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INSULINOTERAPIA • Insulina: hormona empleada para el tratamiento de la diabetes mellitus DIABETES TIPO 1 • Factor genético + factor ambiental • Anticuerpos anti células β del páncreas • Déficit absoluto de insulina INSULINA La insulina como hormona RECORDAR: Las principales hormonas anabólicas son insulina, testosterona, triiodotironina y hormona del crecimiento. Favorece la captación de glucosa por la célula; si hay falla cuantitativa (insulinopenia) o cualitativa (resistencia periférica), la insulina no introduce glucosa a la célula y ésta no cumple adecuadamente sus funciones vitales Estructura química Polipéptido de 51 AA, 2 cadenas Mecanismo de acción • Unión a su receptor de membrana (universal) • Receptor de tipo tirosin quinasa • Al activarse por la unión de la insulina se autofosforila, esto activa su capacidad de fosforilar otros sustratos: IRS-1 a 4, que modulan las cascadas intracelulares responsables de los efectos de la hormona La insulina se une a la subunidad α, el complejo insulina-receptor entra en las células, donde la insulina es destruida por enzimas lisosómicas. La unión de la insulina a la subunidad α Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β Perfil de efectos • Inmediatos: activación de sistemas de transporte de la glucosa • Horas: transcripción génica y síntesis proteica • Días: proliferación y diferenciación celular Efectos farmacológicos HORMONA ANABOLICA • Hígado • Músculo • Tejido adiposo Hígado • Inhibe producción hepática de glucosa (inhibe gluconeogénesis y glucogenolisis) • Aumenta captación hepática de glucosa Músculo • Estimula captación y utilización de la glucosa • Inhibe catabolismo proteico (reduce precursores para gluconeogénesis) Tejido adiposo • Estimula captación de glucosa • Reduce disponibilidad de glicerol y AGL para la gluconeogénesis hepática Farmacocinética • • • • • • Se degrada en el tubo digestivo: no vo Circula libre Metabolismo hepático, renal y muscular Excreción renal T1/2 5-6 min, sus efectos duran 4 hs aprox T1/2 se prolonga en I renal e i hepatocítica La insulina como medicamento Papel de la insulina • DM 1 tratamiento de sustitución • DM 2 > 30% de los pacientes • Diabetes gestacional Beneficios en diabetes mellitus 1 CONTROL METABOLICO ESTRICTO REDUCE EL RIESGO DE DESARROLLO Y LA PROGRESION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES DCCT SEGURIDAD Principal riesgo de la adm de insulina HIPOGLICEMIA Rate pf progression of retinopathy (per 100 patient years) 12 120 severe hypoglycaemia 10 8 6 60 risk of retinopathy 4 2 0 0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 Rate of severe hypoglycaemia (per 100 patient years) El precio de un mejor control metabólico 0 HbA1c (%) Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86 DCCT • El control estricto se acompaña de un riesgo elevado de hipoglicemia severa (el triple) Hipoglucemia • Cifras de glucosa en sangre por debajo de 50-60 mg/dl. • Frecuente en diabetes tipo I ó diabetes juvenil; es una complicación más grave que la hiperglucemia, pues puede dar lesiones neurológicas irreversibles • Clínicamente hay sudoración fría, piel húmeda y pegajosa e inconciencia que puede llegar hasta el coma y la muerte. • El tratamiento es administrar glucosa de inmediato, por vía oral (jugo de frutas, agua azucarada) o intravenosa si hay inconciencia (dextrosa hipertónica al 30-50%). Factores de riesgo de hipoglicemia • Inadecuada relación entre adm de insulina y alimentos o ejercicio • Dosis elevada • Otras situaciones que favorezcan la hipoglucemia: consumo de alcohol, insuficiencia renal o hepática, sepsis • Recordar que B bloqueadores enmascaran respuesta a la hipoglicemia en especial la taquicardia que ocurre con la hipoglucemia, pero otras manifestaciones