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TRASTORNOS DEL ESTADO DEL
ANIMO: ASPECTOS CLINICOS
TEMA 9
HISTORIA CONCEPTUAL
DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN.
•
Estar triste puede ser o no ser adaptativo (emoción)
•
Por su duración, frecuencia, intensidad o autonomía puede
interferir con la capacidad adaptativa de quien lo sufre.
•
Hipocrates le llama melancolía – desequilibrio en bilis negra
•
Kraepelin diferencia la “demencia precoz” de la “enfermedad
maniaco depresiva”
HISTORIA CONCEPTUAL
DE LA LOCURA MANIACO-DEPRESIVA A LA BIPOLARIDAD
• Falret y Baillanger describen con más precisión pacientes con síntomas
depresivos y maniacos de forma circular.
• Leonhard: separa los trastornos afectivos en bipolar y monopolar
• Esta propuesta queda validada por Perris.
• Bipolar queda incorporado a los casos donde haya un episodio de
hipomanía o manía.
• Años 70: se distingue entre bipolar I y II (con hipomanía)
II CONCEPTOS GENERALES
• Depresión: diagnóstico clínico más frecuente y con más peligro de
mortalidad
• La depresión como síntoma en múltiples cuadros, sin que por ello sea un
síndrome
• No es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo
depresivos transitorios
II CONCEPTOS GENERALES
• Hay autores que hablan de continuidad entre estados subclínicos y clínicos
– Diferencias cuantitativas en los síntomas (autores del libro)
• Otros defienden diferencias cualitativas con la depresión patológica. A
diferencia de los estados normales de tristeza:
– La depresión impregna todos los aspectos del funcionamiento de la
persona (“umbrío por la pena, casi bruno, porque la pena tizna cuando estalla..”)
– En la depresión, el estado de ánimo no reaccionaría ante estímulos
externos y sería independiente de la voluntad de la persona
III. CLASIFICACION DE LOS
TRASTORNOS ANIMICOS
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
1.
ENDOGENA – REACTIVA
•
Alude a una distinción entre depresiones endógenas-biológica y
psicosociales-reactivas
•
Esta distinción no tiene apoyo empírico:
– La existencia o no de precipitantes es irrelevante para distinguir
subtipos de depresión.
•
Análisis multi-variable:
– Los dos tipos de depresiones se diferencian más por sus síntomas, no
por su etiología
– Endógenas: más síntomas vegetativos y más síntomas graves
•
Se elimina el concepto de “reactiva” y se habla de “endógenas y noendógenas”
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
2.
PSICOTICA / NEUORITCA
•
Distinción poco fiable
•
“Neurótico” es un término ambiguo
•
La distinción “ neurótica – psicótica” se ha eliminado
•
Ahora “depresión psicotica”: incluye la presencia de delirios y/o
alucinaciones
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
3.
UNIPOLAR / BIPOLAR
•
Es la que más se emplea ahora
•
Distinción descriptiva
•
Unipolar: nunca episodio maniaco a hipomaniaco
•
Bipolar: tienen manía o hipomanía con o sin depresión, ya que es
esperable que tengan algún episodio depresivo
•
No hay diferencias entre los síntomas del estado depresivo de un paciente
unipolar y bipolar.
Si en cuanto a curso, genética y respuesta al tratamiento
•
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
4.
PRIMARIA / SECUNDARIA
•
Primaria: El trastorno del estado de ánimo existe aisladamente sin que
derive de la presencia actual o pasada de otro trastorno diferente al
afectivo.
•
Secundaria: El trastorno del estado de ánimo existe y deriva de un
trastorno psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o manía (ej.
TOC)
•
Se hace referencia a un orden no a una causa
•
T. primario:
– Mejor respuesta que los secundarios entre episodios.
– Mayor riesgo de suicidio que los secundarios.
– Secundarios requieren terapias más complejas.
B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS
(HACIA EL DSM-IV)
1.
DSM-IV y otras clasificaciones:
–
Clasifican a personas en base a síntomas
–
las personas son aparentemente similares a otras con igual
diagnóstico
• Cumplen criterios clínicos similares
B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA
EL DSM-IV)
2.
