Download Diagnóstico de infecciones en el paciente inmunodeprimido

Infección en el paciente inmunodeprimido
• Uso
generalizado
inmunosupresores.
de
tratamientos
• Pacientes con enfermedades de base que
alteran la inmunidad.
• Patógenos oportunistas.
• Etiología en función de la alteración de los
distintos mecanismos de defensa.
• No se incluyen las infecciones por el V.I.H.
Enfermedades sistémicas con
inmunocompromiso
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal
crónica
• Esplenectomía
• Neoplasias
• Colagenosis
• Tto inmunosupresores
– Corticoides
– Inmunomoduladores
– Inmunosupresores
• Radiación
• Infecciones víricas
– V.I.H
– CMV
• Neutropenia
• Trasplantes
– T. médula ósea
– T.órgano sólido
Patogenia de las infecciones en el
paciente inmunosuprimido
• Alteración de mecanismos externos de defensa
• Alteración de factores solubles y celulares de
la inmunidad innata
• Alteración de la inmunidad adaptativa humoral
• Alteración de la inmunidad adaptativa celular
Alteración de mecanismos externos
de defensa
• Obstrucción drenaje secreciones
– Pielonefritis obstructiva
– Neumonía
• Alteración cutánea:
– Catéteres: Sepsis por Staphylococcus spp y otros
– Mucositis oral:Flora oral,Candida spp y HSV
• Alteración nivel de conciencia, trastornos de
deglución y abolición reflejo tusígeno
– Neumonía aspirativa: Flora mixta y anaerobios
• Alteración de la flora normal
Alteración de la inmunidad innata
(I.natural)
• Disminución número y/o trastorno de la
función de los neutrófilos
– Sepsis por:
•
•
•
•
•
Escherichia coli y Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus, S.C.N.
Estreptococos grupo “viridans” y Enterococcus spp
Hongos
• Deficits de factores del complemento
– Sepsis por:
• Neisseria spp
Alteración de la inmunidad
adaptativa humoral
• Alteración en síntesis y/o función de las
inmunoglobulinas
– Infecciones por bacterias capsuladas:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
– Sepsis e Infecciones aparato respiratorio
Alteración de la inmunidad
adaptativa celular
• Infecciones por microorganismos patógenos
intracelulares:
– Bacterias
• L. monocytogenes
• Nocardia spp
• M.tuberculosis y otras micobacterias
– Hongos
• P.jiroveci
• Aspergillus spp
• Cryptococcus spp y otros
– Virus
• Herpesvirus: CMV
• V. Respiratorios
– Parásitos: T.gondii
Esplenectomía
• Infecciones por bacterias capsuladas
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Capnocytophaga spp
• Babesia spp
Neoplasias
• Tumores órgano sólido
– Alteración de mecanismos externos de defensa
• Mieloma Múltiple
– Alteración de la inmunidad adaptativa humoral
• Linfoma
– Alteración de la inmunidad adaptativa celular
• Tratamiento inmunosupresor
• Radioterapia
• Leucemia linfocítica crónica
– Hipogammaglobulinemia y Neutropenia
transitoria
– Alteración de la inmunidad adaptativa celular:
linfopenia
Neutropenia
• Neutrófilos en sangre periférica inferior a
1.500 cel/l.
• Riesgo de infección paralelo a al grado de
neutropenia
– Valorable a cifras < 1.000 cel/l.
– Muy importante a cifras < 500 cel/l.
– Grave a cifras < 100 cel/l.
• Síndrome febril sin signos de sepsis
Cronología secuencial en neutropenia
Infecciones en pacientes con Cáncer:
Clínica
• Cualquier órgano o sistema
• Sintomatología manifiesta o escasa
• Bacteriemias: 90%
• Infección de piel y partes blandas: 20%
• I.respiratorias: 10-15%
• I.gastrointestinales: 8%
• I.T.U.
• I. del S.N.C
Infecciones en pacientes con Cáncer:
Clínica
• Bacteriemias:
– Primaria
– Mucositis
– Piel y catéteres
• Infección de piel y partes blandas:
– Valorar cualquier lesión reciente
– Área perianal
• I.respiratorias:Mayor morbimortalidad
– Vías respiratorias superiores
• Sinusitis, otitis, laringitis
– Neumonías
• Etiología en función de la alteración inmunitaria
Infecciones en pacientes con Cáncer:
Clínica
• I. gastrointestinales:
–
–
–
–
Tiflitis
Enterocolitis necrotizante
Colitis por C.difficile
Candidosis hepatoesplénica
• I.T.U.
