Download EL NIÑO PLURIPATOLÓGICO

NIÑO SANO.
NIÑO ENFERMO.
NIÑO PLURIPATOLÓGICO.
Prof. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.
Universidad Médica de Granma.
Objetivos de Intercambio.
• Realizar consideraciones sobre el proceso-saludenfermedad-cuidado (PSEC) del niño enfermo crónico
que pudiera clasificarse como pluripatológico.
• Conceptualizar la salutogénesis en Pediatría.
Salud y Enfermedad
• ¿Qué es la salud exactamente? Si una de las
razones por las que perdemos la salud es la
enfermedad, ¿qué es la enfermedad exactamente?
• Salud: Estado de “completo bienestar físico, mental
y social; no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades (OMS) ó la experiencia de bienestar
e integridad del cuerpo y la mente; la ausencia de
males y la plena capacidad del individuo para
desenvolverse adecuadamente.
• Salud y enfermedad no conforman una dicotomía
absoluta. La enfermedad puede tener un impacto
diferente en la vida de distintas personas.
Salud y Enfermedad en Pediatría.
• Salud es integridad y buena funcionalidad;
ausencia de disfunciones y capacidad de crecer
y desarrollarse adecuadamente.
• Hay también otros conceptos importantes,
como: mal, enfermedad, malestar o
padecimiento, dolencia, daño y problemas de
salud.
• “Mal”: variedad de estados que suponen una
perdida de la salud; comprende discapacidad,
lesión y defecto. Cuando el niño sufre o corre
un mayor riesgo de sufrir un daño.
Salud y Enfermedad en Pediatría.
• “Enfermedad”: alteración fisiológica o
mental, que causa malestar o discapacidad,
y aumenta la probabilidad de una muerte
prematura.
• “Malestar” o “padecimiento”: sensación
subjetiva, por parte del niño, de que su
bienestar físico o mental se halla ausente o
mermado.
• “Dolencia”: percepción, por parte de la
sociedad y el entorno familiar, de una
alteración del funcionamiento normal (físico
o mental), en el estado de salud del niño.
Problemas de salud en Pediatría
•
¿ Cuáles
son los principales problemas de salud que
afectan al niño? La respuesta: una lista de
enfermedades.
• Respuesta reduccionista, que no va más allá de la
enfermedad como fenómeno individual; pero no es
una respuesta adecuada.
• Son numerosas y de gran repercusión las
determinantes que hoy configuran la salud de la
población pediátrica. Las más mencionadas son las
biológicas, sobre todo lo concerniente a la
genética. Son muy importantes también las
políticas, económicas y sociales, que a pesar de
estar identificadas desde siempre, se colocan en
un segundo plano.
Niño sano.
• Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad son principios y objetivos de la
Pediatría. La salud pediátrica se entiende
en la más amplia concepción, positiva y
socioecológica.
• Ayudar a los niños a conservar la salud es
un servicio más valioso que ofrecer
asistencia médica después de una lesión,
enfermedad o discapacidad.
• El enfoque holístico de la salud pediátrica,
contribuye a definir las nuevas bases para
la atención a los niños.
Niño enfermo.
• Método clínico-epidemiológico: enfoques
problémico, sindrómico, diferencial y nosológico.
• Agente causal
• Tipología y estado clínico del niño enfermo.
• Definición de la naturaleza y el curso (agudo o
crónico) de la enfermedad.
• Determinantes de la enfermedad.
• Diferencia entre la enfermedad de origen orgánico
y el trastorno funcional que puede resultar de
unas condiciones sociales dañinas.
Salutogénesis
• Enfoque diferente en el contexto de la nueva
medicina; investiga las fuerzas de autocuración y
vulnerabilidad del organismo humano.
• Más allá de la prevención convencional, la
Salutogénesis concibe la salud como un estado de
integración física, anímica y mental, basado en la
activación de las propias defensas del cuerpo, el
desarrollo de la resistencia y la capacidad de
adaptación al cambio.
