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TRASTORNOS DEL ESTADO DEL
ANIMO: ASPECTOS CLINICOS
TEMA 9
HISTORIA CONCEPTUAL
DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN.
•
Estar triste puede ser o no ser adaptativo
•
Por su duración, frecuencia, intensidad o autonomía puede interferir con
la capacidad adaptativa de quien lo sufre.
•
Hipocrates le llama melancolía – desequilibrio en bilis negra
•
Kraepelin diferencia la “demencia precoz” de la “enfermedad maniaco
depresiva”
HISTORIA CONCEPTUAL
DE LA LOCURA MANIACO-DEPRESIVA A LA BIPOLARIDAD
• Falret y Baillanger describen con más precisión pacientes con síntomas
depresivos y maniacos de forma circular.
• Leonhard: separa los trastornos afectivos en bipolar y monopolar
• Esta propuesta queda validada por Perris.
• Bipolar queda incorporado a los casos donde haya un episodio de
hipomanía o manía.
• Años 70: se distingue entre bipolar I y II (con hipomanía)
II CONCEPTOS GENERALES
• Depresión: diagnóstico clínico más frecuente y con más peligro de
mortalidad
• La depresión como síntoma en múltiples cuadros, sin que por ello sea un
síndrome
• No es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo
depresivos transitorios
II CONCEPTOS GENERALES
• Hay autores que hablan de continuidad entre estados subclínicos y clínicos
– Diferencias cuantitativas en los síntomas (autores del libro)
• Otros defienden diferencias cualitativas con la depresión patológica. A
diferencia de los estados normales de tristeza:
– La depresión impregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona
(“umbrio por la pena, casi bruno. Porque la pena tizna cuando estalla..”)
– En la depresión, el estado de ánimo no reaccionaría ante estímulos externos y
sería independiente de la voluntad de la persona
III. CLASIFICACION DE LOS
TRASTORNOS ANIMICOS
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
1.
ENDOGENA – REACTIVA
•
Alude a una distinción entre depresiones endógenas-biológica y psicosocialesreactivas
•
Esta distinción no tiene apoyo empírico:
– La existencia o no de precipitantes es irrelevante para distinguir subtipos de
depresión.
•
Análisis multi-variable:
– Los dos tipos de depresiones se diferencian más por sus síntomas, no por su
etiología
– Endógenas: más síntomas vegetativos y más síntomas graves
•
Se elimina el concepto de “reactiva” y se habla de “endógenas y no-endógenas”
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
2.
PSICOTICA / NEUORITCA
•
Distinción poco fiable
•
“Neurótico” es un término ambiguo
•
La distinción “ neurótica – psicótica” se ha eliminado
•
Ahora “depresión psicotica”: incluye la presencia de delirios o
alucinaciones
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
3.
UNIPOLAR / BIPOLAR
•
Es la que más se emplea ahora
•
Distinción descriptiva
•
Unipolar: nunca episodio maniaco a hipomaniaco
•
Bipolar: tienen manía o hipomanía con o sin depresión, ya que es
esperable que tengan algún episodio depresivo
•
No hay diferencias entre los síntomas del estado depresivo de un paciente
unipolar y bipolar.
Si en cuanto a curso, genética y respuesta al tratamiento
•
A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
4.
PRIMARIA / SECUNDARIA
•
Primaria: El trastorno del estado de ánimo existe aisladamente sin que
derive de la presencia actual o pasada de otro trastorno diferente al
afectivo
•
Secundaria: El trastorno del estado de ánimo existe y deriva de un
trastorno psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o manía
•
Se hace referencia a un orden no a una causa
•
T. primario:
–
–
–
Mejor respuesta que los secundarios entre episodios.
Mayor riesgo de suicidio que los secundarios.
Secundarios requieren terapias más complejas.
B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS
(HACIA EL DSM-IV)
1.
DSM-IV y otras clasificaciones:
–
Clasifican a personas en base a síntomas
–
las personas son aparentemente similares a otras con igual
diagnóstico
•
Cumplen criterios clínicos similares
B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA
EL DSM-IV)
2.
