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Cuidados Paliativos
No Oncológicos
Ribana Molino
Geriatría-Medicina Interna
CAMI
24 de Agosto 2013
Pregunta 1: Son enfermedades que necesitan
cuidados paliativos
1. Insuficiencia cardiaca
NYHA IV
2. Cirrosis hepática
3. Hepatocarcinoma
4. Todas las anteriores
5. Solo 3
Contestar Ahora
0%
1.
0%
0%
2.
3.
0%
4.
0%
15
5.
Cuenta regresiva
Pregunta 2. Es cierto que:
1.
2.
3.
4.
Los cuidados paliativos se ofrece
por igual a pacientes con cáncer
que a pacientes con
enfermedades no oncológicas
Por cada muerte por cáncer hay
dos muertes por enfermedad no
oncológica
El cuidado paliativo al ser un
cuidado especializado debe ser
ofrecido por profesionales
entrenados exclusivamente para
eso
Los cuidados paliativos deben ser
ofrecidos por todos los
profesionales de la salud en
contacto con enfermos
terminales
Contestar Ahora
0%
1.
0%
2.
0%
3.
0%
15
4.
Cuenta regresiva
La Organización Mundial de la
Salud (OMS) definió CP
«Un enfoque de atención que mejora
la calidad de vida de las personas enfermas y
de sus familias afrontando los
problemas asociados con enfermedades
mortales a través de la prevención y alivio del
sufrimiento».
Estudios …Enfermedades
Crónicas
Fases finales de las pctes. con patologías no oncológicas (Hinton1963)
 Síntomas tan molestos como los oncológicos
 Menor posibilidad de recibir alivio
Década de los 80 : estudios en patologías neurodegenerativas
La aparición del SIDA obliga al movimiento Hospice a extender sus
servicios (Dunlop, 2001).
Insuficiencia Cardiaca (Horne, 2004), EPOC (Gore, 2000; Pountney, 2006),
Insuficiencia Renal (Saini, 2006) y Alzheimer y las demencias (Kristijanson,
2005).
Study to Understand Prognosis and Preferencial
for Outcomes and Risk of Treatment (SUPPORT)
9.105 pacientes de edad avanzada gravemente
enfermos
Dos fases (1989 y 1994)
Llevado por intensivista y geriatra.
•
•
•
•
55% estaba consciente los 3 días previos al fallecimiento.
40% sufrió dolores insoportables.
80% fatiga extrema.
63% tuvo mucha dificultad para tolerar el sufrimiento físico y emocional
que experimentaba.
SUPPORT revela la discrepancia entre el trato que deberían
recibir los pacientes al final de la vida y el que
verdaderamente reciben.
Cúal es el Universo???………
• 50 millones de personas mueren cada año en
el mundo. Cuantas necesitan tratamiento
paliativo?
– 50-60% de los fallecimientos ocurren tras recorrer
una etapa avanzada y terminal.
– por cada fallecimiento por cáncer hay 9 por
causas no oncológicas (McNamara, 2006).
La Estadística…………
España 2007
Se
estima
que,
durante el año 2007
habrían
necesitado
cuidados
paliativos
230.394 personas, de
las cuales 130.150
(56%) padecerían una
enfermedad mortal
no
oncológica
(Ministerio de Sanidad
y Consumo, 2008).
Panamá 2010
Fallecieron 16,542 personas
MINSA Política Nacional de Salud 2010 -2015
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007. VOLUMEN II–PAÍSES
Causas de Mortalidad CHAAM CSS
2010
2011
2012
2013 (I semestre)
Tumores
malignos
ECV
ECV
ECV
ECV
Tumores
malignos
Tumores
malignos
Tumores malignos
Cardiopatía
isquémica
Insuficiencia
Renal crónica
Insuficiencia
Renal crónica
Insuficiencia Renal
crónica
Insuficiencia
renal crónica
Traumatismos y
fracturas
Traumas y
fracturas
SIDA
sepsis
cardiopatías
Traumatismos y
fracturas
Fuente: REGES CHAAM julio 2013
La persona que muere
con cáncer, al ser
incluida en programas
de cuidados paliativos,
tiene una probabilidad
mayor de tener una
buena muerte que quien
padece una enfermedad
terminal no oncológica
Esta situación debe modificarse,
pues es contraria a los principios
bioéticos primarios de justicia,
beneficencia y no maleficencia,
y a los secundarios de
solidaridad y humanidad que
rigen la atención médica
Objetivos
• Reconocer las enfermedades crónicas no
oncológicas de pronóstico fatal.
• Identificar la necesidades de atención
paliativa en estos pacientes
Trayectoria de la enfermedad
(a) Muerte súbita
(b) Corto periodo y
declinación rápida (cáncer)
(c) periodos intermitentes
de reagudización: (Falla de
órgano vital)
(d) deterioro lento y
prolongado : (fragilidad y
demencia)
Cuando introducir los CP en la enfermedad
no oncológica ?….
Unanimidad en que
hay dificultad para
iniciar la atención
paliativa .
