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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Dr. Oliver Cabrera Medina
Neurólogo
Examen del Estado Mental
 Ayuda a determinar si un paciente tiene una
enfermedad neurológica en oposición a una
enfermedad psiquiátrica.
 Identifica la enfermedad psiquiátrica, que podría
estar relacionada con la enfermedad neurológica
subyacente.
 Distingue déficit neurológicos focales
procesos difusos.
de los
Examen del Estado Mental
 Las anormalidades del estado mental pueden ser
causadas por:
1. Una lesión focal del lóbulo frontal.
2. una enfermedad difusa.
3. Un proceso degenerativo.
Examen del Estado Mental
Inicia con la toma de la historia.
Los pacientes que pueden hacer
una narración lógica, coherente,
pertinente y sensible de su
problema, rara vez requerirán de
un examen del estado mental
más formal.
Un discurso sin hilaridad,
incoherente, con una historia
incompleta, con respuestas
vagas a preguntas específicas
puede ser un indicio de la
presencia de algún deterioro
cognitivo.
La observación cuidadosa durante
la historia ayuda a la evaluación de
su estado emocional, memoria,
inteligencia,
capacidad
de
observación,
carácter
y
personalidad.
Apariencia
general,
actitud,
comportamiento , incluyendo si ella
o él se ven bien ordenados, limpios o
desaliñados, con sus vestimentas
sucias y arrugadas.
La manera en que habla y su postura,
y buscar anomalías de la expresión
facial.
Vestuario, marcha, manerismos, tatuajes
prominentes, joyas excesivas.
Descuidados, desaliñados pueden tener
demencia, disfunción del lóbulo frontal,
un estado de confusión, o esquizofrenia.
El abuso de sustancias, la depresión y el
alcoholismo pueden evidenciar pruebas de
auto-negligencia.
Vestido extravagante puede sugerir manía
o histeria.
Muestra de la organización de la entrevista
psiquiátrica y el examen del estado mental
Entrevista
Examen del Estado Mental
Aspecto
Atención y Concentración
Conducta Motora
Lenguaje
Estados de ánimo y afecto
Memoria
Expresiones verbales
Construcción
Pensamiento
Habilidades de cálculo
Percepción
Abstracción
Perspicacia y juicio
Práctica
Elementos de la entrevista del examen
del estado mental psiquiátrico
Actitud
Cooperativo, hostil, amenazante, obsequioso, beligerante
Afecto
Rango (amplio y plano), la adecuación, la estabilidad (inestable y
superficial) la calidad (tontería ansiedad)
Estados de ánimo
Dicho estado de ánimo en respuesta a preguntas tales como: ¿Cómo
esta su humor? ¿cómo ha sido su estado de ánimo?
Costumbres
Retardo o agitación psicomotora
Velocidad
Rango (rápido, lento a presión), volumen (fuerte, suave, monótono,
histriónico), la calidad (fluido, neologismos, ensalada de palabras)
Proceso del
pensamiento
Desorganizados, asociaciones ilógicas, sueltas, tangencial,
circunstancial, de vuelo, de las ideas, perseverancia e incoherentes.
Contenido del
Pensamiento
Preocupaciones, obsesiones, ideas de referencia, desilusión,
pensamiento de radiodifusión, la idea suicida u homicida
Percepción
Los delirios, ilusiones, alucinaciones (auditivas, visuales, otros);
Interés en la entrevista, conocer su situación, estar en
contacto con el entorno, o estar ansioso, distraído,
confundido, preocupado, o falta de atención.
Puede estar comprometido, cooperativo, servicial y
agradable, o ser indiferente, hostil, irritable.
Alerta, hipervigilante o aburrido, somnoliento, o
estuporoso.
Agresivos, desinhibidos, o demasiado familiarizados
pueden tener lesiones del lóbulo frontal.
Nerviosos e hiperalerta con
hiperactividad autonómica
pueden estar en retirada del
fármaco.
Actividad motora anormal puede
incluir agitación, movimientos
repetitivos, estereotipados,
manerismos extraños, catatonía.
La inercia y el enlentecimiento
psicomotor sugieren depresión,
demencia o parkinsonismo.
La inquietud, agitación, y la hiperactividad pueden
ocurrir con manías o ingestión de drogas.
