Download Hospitalización a domicilio en el anciano pluripatológico


I Reunión del Grupo de Trabajo Edad
Avanzada. SEMI


Alternativas sanitarias para pacientes
ancianos pluripatológicos.
Hospitalización a Domicilio.
Francisco Rosell
Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona
[email protected]
HaD. Definición Cochrane
Servicio que proporciona
tratamiento activo en el domicilio del
paciente.
 De no existir este servicio, el
paciente debería estar ingresado en
el hospital.
 Siempre por un período limitado de
tiempo

Shepperd S, The Cochrane Library. 2005. Issue 3
Algunas características que
garantizan la aceptación
Trabajo en equipo.
 Profesionales expertos.
 La tecnología como soporte.
 Se da respuesta a las necesidades
concretas de los pacientes y del
hospital.

• Número de pacientes: 435
hombres / mujeres: 211 / 224
• Edad media: 67 años ( + 19’91 )
•Mediana transfusiones / paciente: 2 (1-87)
• Número de transfusiones: 2047
Concentrados de hematíes: 1588
Concentrados de plaquetas: 459
CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS
Infecciones del tracto
urinario
Infecciones respiratorias
bajas
Prostatitis
Celulitis
Abscesos
Endocarditis
Bacteriemias
Otros
n
%
1723
58%
870
29%
145
82
32
22
25
54
5%
2,5%
1,5%
1%
1%
2%
HGUGM
Nuestra experiencia. 3000 pacientes
Media de edad
77 años
Total pacientes
Pat. Médica
(70%)
81 años
Pat.quirúrgica
(20%)
65
Rehabilitación
(10%)
79
APS
Papel integrador y polivalente
del Internista
HaD
Hospital
Redefinir la gestió de processos
Domicilio
APS
HaD
C. Ext
UDR
CMA
Urgencias
Corta estancia
Observación
Hosp dia
Hospitalización convencional
Alternativas

H@H, its place in a continuum of
care with the hospital system at one
end and community services at the
other.
Bentur. Brookdale Institute of
Gerontology. Jerusalem.
Health Policy 2001;55:71-79
Enfermedad aguda
Enfermedad crónica
Consumo de recursos sanitarios 78%
Necesidad de cambio en el papel del médico y del paciente
Holman JAMA 292:1057-59;2004

Existen diferencias importantes entre lo
que hacemos y lo que se debería hacer
• Casalino JAMA 293:485-88;2005

Deficiencias en:




Seguimiento de Guías.
Coordinación.
Falta de seguimiento activo para mejorar
resultados.
Pacientes y familias “espectadores”
www.improvingchroniccare.org/change/index.html
Programas de gestión de la
enfermedad. Un planteamiento
diferente?






Los intereses del paciente son el centro.
La calidad de la atención es el objetivo.
La necesidad de una respuesta
multidisciplinaria y coordinada.
La necesidad de pacientes crónicos
informados y activos.
El domicilio es el centro de la
COMUNICACIÓN.
La relación médico – enfermo y la base
clínica son esenciales.

Programas de contrato externo

(“Carve out”). Peligro de
fraccionamiento y de interferencia.

Programas de base en Atención
Primaria.

Programas de base hospitalaria
N Engl J Med 340:1202;1999
J Health Care Finance 31:13;2004
Definición de la DM
association of America.



Es un sistema de intervenciones
sanitarias coordinadas. La comunicación y
el autocuidado de los pacientes son
importantes.
DM da soporte a la relación médico
paciente y al plan de cuidados. La
prevención de agudizaciones y
complicaciones se basa en el uso de
Guías basadas en la evidencia y en
estrategias de ayuda a los pacientes.
La evaluación es: clínica, humanística y
económica
www.cbo.gov/ftpdocs/59xx/doc5909
El reto

Transformar el sistema sanitario
esencialmente reactivo como
respuesta a la persona enferma en
un PROCESO ACTIVO basado en
mantener la salud.
www.improvingchroniccare.org/change/index.html
Identificación de pacientes
 Estratificación de severidad
 Aplicación de Guías
 Educación de pacientes y del Equipo
asistencial.
 Mecanismos de coordinación.
 Evaluación de resultados.