Sistemas empíricamente derivados:
•
Se basan en medidas dimensionales de los síntomas
•
Ofrece propuestas diagnósticas interesantes:
–
No hay diferencias cualitativas entre depresión en muestras clínicas y
población general
–
La gravedad de la depresión es una función lineal de los síntomas y
no de agrupaciones particulares
–
Algunos trastornos de ansiedad (TAG) encajan mejor en el espectro
de trastorno del estado de ánimo
–
Los resultados son homogéneos trans-culturalmente
B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA
EL DSM-IV)
3.
Nueva propuesta basada en datos empíricos:
–
Hay un grupo común de trastornos emocionales que incluye
problemas de ansiedad y de depresión:
•
Trastornos bipolares, ciclotimia, TAG y Trastorno-estrés-post traumático
C. LA CLASIFICACION DSM-IV
• Clave: concepto de episodio
– Piedra angular para el árbol nosológico de los “trastornos afectivos”
• DSM-IV:
– Tres tipos de episodios:
• Episodio depresivo mayor
• Episodio maniaco
• Episodio hipomaniaco
– Su combinación o cumplir criterios de uno de ellos lleva a distintos
trastornos específicos:
• Ej.: “Trastorno depresivo, nunca episodio maniaco o hipomaniaco”
C. LA CLASIFICACION DSM-IV
• DSM-IV respecto a DSM-III-R
–
–
–
–
Más peso a cuadros bipolares
Añade cuadros afectivos causados por condición médica o alcohol
Incluye bipolar II: cuadros depresivos e hipomania
Incluye bipolar I maniaco: manía sin episodio depresivo
SINTOMAS DEPRESIVOS
•
9 apartados de síntomas que se pueden agrupar en 5 grandes
núcleos:
1.
2.
3.
4.
5.
Síntomas anímicos
Síntomas motivacionales y conductuales
Síntomas cognitivos
Síntomas físicos
Síntomas interpersonales
SÍNTOMAS ANÍMICOS
1.
Tristeza, esta en casi todos los deprimidos y es queja principal.
– A veces predomina irritabilidad.
– En casos graves pueden negar tristeza “no puedo llorar”.
2.
Reducción de emociones positivas y de la capacidad de disfrute:
– Anhedonia: frecuente en depresión
SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES
3.
Apatía y falta de motivación (inhibición conductual) que suele ir unida a
pensamientos negativos de desesperanza, falta de control
4.
Retardo psicomotor: forma más grave de inhibición conductual
(enlentecimiento de respuestas, de habla…) que puede llevar al estupor
depresivo
SÍNTOMAS COGNITIVOS:
5. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión (Subjetivo.
Por observación de otros).
– Alteración en rendimiento cognitivo: atención, concentración, memoria
– Pensamiento circular y rumiativo
– Afectadas tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo y las
automáticas
– Contenido de pensamientos alterado: de si mismo, entorno y futuro
negativas (triada cognitiva Beck)
SÍNTOMAS FÍSICOS. CAMBIOS FÍSICOS
HABITUALES:
6.
7.
Agitación o retraso psicomotor
Problemas de sueño
–
Insomnio (más frecuente): despertares frecuentes; despertar temprano
sin poder conciliar sueño de nuevo. Alteración REM
–
También, más raro, hipersomnia
8.
Molestias/quejas físicas difusas (fatiga, jaquecas, dolores…)
–
Fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexual
–
Pocas personas van a tratamiento: los que acuden, presentan
depresión clínica con más síntomas físicos.
SÍNTOMAS INTERPERSONALES:
•
Deterioro en la relación con los demás
•
Menor interés y además rechazo de los demás
CRITERIOS CLÍNICOS
(Mínimo 2 semanas y cambio respecto al desempeño previo)
1.
Estado de ánimo depresivo
2.
Marcada disminución del interés o del placer en las actividades
3.
Pérdida significativa del apetito y peso sin estar a dieta.
– A veces, aumento.
4.
Insomnio o híper-somnia
5.