• Se ocupa no sólo en tratar de acabar con la
enfermedad sino más bien de encontrar los medios
para mantener la salud
Salutogénesis versus patogénesis
• Preguntas claves: ¿De dónde proviene la salud?
¿Cómo puede fortalecerse la salud?. Y no ¿De dónde
proviene la enfermedad y como esta puede evitarse?
• El concepto patogenético proviene del modelo del
contagio ¿Quién contagió?. ¿Cómo se llama el virus,
la bacteria?. ¿Que antibiótico ayudan contra ellas?
• En el punto de vista salutogenético, la pregunta es:
¿Por qué justamente un niño permanece sano, cuando
a su alrededor otros se infectaron? ¿Por qué uno se
contagió pero el otro no? Esa es la inquietud de la
investigación salutogenética.
• La Salutogénesis tiene como objetivo el llamar la
atención hacia las fuentes individuales y sociales de
la salud y la curación.
Enfermedad crónica de la infancia.
• Afección de larga duración; en su definición se
tiene en cuenta el grado de incapacidad, el
pronóstico y la repercusión que para el niño, la
familia y la sociedad tiene dicho proceso.
• Las características comunes de estos niños
son: incapacidad para el desarrollo de una vida
normal, largas y numerosas hospitalizaciones,
centro de atención de una familia angustiada y
un futuro incierto.
Contexto de las ECI.
• Aumento de la expectativa de vida al
nacer por la disminución de la Mortalidad
Infantil, del Preescolar y el aumento de
la sobrevida del RNMBPN .
• Emergencia de otros problemas de salud
infantil.
• Las ECI ya son una de las preocupaciones
más relevantes de la Pediatría.
ECI. Justificación de su abordaje
• Necesidad de información confiable sobre
la magnitud del problema, dimensionar la
población objetivo de acuerdo a una
definición de prioridades.
• Condicionan un deterioro de la calidad de
vida del niño. Producen secuelas y
limitaciones en su desarrollo biosicosocial,
obstaculizan el acceso a una recreación
apropiada y a una escolaridad normal.
• Representan una situación de alto impacto
social y económico para los niños, sus
familias y la sociedad en su conjunto.
Niño pluripatológico (NPP)
• Niñ@s que padecen de dos o más
afecciones o enfermedades crónicas en
un mismo momento clínico.
•
Presentan reagudizaciones con frecuencia, y en
ellos pueden concomitar otras afecciones o procesos
agudos.
• Sufren una cuestionable continuidad asistencial y un
deficiente proceso de salud- enfermedad-cuidado
(PSEC), con ruptura de la requerida integración
entre APS y el hospital.
Características comunes a los NPP
• Padecen enfermedades que a pesar de las acciones
de salud e intervenciones, no tienen cura definitiva.
• Disminución gradual de su autonomía y capacidad
funcional: Dependencia, Deficiencias, Minusvalía y
Discapacidad.
• Riesgos múltiples por sus afecciones crónicas: Efecto
fisiopatogénico tipo dominó en descompensaciones,
interacciones múltiples (médicas, medicamentosas...).
NIÑOS Y NIÑAS FRÁGILES, POLIMEDICADOS, REINGRESADORES.
SU ENTORNO REFLEJA ANGUSTIA Y PREOCUPACIÓN POR EL
FRACASO DEL MODELO DE ASISTENCIA QUE LES OFRECEMOS
Asociación
Enf. Crónicas
←↘
Infección
intercurrente ↳
DAÑO: LESION
DISCAPACIDAD
DEFECTO Y DMO
Instalación de DEN
moderada-severa
↨
PROCESO
PATOGENETICO DEL
NPP
MORBILIDAD
ENFERMEDAD
MUERTE
↨ Afectación
respuesta inmune
↳
Hipoxia
← tisular ↳
MALESTAR
PADECIMIENTO
DOLENCIA
Disfunción
endocrinometabólica ↨
←
PROCESO DE ATENCIÓN AL NIÑO
PLURIPATOLÓGICO
• Proceso atencional prioritario en APS y ASS.
• Población diana altamente vulnerable
• Protagonismo de Atención Primaria, la Pediatría
hospitalaria y la atención especializada.
• Debe ser un proceso “diferente”
– No basado en manejar una entidad nosológica
concreta.
– Objetivo: reordenar la asistencia y el cuidado.
– Difícil de implantar con las herramientas actuales:
• Coordinación cuasi-perfecta.
• Continuidad asistencial.