Tipos de intervención en
DM
Educación del Equipo Sanitario.
 Mecanismos de feedback.
 Recordatorios

Educación de pacientes
 Recordatorios

BMJ 325:925-28;2002
Tipos de evaluación
Adherencia a las Guías
 Medidas de control de la
enfermedad: ingresos,
agudizaciones, calidad de vida etc.

BMJ 325:925-28;2002
Intervenciones
Educativas de personal sanitario
Educativas de pacientes.
Feedback, recordatorios...
Programas de gestión de la enfermedad
Evaluación
Identificación
Control Utilización
de pacientes
Estratificación de severidad
Aplicación de Guías .
Mecanismos de coordinación.
 Protocolos y Trayectorias
Estancia media por GRD
Estancia media ajustada por complejidad
Estancia media ajustada por funcionamiento.
Peso relativo. Peso medio. IRR, IRE
Consumo de recursos ...
Tractament esglaonat de la MPOC (normativa GOLD 2003)
Classificació
Anterior
0: En Risc
I: MPOC Lleu
Classificació
Actual
0: En Risc
I: MPOC Lleu
Característiques
II: MPOC Moderada
II A
II B
II: MPOC
Moderada
III: MPOC Greu
II: MPOC Greu
IB: MPOC Molt
Greu
Símptomes
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
crònics
Exposició a
factors de risc
Ant. Familiars
Espirometria
normal
FEV1≥
50%≤FEV1<80%
30%≤FEV1<50%
FEV1<30% o
Amb
Amb
FEV1<50% amb
insuficiència
respiratòria
associada
Evitar
80%
Amb o sense
símptomes
o sense
símptomes
o sense
símptomes
factors de risc
antigripal
Vacunació
Valorar
afegir broncodilatadors d’acció curta.
Afegir
tractament regular amb un o més broncodilatadors
d’acció prolongada (ipatropi o tiotropi/formoterol o salmeterol )
Afegir Rehabilitació.
Afegir
corticoides inhalats si
exacerbacions de repetició
Afegir
oxigenoteràpia
crònica
domiciliaria si IR
crònica.
Considerar
tractaments
quirúrgics
EPOC 112 pacientes
Media de ingresos Hospital
2
1,5
1
0,5
0
Antes HaD
Después HaD
EPOC 112 pacientes
Media de visitas a UCIAS
1,5
1
0,5
0
Antes HaD
Después HaD
DISFUNCIÓ SISTÒLICA
Grau I:
IECA FEVI<45%
Asimptomàtic
Vacunació: antigripal
antipneumocòcia
+
Deshabituació tabàquica
Hàbits dietètics
Grau II: ActiviBeta-bloqueig
Evitar fàrmacs de risc
tat ordinària,
Diurètic nansa
simptomàtic
Adaptació exercici
Corregir anèmia
Espironolactona Grau III:
Digoxina
Clara
 Diurètic nansa
limitació
+
+
Inotròpics iv, diurètics iv, nitro
iv,
O2, altres (cirurgia,
revascularitzar
MCP, resincronitzar,
Grau IV:
Incapacitat a
mínim esforç
LA INTERVENCIÓ EDUCATIVA
Amb la guia educativa s’insisteix en:
• Factors descompensadors de la seva malaltia.
• Reconeixement dels símptomes de descompensació...
Stewart. Circulation 105:2861;2002
Estudio EDHUCA. Diseño
Estudio aleatorizado de pacientes de
MI y Cardiología, con IC sistólica.
 Un grupo con intervención educativa
en su domicilio, el otro atención
convencional.
 Seguimiento de 24 meses

Rev Esp Cardiol 2005;58:618-25
Resultados a los 6 meses
No educados
Educados
N
61
39
Ingresos 6 meses
54 (88%)
7 (18%)
Urgencias 6 meses
65 (106%)
6 (15%)
Exitus 6 meses
20 (33%)
3 (8%)
180
160
140
120
%
100
80
60
40
20
0
No Int ervención
Urgencias
Sí Int ervención
Ingresos
Exit us
RESULTADOS A LOS 6 MESES
COSTOS EN EUROS
1400
1358,05
P=0,0001
1200
1000
800
600
400
200
185,15
0
No intervenció
Sí intervenció
Calidad de vida a los 6 meses
P=0,001
INTERVENCIÓ
INTERVENCIÓ
60
50
70
60
50
40
30
20
10
0
40
30
20
10
0
MLWHF inicial
SF36
M ental
Inicial
MLWHF final
SF36
M ental
Final
SF36
physical
Initial
SF36
physical
Final
NO INTERVENCIO
NO INTERVENCIÓ
60
70
50
60
40
50
30
40
30
20
20
10
10
0
0
MLWHF inicial
MLWHF final
SF36 Mental SF36 Mental
Inicial
Final
SF36 Físic
Initial
SF36 Físico
Final
The Vulnerable Elders
Survey. VES 13
Puntuación funcional, no se valoran
diagnósticos
 Anciano fragil de la comunidad:



