Download Diapositiva 1 - Endoscopia UC - Pontificia Universidad Católica de

Riesgo y consentimiento informado
Dr. Esteban Glasinovic-Dr Andrés Donoso
Departamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Procedimientos endoscópicos
• Procedimientos frecuentes, vistos
como rutinarios.
• Importante conocer los riesgos,
para evitarlos y si se presentan
saber tomar las medidas
adecuadas.
Complicaciones endoscópicas
• Sesgo de publicación, dificil estimar complicaciones cuando
estas son poco frecuentes y no hay acuerdo en que se reporta
como complicación.
• Estudio retrospectivo de complicaciones cardiovasculares, FR:
sexo masculino, score Goldman, uso propofol.
– Cardiovascular complications after GI endoscopy, GIE 2004
• Estudio alemán prospectivo: Mayoría de complicaciones x
medicación.
– Complications in outpatient GI endoscopy, GIE 2001
Definición
• Complicación endoscópica
se define como cualquier
modificación
en
la
evolución y curso óptimo
de un paciente sometido a
un
procedimiento
endoscópico
Complicaciones pre-procedimiento
• Ayuno: pacientes diabéticos deben ajustar dosis de insulina
• Preparación inadecuada alarga procedimiento, aumenta riesgo de no
detectar lesiones y de tener que repetir procedimiento.
• Preparaciones: iso o hiperosmóticas.
• Isosmóticas: alto volumen pero no produce cambio de volumen
importante entre distintos compartimentos.
• En gral bien toleradas, ppal efectos adversos: nauseas, vómitos, dolor abd.
• Casos raros de Mallory-Weiss o de aspiración.
Complicaciones pre-procedimiento
• Hiperosmóticas: arrastre de volumen hacia el
lumen, produce alt ELP.
• Reporte de casos con lesiones ulcerosas
similares a Crohn en preparación con NaP.
• Reporte de nefrotoxicidad y nefrocalcinosis con
NaP.
• FR: edad, diuréticos, IECA, AINES.
Complicaciones
• 5 subgrupos:
–
–
–
–
–
Complicaciones cardiopulmonares/asociadas a sedación
Complicaciones 2ª a EDA (Dg/TTO)
Complicaciones 2ª a Colonoscopías (Dg/TTO).
Complicaciones 2ª a CPRE
Complicaciones 2ª a instalación de sonda de GP.
Riesgo sedación
• Alergia, interacción fármacos,
depresión respiratoria, hipotensión.
• Anafilaxia rara, pero descrita con
todas las dorgas usadas para
sedación.
• Estudios con midazolam: baja de
PAM hasta 10 mmHg, pero en pac
con enf cardiovascular hasta 20
mmHg de descenso de PAM.
Riesgo sedación
• BZD + opioides son aditivos para
alt del tono vascular.
• Estudio de 100 EDA de rutina,
sedación con midazolam: 7%
desaturación <80%, sin
complicaciones a largo plazo.
Riesgo sedación
• Pac mayores son más propensos a depresión resp por opioides y efecto de
sedación dura más.
•
ASGE recomienda oximetría, control de PA y FC en todo paciente. O2 solo
necesario en pac con saturación baja de basal.
• Tener antagoniastas de BZD y opiodes; estar familiarizado con su uso.
• Embarazo: preferir procedimentos después del 1er trimestre. Fármacos
tienes distinto riesgos
• Ej: meperidina clase B, Fentanilo clase C
Complicaciones cardiovasculares
• Dolor Tx, IAM, hipotensión, ICC, arritmias:
0.005 a 0.5%.
• FR es tener cardiopatía coronria previa.
Infección
• Riesgo infección mediada por equipo de
un paciente a otro y riesgo de infección
desde tracto GI a otros órganos o
dispositivos.
• Casos reportados de infección por
Salmonella, VHB, VHC,
Pseudomona.Ningún caso reportado de
trasmisión de VIH.
• Estudio que siguió a 912 pacientes con
EDA realizada con endoscopio utilizado
previamente en infectados con VHC:
ningún caso de trasmisión.
EDA
• Procedimiento frecuente visto
como rutinario, pero no exento de
riesgos.
• EDA dg, riesgo estimado 0.13% y
mortalidad asociada 0.004%
–
Results of the 1974 American Society for
Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA
1976;235:928.
• Complicaciones “menores”:
malestar abdominal, odinofagia.
EDA
• Complicaciones cardio-respiratorias:
x sedación.
• Infecciones: neumonia aspirativa:
abscesos retrofaríngeo o
retroesofágico
EDA- Perforación
• 0.02 a 0.2%.
• 1/3 distal del esofágo es más frecuente o en
hitos anatómicos como diverticulo de Zencker.
• Tejido neoplasico es más suceptible a la
perforación.
EDA- Sangrado
• Raro sangrado significativo en EDA
dg, 0.15%. La mayoría por el paso del
endoscopio.