Tenga en cuenta cualquier tendencia a labilidad
emocional o aparente falta de interés.
La capacidad de establecer una buena relación
con el paciente.
A veces es informativo observar a los pacientes
cuando no son conscientes de ser observados.
Si hay alguna
sugerencia de
anormalidad en la
interacción con el
paciente durante la
historia, se debe llevar
a cabo un examen del
estado mental más
formal (MSE).
Si existe alguna queja
del paciente o del
familiar, de
dificultades de la
memoria,
deslizamiento
cognitivo, cambio de
carácter,
comportamiento,
personalidad o
hábitos.
Si anteriormente eran
agradables y afables y
luego se han vuelto
irascibles y polémicos
pueden tener demencia
precoz.
Se debe hacer un MSE
cuando aparecen síntomas
vagos y circunstanciales, en
pacientes con enfermedad
psiquiátrica conocida o
sospechada o aspectos de
abuso de sustancias, o un
deterioro cognitivo sutil o
encubierto.
 Instrumentos de detección para evaluar el estado









mental.
El más usado es el examen mini-mental de Folstein
(MMSE),
Test de la concentración-memoria-información.
Test de la concentración-memoria-orientación.
Cuestionarios sobre el estado mental;
Cuestionario portátil breve del estado mental
(SPMSQ).
Examen mental abreviado (AMT).
Examen neuroconductual del estado cognitivo.
Prueba corta del estado mental.
Examen cognitivo de Cambridge y cognistat.
El MMSE
El rendimiento normal mínimo depende de la edad y el nivel educativo.
Tiene limitaciones en sensibilidad y especificidad
También es afectado por el género y antecedentes culturales.
Con una puntuación de corte de 24, la prueba es insensible y no
detectaría un deterioro cognitivo leve, especialmente en pacientes bien
educados o de alto funcionamiento.
El mini examen del estado mental
Orientación
5
5
Registro
¿Qué día, fecha, mes, estación, año?
¿Dónde estamos?
hospital, piso.
3
País,
estado,
ciudad,
Nombre tres objetos: un segundo para decir
cada uno. Luego pídale al paciente que repita los
tres. Dé 1 punto por cada respuesta correcta.
Entonces
repetir hasta que los tres estén registrados.
Atención y cálculo 5
Serie de 7s. Un punto por cada respuesta
correcta. Parar después de cinco respuestas. Por
otra parte, deletrear la palabra mundo al revés.
Recordar
Pregunte por los 3 objetos repetidos arriba. Dé
un punto por cada pregunta correcta.
3
Lenguaje
9
Nombrar un lápiz y un reloj (2puntos)
Repetir lo siguiente: ¨no, sí, ser o ver ¨ (1 punto)
Siga un comando de tres etapas: ¨tome un pedazo de
papel en su mano derecha, dóblelo por la mitad y
póngalo en el suelo¨. (3 puntos)
Lea y obedezca lo siguiente: ¨cierre los ojos¨ (1 punto)
Escriba una oración (1 punto)
Copia y dibuja (1 punto)
Prueba corta de deterioro
cognitivo concentración memoria
orientación
Pregunte al paciente Nombre del mes
lo siguiente:
Nombre del año
Indicar qué hora es
Recordar la siguiente frase de memoria:
¨John Brown, calle market 42, chicago¨
Contar hacia atrás desde 20 hasta 1
Decir los meses del año de forma inversa
Repetir la frase memorizada
Antes de hacer juicios
sobre el estado mental,
especialmente de la
memoria, debemos
asegurarnos de que el
paciente está alerta,
cooperativo, atento, y
que no tenga trastorno
del lenguaje.
Para evitar perturbar al
paciente, es
conveniente, al
examinar las funciones
mentales, realizar
discretamente preguntas
que indagan con cuidado
la memoria, la
inteligencia y otras
funciones importantes
pero sin ninguna
inquisición previa.
Orientación y Atención
Comienza con una
evaluación de la
orientación.
Dicen estar "orientados en
los tres tiempos" si saben
quiénes son, su ubicación, y
la fecha.
Algunos evalúan el
conocimiento o la
conciencia de la situación
como una cuarta dimensión
de la orientación.
A veces se dicen los detalles
de la orientación. Pueden
conocer el día de la semana,
pero no el año.
