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Fiebre en pacientes
inmunosuprimidos
Neutropenia
Asplenia
Colagenopatías
Corticoterapia
Respuesta inmune:
• Respuesta innata:
– Primera línea de defensa ( actúa 0-4 hs)
– Colabora con inmunidad adaptativa.
• Barreras: piel, mucosas, pH gástrico, mucus y comensales .
• Humoral: IgA .
– Complemento: proteínas plasmáticas activadas por microorganismos
( vía alterna) o por complejo Ag-Ac ( clásica) que favorecen lisis de
bacterias extracelulares con cápsula polisacárida ( q impide
reconocimiento por fagocitos) ,unión a monocitos - macrófagos
actuando como opsoninas para fagocitosis, inflamación por atraer
neutrófilos al sitio infeccioso y estimulación de la producción de IG
( colaboración Rta adaptativa).
• Celular: macrófagos y mastocitos
produciendo rta inflamatoria local,
quimiotaxis neutrófilos y actúan como CPA para LTCD4 (colaboración con
inmunidad adaptativa).
Respuesta inmune:
• Respuesta adaptativa:
– Linfocitos T y B con expansión clonal y memoria
inmunológica.
– Inmunidad celular LT: mecanismo de defensa contra
microorganismos extracelulares ingeridos por fagocitos (LTCD4) o
virus intracelulares (LTCD8 o citotóxicos).
– Los LTCD4 activan MA ( actividad microbicida) y LB (producción de
AC), los LTCD8 tienen efecto citotóxico celular.
– Inmunidad humoral: LB (anticuerpos): acción contra
microorganismos extracelulares (opsonización y activación de
complemento) ,toxinas (neutralización) y aglutinación de Ag.
• Alteración de la inmunidad por defecto congénito o
adquirido (corticoides, drogas citotóxicas, SIDA,
enfermedades oncohematológicas, esplenectomía).
Neutropenia febril
Una emergencia infectológica
Neutropenia y fiebre
Definiciones
• Neutropenia: < 500 PMN/ml o < 1000 si se
preve que continuarán descendiendo en los
proximos dias.
• Fiebre: T oral > 38,3 o 2 > 38 por más de 1
hora.
Neutropenia y fiebre
Características
• Al menos la mitad de los pacientes
neutropénicos febriles tienen una infección
establecida u oculta.
• No hay que esperar a la confirmación de la
infección para comenzar el tratamiento ATB.
• El paciente neutropénico febril constituye una
emergencia infectológica.
Neutropenia y fiebre
Características
Signos y síntomas de infección suelen estar
ausentes
Sitios de infección: tracto alimentario, piel,
tracto respiratorio, periné y región perianal,
sitio de inserción del cateter, vía urinaria.
La evaluación inicial debe incluir: hemograma,
hepatograma, creatinina, hemocultivos
periféricos y retrocultivos. Rx torax.
Neutropenia y fiebre
Microbiología
• Gram (+): representan entre el 60 y 70 % de
los aislamientos.
• Gram (-): E coli, Klebsiella, Pseudomona
aeruginosa, etc.
• Hongos: Suelen aparecer como
sobreinfecciones
Neutropenia y fiebre
Cuidados del paciente
• Habitación individual
• No colocar flores en la habitación
• Lavado de manos antes y después de revisar al
paciente
• No realizar maniobras potencialmente
bacteriémicas (enemas, cepillado de dientes,
toma de temperatura rectal)
• Alimentación adecuada
Infecciones en pacientes con función
anormal del bazo o asplenia
Funciones del bazo
• Mayor órgano linfoide del organismo
• Varias funciones inmunológicas
• Principal fuente de producción de Ac
opsonizantes
• Depuración de gérmenes capsulados
• Eliminación de células sanguíneas,
microorganismos y complejos inmunes
Funciones inmunológicas del bazo:
 Participación en respuesta inmune especifica.
◦ Sitio de producción de Ac IgM antigeno-especificos
precozmente
 Fagocitosis:
◦ Eliminación de microorganismos circulantes
◦ Captación de complejos inmunes
◦ GR dañados
 Depuración inmune:
◦ Opsonizacion ( Ac +Ag + Complemento)
◦ Producción de complemento (
Properdina=opsonizacion)
◦ Eliminación de gérmenes capsulados ( opsonizacion).
 Reservorio celular de plaquetas y granulocitos
Causas de hipoesplenismo o Asplenia:
• Asplenia congénita
• Hipoesplenismo funcional :
– infarto
– Infiltración
– bloqueo por Ag-Ac
• Esplenectomía
Sepsis pos esplenectomía
• Definición: septicemia, meningitis o
neumonía, usualmente fulminante que ocurre
días o años post esplenectomía.
• Menor riesgo: traumatismo quirúrgico o
accidental, esplenectomía en adultos
• Riesgo intermedio: esferocitosis, PTI e HTP
• Mayor riesgo: talasemia y enfermedad de
Hodgkin, niños menores a 2 años, primeros
años esplenectomía ( 2 años).
