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Instrumentos de Tamizaje para el
Diagnóstico del Trastorno Bipolar
Dr. Jorge Cabrera
Clínica de Trastornos del Ánimo
Instituto Psiquiátrico de Santiago
1
¿Debemos mejorar el diagnóstico del
Trastorno Bipolar?

Estudio de la NDMDA evaluó 600 bipolares

73 % mal diagnosticados en 19931, 69% en 20002






68% mujeres con depresión unipolar
28% hombres con esquizofrenia
8,9 años de latencia hasta el diagnóstico correcto3
9,6 años de latencia hasta tto de mantención adecuado4
En promedio consultaron 4 médicos antes del diagnóstico
correcto de Trastorno Bipolar2
Información adicional mejora la tasa diagnóstica5
-15% con un informante, 64% con 4 o más
1Lish JD et al J Affect Disord 1994;31.281-94;2Hirschfeld RM et al J Clin Psychiatry, 2003;64:161174;3Ghaemi SN et el J Clin Psychiatry2000;61:804-8; 4Baethge C. et al Can J Psychiatry2003;48:449457;5Gerson ES et al Arch Gen Clin; 1984;41:173-80
2
Resumen de la Presentación
Fenomenología compleja, variable


Presentaciones dependen de la Edad
Diagnóstico Diferencial Crucial


Trastorno Depresivo Mayor
Comorbilidades Provocan Confusión



Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias
Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD, TC)
Medidas para Mejorar la Precisión Diagnóstica

1.
2.
3.
Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1
Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar
Índice de Bipolaridad (BI) 3
1.
Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
2.
Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006
3.
Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17
2
3
Relación Esquizofrenia/Trastorno Bipolar –
Inst. Psiquiátrico Santiago – Año 1986
Enfermedad
Esquizofrenia
Diagnóstico de Ingreso
Diagnóstico de Egreso
según DSM-III-R
49
61.3%
38
47.5%
Trastorno
Bipolar I y II
6
7.5%
16
20%
Otros
Diagnósticos
25
31.2%
26
32.5%
80
100%
80
100%
Total (n)
Cabrera J, Retamal P., Dörr O. – Rev. Psiquiatría 1991; 7: 170-174
4
Presentaciones Clínicas de Inicio Frecuente
Distintas a Manía o Hipomanía

Trastorno Conductual Disruptivo (niños)
-Trastorno de Déficit Atencional/Hiperactividad
-Trastorno Oposicionista, Trast. Conductual

Cuadro Anímico Síndromático
Episodio Depresivo Mayor
-Episodio Mixto, Hipomanía Disfórica



Trastornos por Uso de Sustancia
Trastornos de Ansiedad
Trastornos de Personalidad del Grupo B
5
Porcentaje de días enfermo por año en 506
pacientes con Trastorno Bipolar
3%
3%
9%
Eutímia
Depresión Grave
Depresión Moderada
Hipomanía
Manía
Ciclos ultrarápidos
18%
49%
36 %
18%
Post, RM Annual Meeting. May 17, 2003. APA6 2003
Resumen de Rasgos de Riesgo de Diatesis
Bipolar en Pacientes Deprimidos
Inicio
-Precoz, postparto
Episodio Depresivo
-Hipersomnio/inhibido,hiperfagia,psicótico,catatónico
-Agudo, severo, psicótico
Comorbilidad
- Abuso de Sustancia, actos antisociales menores
Curso
-Prolongado, tempestuoso, intervalos mejoría breve
-Disrupción académica, laboral, marital
Temperamento
-Labilidad anímica, hipertímico, tendencia ensoñación (TAB II)
Historia Familiar
-Bipolaridad/trastornos del ánimo transgeneracional
Respuesta a tratamiento
-Ausencia, respuesta parcial
-Hipomanía
Akiskal HS j Affect Disord. 1983; 115-28. Akiskal HS Arch Gen Psychiatry 1985; 52:114-23
Geller B Am J Psychiatry, 2001; 158:125-127
7
“Regla de Tres”(o de los Excesos), sugerente de
Bipolaridad Leve en el Paciente Depresivo













> 3 episodios depresivos
> 3 matrimonios fracasados
> 3 tratamientos con antidepresivos negativo
> 3 profesiones diferentes
3 generaciones con antecedentes de bipolaridad
Triada diagnóstica de T. límite, antisocial, histriónico
Triada labilidad ánimo, hiperactividad, y fantasías
Triada de auto, corbata y cinturón rojo
3 abusos de sustancia prolongados
> trastorno de control de impulsos (juego
pat.,benji,etc)
3 trabajos simultaneos
3 pololos (as), al mismo tiempo
3 conocimiento de más de tres idiomas
Akiskal A 2005; 85
8
Comorbilidades Numéricamente más Comunes
con Manía/Hipomanía que con Depresión
(Estudio Comorbilidad Nacional N=9.282 adultos)1