 Conocen la estación del año,
pero no el mes exacto, ó
pueden estar orientados y
saber su localización exacta.
 Las
preguntas
de
orientación pueden ser
utilizadas como una prueba
de memoria para los que
están desorientados.
 Si está desorientado en
tiempo y lugar, se le puede
decir el día, mes, año, la
ciudad, etc, y se ha de
solicitar que trate de
recordar la información.
El fracaso para recordar esta información en un
paciente que está atento sugiere un déficit severo de
la memoria.
A veces no recuerdan información muy básica.
En presencia de enfermedad, la orientación en el
tiempo se afecta en primer lugar, luego la orientación
en lugar, y rara vez, hay desorientación en persona.
Pruebas Neurosicológicas
Tarea larga y compleja que
requiere muchas horas del
tiempo del paciente y
neuropsicólogo.
Uso limitado en pacientes
sin educación, que no
dominan el idioma, o son
afásicos.
Se hacen como una batería
de pruebas individuales que
proporcionan una forma
estructurada de la
evaluación del estado
mental.
Las dos de uso
generalizado son: la batería
de Halstead-Reitan (HRB) y
la batería neuropsicológica
de Luria-Nebraska (LNNB).
 La inteligencia se considera como la suma de las
capacidades cognitivas.
 El cociente intelectual ( CI ) es una medición del
rendimiento intelectual ajustada por edad.
 La escala de inteligencia de Wechsler para adultos en
su tercera edición (WAIS-III) es el test que mas
comúnmente se realiza en los adultos.
 Varios
subtests como son atención,
razonamiento, memoria, lenguaje, percepción,
y construcción; proporciona una visión general
de la capacidad cognitiva.
 El WAIS ofrece medidas de resumen de CI verbal, y el
rendimiento de CI.
 Para cada uno, la puntuación media es de 100, y la
desviación estándar es de 15.
 Los pacientes con un puntaje de más de dos
desviaciones estándar por debajo de la media general
se considera que tienen retraso mental.
 El CI verbal ha sido pensado para reflejar el hemisferio
dominante y el CI de la integridad del hemisferio no
dominante .
 También
hay
puntuaciones
estándar
para cada una de las
subpruebas WAIS.
 El bajo rendimiento en las
pruebas complejas del
nivel de la función
intelectual no se puede
atribuir
a
disfunción
cortical si el paciente no
está atento a las tareas.
 La falta de atención contamina todas las pruebas
posteriores. Los pacientes pueden parecer
extremadamente alerta, pero en realidad están falta
de atención, distraídos, e incapaces de concentrarse.
 Una
de las primeras manifestaciones de la
encefalopatía tóxica o metabólica es una falta de
atención y concentración en un paciente al parecer
alerta, que puede progresar hasta el delirio o un
estado de confusión.
 La confusión, falta de atención y de concentración
pueden ser vistos en disfunción del lóbulo frontal,
lesiones posteriores en el hemisferio no dominante, y
aumento de la PIC.
 Las lesiones que provocan apatía o abulia también
ponen en peligro la atención.
 Las enfermedades demenciales por lo general no
causan falta de atención hasta que el déficit cognitivo
es grave.
 En la prueba de cancelación de
línea, el paciente es solicitado
para buscar varias líneas
colocadas al azar sobre una
página.
 Si hay falta de atención o están
distraídos pueden fallar al
completar la tarea. Si hay
heminegligencia pueden dividir
en dos todas las líneas de fuera
del centro, o pueden ignorar las
líneas de un lado de la página.
 La retención de dígitos
hacia delante es una
buena
prueba
de
atención, concentración
y memoria inmediata.
 Se le da una serie de
números de longitud
creciente, comenzando
con 3 o 4, a una
velocidad de uno por
segundo;
repetirlos.
se le pide
 Los números deben ser
al azar, sin seguir ningún
patrón identificable.
 El retroceso de dígitos, es un
proceso
mental
más
complejo que requiere la
capacidad de retener y
manipular la cadena de
números.
 El rendimiento esperado es
de 7 ± 2 adelante y 5 ± 1 hacia
atrás.
 Retención hacia delante de
dígitos es una prueba de
repetición y puede verse
afectada en los pacientes
afásicos.