Sistemas empíricamente derivados:
•
Se basan en medidas dimensionales de los síntomas
•
Ofrece propuestas diagnósticas interesantes:
–
No hay diferencias cualitativas entre depresión en muestras clínicas y
población general
–
La gravedad de la depresión es una función lineal de los síntomas y no de
agrupaciones particulares
–
Algunos trastornos de ansiedad (TAG) encajan mejor en el espectro de
trastorno del estado de ánimo
–
Los resultados son homogéneos trans-culturalmente
B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA
EL DSM-IV)
Nueva propuesta basada en datos empíricos:
3.
–
Hay un grupo común de trastornos emocionales que incluye
problemas de ansiedad y de depresión:
–
Trastornos bipolares, ciclotimia, TAG y Trastorno-estrés-post
traumático
C. LA CLASIFICACION DSM-IV
• Clave concepto de episodio
– Piedra angular para el árbol nosológico de los “trastornos afectivos”
• DSM-IV:
– Tres tipos de episodios:
• Depresivo mayor, maniaco e hipomaniaco
– Su combinación o cumplir criterios de uno de ellos lleva a distintos
trastornos específicos:
• Ej.: “Trastorno depresivo, nunca episodio maniaco o hipomaniaco”
• DSM-IV respecto a DSM-III-R
– Más peso a cuadros bipolares
– Añade cuadros afectivos causados por condición médica o alcohol
– Incluye bipolar II: cuadros depresivos e hipomania
– Incluye bipolar I maniaco: manía sin episodio depresivo
SINTOMAS DEPRESIVOS
•
9 apartados de síntomas que se pueden agrupar en 5
grandes núcleos:
1.
2.
3.
4.
5.
Síntomas anímicos
Síntomas motivacionales y conductuales
Síntomas cognitivos
Síntomas físicos
Síntomas interpersonales
SINTOMAS DEPRESIVOS
1.
Síntomas anímicos:
– Tristeza, esta en casi todos los deprimidos y es queja
principal.
•
•
–
A veces predomina irritabilidad.
En casos graves pueden negar tristeza “no puedo llorar”.
Reducción de emociones positivas y de la capacidad de
disfrute:
• Anhedonia: frecuente en depresión
SINTOMAS DEPRESIVOS
Síntomas motivacionales y conductuales:
2.
–
Apatía y falta de motivación (inhibición conductual) que suele ir unida
a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control
–
Retardo psicomotor: forma más grave de inhibición conductual
(enlentecimiento de respuestas, de habla…) que puede llevar al
estupor depresivo
SINTOMAS DEPRESIVOS
3. Síntomas cognitivos:
– Alteración en rendimiento cognitivo: atención, concentración, memoria
– Pensamiento circular y rumiativo
– Afectadas tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo y las
automáticas
– Contenido de pensamientos alterado: de si mismo, entorno y futuro
negativas (triada cognitiva Beck)
– Efecto causal
SINTOMAS DEPRESIVOS
Síntomas físicos. Cambios físicos habituales:
4.
–
Problemas de sueño
•
•
Insomnio (más frecuente): despertares frecuentes; despertar temprano sin
poder conciliar sueño de nuevo. Alteración REM
También, más raro, hipersomnia
–
Fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexual
–
Molestias corporales difusas (fatiga, jaquecas, dolores…)
–
Pocas personas van a tratamiento: los que acuden, presentan
depresión clínica con más síntomas físicos.
SINTOMAS DEPRESIVOS
Síntomas interpersonales:
5.
–
Deterioro en la relación con los demás
–
Menor interés y además rechazo de los demás
TRASTORNOS DEPRESIVOS
B. CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
1.
El concepto de episodio depresivo mayor
•
Concepto clave para establecer diagnóstico.
•
Requiere síntomas (al menos 5/9) durante al menos 2 semanas.
–
–
Uno de ellos ánimo bajo o anhedonia.