CONSTRUCTO NIÑO PLURIPATOLOGICO
SALUD/ENFERMEDAD/CUIDADO ▼
CALIDAD DE VIDA ▼
CRECIMIENTO Y DESARROLLO▼
MORBILIDAD CONTINUA EN APS Y HOSPITAL ▲
MORTALIDAD PUNTUAL Y EVOLUTIVA ▲
Determinantes:
Socio-Econ
Ambiental
Biológica▲
Hig-Social
Familiar
Ciclo de vida del niño pluripatológico
IMPACTO DEL NPP EN MORBILIDAD
PEDIATRICA
- La incidencia y prevalencia del NPP es significativa
- Los criterios mencionados identifican a una
POBLACIÓN con:
* Elevada fragilidad clínica
* Elevada complejidad clínico-terapéutica
* Elevado riesgo de deterioro funcional
* Elevada mortalidad.
* Elevado consumo de recursos.
Propuesta de clasificación del NPP
• Grupo A: Niño con dos o más enfermedades
crónicas diagnosticadas con estado de
morbilidad presente que no esté directamente
relacionado con sus afecciones de base.
• Grupo B: NPP con descompensaciones o
reagudizaciones de sus enfermedades de base.
• Grupo C: Niño sin morbilidad sobreañadida, en
estado compensado de sus afecciones de base.
• Grupo D: Pertenecientes al grupo A y B con
franca afectación inmunológica o nutricional.
OBJETIVOS
• Introducir y reiterar la temática y la
necesidad del abordaje diferenciado al niño
pluripatológico.
• Caracterizar la prevalencia e impacto del
niño pluripatológico en los diversos
escenarios de la atención pediátrica.
• Diseñar flujogramas y modelos como
propuestas en la atención del niño
pluripatológico y proponer una clasificación,
según sus patrones de presentación.
Métodos
• Clínico-epidemiológico.
• Estudios de prevalencia puntual en
APS y hospitales pediátricos.
• Triangulación metodológica.
• Modelación científica.
Prevalencia puntual NPP.
Consultorios dianas APS Manzanillo
Dic 2006/Dic 2007.
Dic 2006:
Población < 14ª: 861
NPP: 98
Prevalencia: 11,4%
Dic. 2007:
Población: 882
NPP: 105
Prevalencia: 11,9 %
NPP Ingresados en HPD Hermanos Cordové.
28/11/06: Ingresos: 34
NPP: 6
Prevalencia: 17, 6%
29/12/07: Ingresos: 39
NPP: 9
Prevalencia: 23,07%
Tipología 2007:
Categoría A: 56,7%
Categoría B: 33,3%
Categoría C: Ninguno
Categoría D: 9,9 %
Ingresos 2007: 5753
Prevalencia NPP: 12,1%
NPP TRIBUTARIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS
29/11/06.
Ingresados: 8 pacientes
Niños pluripatológicos: 4 ( 50%)
Categorías: A: 1 paciente (25%)
B: 1 paciente (25%)
C: ninguno
D: 2 pacientes (50%)
28/12/07.
10
6 (60%)
2 (33,3%)
2
“
2
“
Ingresos en UCI 2007: 477
NPP: 214 Prevalencia: 44,8%
Mortalidad NPP en el HPD Hnos Cordové
Decenio 1998-2007.
ANÁLISIS COMPARATIVO DE FALLECIDOS PLURIPATOLÓGICOS Y NO PP
Grupo Edades
Pluripatológico
No PP
Total
Menores de 1 Año
42 (61,7%)
26 (33,3%)
68
38,2%
De 1 a 4 años
20 (55,5 %) 16 (44,4%)
36
18%
DE 5 a 14 años
26 (53,0 %) 23 (47,0%)
49
34%
Total
88 (56,8%)
153
100%
65 (43,1%)
Mortalidad NPP en Hospitales Pediátricos Granma
Decenio 1997-2007.
HERMANOS CORDOVE. MZO. FALLECIDOS PP y NO PP 1998-2007
Grupo Edades
Pluripatológico
No PP
Menores de un año
42 (61,7%)
26 (33,3%)
68
38,2%
De 1 a 4 años
20 (55,5 %) 16 (44,4%)
36
18%
DE 5 a 14 años
26 (53,0 %) 23 (47,0%)
49
34%
Total
88 (56,8%)
153
100%
65 (43,1%)
Total
GENERAL MILANES. BAYAMO. FALLECIDOS PP y NO PP 1997-2006
Grupo Edades
Pluripatológico
No PP
Menores de un año
53 (40,7%)
77 (59,2%)
130
46,5%
De 1 a 4 años
38 (50,0 %) 38 (50,0%)
76
27,2%
DE 5 a 14 años
43 (58,9 %) 30 (47,0%)
73
41,0%
Total
134 (48,0%)
145 (51,9%)
Total
279
100%
Mortalidad NPP en Provincia Granma
Decenio diferenciado.
ANÁLISIS COMPARATIVO SERIE DE FALLECIDOS PP Y NO PP
Grupo Edades
Pluripatológico
No PP
Total
Menores de un año
95 (47,9%) 103 (52,0%)
198
56,2%
De 1 a 4 años
58 (55,7%) 54 (48,2%)
112
31,8%
DE 5 a 14 años
69 (57,9 %) 53 (44,5%)
119
33,8%
Total
222 (63,0%)
130 (36,9%)
352
100%
Mortalidad NPP en UCI año 2007
Hospital Hermanos Cordové
RIESGO RELATIVO DE MUERTE ENTRE NIÑOS PP Y NO PP
Grupo Edad
< 1 año