como el mareo y la sudación puede no resultar afectadas significativamente • Frente a hipoglicemia recurrente chequear técnica de administración de insulina Tratamiento de hipoglicemia • • • • Jugo de fruta Dulces Glucagon Glucosa al 10% ev Factores que influyen sobre la velocidad de absorción de insulina • Sitio de inyección abdomen > brazo > glúteo > muslo (sc) • Vía de adm im > sc • Flujo sanguíneo local • Posición del paciente • Volumen y concentración de la insulina Otras RAMs • Lipohipertrofia • Lipoatrofia • Se previenen rotando el sitio de inyección • Aumento de peso • Alergia ha disminuido con el uso de insulina humana recombinante (IN) Conveniencia • • • • Administración por vía parenteral Administración en la circulación sistémica Inicio de acción lento (hiperglucemia postprandial) Duración de acción prolongada (hipoglucemia nocturna) Contraindicaciones • Alergia • Hipoglicemia • Dificultad para imitar la secreción fisiológica de insulina Secreción basal: 0,5 a 1 UI/hora Bolos de 5 a 10 UI con las comidas Secreción hacia la circulación portal: 50% no accede a la circulación sistémica • En un individuo delgado, no diabético: secreción de insulina 0,2 a 0,5 UI/kg/día • En un diabético se requieren 0,2 a 1 UI/kg/día, en obesos hasta 2 UI/kg/día – 40-60% necesidades basales – El resto necesidades postprandiales Tipos de insulina: farmacocinética Insulina Aspecto Inicio de acción Peak de acción Duración de acción Cristalina Transparente 30-60 min 2-4 hs 5-7 hs NPH Turbio 1-2 hs 5-7 hs 12 hs • Preparados 100 UI/ml • Mantener refrigerada • No congelar Ajuste de la dosis de insulina El ajuste de la dosis de insulina va a depender de diferentes factores: la edad, la cantidad de insulina al día, y fundamentalmente de la pauta de administración de insulina. Existen diferentes regímenes de administración de insulina: – 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno y NPH/ rápida a la cena) – 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida/ NPH a la cena) – 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida a la cena + NPH ó levemir al acostarse) – Terapia basal/bolus (lantus (Glargina) + humalog ó novorapid cada vez que el paciente come) Análogos de insulina • Surgen por modificación de la secuencia de AA de la insulina • Cambia su solubilidad en tejido sc y por lo tanto su velocidad de absorción Análogos de insulina de acción rápida • Insulina lispro, Insulina aspart • Mejor absorción, rápido inicio de acción (5-15 min) duración de acción breve (2-4 hs) • < riesgo de hipoglicemia entre comidas • El paciente tiene que comer de inmediato • Útiles s/t en hiperglucemia postprandial en DM 1 Tener presente que su costo es > Análogos de insulina de acción lenta: • Insulina glargina, insulina detemir • Liberación de insulina más lenta y estable • Menor riesgo de hipoglucemia nocturna Tener presente que su costo es > Dispositivos de administración de la insulina • Jeringas • Lápices • Dispositivos precargados (estabilidad 30 días en refrigerador) Técnicas de inyección de insulina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lavarse las manos con agua y jabón. Llenar la jeringa con la misma cantidad de aire que dosis de insulina se vaya a administrar. Inyectar el aire en el vial de insulina. Aspirar la dosis correspondiente de insulina. Limpiar la zona donde se vaya a inyectar con agua y jabón. Tomar la jeringa con una mano y con la otra tomar un pellizco superficial de la zona donde se vaya a inyectar la insulina. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se inyectará verticalmente (90º), si hay poca grasa o la aguja es larga se pinchará con la jeringa inclinada. Sin soltar la piel inyectar la insulina lentamente. Posteriormente soltar y esperar unos segundos antes de retirar la aguja. Para mezclar insulinas en una jeringa: 1. Inyectar en el vial de insulina lenta el aire correspondiente a la dosis de insulina que se precisa de esta insulina. 