Download Depresión en la mujer Dra. Boisier

M U J E R,
C I C LO V I T A L
Y DEPRESION
Dra. Iris Boisier Utz
 Diferencias de género en el enfermar psiquiátrico.
 Algunas explicaciones de estas diferencias.
 La diferencia de género en la Depresión Mayor.
 Eventos relacionados con la función reproductiva
de la mujer y depresión.
Se difiere:
 En el riesgo de desarrollar
algún padecimiento.
 En la forma en que se presenta
la enfermedad.
 En el curso evolutivo.
 En la respuesta a los
tratamientos.
Explican estas diferencias:
• La estructura y funcionamiento
cerebral.
• La diferente forma de procesar los
estímulos emocionales.
• Los efectos psicotrópicos de los
esteroides gonadales
• La interacción entre genes y medio
ambiente.
Diferencias de género en el TDM
1.- Riesgo de enfermar.
 Las mujeres son 2 o 3 veces más propensas que los
hombres a desarrollar en TDM.
 La diferencia en la prevalencia entre hombre y mujer
aparece en la pubertad y se mantiene en el ciclo
reproductivo y desaparecen después del climaterio.
 El puerperio constituye el período de vida de la mujer
con mayor riesgo de sufrir una enfermedad psíquica
y de esta la depresión es el cuadro más frecuente.
Diferencias de género en el TDM
2.- Diferencias de género en sintomatología y curso
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Mayor tendencia a aumento de peso en las mujeres.
Mayor pérdida de peso en hombres.
Mayor prevalencia en las mujeres de trastornos del sueño, ira y
somatizaciones.
Mayor número y mayor gravedad de síntomas en mujeres
comparados con los hombres.
Mayor cronicidad o recurrencia en las mujeres deprimidas que en
los hombres deprimidos.
Las mujeres son más propensas a intentar el suicidio.
Los hombres son más propensos a llevar a cabo un intento letal.
Las mujeres suicidas tiene mayor probabilidad de haber recibido
tratamiento psiquiátrico y de haber comunicado su intento.
Los hombres suicidas tienen comorbilidad diagnóstica de abuso
de sustancia.
Diferencias de género en el TDM
3.- Diferencias de género en la reacción al tratamiento.
 Diferencia en la farmacocinética y la farmacodinamia de los
psicotrópicos; esto se traduce en mayores niveles de droga en
el plasma de las mujeres que en los hombres a dosis
equivalentes.
 La respuesta de las mujeres es menor que la de los hombres a
los antidepresivos Triciclícos (especialmente Imipramina).
 Las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres a desarrollar
hipotiroidismo inducido por Litio.
La mayor prevalencia
de Depresión Mayor en
la mujer está vinculada
con los eventos
relacionados con su
función reproductiva:
período menstrual –
embarazo – puerperio –
perimenopausia.
Disforia Postparto
Despresión Postparto no
psicótica
Psicosis Post Parto
Trastorno Disfórico
Premenstrual
Depresión en el
Climaterio
1.- Disforia Postparto
• Se caracteriza por tristeza, insomnio, llanto, irritabilidad,
fatiga y ansiedad.
• Aparece los primeros días postparto, habitualmente hacia
el tercer día y puede llegar a extenderse hasta 10 días.
• Se presenta alrededor del 50 al 80% de las puérperas,
especialmente primigestas.
• Si este cuadro se prolonga por más de 2 semanas hay que
evaluar el desarrollo de un Trastorno Depresivo Puerperal.
1.- Disforia Postparto
• La etiología de este cuadro se ha atribuido a
la rápida caída de los estrógenos y la
progesterona después del parto, y más
específicamente a la caída de la
progesterona.
• La disforia puerperal por ser episodios leves y
autolimitados en el tiempo no requieren
tratamiento, excepto psicoeducación y una
suficiente contención afectiva.
“La tristeza que experimentan las madres en los
primeros días después de tener un bebé no es una
entidad psicopatologíca como lo es la Depresión; se
trata de una tristeza común, inherente a un momento
de mucha confusión, adaptación, cansancio por la falta
de sueño, fatiga, atender a la demanda del recién
nacido, cuyos códigos cuesta descifrar y que se daría
más en las madres primerizas por falta de experiencia.”