• FR: plaquetopenia < 20000,
coagulopatía, HTTP.
• Procedimiento sería seguro en
anticoagulación en rango terapéutico
y en usuarios AINES.
EDA- Perforación
• EDA terapeutica es más riesgosa. Ej dilatación
de estenosis caústica tiene hasta 17%
perforación.
• Síntomas: dolor Tx, taquicarida,
taquipnea,fiebre, leucocitosis.
• Estudio: esofagograma con medio hidrosoluble
o TAC.
• Mallory Weiss iatrogénico
Complicaciones menores Colonoscopía
• Entrevista a pacientes 7 y 30 dias después de colonoscopía hecha por
screening en pacientes asintomáticos previos para detectar
complicaciones menores.
• 34% complicaciones menores antes de 7 dias y 6% entre 7 y 30 dias:
“hinchazón” 25% y dolor abdominal 11%.
• Complicaciones más frecuentes en mujeres y con duración de más de 20
min.
• Percepción de lo “peor” para los pacientes: prepararación 77%, sólo 4% el
procedimiento.
Colonoscopia- Perforación
• Riesgo 0.2%. Sitios más frecuentes rectosigmoides y ciego.
• 3 mecanismos
– Perforación con la punta: ej canulación de diverticulo o paso de zona
estenótica.
– Presión lateral por asa de endoscopio.
– Insuflación excesiva.
Colonoscopía perforación
Colonoscopía perforación
• Terapeutica aumenta los riesgos. Ej:
polipectomia, descompresión de pseudo
obstrucción intestinal, reducción de vólvulo.
• Tto: resección de la zona perforada o sutura
del defecto, ATB y reg 0. En algunos casos
tto conservador.
• Si se reconoce perforación durante
procedimiento, se puede intentar instalación
de clips endoscópicos.
Complicaciones Colonoscopía UC
Colonoscopía-Sangrado
• Sangrado x colono dg: 0 a 0.07%.
• Sangrado por biopsia: 0.3%
• Sangrado por polipectomía: 2%
Complicaciones UC
• Registro de complicaciones desde 2001 hasta 2011 en 85391
procedimientos
Mortalidad UC
• Gastrostomía percutánea: 0.7%
• Ligadura várices: 0.4%
• ERCP: 0.2%
• Colonoscopía dg: 0.004%
• EDA: 0.004%
• Polipectomía 0%
Complicaciones UC
• Complicaciones dg vs terapia
Complicaciones proc dg
Complicaciones proc
terapéuticos
0.16%
2.7%
Complicaciones UC
• Complicaciones dg vs terapia
% Complicaciones severas
proc dg
%Compicaciones severas en
proc terapeuticos
28%
52%
Aspectos legales
• Demandas x error dg endoscopicos: 61% por no dg de cancer, 69%
colorectal.
Aspectos legales
• Aparición de cancer entre colonoscopías es riesgo inherente al
procedimiento y no significa negligencia.
• Documentar limitaciones de la técnica en el consentimiento informado.
• Documentar la intubación cecal, la preparación del colon, el tiempo y la
presencia de lesiones planas o deprimidas.
Consentimiento informado
• Consentimiento Informado: En los casos en que se exige documento
escrito es el acto mediante el cual el paciente o su representante,
manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por escrito a los
procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le han sido claramente
propuestos, con información sobre los riesgos, beneficios y alternativas
existentes.
Consentimiento informado
• Se fundamenta en el reconocimiento del paciente como un sujeto moral
racional con autonomía para gobernar su propia vida y muerte
• Las decisiones en salud, para ser moralmente aceptables, deben ser
decisiones autónomas tomadas por los afectados por ellas.
• Una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones:
voluntariedad, información y capacidad.De estos tres elementos tal vez el
más difícil de valorar es la capacidad.
Consentimiento informado
• La evaluación de la capacidad sanitaria es, en la práctica diaria, en la
mayoría de los casos subjetiva.
• Esta evaluación es, en la mayoría de los casos, de responsabilidad del
médico tratante, y sólo cuando éste tiene dudas, consulta a un experto.
Consentimiento informado
El consentimiento informado debe incluir:
•La naturaleza de la dolencia, o enfermedad.
•El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al
paciente.
•Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones
•Los procedimientos o intervenciones alternativos, si los hubiere.
•Nombre y firma del profesional que efectuará el procedimiento o
intervención.
Consentimiento informado
• Nombre y firma del paciente o su representante.
• Los motivos de rechazo por parte del paciente, cuando corresponda.
• Fecha de obtención del consentimiento.
Consentimiento informado
Excepciones al Consentimiento Informado por escrito:
•En caso de urgencias o emergencias, el médico tomará la decisión que
considere más oportuna, velando por el mejor interés del paciente, y después
informará a éste o a su representante.