2. Inyectar en el vial de insulina rápida el aire correspondiente a la cantidad de insulina rápida que precisemos. 3. Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida. 4. Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de insulina lenta y coger las dosis necesaria de insulina. • Cualquier cambio de marca, de preparado o de dispositivo de inyección requiere control estricto de la glicemia Mezclas • Existen mezclas comerciales (limitaciones de combinaciones a dosis fija) o pueden prepararse • Insulina glargina no se debe mezclar • Análogos no deben mezclarse con NPH Bombas de adm continua por vía s/c: • Nivel continuo basal de insulina + bolos con las comidas. • Insulina de acción breve • Ventaja; perfil fisiológico • Desventajas: costo, entrenamiento Monitorización • Elementos clínicos: síntomas y signos de hiper o hipoglucemia • Glicemia • HGT • A largo plazo: Hemoglobina glicosilada (HbA1c) En pacientes hospitalizados… • En general, se recomienda para el paciente hospitalizado con una enfermedad intercurrente un rango de glicemias entre 120 y 199mg/Dl. Valores más altos interfieren con una adecuada respuesta inmunológica del paciente y valores más bajos pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglicemia si su situación metabólica cambia abruptamente. •Rev. Asoc. Latinoam Diab; Supl.1. 2000, Ed. Extraordinaria. Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo. Paciente se encuentra metabólica y clínicamente estable. • Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones. • Mantener terapia domiciliaria. • Control de hemoglucotest (HGT) preprandial (ayunas, almuerzo y cena) • Ajustar dosis si es necesario. Paciente se encuentra cursando con enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso mayor a 250mg. (ESQUEMA 1 o Esquema sube y baja) • Régimen isoglucídico cada 6 horas. (ej. 50g H de C cada 6h) • HGT cada 6 horas 30 minutos antes de la ingesta. • Insulina rápida SC según HGT cada 6 horas (debe ser administrada 30 minutos antes de la ingesta.) • Dosis de inicio 0,1U /Kg de peso. Luego continuar con esquema siguiente • • • • • • • • • • menos de 70 mg/dl tratar la hipoglicemia 71 a 90 mg/dl disminuir 6 U 91 a 110 mg/dl disminuir 4 U 111 a 150 mg/dl disminuir 2 U 151 a 200 mg/dl mantener 201 a 250 mg/dl aumentar 2 U 251 a 300 mg/dl aumentar 4 U 301 a 350 mg/dl aumentar 6 U 351 a 400 mg/dl aumentar 8 U más de 400 mg/dl reevaluar por Residente Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo. • Paciente se encuentra cursa enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso menor a 250mg. (ESQUEMA 2 o Esquema con Insulina NPH y refuerzos fijos de Insulina Cristalina pre-comidas) • Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones. • Aporte basal de Insulina NPH: Corresponde al 50% a 70% de los requerimientos diarios totales de insulina. • Requerimientos totales: total de la dosis diaria de insulina usada previamente a la hospitalización, y si se desconoce 0,5U /Kg de peso. – Insulina NPH en 1 o 2 dosis (2/3 en AM y 1/3 en PM) Corrección diaria de NPH según resultado de HGT ayunas y precena privilegiando corrección de HGT de ayunas (ideal entre 120-130) • Control HGT 30 minutos antes de desayuno, prealmuerzo y pre-cena. • Refuerzos Insulina Rápida (IR) pre-prandial subcutánea (sc) 30 minutos antes del desayuno, almuerzo y cena para corregir las hiperglicemias según el siguiente esquema: – menos de 150 mg/dl no-agregar refuerzo – 151 a 200 mg/dl agregar 2 U IC sc – 201 a 250 mg/dl agregar 4 U IC sc – 251 a 300 mg/dl agregar 6 U IC sc – 301 a 350 mg/dl agregar 8 U IC sc – 351 a 400 mg/dl agregar 10 U IC sc – más de 400 mg/dl reevaluar por Residente