 Otra prueba de atención y concentración es una tarea
de tres pasos.
 La atención tiene un componente espacial importante
los pacientes pueden dejar de asistir a un lado del
espacio (Hemi-inatención o heminegligencia).
 El hemisferio no dominante tiene responsabilidades
especiales respecto a la atención.
 Mantener la atención en ambos hemiespacios
derecho e izquierdo.
 El hemisferio dominante en contraste, sólo atiende a
hemiespacio contralateral.
 Lesiones
parietales
derechas
suele
haber
heminegligencia para el lado izquierdo del espacio.
 Pueden ignorar incluso un déficit neurológico
profundo que implica el lado izquierdo del cuerpo
(anosognosia).
 Con lesiones dominantes, el hemisferio no dominante
puede asistir suficientemente bien ambos lados del
espacio.
 Lesiones bilaterales pueden ser provocar negligencia
del espacio derecho.
 La negligencia también puede ocurrir con lesiones
talámicas.
 El control mental o la concentración es una función de
alto nivel que requiere asistir una tarea compleja, y
calcular las referencias de otros recursos intelectuales.
 Las pruebas incluyen serial 7 o 3 segundos, deletreando
la palabra MUNDO hacia atrás, y diciendo los días de la
semana o meses del año en sentido inverso.
 Cuando las funciones subyacentes, por
ejemplo, la capacidad de cálculo, están
intactos, el control mental defectuoso
puede indicar disfunción dorsolateral del
lóbulo frontal (ejecutivo), por lo general a la
izquierda.
Memoria
 Una descripción precisa de la tarea intentada a menudo
es más útil que la memoria reciente descrita por el
paciente.
 La clasificación de la memoria incluye: inmediata
(memoria de trabajo), reciente (corto plazo), y remota (a
largo plazo).
 Retención de dígitos es una prueba de
atención y de la memoria inmediata, una
función muy corta en que el material no está
realmente en la memoria.
 La información del fondo de un paciente
refleja su memoria de mando a distancia.
 El fondo de información incluye datos básicos de la
escuela.
 Debe conocer la información personal.
 Las madres y abuelas por lo general conocen las
edades y fechas de nacimiento de sus hijos y nietos.
 Estos artículos son un terreno fértil para la evaluación
de la memoria remota y el fondo de la información,
siempre que exista la manera de verificar la exactitud
de las respuestas.
 Pedir direcciones suele ser útil, y pone a prueba la
memoria y la capacidad espacial.
 Son capaces de describir cómo conducir desde su
domicilio hasta el lugar del encuentro, así como la
dirección general y la distancia a las principales
ciudades y pueblos locales.
 La memoria reciente (corto plazo), se prueba dando a
recordar los elementos de los pacientes.
 Los artículos de recuerdo pueden ser simples objetos,
como naranja,
paraguas y automóvil, o más
complejos, como "John Brown, 42 Market St.,
Chicago".
 Luego de asegurarse de que el paciente ha registrado
los artículos, continuar con otras pruebas y después de
5 minutos, se le pide recordar los elementos.
 Pacientes con déficits severos de memoria,
dejan de recordar los elementos, inclusive
que se les pidió que lo recordaran.
 Pueden no recordar los elementos, pero
pueden mejorar el rendimiento con toques o
recoger los elementos a partir de una lista.
 Se hace una distinción entre la retención y
recuperación.
 Los que son capaces de recordar los elementos con
señales o escogiendo de una lista son capaces de
retener la información, pero no la recuperan.
 Cuando las señales o el elegir no mejoran el
rendimiento, el defecto está en la retención.
 En los primeros procesos de demencia pueden tener
sólo un fallo de recuperación.
 Otra prueba es pedirle que recuerde la frase de Babcock
("Una cosa que una nación debe tener para ser rica y
grande es una gran oferta, en suplir madera segura.")
después de 5 minutos.
 Los pacientes normales pueden hacer esto en tres
intentos.
 En las pruebas de la memoria verbal se incluyen los
objetos escondidos en la habitación mientras se observa, y
luego pedir que recuerde, donde están ocultos los objetos,
o pedirle que recuerde las formas, colores o figuras.
CÁLCULOS
 La capacidad de contar y calcular puede ser evaluada
pidiéndole al paciente que cuente hacia adelante o hacia
atrás, que cuente monedas, o que haga cambios.