Agitación o retraso psicomotor
6.
Fatiga o pérdida de energía
7.
Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden
ser delirantes)
8.
Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión (Subjetivo. Por
observación de otros).
9.
Pensamientos recurrentes de ideas de muerte
TRASTORNOS DEPRESIVOS
El concepto de EPISODIO depresivo mayor
•
•
•
Concepto clave para establecer diagnóstico.
Requiere síntomas (al menos 5/9) durante al menos 2 semanas.
–
Uno de ellos ánimo bajo o anhedonia.
–
Con interferencia en vida cotidiana
exclusión: no causados por enfermedad o sustancias; no causados por duelo
•
Tipos de gravedad DSM-IV (depende del ajuste psicosocial del sujeto)
–
Ligero,
–
Moderado,
–
grave no psicótico / grave con características psicóticas
–
En remisión parcial y total
•
Depresión melancólica:
–
Mayor presencia de síntomas vegetativos y anhedonia (no indica mayor
gravedad)
–
Dudas sobre la validez de la categoría
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)
•
Presente episodio depresivo mayor
•
Nunca ha tenido mania o hipomania
•
2 tipos: de episodio único y recurrente (más de 1)
DISTIMIA:
•
•
•
Antes se incluía en los “trastornos de personalidad”
Es más un trastorno sub-sindrómico que un trastorno de personalidad
Depresión doble: distimia y episodio depresivo mayor
•
Distimia:
–
–
–
•
Diagnóstico se hace por exclusión:
–
–
–
•
Síntomas más leves, más sostenidos en el tiempo
Durante al menos 2 años ánimo triste casi a diario y al menos otros 3
síntomas
No ha estado libre de síntomas más de 2 meses
No es un T depresivo crónico.
No es un T depresivo en remisión parcial
No ha habido nunca manía o hipomanía
Inicio temprano o tardío (antes después 21 años)
TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
•
T disfórico premenstrual:
–
síntomas depresivos en última semana del ciclo mesntrual y remiten
en primeros días de menstruación
•
Depresión post-psicótica en la esquizofrenia:
–
Depresión en fase residual de esquizofrenia
•
Depresión menor:
–
Menos de los 5 síntomas requeridos para diagnóstico
•
Trastorno depresivo breve recurrente:
–
Episodios breves, una vez al mes cada 12 meses
CURSO
1.
Depresión mayor:
•
Muy variable. 15 % curso crónico
•
Tendencia a cronificarse en personas que tardan mucho en buscar tratamiento,
edad avanzada, bajo nivel económico.
•
La duración de ciclos depresión / no depresión se acorta con más episodios y
más edad
•
Prevención de recaídas: reto clave ahora
•
50 – 85 % personas otro episodio.
•
Mayor riesgo en primeros meses. Mayor en personas de más edad
•
Primeros episodios tendencia a duración menor
•
Edad inicio 25 – 35 años. Cuanto más inicio precoz, mayor probabilidad de
recurrencia
CURSO
1.
Depresión mayor:
•
•
Más probabilidad de recaída al haber varios episodios previos de depresión
Más en depresiones secundarias.
•
En pacientes en tratamiento, duración media episodio 1 año.
•
Sensibilización y kindling: los episodios sucesivos menos asociados a estresores.
–
Mínimos estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos
en personas vulnerables
•
Las recaídas implican un agravamiento del paciente:
–
Un peor funcionamiento general
–
A lo que se suma el efecto depresógeno de verse mal de nuevo.
•
Las personas no suelen pedir ayuda para el primer episodio y acuden con
afectación funcional.
CURSO
2.
Distimia:
•
Datos de recuperación peores que en depresión
3.
Depresión doble:
•
Recaídas más frecuentes que en episodios depresivos aislados
EPIDEMIOLOGIA
•
Depresión, diagnóstico más frecuente
•
Síntomas depresivos frecuentes.
•
También acompañando a otros cuadros
EPIDEMIOLOGIA
Trastorno depresivo mayor:
•
Estudio ESEMED (Europa):
–
–
Prevalencia depresión en un año 4,2 % de la población.