•Falta de competencia del paciente: en estos casos siempre será subrogado
por un representante, de acuerdo a lo que establezca la ley.
Consentimiento informado
texto
Consentimiento informado
texto
Conclusiones
• Riesgos inherentes a los procedimientos.
• Procedimientos terapéuticos tienen mayor riesgo
que procedimientos diagnósticos.
• Distintos procedimientos tienen distintos riesgos.
• Riesgo de no detección de lesiones
Bibliografia
• Complications of Gastrointestinal Endoscopy. BSG Guidelines in
Gastroenterology, 2006
• Medical-Legal Risks of Incident Cancers After Clearing Colonoscopy, AJG –
April, 2001.
• Complications of Colonoscopy: Magnitude and Management, Gastrointest
Endoscopy Clin N Am 20 (2010).
• COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC BILIARY SPHINCTEROTOMY, NEJM 1996.
• GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 60, NO. 5, 2004.
• GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 53, NO. 6, 2001.
ERCP- Pancreatitis
• Dolor abdominal y elevación de
amilasa que requiere hosp.
• Complicación grave más frecuente.
• Elevación de amilasa en 75% post
ERCP, pero solo 5% hacen
pancreatitis clínica y 0.4% severa.
ERCP-Pancreatitis
• Patogenia:
–
–
–
–
daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico
Daño hidrostático por sobre inyección
Daño químico del medio de contraste
Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático
• Clasificación
– Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o prolongue
hosp 2-3 dias
– Moderada: hosp 4-10 dias
– Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica, flegmon o
pseudocyst, o necesidad intervención.
ERCP- Pancreatitis
•
FR operador
– Entrenamiento inadecuado, poca experencia, bajo
volumen pac.
• FR paciente
– Menor edad
– Mujer
– Pancreatitis recurrente
– Disfx esfinter de Oddi
– Bili normal
– Pancreatitis previa post ERCP
ERCP-Pancreatitis
• FR precedimiento
– Canulación dificil
– Inyección ducto pancreático
– Esfinterotomía pancreática
• FR son aditivos
ERCP-Pancreatitis
• ¿cómo disminuyo los riesgos?
– Evitar ERCPbúsqueda de otros métodos
– Entrenamiento y mantener volumen de pac
– Canulación selectiva
– Disminuir tiempo e inyecciones en ducto pancreático
– Profilaxis farmacológica?
• Guias europeas recomiendan AINES rectales
ERCP-Pancreatitis
• Tratamiento
– Igual al de otras causas de pancreatitis
– Puede requerirse nueva inerveción endoscópica si origen
es biliar y no hubo descompresión adecuada.
ERCP-Sangrado
• Incidencia en disminución, la mayoría se relaciona con
esfinterotomía.
• Leve-mod-severa
• Incidencia 1.3%, mortalidad 0.05%
- Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of
prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007
• FR paciente: coagulopatía, antic <3dias procedimiento, DHC
child C, ERC en HD, colangitis.
• FR técnica: bajo volumen de pacientes.
ERCP-Sangrado
• Prevención
– Plaq >50 mil, INR>1.2
– Evitar ERCP en hemofilicos, DHC, etc
• Tto endoscópico
– Inyectoterapia
– Mecánico: hemoclip
– Térmico
• Angiografía - Cirugía
ERCP-Sepsis
• Colangitis ascendente, absceso hepático, cole aguda, infección
pseudoquiste pancreático.
• Colangitis ascendente es la infección más frecuente, 1.4%.
• FR: drenaje incompleto de VB.
• Profilaxis ATB: colangitis con obstrucción, colangitis
esclerosante, inmunocomprometido.
Gastrostomía
• Complicaciones menores 13%:
– Infección herida
– Filtración del ostoma
– Pneumoperitoneo: en ausencia de clínica de peritonitis solo observar.
– Ileo
– Sangrado
– Obstrucción (pasar bolo de agua post med o alimentos)
– Fístula post retiro GTT
Gastrostomía
• Complicaciones mayores:
– Fasceitis necrotizante
– Fístula colo-cutanéa
– Retiro accidental de GTT: antes de
4 semanas no intentar
posicionar a ciegas pq no hay
fístula formada
– Peritonitis
Preguntas
¿Qué procedimiento se relaciona con mayor
mortalidad?
•
•
•
•
•
1-Ligadura de várices
2-Polipectomia
3 Test de ureasa
4.Gastrostomía percutánea
5.Biopsias duodenales
¿Qué es lo peor referido por los propios
pacientes en relación a una colonoscopía?
•
•
•
•
•
1-La distensión abdominal
2-La pérdida de un día laboral
3.-El no poder volver solos a sus hogares
4.-La preparación
5.El dolor durante el procedimiento.
¿Cuál no corresponde a una complicaciones menor en
una colonoscopia?
•
•
•
•
1.-Perforación
2.-Diarrea
3. Distensión
4. Constipación