– S.febril sin foco
– Candiduria
• I. del S.N.C
– Similar a la población normal
Infecciones en pacientes con Cáncer:
Diagnóstico microbiológico
• Clínica sutil e inespecífica en ocasiones
• Coexistencia de varios procesos infecciosos
simultáneos
• Posibilidad de infecciones fulminantes y
clínicamente atípicas
• Debe considerarse como urgencia
• Técnicas invasoras de toma de muestras
• Métodos diagnósticos rápidos y específicos
Diagnóstico microbiológico
• Confirmación microbiológica en síndrome
febril del neutropénico sólo 30-50%
• De estos presentan bacteriemia el 35%
• La sepsis y el Síndrome de Respuesta
inflamatoria Sistémica puede deberse a
otras causas
• Las infecciones más frecuentes son la
bacteriemia, infecciones orales, pulmonares
y de piel y partes blandas
Infecciones en pacientes con Cáncer:
Diagnóstico microbiológico
•
•
•
•
•
•
•
•
Antecedentes e historia clínica
Alteración inmunológica del paciente
Ecología microbiana local
Escaso valor de la serología convencional
Aislamiento del patógeno
Detección de antígenos
Detección de material genómico
Métodos diagnósticos rápidos y específicos
Infecciones en pacientes con Cáncer:
Diagnóstico microbiológico
•
•
•
•
•
•
•
Muestras para cultivo de bacterias y hongos
Infección relacionada con cateter
Si supuración: T. de Gram y cultivo
Hemocultivos: 2 sets
Biopsia/aspiración
Esputo/Secreciones respiratorias
Orina
Infecciones en pacientes con
Neutropenia: Bases del tratamiento
•
•
•
•
Clasificación de pacientes en función del riesgo
Terapia empírica inicial
Infección documentada tratamiento dirigido
Pacientes de bajo riesgo tratamiento oral
ambulatorio:
– Ciprofloxacino
– Amoxicilina clavulánico
• Pacientes de alto riesgo tratamiento hospitalario
y antibioterapia intravenosa
Infecciones en pacientes con
Neutropenia: Bajo riesgo
•
•
•
•
•
•
Menores de 60 años
Neoplasia en remisión
Duración esperada de neutropenia < 10 días
Adquisición comunicatria sin foco
No signos de sepsis
Ausencia de comorbilidad (EPOC, diabetes)
Infección documentada tratamiento dirigido
• Otras causas de inmunodeficiencias asociadas
ausentes
Infecciones en pacientes con
Neutropenia: Bases del tratamiento
• Pacientes de alto riesgo
– Piperacilina/Tazobactam o cefepima
– Asociación amikacina en función patrón
local de resistencias
– Monoterapia con Ceftazidima o cefepima
riesgo de Gramnegativos BLEE
– Carbapenemas: 2ª línea
– No glucopeptido en terapia empírica inicial
• Vancomicina
• Teicoplanina
Factores predisponentes de infección
en trasplantes
• Previos del huésped
• Cirugía
– Enfermedad de base
– Duración
– Ausencia de inmunidad
– Técnica quirúrgica
específica
• Inmunosupresión
– Colonización
– Infección latente
– Inmunosupresores
• Trasplante
(Ciclosporina,Azatioprina,
– Lesión por preservación
Corticoides,AC antilinfocíticos)
– Colonización del injerto
– Virus inmunomoduladores
– Infección latente del
• Reacciones al injerto o del
injerto
injerto
– Tipo de trasplante
Etiología de las infecciones en el
trasplante de médula ósea
Etiología de las infecciones en el
trasplante de órgano sólido
Infecciones en Trasplante renal
• Infección herida
• I.T.U: Tratamiento 6 meses
• Entre 2-6 meses
– Infección o enfermedad por CMV 50%
– Herpes virus:VVZ y VEB
• Virus BK y JC
• Infecciones fúngicas poco frecuentes
Infecciones en Trasplante hepático
• Peritonitis e infecciones intrabdominales
bacterianas
• I.F.I: 4-40%
– Candida spp
– Aspergillus spp
• Infección o enfermedad por CMV 10 - 15%
• Recidivas VHB y VHC
Infecciones en Trasplante de corazón
• Mediastinitis
– Staphylococcus aureus
– Staphylococcus epidermidis
• Neumonías bacterianas
– Candida spp
– Aspergillus spp
• Infecciones por herpesvirus y fúngicas
menos frecuentes
• Infecciones del S.N.C.
– Toxoplasma gondii
– Listeria spp y Nocardia spp
Infecciones en Trasplante pulmonar
• Infecciones respiratorias bacterianas
• Mediastinitis poco frecuente
• Infección o enfermedad por CMV 50 - 70%
• Infecciones fúngicas: Aspergilosis