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Riesgo en Endoscopía y
Consentimiento Informado
Dr. Cristian Hernández Rocha
Residente de Gastroenterología
Julio 2010
Tutor: Dr. Manuel Álvarez
Riesgo en endoscopía
Definición de evento adverso
• Incidente inesperado que causa daño o lesión y está
asociado al proceso asistencial y no a la condición o
enfermedad preexistente del paciente. Pueden ser o no
evitables
• Evento centinela
– Hecho no esperado que implica la muerte del paciente, una
lesión física o psicológica grave o cualquier otra variación en el
proceso asistencial que pudiera producir un resultado adverso
grave. Son de baja frecuencia pero por gravedad requieren un
análisis profundo
Joint Comission International 2007
Riesgos preprocedimiento en
endoscopía
• Preparación tubo digestivo
–
–
–
–
–
–
Ayuna por 6-8 horas.
Mala preparación (↑ riesgo perforación)
Daño mucoso por trauma directo.
Trastornos Hidro-ELP e Hipovolemia.
Sobrecarga de Sodio (P/Na).
Reacciones vasovagales (hipovolemia)
• Anestesia tópica
–
–
–
–
–
Alteración motora faríngea.
Malestar faríngeo.
Aspiración.
Edema angioneurótico.
Metahemoglobinemia aguda (benzocaina)
• Sedación
– Vía venosa: hematoma o flebitis
– Depresión respiratoria y/o Paro respiratorio.
– Rx anafiláctica o idiosincrática.
Complicaciones de procedimientos
endoscópicos UC 2001 - 2006
Incidencia global de eventos adversos: 160 / 42.950 (0,37%)
Mortalidad global: 7 / 42.950 (0,016%)
EA Procedimientos diagnósticos: 53/39.339 (0,13%)
EA Procedimientos terapéuticos: 107/3.611 (3%)
García X., Biel F.,Castro F., Barrueto K., Cortés P., Rollán A.
Tipos de complicaciones
32%
29%
34%
4%
Leve: no modifica plan (hipotensión, desaturación, agitación transitorios)
Moderado: Hospitalización, procedimiento adicional, sangramiento + inyectoterapia
Grave: cirugía, UCI o fallecimiento. Perforación o pancreatitis
Complicaciones EDA
(Perforación)
•
Epidemiología
–
–
–
–
•
Rara en EDA diagnóstica
Internacional 0,03%
UC 0,01% (4/22.839)
Mortalidad de la perforación: 25%
2ª a trauma directo
– Sitios con enfermedad
– Sitios ciegos
– Esófago (raro gástrico)
•
Factores predisponentes
–
–
–
–
–
Osteofitos
Estenosis esofágicas
Divertículo de Zenker
Neoplasias
Terapia endoscópica
Complicaciones EDA
(Hemorragia)
• Hemorragia significativa es infrecuente
• Internacional 0,03 – 0,15%
• UC 0,026% (6/22.839) para EDA diagnóstica
• Aumenta en coagulopatía y en plaquetopenia (<20.000)
• AINEs y aspirina no aumentan el riesgo en EDA
diagnóstica (Biopsia)
Complicaciones colonoscopía
• Aproximadamente 2700 colonoscopías/año
(UC)
• Incidencia global de complicaciones
– Internacional 0,1 – 1,9%
– UC 0,3%
• Incidencia en colonoscopía con polipectomía
– Internacional 2,3%
– UC 2,88%
– Hemorragia y perforación
Política de Salud UC
Basada en los Derechos de los Pacientes
1.
Recibir atención de salud sin discriminación
2.
Conocer al personal que lo atiende.
3.
Recibir información y orientación sobre el funcionamiento y servicios del establecimiento
donde se atiende
4.
Formular felicitaciones, sugerencias o reclamos y recibir respuesta escrita
5.
Recibir atención de emergencia durante las 24 horas del día en cualquier Servicio de
Urgencia Público
6.
Acceso a la información y resguardo de la confidencialidad de su ficha clínica
7.
Decidir libremente si acepta someterse como paciente a actividades de docencia e
investigación médica
8.
Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que
se le indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta
9.
Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que le receten
Información del paciente
• Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos,
diagnósticos y tratamientos que se le indiquen para decidir
respecto de la alternativa propuesta
– El beneficiario tiene derecho a conocer su diagnóstico
– El médico debe explicarle, en un lenguage sencillo, en qué consiste éste y su
evolución en caso de no ser tratado
– Si decide ser tratado, deberá conocer cuáles con las alternativas de tratamiento
y los efectos secundarios que éste podría ocasionarle
– Una vez que éste ha sido debidamente informado podrá otorgar su
consentimiento para dar inicio al tratamiento.