Con interferencia en vida cotidiana
•
exclusión: no causados por enfermedad o sustancias; no causados por duelo
•
Tipos de gravedad DSM-IV (depende del ajuste psicosocial del sujeto)
–
–
–
–
•
Ligero,
Moderado,
grave no psicótico, grave con características psicóticas
En remisión parcial y total
Depresión melancólica:
–
–
Dudas sobre la validez de la categoría
Indica mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia, no indica mayor
gravedad
TRASTORNOS DEPRESIVOS
B CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
2. Trastorno depresivo mayor TDM:
•
Presente episodio depresivo mayor
•
Nunca ha tenido mania o hipomania
•
2 tipos: de episodio único y recurrente (más de 1)
TRASTORNOS DEPRESIVOS
B CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
3.
Distimia:
•
•
•
•
•
Antes se incluía en los “trastornos de personalidad”
Es más un trastorno sub-sindrómico que un trastorno de personalidad
Depresión doble: distimia y episodio depresivo mayor
Distimia: síntomas más leves, más sostenidos en el tiempo
Durante al menos 2 años ánimo triste casi a diario y al menos otros 3
síntomas
No ha estado libre de síntomas más de 2 meses
Diagnóstico se hace por exclusión:
•
•
–
–
–
•
No es un T depresivo crónico.
No es un T depresivo en remisión parcial
No ha habido nunca mania o hipomania
Inicio temprano o tardío (antes después 21 años)
TRASTORNOS DEPRESIVOS
B CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO 3
4.
Trastorno depresivo no especificado
•
T disfórico premenstrual:
–
síntomas depresivos en última semana del ciclo mesntrual y remiten
en primeros días de menstruación
•
Depresión post-psicótica en la esquizofrenia:
–
Depresión en fase residual de esquizofrenia
•
Depresión menor:
–
Menos de los 5 síntomas requeridos para diagnóstico
•
Trastorno depresivo breve recurrente:
–
Episodios breves, una vez al mes cada 12 meses
CURSO
1.
Depresión mayor:
•
Muy variable. 15 % curso crónico
•
Tendencia a cronificarse en personas que tardan mucho en buscar
tratamiento, edad avanzada, bajo nivel económico.
•
La duración de ciclos depresión / no depresión se acorta con más
episodios y más edad
•
Prevención de recaídas: reto clave ahora
•
50 – 85 % personas otro episodio.
•
Mayor riesgo en primeros meses. Mayor en personas de más edad
•
Primeros episodios tendencia a duración menor
•
Edad inicio 25 – 35 años. Cuanto más inicio precoz, mayor probabilidad
de recurrencia
CURSO
1.
Depresión mayor (2):
•
Más probabilidad de recaída al haber varios episodios previos de depresión; más
en depresiones secundarias.
•
En pacientes en tratamiento, duración media episodio 1 año.
•
Sensibilización y kindling: los episodios sucesivos menos asociados a estresores.
–
•
Las recaídas implican un agravamiento del paciente:
–
–
•
Mínimos estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos en
personas vulnerables
Un peor funcionamiento general
A lo que se suma el efecto depresógeno de verse mal de nuevo.
Las personas no suelen pedir ayuda para el primer episodio y acuden con
afectación funcional.
CURSO
2.
Distimia:
•
Datos de recuperación peores que en depresión
3.
Depresión doble:
•
Recaídas más frecuentes que en episodios depresivos aislados
EPIDEMIOLOGIA
•
Depresión, diagnóstico más frecuente
•
Síntomas depresivos frecuentes.
•
También acompañando a otros cuadros
EPIDEMIOLOGIA
Trastorno depresivo mayor:
•
Estudio ESEMED (Europa): prevalencia depresión en un año 4,2 % de la
población. En total de una vida 14 %.
•
Nº mujeres duplica al hombre: debido a causas genéticas o educativas?