Pluripatológico
Fallec.
Vivos
No PP
Total
Fallec.
Vivos Fallec.
Vivos
6
63
5
115
11
178
1 a 4 años
RR : 2,3
2
74
1
88
3
162
5 a 14 años
RR: 1,6
4
65
2
52
6
117
12
202
8
255
20
457
RR: 2,0
Total
RR: 1,8
NPP, Morbilidad y Mortalidad en UCI.
Lección aprendida.
• El 30,5% de los NPP ingresados son
tributarios de Cuidados intensivos vs. el
5,2 % de los no pluripatológicos.
• Los NPP tienen un RR de 5,8, mayor que
los No PP para ingresar en la UCI.
• Los NPP tienen un 1,8 veces más
posibilidades de fallecer en las UCI que
los no PP.
Mortalidad del NPP < 1año.HDPHC. 1998-2007
•
•
•
•
•
NPP
Otras Causas: 17
Malf. Cong: 14
IRA:
10
Sepsis:
1
Accid:
-
NoPP
8
10
10
1
DEN 25
C. Cong: 20
Inmunológicas: 4
Hepatobiliares: 3
S. Down: 3
Neurológicas: 10
G. Urinarias: 8
Hematolog: 6
Oncológicas: 2
Otras: 12
Mortalidad del NPP de 1-4 años. HDPHC. 1998-2007
•
•
•
•
•
NPP
O. Causas: 12
IRA:
5
Sepsis:
M. Cong:
3
Accid:
-
NoPP
4
4
2
6
S. Down: 3
Nefropatías: 3
DEN: 13
C. Cong y FEE: 6
Oncopatías: 6
Anemias: 4
Inmunológicas: 2
Enf. Metabólicas: 2
Otras: 5
Mortalidad del NPP de 5-14 años. HDPHC. 1998-2007
•
•
•
•
O. Causas
IRA:
Sepsis:
Accid.
NPP
NoPP
22
4
-
11
3
5
4
Anemias: 4
Inmunológicas: 3
Oncopatías: 15
DEN: 10
Neurológicas: 6
Neumopatías: 6
Aplasia medular: 2
Malf. Vascular: 2
Otras: 4
ATENCION DEL NIÑO PLURIPATOLÓGICO.
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA EN EL HOSPITAL y APS
PLAN DE ASISTENCIA
COMPARTIDA
PEDIATRA
REFERENCIA
MÉDICO
FAMILIA
ESPECIALIDAD
ENFERMERÍA EBS
TRABAJO SOCIAL Y
EDUCATIVO
CUIDADOR PRINCIPAL
Límites de atención al niño pluripatológico
• Límite de entrada: Pacientes que sufren dos o más
enfermedades crónicas con los criterios establecidos
en la definición funcional. La entrada en el proceso se
producirá a través del Médico de Familia y el
pediatra del área, si el enfermo se encuentra en el
entorno domiciliario, y del grupo de atención al NPP
en el entorno hospitalario.
• Límite final: Las características de cronicidad y
progresividad del niño pluripatológico obligan a la
salida sea la inclusión en programas de seguimiento
cuyos responsables asuman la atención integral del
paciente.
• Límites marginales: Pacientes en programas de
enfermos crónicos por enfermedad de un órgano o
sistema específico.
Plan de asistencia compartida (PAC)
• Durante la evolución clínica del enfermo
pluripatológico, es preciso la colaboración
entre el pediatra, intensivistas, otros
especialistas, su Médico de Familia y la
Enfermería para evitar la rápida progresión
hacia la dependencia y la minusvalía.
• El PAC es un conjunto de medidas
destinadas a favorecer la coordinación y
participación activa de los distintos actores
que intervienen en la asistencia al enfermo
pluripatológico, evitando los vacíos y la
dispersión asistenciales, y propiciando un
abordaje integral del enfermo.
Criterios de activación del PAC:
- Más de dos ingresos hospitalarios en el
último semestre por descompensación de sus
ECI;
- Más de dos consultas en Urgencias
hospitalarias en los últimos tres meses y /o
- Necesidad percibida por el Médico de Familia
y el Pediatra del área para el control clínico
del paciente.
Plan de asistencia compartida (PAC)
Características del seguimiento durante la activación:
• La activación requerirá de la aprobación del Pediatra
coordinador.
• Durante cualquier ingreso, el Grupo multidisciplinario
será avisado para valorar al paciente, sin importar
motivo y servicio donde se efectúe.
• Durante la activación, el pediatra coordinador y la
enfermera asignada se encontrarán disponibles para
comentar los tratamientos y cambios en los planes
de cuidados.
• Para desactivar el PAC, por estabilidad clínica,
exitus o inclusión en otro programa, será necesario
un informe de alta.
MODELO SISTEMICO DEL ENFOQUE DE RIESGO EN EL NIÑO PLUTIPATOLOGICO (NPP)