Trastorno por Uso de Sustancias
-Abuso de Alcohol *
-Dependencia de Alcohol *
-Abuso de Drogas

Trastorno conductuales disruptivos
-Trastorno Deficit Atencional/Hiperactividad *
-Trastorno Oposicionista Desafiante
-Trastorno Conductual

Trastorno de Ansiedad
-Trastorno de Pánico
-Trastorno de ansiedad Social

Trastorno Explosivo intermitente
* Correlación con manía/hipomanía al menos 0.1 > que con depresión

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617-627
9
Instrumentos para Mejorar la
Pesquisa del Trastorno Bipolar
1.
2.
3.
Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1
Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar
Índice de Bipolaridad (BI) 3
2
1 Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
2 Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006
3 Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17
10
Cuestionario Trastorno del Ánimo
(MDQ)
1.
2.
3.
4.
5.
Criterios de elevación del ánimo DSM-IV TR
Simultaneidad de síntomas anímicos
A lo menos consecuencias moderadas
Historia familiar de bipolaridad
Sospecha previa de bipolaridad
Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
11
Cuestionario de Trastornos del Ánimo
Cuestionario breve de lápiz y papel, de autoreporte y que
consta de tres preguntas.
La primera de ellas presenta 13 items dicotómicos e
indaga sobre síntomas y comportamientos asociados a
síndrome maniaco e hipomaniaco. La segunda pregunta
indaga si tales síntomas fueron experimentados en el
mismo período de tiempo; y la tercera, respecto de la
gravedad de los problemas causados por tal
sintomatología.
El tamizaje es positivo si son respondidas de manera
afirmativa de 7 a 13 de los 13 ítems de la primera
pregunta, si se señala la ocurrencia de los síntomas en un
mismo período de tiempo y que causa problemas de
moderados a serios.
Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
12
13
Estudio de Validación de MDQ en Clínica de
Trastorno del Ánimo I. Psiquiátrico de Stgo.(1)
Resultados Preliminares




Muestra de 84 pacientes consultantes a CTA (AbrilSeptiembre 2006)
Pacientes fueron evaluados con el módulo del ánimo de
SCID I por miembro del equipo en forma ciega
Análisis Estadístico con Programa Estadístico SPSS 13.0
Consistencia Interna: 0.82 coeficiente Alfa de Cronbach
(Test pesquiza la condición buscada)
1.Vöhringer P.; Cabrera J.; Alvear K.; Medina S.; Riumallo P.; Espinoza,C..; Hurtado M.; Alexandrovich K; Leiva F
14
Resultadps Preliminares en prensa
Escala Diagnóstica Trastorno del
Espectro Bipolar: Resumen

Elevación del Ánimo/Irritabilidad




Depresion







Energía sobre lo normal, hace muchas cosas
Excesiva energía, arriba de la pelota
Se siente irritable, agresivo
Poca energía. Poca motivación
Aumento de peso
Se siente triste, deprimido
Desesperanzado, suicidal
Menoscabo funcional
Esta fase dura semanas, a veces días
Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277
15
Escala Diagnóstica Trastorno del
Espectro Bipolar: Resumen

Impulsividad







Ciclicidad





Se involucra en demasiadas actividades
Gasta mucho dinero y le causa problemas
Más hablador, aumento de líbido
Conducta Extraña o perturbadora para los demás
Dificultad con pares o policía
Aumento consumo de alcohol y drogas
Cambios bruscos de ánimo/energía
Ánimo/ energía muy bajo o muy alto
Ánimo/energía normal entre fases
Cambio o “switch” del ánimo
Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277
16
Escala Diagnóstica Trastorno del
Espectro Bipolar: Resumen
Puntaje Total Probabilidad Trastorno Bipolar
 0-6
Altamente Improbable
 7-12
Baja Probabilidad
 13-19
Moderada Probabilidad
 20-25
Alta Probabilidad
Umbral para diagnóstico positivo: Puntaje ≥13


Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277
17
Indice de Bipolaridad (IB):
DSM-IV-TR y Otros Validadores
I.
Fenomenología del episodio (DSM-IV TR)
-Manía; hipomanía; ciclotimia
II. Edad de inicio (No DSM-IV TR)
-Especialmente 15-19 años.
III. Evolución (No DSM)
-Recurrencia y remisión; comorbilidad
IV. Efectos del tratamiento (No DSM)
-Estabilizadores del ánimo-efectivos
-Antidepresivos-inefectivos, efectos adversos
V. Historia Familiar (No DSM)
-Bipolar, unipolar recurrente
18
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
Esquema de Puntuación de
Validadores de Bipolaridad
Puntaje
Calidad de la evidencia
20
Muy Convincente de Tr. Bipolar
15
Convincente de Tr. Bipolar
10
Rasgo conocido asociado a Tr. Bipolar
5
Rasgo sugerente de Tr. Bipolar
2
Posible relación al Tr. Bipolar
0
Sin evidencia
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
19
Validador I:
Características del Episodio
Puntaje
Fenomenología
20
Manía/Eufórica/Grandiosa/Expansiva
15
Manía Mixta/Disfórica/Irritable
10
Hipomanía/Ciclotimia/Manía inducida por AD
5
Hipomanía inducida por AD
Síntomas hipomaníacos
Episodio/DepresivoMayor/Psicótico/Atípico/
Posparto
2
Cualquier Episodio Depresivo Mayor típico recurrente
0
Sin evidencia
20
Validador II: Edad de Inicio
(Primer Episodio Afectivo/Sindrome
Puntaje
Edad de Inicio (años)
20
15-19
15
<15 o 20-30
10
30-45
5
>45
0
Ningún Episodio o Síndrome
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
21
Validador III: Curso
Puntaje
Curso: Características Asociadas
20
Manías con recuperación
15
Manía con Recuperación Parcial/Hipomanía
con recuperación
Psicosis Afectiva/Abuso de Sustancias
Impulsividad con consecuencias legales
Hipomanías con recuperación parcial/3EDM
Trastorno Límite, Ansiedad, Alimentación
Hipertimia, Múltiples Títulos, Trabajos,
Profesiones
Ninguna de las anteriores
10
5
2
0
22
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17
Validador IV:Respuesta al
Tratamiento
Puntaje Medicamento
Efecto*
20
Estabilizador
Remisión Rápida( <4 Semanas)
15
Estabilizador
Remisión al cabo de 12 semanas
Recaída Maníaca/Mixta al sus. tto
10
Estabilizador
Antidepresivo
Respuesta Parcial a 1 o 2 est Síntomas
Disfóricos/Mixtos/Ciclos Rápidos
5
Antidepresivo
Resistencia al Tto. con 3 o más AD
Viraje a Manía o Hipomanía ret. AD
2
Antidepresivo
Respuesta rápida < 1 semana
0
-
Ninguna de las anteriores o no Tto.
23
Validador V:Historia Familiar
Puntaje
Familiar
Trastorno Documentado (y
sospecha)
20
Primer grado
Bipolar
15
Segundo grado
Primer grado
Bipolar
TDM Recurrente+Sospecha de Bipolar
10
Primer grado
Cualquier Pariente
Trastorno Esquizoafectivo/TDM Rec.
TDM REC.+ Sospecha Bipolaridad
5
Primer grado
Cualquier Pariente
Abuso de Sustancias
Sospecha de Bipolaridad
2
Primer grado
Primer grado
Trastorno de Ansiedad, Alimentación, (
Sospecha TDM Recurrente)
0
-
Ninguna de las Anteriores
24
Esquema Categorial-Dimensional de
los Trastornos del Ánimo
100
Trastorno Bipolar tipo I
Trastorno Bipolar tipo II
Trastorno Bipolar no Especificado
Trastorno Depresivo Mayor tipo II
(Altamente recurrente, subgrupo resistente a
antidepresivos)
Trastorno Depresivo Mayor tipo I
0
(Minimamente recurrente, subgrupo respuesta positiva
a antidepresivos)
25
Conclusiones
Fenomenología compleja, variable


Presentaciones dependen de la Edad
Diagnóstico Diferencial Crucial


Trastorno Depresivo Mayor
Comorbilidades Provocan Confusión



Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias
Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD, TC)
Medidas para Mejorar la Precisión Diagnóstica

1.
2.
3.
Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1
Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar
Índice de Bipolaridad (BI) 3
1.
Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875
2.
Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006
3.
Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17
2
26
Clínica de Trastornos del Ánimo
Instituto Psiquiátrico de Santiago







Dra Sonia Medina Jefe Unidad
Dra Karen Alexandrovic
Dra Carola Espinosa
Dra María Eugenia Hurtado
Dra Fabiola Leiva
Ps. Paula Riumallo
Dr Jorge Cabrera
27