•
La depresión esta creciendo en personas más jóvenes (nacidas entre
1960 y 1975) y más en varones
•
Más frecuente en personas en paro, en ambientes urbanos
•
Mayor riesgo en jóvenes adultos (25 – 44 años)
•
Otros factores de riesgo: acontecimientos estresantes, depresiones en
progenitores,
•
Relación “depresión / sucesos estresantes” no muy clara.
–
–
Hay asociación pero la direccíón causal no es clara.
Puede ser multifactorial
EPIDEMIOLOGIA
Distimia:
•
Más frecuente en grupos de mayor edad
•
Más riesgo en solteros, en ambiente urbano
•
Inicio anterior a episodio depresivo
EVALUACION DE LA DEPRESION
•
Cuestionarios: evalúan intensidad de síntomas
•
Evaluar:
–
–
–
–
–
Cronología de los síntomas y problemas.
Duración del trastorno
Ver si hay episodio maniaco (manía / hipomanía)
Ver si hay melancolía (síntomas vegetativos y anhedonia)
Si hay síntomas psicóticos.
EVALUACION DE LA DEPRESION
Exploración de un episodio depresivo mayor
•
Proponen guión de evaluación
•
No es fácil obtener información de persona deprimida.
•
Importancia de empatía
•
Evaluar episodios actuales y pasados
•
Ver si episodio de manía previo o actual
EVALUACION DE LA DEPRESION
Exploración de un episodio depresivo mayor (2)
•
Recomiendan evaluar los síntomas del DSM-IV:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Estado de ánimo deprimido: se observa tristeza, familiares pueden indicarlo
Anhedonia: nada les da placer
Cambios de peso y/o apetito: aumento o disminución
T. del sueño: evaluar el inicial, medio y terminal. No tan claro como
diagnosticar hipersomnia
T. psicomotores: retardo o agitación psicomotriz. Deben ser visibles
Fatiga o pérdida de energía: diferenciarlo de pérdida de interés
Sentimientos excesivos de falta de valía, auto-reproches: debe ser intensa y
constante
Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones
Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte: si son claras, primer objetivo
terapéutico
•
Hay que ver si hay T.B., esquizofrenia, esquizoafectivo, t delirante
•
Realizar análisis funcional, factores causales y de mantenimiento
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
La tristeza sola no es determinante de ningún cuadro psicopatológico
•
La tristeza es frecuente en personas normales
•
Es frecuente en otros trastornos mentales,
•
En otras enfermedades además de depresión
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T. anímicos debidos a condiciones médicas:
1.
–
Etiología orgánica: condición médica general o ingesta de sustancias.
–
No es fácil diagnosticar.
–
Debe haber simultaniedad entre síntomas y enfermedad
•
–
Correspondencia entre mejora o empeoramiento de ambos cuadros
Posibilidad de que un trastorno orgánico influya en depresión
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2.
T. de ansiedad:
–
–
–
–
3.
Coexisten en 70 – 80 % casos.
Distinción clave cronológica.
Hay trastorno mixto ansiedad depresión.
Puede haber ambos diagnósticos
T. obsesivos:
–
–
4.
Puede haber síntomas de los dos.
Hay que dilucidar cual predomina
Duelo:
–
–
Menos síntomas, menor duración.
Si se dan todos los síntomas depresivos y se prolonga dos meses,
”trastorno depresivo”
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T. de ajuste (adaptación) con ánimo deprimido:
5.
–
Reacciones de adaptación desproporcionadas 3 meses tras un
estresor identificable
•
6.
“Una operación y que no se prolonga más de 6 meses tras acabar el
estresor”.
Esquizofrenia:
–
–
–
7.
Puede confundirse al principio
Los primeros síhtomas pueden ser afectivos.
Resto del cuador muy claro
T. Esquizoafectivo:
•
•
Coexisten síntomas de esquizofrenia y afectivos.
Debe haber 2 semanas de síntomas positivos sin afectivos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T del sueño:
8.
–
9.
Pocos pacientes depresivos tienen somnolencia diurna y ataques de sueño
Demencias:
–
–
–
Síntomas afectivos frecuentes.
Muchas demencias se inician con síntomas afectivos.