 Discalculia es característica de las lesiones del lóbulo
parietal dominante, en particular la circunvolución
angular.
 Se les pide seleccionar una determinada cantidad de
un puñado de cambio presentada por el examinador.
 Los cálculos se pueden examinar más formalmente
pidiéndole que realice operaciones aritméticas
simples, ya sea mentalmente o por escrito.
 La capacidad de calcular depende de la inteligencia innata
del paciente, su innato sentido numérico o habilidad
matemática, y su nivel educativo.
 Los cálculos básicos, tales como 2 + 2, son a menudo
artículos sobre aprendidos de la escolarización temprana,
los cuales prueban la memoria remota más que la
capacidad de cálculo.
 El promedio normal puede llevar a cabo cálculos
mentales que implican operaciones de dos dígitos .
 Si es inicialmente exitoso con cálculos muy simples,
debe ser presionado para por lo menos un nivel
moderado de dificultad, por ejemplo, 12 × 13, 17 + 11
+ 14 y 26.
 Otra
prueba consiste en pedirle
secuencialmente un número hasta el fallo.
duplicar
 Pidiéndole que sume o reste una columna de dos
números o de tres cifras de números en el papel se le
obliga a alinear correctamente y manipular una
columna de números.
 Esto da una idea de la habilidad de cálculo, y de la
capacidad visuo-espacial, que se puede en lesiones
parietales no dominantes.
 Los problemas matemáticos simples se pueden
presentar, por ejemplo, si las manzanas son a un
cuarto cada una, cuántas puede comprar por un
dólar? Cuándos cuartos hay en $ 1,50?
 Si un pan cuesta 89 centavos de dólar y usted pagó
con un dólar, cuánto es el cambio?
 Un uso común en la tarea de cálculo es restando series
de 7 de 100 (en su defecto, series de 3).
 Esta función también requiere atención y concentración.
 Contar hasta 20 es más que una prueba de memoria
remota y contar hacia atrás desde 20 más que una tarea
atencional.
 Hay una pequeña diferencia en la capacidad de cálculo en
los grupos de acuerdo a la edad y un pequeño deterioro en
el principio de la Enfermedad de Alzheimer.
 Sin embargo, el avance de la enfermedad altera
dramáticamente la capacidad de cálculo.
 Si hay afasia puede haber dificultades con los
cálculos, ya que se cometen errores parafásicos que
implican los números.
 El deterioro de la capacidad de cálculo puede ocurrir
en lesiones posteriores del hemisferio dominante, ya
sea como un defecto aislado o como parte del
síndrome de Gerstmann .
 Estos pacientes tienen cierta anaritmetría, una
perturbación primaria de la capacidad de cálculo.
El pensamiento abstracto
 La capacidad de pensamiento abstracto es
típicamente evaluada pidiéndole que describa las
similitudes y diferencias al interpretar los proverbios
y aforismos.
 Se le puede preguntar en qué se parecen una
manzana y un plátano, un coche y un avión, un reloj y
una regla, o un poema y una estatua.
 En la interpretación de "No llores más la leche
derramada", el pensamiento concreto del paciente es
hablar de los accidentes, la leche, derrames, limpieza
y otras cosas.
 La utilidad de la interpretación del proverbio ha sido
cuestionada.
 Se le puede pedir que diga la diferencia entre una
mentira y un error, entre la pereza y la ociosidad, o
entre un cable y una cadena.
 Puede ser incapaz de interpretar un proverbio, o
puede interpretarlo en forma concreta o literalmente.
 Interpretaciones bizarras de proverbios pecualiares
pueden ser dadas por pacientes con enfermedad
psiquiátrica, o gente normal que no estén
familiarizados con el uso idiomático.
 Puede ser útil lanzar proverbios concatenados,
mezclados y confundidos como, "La mano que mece
la cuna no debe tirar piedras ", para poner a prueba
tanto la capacidad de abstracción del paciente como
su sentido de humor.
 El deterioro de la abstracción se produce en muchas
condiciones, pero es especialmente común con los
trastornos del lóbulo frontal.