Alto riesgo de deterioro o defunción en
los 2 años siguientes
Puntuación
3: El 36,9% se deteriora o muere.
 4 ó más: El 54,9%

Saliba D. JAGS 49:1691-1699,2001
VULNERABLE ELDERS SURVEY ( VES-13 )1
1
Edad
> 85 a*
75-84*
Subtotal
2
Comparando con otras personas de su edad ¿su salud es ?
Mala*
Regular*
Buena
Muy buena
Excelente
Subtotal
3
¿Tiene dificultad para realizar las siguientes actividades?
No
Poca
Alguna
Mucha*
No puede*
Inclinarse, agacharse o arrodillarse
Levantar pesos pequeños
Levantar los brazos por encima de los hombros
Escribir o manejar objetos pequeños
Caminar 300 m
Trabajos de casa pesados: fregar el suelo, cristales…
Subtotal
4
¿Puede realizar las siguientes acciones?
SI, con
ayuda*
NO lo hace
¿NO, por
su salud?*
Comprar sus objetos personales ( medicación…)
Utilizar el dinero
Caminar por casa
Quehaceres domésticos ligeros: fragar los platos
Bañarse o ducharse
Subtotal
PUNTUACIÓN TOTAL
Puntuan todos los *. Corte de vulnarabilidad en > 3
Apartado 1: > 85 años: 3 puntos. 75-84 años: 1 punto
Apartado 2: 1 punto por cada *
Apartado 3: 1 punto por cada *. Máximo 2 puntos
Apartado 4: 1 punto por cada *. Si > 1 asignar 4 puntos
1.- Debra Saliba,et al. J Am Geriatr Soc 49:1691-1699,2001 ( adaptación libre )
Set of 22 ACOVE quality of care
conditions. 236 Q Indicators











Continuity of care
Dementia
Depression
Diabetes mellitus
End-of-live care
Falls
Hearing impairment
Heart failure
Hospital care
Hypertension
Ischemic heart dis.











Malnutrition
Medication manag.
Osteoarthritis
Osteoporosis
Pain manag.
Pneumonia
Pressure ulcers
Screening Prevent.
Stroke. ACXFA
Urinary incontinence
Vision impairment
Ann Intern Med 2001;135:641-758
Patología médica



Edad media
Estancia media:
Barthel medio



Ingreso
Alta
Procedencia




Urgencias
Altas precoces
Reingresos
C. Externa
81 años
11 días
61
64
43%
32%
15%
10%
Patologia médica
Diagnósticos:
EPOC agudizado
IC descompensada
Pielonefritis
Diabetes descompensada
Neumonia
27%
16%
7%
4%
4%
Neoplasia
4%

Total




Pacientes de 85 años ó más: 32%
Barthel menor 60:
36%
>85 a. ó Barthel <60:
52%
Pacietes médicos:



Más de 85 a.:
Barthel menor 60:
>85 a. ó Barthel <60:
40,3%
35%
55%
PROGRESIÓN RHBaD
197
200
150
100
50
2000
-
2001
-
2002
S
J
M
D
S
J
M
D
S
J
0
M
Ingresos totales
250
DIAGNÓSTICOS
11%
8%
47%
17%
17%
F. Fémur + AVC + Encamados 61,5%
Encam.
F.fémur
PTR
AVC
Otros
100
80
60
40
20
0
Ff
PTR
Barthel inicial
AVC
En
Barthel final
Comparación de Grupos
Edad media
HaD
Hosp.
Convencional
Barthel
ingreso
84,8 años
82,8 – 86,9
74,7
72,8 – 81,7
82,7 años
81,7 – 83,8
77,2
65,9 – 83,5
P < 0,005
P < 0,005
Resultados
HaD
Diferencia
de Barthel
Ing/alta
74,7 – 75,
Delirio Mortalidad
7,6%
7,7%
ns
ns
Hospitalización 77,2 – 85,4 7,3%
Convencional
ns
ns
ns
5,3%
ns