Además hay pseudo-demencias (son más agudas).
•
10.
Diferenciar con tests, respuesta a antidepresivos
T. sexuales:
•
Se solapan síntomas.
•
•
Ej t por inhibición del deseo sexual.
En la depresión puede haber pérdida de libido
T BIPOLARES
SINTOMAS DE MANIA
•
Fundamental: expansividad anímica y cognitiva.
•
La hipomanía es contraria a la depresión.
•
La manía no exactamente:
–
–
Se puede mezclar irascibilidad, abatimiento, paranoia.
Se comparten síntomas con depresión: t del sueño, apetito…
SINTOMAS DE MANIA
Síntomas anímicos:
1.
–
Síntomas motivacionales y conductuales:
2.
–
Estado de energía inagotable: no dormir, pensar o hacer muchos planes, logorrea, fuga
de ideas, imprudencias temerarias con dinero…
Síntomas cognitivos:
3.
–
Aceleración. Salta de tema. Puede ser incoherente. Autoestima elevada. Errores
cognitivos maniacos
Síntomas físicos:
4.
–
En área vegetativa: menos sueño, aumento apetito
Síntomas interpersonales:
5.
–
–
•
Ánimo expansivo por el que no se sufre; se puede mezclar irascibilidad, abatimiento,
paranoia
Problemas en las relaciones, resistencia a que se les contradiga. Pueden agredir, ser
ofensivos. Las relaciones personales se pueden alterar con la recurrencia
En hipomanía pueden ser seductoras
Niños: unos síntomas comunes y otros diferentes del adulto
T BIPOLARES
B. CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
•
Manía diferentes grados: desde felicidad, a hipomanía y manía
•
Clave: episodio hipomaniaco y maniaco
•
4 tipos de Trastornos Bipolares: I, II, ciclotimia y bipolar no especificado
•
Gravedad: ligero, moderado, grave no psicótico y grave psicótico; en
remisión parcial y total
T. BIPOLARES
CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
1.
T bipolares I y II:
•
Bipolar I:
–
–
–
•
Bipolar II:
–
•
Ha presentado algún episodio maniaco.
El episodio actual puede ser maniaco, depresivo, hipomaniaco
Puede haber t bipolar I con epidodio maniaco único
Episodio depresivo e hipomaníaco, nunca maniaco
Pacientes bipolares más episodios afectivos a lo largo de la vida que los
unipolares
T. BIPOLARES
CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
2.
Ciclotimia:
–
Semejante a los trastornos bipolares, pero con síntomas menos
graves y mas continuados en el tiempo.
–
Puede haber fases breves y alternantes de depresión y euforia
CURSO:
1. T. bipolar:
–
–
–
–
–
–
–
Más recurrencias que t depresivo
Las recaídas afectan a casi todos los pacientes
La mayoría nunca libres de síntomas entre episodios
Más recaídas con más edad, con más historia previa de más episodios
Cronicidad alta
Recuperación más rápida de episodios maniacos
Inicio más frecuente entre 20 – 25 años
2. Ciclotimia:
–
–
–
Inicio en adolescencia o inicio edad adulta,
crónico,
Uno de cada 3 desarrolla t. mayor
EVALUACION DE LA MANIA
• Observador de conductas mejor que auto-observado
• Evaluación diaria de estado de ánimo – muy útil
• Línea de vida: episodios anímicos y estresores
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
Descartar causa orgánica
1.
T. bipolar:
–
Diferenciar esquizofrenia:
•
•
•
–
Diferencia esquizo-afectivo:
•
•
2.
Puede haber delirios, alucinaciones y otros s positivos en los dos.
En esquizofrenia habla menos coherente, conductas extravagantes, afecto plano
Diferencias estado previo de euforia, historia familiar de t afectivos.
Más difícil
Ver si los síntomas psicóticos aparecen en contexto de episodio anímico. Sería t
anímico
Ciclotimia:
•
•
Se puede confundir con t de personalidad grupo B.
En ciclotimia más oscilaciones del ánimo