Sepsis pos esplenectomía:
Presentación típica:
• Fiebre, escalofríos, faringitis, mialgias, vómitos
o diarrea como cuadro prodrómico.
• Deterioro brusco y progresivo con sepsis, CID,
convulsiones, coma y shock.
Sepsis pos esplenectomía
• Diagnostico:
– Fiebre + esplenectomía o enfermedad crónica con
hipoesplenismo: SOSPECHA DIAGNOSTICA: TRATAMIENTO
EMPIRICO. Emergencia medica.
– HC, cultivo lesiones cutáneas, LCR.
• Mortalidad: 50-70% aun con tto ATB adecuado, el
68% mueren 24 hs y el 80 % en 48 hs.
Sepsis pos esplenectomía
• MICROBIOLOGIA:
– Streptococcus pneumoniae: 50-90% de los casos.
• Es frecuente en todos los grupos etarios pero aumenta con la
edad
– Haemophilus influenzae tipo B: segundo microorganismo mas
común .
• Mayor en menores de 15 años.
– Otros:
• Neisseria meningitidis: tercer microorganismo mas frecuente.
• Capnocytophaga canimorsus.
• Salmonella.
Estrategias preventivas
Educación del paciente y la familia.
Vacunación:
◦ Antineumococcica con vacuna polivalente de
polisacáridos capsulares 2 semanas antes de la
esplenectomía electiva o al momento del alta
hospitalaria en esplenectomía de urgencia .
 Revacunación a los 3-5 años por única vez.
◦ Menores de 2 años vacuna 7-valente conjugada.
◦ Vacuna polisacárida conjugada contra H. influenzae
tipo B.
◦ Vacuna contra meningococo con revacunación a los
3-5 años.
◦ Vacunación antigripal anual.
Infecciones en pacientes con
colagenopatías
Pacientes con LES y AR
Infecciones en pacientes con LES
• Al menos el 50% de estos pacientes sufrirán
un episodio de infección severa durante el
curso de su enfermedad.
• Principal causa de internación y una de las
principales causas de mortalidad.
• Los síntomas clínicos de infección son difíciles
de reconocer de los síntomas de reactivación
de la enfermedad de base.
Factores predisponentes:
 Alteración funcional de las células fagocíticas
 Defectos en la inmunidad celular con linfopenia,
déficit de LTCD4 , disminución en producción de
citoquinas, reducción en la producción de
inmunoglobulinas y en los niveles de
complemento.
 Reducida capacidad de eliminación de
microorganismos por el sistema
reticuloendotelial por hipoesplenismo funcional.
 Corticoterapia y agentes inmunosupresores.
 IRC.
Presentación clínica:
• La mayoría de las infecciones comprometen
piel, pulmón, tracto urinario, SNC, sistema
osteoarticular o están relacionadas al uso de
catéteres endovasculares.
Infecciones bacterianas:
 Son causales de mas del 90% de los episodios
infecciosos en los pacientes con LES.
 SA, Enterobacterias y bacilos negativos no
fermentadores son los predominantes.
 Salmonella Spp: manifestaciones intestinales como
extra intestinales ( bacteriemia, ITU, colección de piel
y partes blandas, artritis y osteomielitis).
 Streptococcus pneumoniae: neumonía, sepsis,
infección de piel y partes blandas, epiglotitis, tiroiditis
y SNC.
◦ 50% cursan con bacteriemia.
 Nocardia Spp: infecciones pulmonares y del SNC con
nódulos pulmonares, algunos cavitados, abscesos
cerebrales, meningitis, nódulos subcutáneos y
endoftalmitis.
Infecciones por mycobacterias:
• TBC: debe ser excluida en aquellos pacientes
de área endémica, tratados con corticoides,
con historia sugestiva o PPD positiva.
• Una PPD negativa y/o una RX de tórax normal
no invalidan el diagnostico
Infecciones micóticas sistémicas:
• Pneumocystis jiroveci: neumonía rápidamente
progresiva con periodo prodrómico breve.
• Aspergillosis invasiva: sospechar en lesiones
pulmonares nodulares en pacientes que
reciben inmunosupresores.
• Crytococcosis e Histoplasmosis.
Infecciones por parásitos:
• Strongyloidiasis diseminada: factor mas
importante la corticoterapia, cuadro de sepsis
por hiperinfeccion con enfermedad
diseminada con bacteriemia y/o meningitis
por bacilos Gram negativos.
Infecciones virales:
•
•
•
•
VZV.
CMV.
EBV.
HSV.
Fiebre de origen desconocido:
• Uno de los problemas cruciales es distinguir si
el evento febril es debido a evento infeccioso
o a actividad de la enfermedad.
• Los pacientes con enfermedad activa cursan
frecuentemente con leucopenia, linfopenia,
trombocitopenia, hipocomplementemia y
cultivos negativos.
Vacunación :
• Vacunas :
– Doble adultos
– Hepatitis B
– Antigripal anual
– Antineumococcica
Pacientes con AR:
• Inmunosupresión farmacológica:
– Antiinflamatorios: enmascara signos y síntomas de
infección, el uso de corticoides predispone a ciertas
infecciones como pneumocystosis, nocardiosis y
tuberculosis.