PERSPICACIA Y JUICIO
 Perspicacias comunes y preguntas de juicio, tales como
pedirle lo que haría si se encuentra un sobre cerrado,
dirigido, una carta sellada en la acera, o si le olía a humo en
un abarrotado teatro puede ser menos útil que determinar
si tiene idea de su enfermedad y las consecuencias de
cualquier alteración funcional.
 Muchas
enfermedades neurológicas pueden
deteriorar el juicio, en particular los procesos que
afectan la región orbitofrontal.
 La falta de comprensión de la enfermedad, hasta
el punto de la negación de cualquier discapacidad,
puede ocurrir en la lesión parietal no dominante.
Función del Lóbulo Frontal
 La disfunción del lóbulo frontal puede ser sutil.
 Los métodos habituales de las pruebas de cabecera,
incluyendo instrumentos de evaluación neuropsicológicas,
pueden no detectarla.
 Comparar la personalidad premórbida y la conducta es
más elocuente que la evaluación sobre la base de
información de referencia derivada de la población.
 Además de las pruebas de pensamiento abstracto e
interpretación de proverbios, se usan técnicas especiales
para evaluar la función del lóbulo frontal que pueden ser
de gran utilidad.
 Evaluación de la fluidez verbal por la generación de una
lista de palabras, capacidad para las tareas alternativas o
cambiar entre las pruebas, capacidad de abstracción, y
pruebas para la perseverancia, apatía e impulsividad.
 La prueba tipo tarjeta de
Wisconsin es utilizada por
neuropsicólogos
para
determinar si puede desplazar
entre una tarea y otra.
 Prueba
formal
requiere
descubrir por ensayo y error la
clasificación de tarjetas por
color, forma, o número, luego
de reconocer y adaptarse a un
cambio en el esquema.
 La variación por un lado consiste en pedirle detectar un
patrón cuando el examinador cambia una moneda entre
las manos detrás de la espalda, por ejemplo, dos veces en
la mano derecha, una vez en la izquierda, entonces para
cambiar el modelo y ver si el paciente detecta el nuevo
esquema.
 Perseverancia es la repetición anormal,
inadecuada de las palabras o acciones.
 Lesiones frontales, especialmente las que
afectan la corteza prefrontal dorsolateral
dominante, tienen dificultades para el
abandono del patrón inicial de las respuestas,
y tienden a perseverar.
 En las pruebas de toma de
ruta es necesario conectar
en la secuencia de letras o
números dispersos en una
página, o alternar con
conectar letras y números,
por ejemplo, A-1-B-2-C-3.
 Otra
prueba
de
la
capacidad de alternancia,
es escribir una cadena de
Ms y Ns, todos conectados.
 Prueba Luria del puño-borde-
palma de la mano, se le pide
repetidamente colocar la mano en
una serie de movimientos: puño,
canto de la mano, la palma, y otra
vez.
 Hay tendencia a perseverar y
dificultad en la ejecución con
precisión de las secuencias de
posiciones de la mano, en
particular en lesiones del lóbulo
frontal.
 Al copiar tareas que implican el
dibujo de figuras simples con
múltiples lazos, los pacientes con
perseverancia pueden insertar
circuitos adicionales.
 La prueba de Stroop evalúa la
capacidad
de
inhibir
respuestas automáticas.
 En
la prueba “grandepequeño,
las
palabras
pequeñas y grandes se
imprimen
en
tarjetas
separadas en ambas caras
letras minúsculas.
 Se
requiere que conteste
"grande" en voz alta si la
impresión es mayúscula,
incluso en respuesta a la
 La variación es para escribir los nombres de varios
colores en colores que no coinciden, ejemplo, escribir
la palabra de color azul con un marcador rojo, luego
pedirle leer las tarjetas, indicando el color de la
impresión, no el nombre escrito del color.
 Disfunción del lóbulo frontal implica problemas para
la inhibición de la tendencia a leer el nombre del color.
 La tarea antisacádica es otra medida de la capacidad
de inhibir respuestas automáticas.
OTRAS PRUEBAS DE ESTADO MENTAL
 Otros procedimientos utilizados para evaluar la
función cognitiva incluyen la evaluación visuoespacial y la capacidad de construcción, la praxis,
trastornos del lenguaje, el reconocimiento (visual,
táctil y auditivo), la orientación de derecha a
izquierda, y la identificación del dedo.