PROTECCION AL EQUILIBRIO FISIOPATOLOGICO.
( DE LOS NIÑOS AFECTADOS POR 2 AFECCIONES CRONICAS)
 MORBILIDAD Y MORTALIDAD

SIMUS
ESCENARIO SOCIOCOMUNITARIO. 
- ATENCIÓN PRIMARIA:
CONSULTORIOS:
(EBS-GBT)
POLICLINICOS:
BIENESTAR y CALIDAD DE VIDA 
 ESCENARIO INSTITUCIONAL

NIÑOS
FAMILIA
- HOSPITAL:
CUERPO DE GUARDIA
SALAS Y SERVICIOS
COMISION NPP

COMUNIDAD

GRUPO ATENCION NPP
CONDICIONES:


CONDICIONES:
NPP CON RIESGO HIG-SANITARIO NPP MENOR 3 MESES
SOCIO-ECONOMICO Y
NPP CON ESTADIA PROLONGADA
FAMILIA DISFUNCÍONAL
NPP REINGRESANTE
NPP REINGRESANTE
NPP MALNUTRIDO II-III
MALNUTRIDO II-III
NPP GRAVE-CRITICO
INMUNODEPRIMIDO.

ACCIONES:

NPP VENTILADO
NPP NEONATAL
PREVENCION REAGUDIZACIONES
NPP CARDIOPATAS
NPP CON DISCAPACIDADES
PROMOCION
NPP INMUNODEPRIMIDOS
ASMATICO GRADO II-III
EDUCACIÓN EN LA ENFERMEDAD
OTROS ESTADOS DE RIESGO
CARDIOPATAS
DIAGNOSTICO AFECCIONES ASOCIADAS Y DESCOMPENSACIONES
SUPERVIVIENTES
INTERVENCION INTEGRAL EN EQUIPO
DISPENSARIZADOS POR:
REHABILITACION SUPERVISADA
DIABETES

FIEBRE REUMATICA
 MODIFICAR VULNERABILIDAD EN NIÑOS PLURIPATOLOGICOS 
ENCEFALOPATAS
PROCESO


 ATENCIÓN INTEGRAL
SICLÉMICOS
ATENCION
ENFOQUE INDIVIDUAL Y MULTIDISCIPLINARIO
(PAC)
F. Q
INTEGRAL
¿OBESOS ?
(PSEC)


NEFRÓPATAS
METODO CLINICO-EPIDEMIOLOGICO EN EL PSEC
OTRAS

MEJORAMIENTO DEL ESTADO PERMISIBLE DE SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA DEL NPP.
Conclusiones
• La incidencia, prevalencia e impacto del NPP en la
morbilidad y mortalidad pediátrica en Granma fue
significativa y definitoria de sus indicadores.
• La perspectiva científica del abordaje del NPP infiere la
rápida implementación de un censo, la valoración integra
y el Proceso de Atención Compartida en el contexto de
su PSEC.
• Perspectiva organizativa: Existe una necesidad inminente
de cambios cualitativos en su asistencia.