“El parto es una circunstancia crítica: cambia la mujer,
cambia la pareja, cambia la familia.”
2.- Depresión Puerperal (postparto o postnatal)
1. Afecta desde el 10 al 15% de las madres
durante los primeros meses postparto.
2. En el 80% comienza en las primeras 6
semanas después del parto.
3. Suele ser insidiosa y manifestarse hasta 4 a
5 meses más tarde.
4. En su etiología influyen factores biológicos,
psicológicos
y
sociales
(conflictos
maritales, eventos vitales, apoyo social
insuficiente ambivalencia respecto al
embarazo).
5. Se requiere descartar enfermedades orgánicas, especialmente
Hipotiroidismo que afecta al 10% de las mujeres y tiene una incidencia
máxima al cuarto o quinto mes.
2.- Depresión Puerperal (postparto o postnatal)
6. El 10% de las pacientes que tienen una depresión puerperal no tiene
antecedentes, el 25% tiene antecedentes depresivos y un 50% tiene
antecedente de depresión puerperal.
7. La depresión puerperal puede ser la primera manifestación clínica de
un Trastorno Bipolar.
8. Los síntomas y signos de la Depresión Postparto son indistinguibles
de la Depresión Mayor de otra etapa de la vida: estado de ánimo
depresivo – pérdida de interés o de la capacidad para el placer en las
actividades - alteraciones del peso corporal - trastornos del sueño agitación o enlentecimientos psicomotor - fatiga o pérdida de energía sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos - disminución de la
capacidad para pensar o concentrarse - pensamientos recurrentes de
muerte.
9. Se asocian frecuentemente a angustia y síntomas obsesivos.
Tratamiento de la Depresión Posparto
• Psicoeducación.
• Psicoterapia.
• Farmacoterapia.
• Hospitalización.
• Terapia electroconvulsiva.
• Estrógenos.
Riesgo derivado del no tratamiento de la Depresión
Postparto
• Efecto negativo en la salud de la madre.
• Aumento de la ansiedad infantil.
• Alteración del desarrollo cognitivo y conductual
del niño.
• Anormalidades electroenfalográficas en lóbulo
frontal.
• Vínculo madre hijo alterado.
“Una puérpera que
no se ocupa de la
atención del hijo
lactante y/o delega
la atención del
mismo, hasta que
no se demuestre lo
contrario, padece
de un cuadro
depresivo”.
Lactancia y Antidepresivos
1. El uso de los antidepresivos no necesariamente contraindica la
lactancia.
2. Todos los antidepresivos pasan al niño a través de la leche
materna.
3. Las concentraciones de antidepresivos que están presentes en la
leche son variables y la absorción en el lactante también lo es.
4. El 1 a 2% de una dosis materna de cualquier agente psicotrópico
pasará a la leche.
5. Considerar el tiempo transcurrido entre la última dosis materna y
el momento en que el niño es amamantado.
6. No existen datos suficientes que aseguren que un antidepresivo
es más seguro que otro durante la lactancia.
7. Considerar la clasificación de los medicamentos psicotrópicos y
su uso en la lactancia de la Academia Americana de Pediatría.
“Evaluar la relación riesgo/beneficio”
Consentimiento informado
“La documentación de los aspectos adversos de los
psicofármacos en los niños se limita al reporte de
casos”.
“Lo ideal es evitar el uso de psicofármacos durante el
embarazo y la lactancia”.
3.- Psicosis Postparto – Puerperal
-
Incidencia: 0,1 – 0,2 %
Se desarrolla entre el 3° y 14° día del puerperio.
Es la complicación psiquiátrica más grave del puerperio.
Es un cuadro de psicosis confusional que se caracteriza por:
• Rápidos cambios del nivel de conciencia, oscilando entre la perplejidad, la
confusión y la desorientación, con intervalos lúcidos ocasionales.
• Trastornos de la psicomotricidad (desde la agitación hasta el estupor),
acompañados de alteraciones de la comunicación verbal (de asociaciones
sonoras rápidas se puede pasar hasta el mutismo).
• Oscilaciones de la afectividad (panansiedad alternando con felicidad
extática), o trastornos afectivos más estables (depresión – manía).
