta o
del desarrollo
• Precisa un tratamiento multimodal con medicación
asociada
• En el preescolar
– Es importante preservar la seguridad y prevenir los
accidentes
– Existen artilugios en el mercado que facilitan el
control del niño para que este no acceda fácilmente
a aparatos o lugares peligrosos
– La calle es altamente peligrosa por ello deben
extremarse las medidas
Plan terapéutico...(3)
• En la edad preescolar en ciertas ocasiones
conviene:
– Que las manecillas de las puertas giren sin que
abran
– Que la nevera disponga de una alarma
– Que las zonas de ignición en la cocina estén
preservadas
– Para evitar quemaduras y escaldamientos
– Proteger los objetos de valor significativo
– Medidas de inaccesibilidad a los productos tóxicos
• A veces se debe dar a los padres una ayuda
para la planificación “in situ” de las medidas
de protección
Tratamiento: psicoestimulantes
• En la mayoría de los casos los psicoestimulantes no
están indicados antes de los 4 años (efectos
secundarios)
– Síntomas transitorios de tipo psicótico
• Se desconoce su influencia en el desarrollo del SNC
• Son, además, poco eficaces antes de los 5 a. y casi
nada en menores de 3 a.
– La maduración de las áreas prefrontales, límbicas
y sus conexiones aparece entre los 4-5 a.
– Es uno de los lugares de mayor especificidad de la
acción de los psicoestimulantes
• Su aplicación, quizás debería sólo circunscribirse a
aquellos niños muy hipercinéticos
Psicoestimulantes ...(2)
• Su uso es necesario en ciertas ocasiones:
– Cuando la hipercinesia es muy intensa
– Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o
conductas abusivas por parte de los padres
• Los psicoestimulantes en el preescolar deben
controlarse
– Dosificando cuidadosamente (incremento suave y
lento)
– Vigilando los efectos colaterales
• La farmacoterapia exige:
– Una información cuidadosa de los padres
– Un entrenamiento de los padres sobre cómo
manejar al niño sin medicación
Tratamiento de Hanf
• Es un modelo de tratamiento clásico en la edad
preescolar
• Preparación terapéutica de los padres
– Se basa en los déficits observados en las pruebas de
juego informal y estructurado
– Diseñado para los niños con:
• oposicionismo, negativismo y desobediencia,
• para darles habilidades diferenciadas
• Consiste en entrenamiento familiar en dos fases
Tratamiento de Eyberg
• Esta técnica se realiza a través de sesiones de
juego duales padre/hijo
• Incluye dos fases:
– La primera fase es de los padres intentando dirigir
la interacción entre ellos y el hijo (PDI)
– La segunda el niño es el que dirige la interacción a
realizar entre él y los padres (CDI)
• Cada fase terapéutica sigue tres episodios,
– en primer lugar los padres se instruyen,
– luego en sesiones de juego y
– por fin sesiones de recogida de datos sobre la
conducta en casa
Eyberg....(2)
• 1º fase (Parent direct interaction):
• 1ª parte:
– Se inicia con una sesión didáctica de instrucción
– Los padres se informan sobre las habilidades
que deben desarrollar (ellos y el niño)
• Se proponen modelos referenciales de distintas
respuestas posibles por parte del niño
• Se realizan entre los padres distintos ensayos
dramatizados entre ellos
Eyberg....(3)
• 1º Fase (PDI): 2ª parte:
• Los padres realizan diversas sesiones con el
niño en una sala de juegos
– Controlados por terapeutas a través de
observación-vídeo y señal remota con
auricular desde sala aparte
– Se les advierte del comportamiento a través
del auricular
– Se corrige la conducta adoptada y se induce
la conducta necesaria para una mejor
respuesta del niño
Eyberg....(4)
• 1ª Fase (PDI): 3ª Parte
• Sesiones de recogida de datos
– Se valoran las conductas en casa
– Y las respuestas que se han obtenido
• al aplicar las directrices de las sesiones
dramatizadas
Eyberg....(5)
• 2ª Fase: (Child Direct Interaction)
– Tiene por finalidad conseguir/facilitar una
relación gratificante y positiva entre
padres/hijo
– Se enseña a los padres a dejar que el niño
“conduzca” el juego o cualquier actividad
– Se instruye a los padres para expresar,
imitar y elogiar adecuadamente las
conductas correctas del niño.
– **
Eyberg ....(6)
• 2º Fase (cont)
• Consiguiendo:
– Niveles de comunicación aceptables y adecuados
– Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la
dinámica de relación o de juego
– Ignorar las conductas incorrectas
– Evitar las actitudes o expresiones criticas
– Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan
dificultar la interacción con el niño
• Esta actividad se hará también en casa
– con juegos de construcción (lego, meccano, etc.)
(sesiones de 6’-10’)
Eyberg ....(7)
• 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI):
• Tiene por fin:
–
–
–
–
Disminuir las conductas problemáticas
Aumentar el comportamiento prosocial
Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño
Se les invita a:
• Dar ordenes directas, claras y positivas,
• Con actitudes consistentes y coherentes
• En relación al comportamiento del niño
• Si el niño cumple recibe un premio
– Se les habilita para frente a la desobediencia
disponer de una escala de “puniciones”/”castigos”
– Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa
"o “para la calle”
Eyberg ....(8)
• Para conseguir la generalización de la conducta
puede ser de interés realizar alguna sesión en
un lugar público
– Restaurante, drugstore, mercado, grandes
almacenes, etc.
• En los niños disruptivos-desobedientes
esta técnica da una mejoría significativa
• En clínica mejora la conducta doméstica,
escolar, y de relación con hermanos
• La aplicación familiar individualizada es
más efectiva que en grupo
– **
Eyberg ....(9)
• En una muestra
– En la que el 35 % recibía atención de la asistencia
social
– Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas
– Se obtuvieron los siguientes mejorías:
• Sobre el oposicionismo del niño
• Mejoría del nivel de actividad de los padres,
disminución de su estrés
• Mejoría de la capacidad de introyección del niño
• Mejoría en la autoestima del niño
Tratamiento propuesto por Barkley-90
• Consta de diez fases, Se basa:
– En instrucciones y aprendizaje parental
– Utiliza material didáctico especifico para la
hipercinesia
– Enseña a los padres cómo aplicar en casa lo
aprendido
• Tiene como objetivos:
– Aumentar el conocimiento y la comprensión de la
hipercinesia
– Facilita el poder proporcionar a los padres una
supervisión de ayuda y control
– Facilita la adaptación conductual de los padres al
niño hipercinético
• Puede desarrollare en grupos o individualmente
• Consta de 8-12 sesiones