En total de una vida 14 %.
•
Nº mujeres duplica al hombre. ¿Debido a causas genéticas o educativas?
•
La depresión esta creciendo en personas jóvenes (nacidas 1960-1975) y varones.
•
Más frecuente en personas en paro, en ambientes urbanos
•
Mayor riesgo en jóvenes adultos (25 – 44 años)
•
Otros factores de riesgo: acontecimientos estresantes, en progenitores, ..
•
Relación “depresión / sucesos estresantes” no muy clara.
–
Hay asociación pero la dirección causal no es clara.
–
Puede ser multifactorial
EPIDEMIOLOGIA
Distimia:
•
Más frecuente en grupos de mayor edad
•
Más riesgo en solteros, en ambiente urbano
•
Inicio anterior a episodio depresivo
EVALUACION DE LA DEPRESION
•
Cuestionarios: evalúan intensidad de síntomas
•
Evaluar:
–
–
–
–
–
Cronología de los síntomas y problemas.
Duración del trastorno
Ver si hay episodio maniaco (manía / hipomanía)
Ver si hay melancolía (síntomas vegetativos y anhedonia)
Si hay síntomas psicóticos.
EVALUACION DE LA DEPRESION
Exploración de un episodio depresivo mayor
•
Proponen guión de evaluación
•
No es fácil obtener información de persona deprimida.
•
Importancia de empatía
•
Evaluar episodios actuales y pasados
•
Ver si episodio de manía previo o actual
EVALUACION DE LA DEPRESION
Exploración de un episodio depresivo mayor (2)
•
Recomiendan evaluar los síntomas del DSM-IV:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Estado de ánimo deprimido: se observa tristeza, familiares pueden indicarlo
Anhedonia: nada les da placer
Cambios de peso y/o apetito: aumento o disminución
T. del sueño: evaluar el inicial, medio y terminal. No tan claro como
diagnosticar hipersomnia
T. psicomotores: retardo o agitación psicomotriz. Deben ser visibles
Fatiga o pérdida de energía: diferenciarlo de pérdida de interés
Sentimientos excesivos de falta de valía, auto-reproches: debe ser intensa y
constante
Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones
Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte: si son claras, primer objetivo
terapéutico
•
Hay que ver si hay también, esquizofrenia, esquizoafectivo, t delirante
•
Realizar análisis funcional, factores causales y de mantenimiento
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
La tristeza sola no es determinante de ningún cuadro psicopatológico
•
La tristeza es frecuente en personas normales
•
Es frecuente en otros trastornos mentales,
•
En otras enfermedades además de depresión
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.
T. anímicos debidos a condiciones médicas:
–
Etiología orgánica: condición médica general o ingesta de sustancias.
–
No es fácil diagnosticar.
–
Debe haber simultaniedad entre síntomas y enfermedad
• Correspondencia entre mejora o empeoramiento de ambos
cuadros
–
Posibilidad de que un trastorno orgánico influya en depresión
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2.
T. de ansiedad:
–
Coexisten en 70 – 80 % casos.
–
Distinción clave cronológica.
–
Hay trastorno mixto ansiedad depresión.
–
Puede haber ambos diagnósticos
3.
T. obsesivos:
–
Puede haber síntomas de los dos.
–
Hay que dilucidar cual predomina
4.
Duelo:
–
Menos síntomas, menor duración.
–
Si se dan todos los síntomas depresivos y se prolonga dos meses,
”trastorno depresivo”
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
5.
T. de ajuste (adaptación) con ánimo deprimido:
–
Reacciones de adaptación desproporcionadas 3 meses tras un
estresor identificable
6.
Esquizofrenia:
–
Puede confundirse al principio
–
Los primeros síntomas pueden ser afectivos.
–
Resto del cuadro muy claro
7.
T. Esquizoafectivo:
•
Coexisten síntomas de esquizofrenia y afectivos.
•
Debe haber 2 semanas de síntomas positivos sin afectivos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
8.
T del sueño:
–
Pocos pacientes depresivos tienen somnolencia diurna y ataques de
sueño
9.