• Deformidad articular e intervenciones medicas
aumentan la incidencia de algunas infecciones,
particularmente artritis séptica.
• Hipocomplementemia, presencia de complejos
inmunes y del FR, defectos en la respuesta quimo
táctica y depresión de la función bactericida de los
monocitos.
Infecciones en AR
• Virales:
– VZV: es la infección viral mas frecuente,
particularmente en aquellos pacientes que
reciben Metotrexato
– Otros herpesvirus.
• Bacterianas
• Fúngicas: pacientes con MTX y corticoides
– Neumonía por pneumocystis
Infecciones en pacientes con AR:
• La infección del tracto respiratorio inferior es una de
las mas comunes.
• La ITU es mas frecuente en mujeres con AR.
• Artritis séptica: es mas frecuente en pacientes con
AR que en la población general.
–
–
–
–
Ausencia de flujo vascular articular
Fagocitosis deficiente
Ausencia de receptor C3 en células superficie articular
Mayor llegada de microorganismos por ruptura de barrera
hematoarticular.
– Espontanea, secundaria a procedimiento invasivo o
relacionada a material protésico.
Artritis séptica:
 Espontanea: puede haber ausencia de fiebre y el dolor se
confunde con enfermedad de base.
◦
◦
◦
◦
Rodilla (26-42%).
Codo (12-20%).
Muñeca (10-26%).
Diagnostico : artocentesis con citológico, fisicoquímico, Gram y
cultivo para gérmenes comunes, micobacterias y hongos.
◦ 70% de los casos el germen rescatado es Staphilococcus aureus,
resto Streptococcus(10-15%) y BGN(8%).
◦ 10% por tuberculosis y el 50% con compromiso vertebral.
◦ Tratamiento empírico con ATB( cocos positivos mas bacilos
negativos) y drenaje articular
Infecciones asociadas al uso de
esteroides.
Uso de esteroides:
• Efectos sobre el sistema inmune:
– Efecto sobre la primera línea de defensa:
• Atrofia colágeno
• Hematomas
• Retraso en la cicatrización.
– Efecto sobre los neutrófilos:
• Leucocitosis con neutrofilia
• Aumento de liberación de neutrófilos de la medula ósea
• Disminución de la migración de neutrófilos hacia los sitios de
inflamación
• Inhibición de la quimiotaxis
• Inhibición de fagocitosis y muerte intracelular
Uso de esteroides:
– Efecto sobre los linfocitos:
• Linfocitopenia
• Depleción linfocitos T por redistribución
• Supresión de la hipersensibilidad retrasada
– Efecto sobre monocitos y macrófagos:
•
•
•
•
Monocitopenia y eosinopenia
Disminución de quimiotaxis
Inhibición de fagocitosis y de la actividad bactericida
Disminución de la producción de citoquinas pro inflamatorias
(IL1- TNF).
– La terapia con corticoides aumenta numero de
neutrófilos pero reduce su capacidad de adherencia
, movilidad al sitio infeccioso, fagocitosis y muerte
intracelular de los patógenos.
Ruta, dosis y duración del uso de
esteroides:
• Las complicaciones infecciosas aumentan con la
dosis ,vía de administración y duración de la
terapia.
• Formulaciones con esteroides de corta acción
( hidrocortisona) son menos potentes mientras
que la dexametasona es 25 veces mas potente.
• Inhalatorios: candidiasis orofaríngea
• > 15 mg día por >21 días: mayor riesgo
infecciones.
Infecciones en pacientes con
corticoides
 Bacterias:
 Enterobacterias
 Legionella
 Listeria monocytogenes
 Mycobacterium
tuberculosis
 Nontuberculous
mycobacteria
 Nocardia asteroides
 Rhodococcus equi
 Salmonella sp.
 Staphylococcus aureus
 Streptococccus
 Hongos :
 Aspergillus
 Candida albicans y
nonalbicans sp.
 Coccidioides immitis
 Cryptococcus
neoformans
 Fusarium sp.
 Histoplasma
capsulatum
 Penicillium marneffei
 Pseudallescheria boydii
Infecciones en pacientes con
corticoides
Virus:
Adenovirus
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
Human
papillomavirus
Influenza/parainfluenz
a
Varicella zoster
VSR
Parasitos:
Cryptosporidiosis/Isos
pora belli
Strongyloides
stercoralis
Toxoplasma gondii
Pneumocystis jiroveci
Prevención de infección:
• Realizar coproparasitologico en pacientes de área
endémica con eosinofilia antes de comenzar
tratamiento con esteroides ( alto riesgo de infección
diseminada por Strongyloides stercoralis)
• Vacunación:
– Tratamientos prolongados a dosis altas: >= 2mg/Kg/día o >=
20 mg día prednisona >= 14 días no deben recibir vacunas a
virus vivos atenuados por lo menos hasta 1 mes después de
suspendido el tratamiento.
– Vacunas recomendada:
• Doble adultos
• Neumococo
• Gripe