Definición: Consentimiento
informado
Proceso de información y participación del paciente en
la toma de decisiones junto a su médico tratante
• En casos que se exige por escrito:
Acto mediante el cual el paciente o su representante,
manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por
escrito a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos
que le han sido claramente propuestos, con información
sobre los riesgos, beneficios y alternativas existentes
La decisión es revocable por el mismo mecanismo en
que se dejó la primera constancia
Consentimiento informado
• Corresponde a una actuación clínica más y no
debe ser obviado por el médico (es parte de la
relación médico-paciente)
• Tiene el mismo rango de importancia que otras
actuaciones médicas
• En muchos países no sólo tiene un fundamento
lógico y ético, sino también jurídico
Consideraciones del
consentimiento
• Qué información se debiera entregar al
paciente?
• Cuál es la información suficiente?
• Qué consiente o decide el paciente?
• Excepciones válidas
¿Qué información se debe
entregar al paciente?
•
La naturaleza de la dolencia o enfermedad
•
El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible
al paciente
•
Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones
•
Los procedimientos o intervenciones alternativos si los hubiere
•
Nombre y firma del profesional que realizara el procedimiento
•
Nombre y firma del paciente o su representante
•
Los motivos de rechazo por parte del paciente cuando corresponda
¿Qué consiente el paciente?
La información y el consentimiento verbal son una norma general,
pero hay procedimientos que exigen un consentimiento escrito
• Intervenciones quirúrgicas
• Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasivos
• Sedación moderada, profunda
o anestesia
– Endoscopías
• Procedimientos que supongan
un riesgo o inconvenientes de
notoria repercusión:
– Terapias ionizantes
– Transfusiones
– Quimioterapias
• Drogas y medicamentos
experimentales
¿Quién?
• La responsabilidad de obtener el CI por escrito
para un procedimiento o cirugía será el médico
a cargo del procedimiento o cirugía que se
consiente, pudiendo delegar este proceso en
otro miembro de su equipo aunque, siempre
será el firmante de dicho documento el
responsable último
¿Cómo?
• Buscar la mejor oportunidad para su obtención
• Dar primero la información verbal oportuna y
adecuada
• Dar tiempo al paciente de valorar y consultar sus
dudas
• Permitir que el documento se firme en una ocación
posterior siempre previa a la realización del
procedimiento o intervención
Excepciones para el
consentimiento informado
• Emergencia
– Consentimiento implícito
– Situaciones que amenazan la vida o donde la intervención
médica es necesaria para aliviar el dolor y sufrimiento
– Debe ser documentado en el registro médico
• Privilegio terapéutico
– No dar información cuando se estima que ésta dañará al
paciente
– No está determinado el grado de información que provoca daño
– Estudios indican que los pacientes no evitan procedimientos o
rechazan tratamiento con la información
– Es raro tener que invocar esta situación en endoscopía
Excepciones para el
consentimiento informado
• Renuncia al consentimiento informado
– Es un derecho legalmente reconocido
– Se debe tener certeza que el paciente
reconoce y entiende sus derechos
– Debe quedar documentación de este hecho
• Mandato legal
Otros problemas
• Pacientes no competentes
– Ancianos, efectos del alcohol o drogas o deterioro intelectual
– Información escrita antes del procedimiento podría ayudar a un mejor
consentimiento informado
– Esto no es un impedimento para el proceso de consentimiento
informado
– El endoscopista tiene la obligación de obtener consentimiento
informado de familiares, cuidadores
– Menores de edad: menores de 14 años firman el consentimiento sus
padres o tutor; entre 14 y 18 firman ambos. En caso de rechazo del
menor prima el consentimiento de los padres
• Retiro del consentimiento
– Pacientes no sedados pueden retirar su consentimiento en cualquier
momento
– Pacientes con sedación también pueden retirar el consentimiento (no
hay claridad sobre este punto)
Endoscopía de acceso abierto
Indicación por un médico distinto a quien realiza el
procedimiento. El solicitante debe:
• El motivo de la indicación
• Las alternativas a la endoscopía solicitada
• Las ventajas e inconvenientes de la técnica que justifican su
elección
• Las características generales de la exploración
• Las posibles complicaciones de ésta
El médico que indica el procedimiento debería ser quien facilite el
documento de consentimiento de la unidad de endoscopía
Consentimiento informado UC
Declaración de ingreso Red de Salud UC
Consentimiento informado EDA
Consentimiento informado EDA
Consentimiento informado colonoscopía
Consentimiento informado colonoscopía
Conclusiones
• Los eventos adversos en endoscopía son eventos medibles y
muchas veces prevenibles. Deben ser conocidos por quienes
solicitan o realizan estos procedimientos
• El consentimiento informado es parte integral de todo actuar médico
(incluyendo los procedimientos endoscópicos)
• El CI debe incluir todos los elementos que permitan al paciente una
decisión libre, voluntaria, expresa e informada
• El fin último de este proceso es el respeto por la dignidad del
paciente, buscando su beneficio, sin descuidar el principio de
autonomía
• Si bien se han perfeccionado los instrumentos de información para
el paciente, aún falta por mejorar
Bibliografía
• J. L. Vasquez – Iglesias. Endoscopía digestiva.
Diagnóstica y terapéutica. 1ª edición. Editorial Médica
Panamericana
• Informed consent for GI endoscopy. Gastrointest
Endosc. 2007 Aug;66(2):213-8.
Fin