Demencias:
–
Síntomas afectivos frecuentes.
–
Muchas demencias se inician con síntomas afectivos.
–
Además hay pseudo-demencias (son más agudas).
• Diferenciar con tests, respuesta a antidepresivos
10.
T. sexuales:
•
Se solapan síntomas.
• Ej t por inhibición del deseo sexual.
•
En la depresión puede haber pérdida de libido
T BIPOLARES
SINTOMAS DE MANIA
•
Fundamental: expansividad anímica y cognitiva.
•
La hipomanía es contraria a la depresión.
•
La manía no exactamente:
–
–
Se puede mezclar irascibilidad, abatimiento, paranoia.
Se comparten síntomas con depresión: t del sueño, apetito…
SINTOMAS DE MANIA
1.
Síntomas anímicos:
–
Ánimo expansivo por el que no se sufre; se puede mezclar irascibilidad, abatimiento,
paranoia
2.
Síntomas motivacionales y conductuales:
–
Estado de energía inagotable: no dormir, pensar o hacer muchos planes, logorrea, fuga
de ideas, imprudencias temerarias con dinero…
3.
Síntomas cognitivos:
–
Aceleración. Salta de tema. Puede ser incoherente. Autoestima elevada. Errores
cognitivos maniacos
4.
Síntomas físicos:
–
En área vegetativa: menos sueño, aumento apetito
5.
Síntomas interpersonales:
–
Problemas en las relaciones, resistencia a que se les contradiga. Pueden agredir, ser
ofensivos. Las relaciones personales se pueden alterar con la recurrencia
–
En hipomanía pueden ser seductoras
•
Niños: unos síntomas comunes y otros diferentes del adulto
T BIPOLARES
B. CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
•
Manía diferentes grados: desde felicidad, a hipomanía y manía
•
Clave: episodio hipomaniaco y maniaco
•
4 tipos de Trastornos Bipolares: I, II, ciclotimia y bipolar no especificado
•
Gravedad: ligero, moderado, grave no psicótico y grave psicótico; en
remisión parcial y total
T. BIPOLARES
CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
1.
T bipolares I y II:
•
Bipolar I:
–
Ha presentado algún episodio maniaco.
–
El episodio actual puede ser maniaco, depresivo, hipomaniaco
–
Puede haber t bipolar I con episodio maniaco único
•
Bipolar II:
–
Episodio depresivo e hipomaníaco, nunca maniaco
•
Pacientes bipolares más episodios afectivos a lo largo de la vida que los
unipolares
T. BIPOLARES
CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
2.
Ciclotimia:
–
Semejante a los trastornos bipolares, pero con síntomas menos
graves y mas continuados en el tiempo.
–
Puede haber fases breves y alternantes de depresión y euforia
CURSO:
1.
T. bipolar:
– Más recurrencias que t depresivo
– Las recaídas afectan a casi todos los pacientes
– La mayoría nunca libres de síntomas entre episodios
– Más recaídas con más edad, con más historia previa de más episodios
– Cronicidad alta
– Recuperación más rápida de episodios maniacos
– Inicio más frecuente entre 20 – 25 años
2.
Ciclotimia:
– Inicio en adolescencia o inicio edad adulta,
– crónico,
– Uno de cada 3 desarrolla t. mayor
EVALUACION DE LA MANIA
• Observador de conductas mejor que auto-observado
• Evaluación diaria de estado de ánimo – muy útil
• Línea de vida: episodios anímicos y estresores
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
Descartar causa orgánica
1.
T. bipolar:
– Diferenciar esquizofrenia:
• Puede haber delirios, alucinaciones y otros s positivos en los dos.
• En esquizofrenia habla menos coherente, conductas extravagantes,
afecto plano
• Diferencias estado previo de euforia, historia familiar de t afectivos.
–
2.
Diferencia esquizo-afectivo:
• Más difícil
• Ver si los síntomas psicóticos aparecen en contexto de episodio
anímico. Sería t anímico
Ciclotimia:
• Se puede confundir con trastorno de personalidad grupo B.
• En ciclotimia más oscilaciones del ánimo