Comparación HaD y convencional. Edad
media: 80 años

Efectividad
• Resultados primarios: Evolución medición función:
física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM,
Minimental, OARS modificado).
• Resultados secundarios: recuperación según el
paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36 a
los 90 d.
• J Health Serv Res Policy July 2005
Sin Diferencias significativas


HaD doble coste
Los costes se igualarían si HaD hubiera
“trabajado” en toda su capacidad.
• Demanda inferior a la esperada.
• Resistencia de los profesionales al cambio.
• Necesidad de ajustar los recursos a las necesidades
de intensidad de los cuidados.
• “Retraso” en el alta en HaD, no presión de camas.
Los parámetros tipo estancia media pierden valor.
Evaluar p.ej. Consumo de visitas.

Satisfacción del paciente
• Bueno/Excelente
• No sentirse bajo presión
• Lo recomendaría a otros

Satisfacción del cuidador
• Bueno/Excelente
• No sentirse bajo presión
• Lo recomendaría a otros

83 vs 72,5% p=0,05
ns
ns
63,7 vs 41,4% p=0,004
82,6 vs 61,8
p=0.009
98,4 vs 89,5
p=0,003
Stres del cuidador
• 4,6 vs 6,2
p=0,02
Efectividad (Cochrane)


No existen diferencias en: mortalidad,
Barthel y aspectos psicológicos.
El análisis contempla esquemas
diferentes:




Evitar ingresos
Altas precoces
Patologías médicas y quirúrgicas
Cuidados paliativos
Oterino
Med Clin 1997;109:207-211
Los resultados económicos
como consecuencia de la
calidad.
Estudios a favor

Base hospitalaria, complejidad etc
• The Effectiveness of Wellnes Programs as a Strategy
for cost Containment in Acute Care Hospitals.
J Health Care Finance 31:13-22;2004
Estudios en contra
Can DM Reduce Health Care Costs by Improving
quality?
Health Affairs 23:63;2004
Patient satisfaction questionnaire





I have been treated with kindness and respect
by staff.
The staff attended well to my personal needs.
I was able to talk to the staff about any
problems I might have had.
I received all the information I wanted about
the cause and nature of my illness.
The doctors and nurses have done everything
they can to make me well again.I am happy with
the aumont of recovery I have made.
Br J Gen Pract 2000;52:9
Carer satisfaction







Content with services received by patient.
Involved in decisions about patient’s treatment.
Helper’s discussions with staff.
Information to helper about patient’s illness.
Information to helper about patient’s treatment.
Practical help for helper from faamily and friends.
Emotional help for helper from family and friends.
Age and Aging 2000;29:137
Carer Strain Index. Modified 12-item












Sleep was disturbed.
It was inconvenient.
It was a physical strain.
It was confining.
There have been family adjustments.
There have been changes in personal plans.
There have been other demands on my time.
There have been emotional adjustments.
Some behaviour is upsetting.
It is upsetting to find the patient has changed so much.
There have been work adjustments.
Feeling completely overhelmed.
Age and Aging 2000;29:137
Resultados.-Satisfacción global: 100%.
-Estrés del cuidador:
Puntuación >6 en el 53% de
encuestados.
Áreas a mejorar en la satisfacción del
cuidador
Inf ormación insuf iciente sobre el
tratamiento
Inf ormación insuf iciente sobre la
enf ermedad
Participación insuf iciente en
decisiones del equipo de UHD
Falta de apoyo f amiliar
0
10
20
30
% de cuidadore s
40
Tipo de atención del proceso:
Trato personalizado, profesional
Dedicación de tiempo
Máximo
impacto
Educación
Implicación
Calidad
Percibida
Mínimo
impacto
Relación cliente – estructura
¿ A quién avisar?...
Conocimiento de derechos
Y responsabilidades
Evolución clínica del proceso

HaD una oportunidad para los pacientes,
para el hospital y para los internistas.

Una oportunidad para mejorar la gestión
de las enfermedades crónicas.

Una oportunidad de mejorar la calidad de
la atención del anciano frágil