(Pountney 2006; Childersi, Coventry y
Reisfiel 2005; Ahmed y Burgess 2004;
Anderson y Dunlop 2001)
En los procesos no
oncológicos, el inicio
debe ser temprano y
simultáneo con la
terapia curativacrónica
Murray, 2005; Ahmed, 2004; Dunlop, 2001
Organización Americana de Hospicios y Cuidados Paliativos 1996
Enfermedad terminal no oncológica
Necesidades son similares, el
paciente con enfermedad no
maligna,
tiene sintomatología
por periodos mas prolongados,
intercalados con periodos de
remisión.
Necesidades en cuidados paliativos de las enfermedades no oncológicas. Un estudio cualitativo desde la perspectiva de
profesionales, pacientes y personas cuidadoras. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias .Osteba Núm. 2006/04.
Vitoria-Gasteiz, 2012
• Paciente en insuficiencia cardiaca, Clase IV de la
clasificación NYHA, refractario al tx con diuréticos y
vasodilatadores.
• fracción de eyección de 20% o menos.
• Gran demanda en ingresos hospitalarios por
urgencias en los últimos 6 meses,
• Dependencia para las actividades de la vida diaria
• Deterioro del estado nutricional
National Hospices Organization
Clasificacion de Child - Campbell
Cirrosis Hepática
3ptos cada factor
Grupo C de 12 a 15ptos
MAL PRONOSTICO
EPOC
FEV1 <30% del
valor predictivo
broncodilatadores
PCO2
> 50mmHg
Intermediary Hospice Medical Policy Manual
Confusión
Nauseas y
vómitos
Prurito
generalizado
 5 comidas pequeñas
 No restringir la sal
 Alimentos con la
mano
 Suplementos de
bebidas proteínicas
Fallecen a
los 18m
Las sondas de alimentación no prolongan la vida, no mejoran el
estado nutricional y no previenen la broncoaspiración
Clinics in Geriatric Medicine. May 2011. Vol 27. Numb 2
Demencia y Funtional Assessment Staging
Test (FAST)
Estadio 7c fallecen en los siguientes 6m
Clinics in Geriatric Medicine. May 2011. Vol 27. Numb 2
Posturas y Actitudes…..
• Cuidados paliativos ? ??
– algo nimio y de escasa complejidad, fácilmente
manejado con mínimos conocimientos técnicos
(Hanratty, 2006).
– actitudes más intervencionistas por reticencias a
aceptar la situación y evitan los encuentros con
los familiares. (Lewis, 2005)
Formacion academica…
• La formación académica tradicionalmente se
centra en la curación y los profesionales
carecen de herramientas clínicas y personales
para hacer frente a situaciones donde la
curación no es posible
(Coventry, 2005; Ahmed, 2004; Morrison, 2002 ; Dunlop, 2001; Field, 1999 ).
Niveles de Atención Paliativa:
Según necesidad y de la complejidad de las intervenciones:
– Nivel Máximo: cuidados paliativos especializados aplicados
por equipos especializados y multidisciplinarios a una minoría
de pacientes de alta complejidad.
– Nivel Intermedio:
intervenciones implementadas por
profesionales no especialistas en situaciones de baja
complejidad, dirigidas al control de síntomas y a la mejora de
la calidad de vida
– Nivel Bajo: destinado a prevenir y aliviar síntomas mediante
la identificación, valoración y tratamiento tempranos y
oportuno.
Kristijanson (2003),
Atención Paliativa:
Debería ser asumido por todos los profesionales en
contacto con personas en situación de enfermedad
avanzada, e implica la atención del paciente y de su familia
Kristijanson (2003),
Escapamos a esta realidad?
Defunciones en las primeras 24h
CHMDr. AAM (julio2010)
• EPOC avanzado
• Enfermedad Cerebro
Vascular
• Cirrosis
• Ulceras por Presión
• Enfermedad Renal Crónica
Mortalidad en CHAAM julio 2013
115 defunciones totales
• 40.1% <65ª
• 54% mujeres
• 51% por enfermedad
crónica de órgano vital
• IRC, Cirrosis, ECV, EPOC
Departamento de Registros
Medicos del CHAAM, 2013
Libro de defunciones del Departamento de
Registros Medicos del CHAAM, 2010
Conclusiones……
Para mejorar la atención paliativa a las
enfermedades no oncológicas es necesario
 reconocer la fase final de la enfermedad
 aplicar los cuidados paliativos de manera precoz
y simultáneamente con la terapia curativa.
 que los médicos nos habituemos a conversar
sobre pronósticos y resultados con los pacientes
Conclusiones……
 concienciarnos sobre la necesidad de cuidados
crónicos a largo plazo y que estos también deben
brindarse con esmero
 Los servicios de salud deben reorientarse para dar
una respuesta a las enfermedades crónicas a
corto, mediano y largo plazo
 El sistema debe aumentar el soporte para la
atención domiciliaria de estos pacientes en los
casos en que asi lo deseen pacientes y familiares.
GRACIAS