• Alucinaciones y pseudealucinaciones, tanto auditivas como visuales, con
percepciones anómalas que llevan a malidentificaciones e ilusiones.
• Delirios y elaboraciones deliroides con un contenido típico, referido
principalmente a la maternidad, el parto, el niño, la muerte, destrucción.
• Gran variabilidad y cambio del cuadro clínico a lo largo del tiempo: se ha
denominado “caleidoscópico”.
3.- Psicosis Postparto – Puerperal
Etiología
Factores psicosociales
Madres solteras y primipara – reducción
del apoyo sociofamiliar en el período
perinatal – la relación con la pareja –
relación con la madre.
Factores biológicos:
La disminución brusca de hormonas
sexuales circulantes tras el parto
provocaría
un
incremento
en
la
sensibilidad
de
los
receptores
dopaminérgicos centrales.
3.- Psicosis Postparto – Puerperal
Aspectos clínicos – asistenciales:
 Diagnóstico.
 Curso posterior.
 Toda puérpera con manifestaciones de psicosis debe
internarse.
 Como todas las enfermedades psiquiátricas, las psicosis
puerperales
responden
mejor
a
la
combinación
psicofármacos y psicoterapia.
 Introducción del hijo en el campo terapéutico.
 Atención a la familia en su conjunto.
 Cuidados y asistencia comunitaria.
de
“Se estima que el 4%
de las mujeres con
psicosis cometen
Infanticidio”.
Trastorno
Disfórico
Premenstrual
4.- Trastorno Disfórico Premenstrual
- Hipócrates
:
- Dr. Frank (1931):
- D.S.M. III – R
- D.S.M. – IV
:
:
Describe la asociación entre evento biológico y cambios
psíquicos y/o conductuales.
Define el concepto de “síndrome de tensión premestrual”
S.P.M.; propone una etiología y un tratamiento.
“Trastorno Disfórico del final de la fase lútea”.
Trastorno Disfórico Premestrual.
Criterios DSM – IV para TDP
A.- Los síntomas deben presentarse durante la última semana del
ciclo y remitir pocos días después de la menstruación.
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Tristeza, desesperanza o auto – desaprobación.
Ansiedad, tensión o impaciencia.
Estado de ánimo lábil, con llanto frecuente.
Irritabilidad
acentuada
o
aumento
en
conflictos
interpersonales.
Pérdida del interés por las actividades cotidianas.
Sensación subjetiva de dificultad de concentración.
Letargia, fatigabilidad fácil o falta de energía.
Cambios de apetito, atracones o antojos.
Hipersomnia o insomio.
Sensación de estar rebasada o fuera de control.
Síntomas físicos como: Hipersensibilidad o aumento de
tamaño mamario, cefalea, molestías articulares, hinchazón,
aumento de peso.
Cinco o más síntomas deben estar presentes incluyendo al
menos uno de los cuatro primeros.
B.-
Los síntomas deben interferir con el trabajo, estudios,
actividades habituales o sociales
C.-
Los síntomas no deben ser sólo exacerbación de otros
trastornos
D.- Los criterios A, B, C deben ser confirmados con autorreporte
prospectivo de dos o más ciclos.
4.- Trastorno Disfórico Premenstrual
• Frecuencia
:
3 a 5% de las mujeres en
edad fértil.
• Prevalencia
:
Parte desde la menarquia, su mayor
prevalencia está en la 3° y 4°
década de la vida.
• Sin tratamiento
:
Curso crónico y limitante,
comorbilidad y deterioro de calidad
de vida.
• Etiología aún no precisada: Factores culturales – Factores
biológicos:
- Hormonales.
- Genéticos.
- Cronobiológicos.
- Neuroquímicos.
4.- Trastorno Disfórico Premenstrual
• Diagnóstico :
- Síntomas durante la fase lútea tardía.
- Ausencia en resto del ciclo.
- Limitaciones en la vida diaria.
- Tabla de autorreporte (2 ciclos y 50% más intensos y
prevalentes que en la fase folicular).
• Diagnóstico Diferencial:
- S.P.M.
- Exacerbación sintomática de cuadros del eje I y II.
- Morbilidad asociada con otros cuadros del eje I.
- Cuadros del eje III (hipotiroidismo – anemia,
hipoglicemia - prolactinemia – patología suprarrenal)
4.- Trastorno Disfórico Premenstrual
• Frente a la sospecha de T.D.P.:
- Evaluación médica general.
- Historia ginecoobstétrica.
- Antecedentes psiquiátricos.
- Tabla diaria de autorreporte.
4.- Trastorno Disfórico Premenstrual
Tratamiento
A.- Medidas generales
B.- Medidas farmacológicas sintomáticas
C.- Tratamiento Farmacológico Específico
IRSS intermitente.
IRSS todo el ciclo.
D.- Si el diagnóstico es TDP refractario
Replantearse diagnóstico, pensar en comorbilidad.
Descartar patología de tiroides.
Danazol asociado a medidas anteriores.
“El TDP es un cuadro
crónico, que aumenta el
riesgo de presentar
patología del espectro
serotominérgico si no se
trata y su recaída es
cierta si se suspende el
tratamiento.”
Depresión - Climaterio
5.- Depresión - Climaterio
Conceptos :
- Menopausia.
- Perimenopausia.
- Premenopausia. Climaterio
- Postmenopausia
5.- Depresión - Climaterio
• Biología de la Perimenopausia/menopausia
- Los folículos ováricos declinan con la edad.
- Disminuye la producción de estradiol.
- FSH y LH aumentan por pérdida de la retroalimentación negativa.
• Signos y síntomas clínicos del climaterio
- Etapa premenopáusica: trastornos del ciclo mestrual.
- Etapa postmenopáusica: síntomas vasomotores: bochornos,
sudoración nocturna, palpitaciones; síntomas afectivos: depresión,
ansiedad, irritabilidad; síntomas cognitivos: falta de concentración y
alteraciones mnésicas; síntomas somáticos: sequedad vaginal, dolor
óseo y articular.
5.- Depresión - Climaterio
Kraepelin (1890)
:
Melancolía involutiva (DSM I y II).
Lewis
:
Las depresiones agitadas no son
exclusivas del período involutivo.
Shinfuku (1981)
:
Síntomas de la melancolía
involutiva – efecto patoplástico de la
edad.
“La Depresión es frecuente
en la Perimenopausia como
lo es durante toda la vida
reproductiva de la mujer”.
“Pero no existe un
aumento significativo de
ella, lo que si aumentan
son los Síntomas
Depresivos aislados”.
5.- Depresión - Climaterio
En la etiología de los trastornos del ánimo del climaterio
se consideran:
1.- Teoría Neurobiológica.
2.- Teoría “del Dominó”.
3.- Teoría Psicosocial.
Manejo médico de la menopausia
1.- Educación – “saber que es” – reorientación en su estilo
de vida.
2.-Terapia de reemplazo hormonal – beneficios v/s riesgos.
“Los estrogenos pueden tener un efecto elevador de
ánimo en las mujeres menopáusica.
5.- Depresión - Climaterio
La evaluación psiquiátrica de una mujer deprimida
de edad media:
-
Patrón de ciclos mestruales.
Síntomas vasomotores.
Funcionamiento sexual.
Medición de FSH y estradiol.
Función Tiroidea.
Examen médico completo que descarte patología
somática
- Presencia de estresores psicosociales (cambio en
su sexualidad – aparición de nuevos problemas de
salud – nuevas responsabilidades).
5.- Depresión - Climaterio
Tratamiento
Síntomas depresivos leves a moderados
1.2.-
Considerar trat. Estrogénico de
reemplazo.
Si no hay respuesta en 2 – 4 sem.
Reevaluar psiquiátricamente y
considerar tratamiento antidepresivo
estándar.
5.- Depresión - Climaterio
Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor
1.
Los antidepresivos son el tratamiento de elección.
2.
La TRH puede ser beneficiosa para el control de
síntomas fisiológicos (síntomas vasomotores) y el
tratamiento de largo plazo de las complicaciones
postmenopáusicas.
“No existe una entidad depresiva propia del
climaterio; pero existen síntomas depresivos y
Depresión Mayor que requieren tratamiento
psiquiátrico”.