Download Dr. Carlos A. Lamela

La Psicofarmacoterapia Moderna,
fundamentada desde los Casos
Clínicos
Director : Dr. Carlos A. Lamela
[email protected]
Director responsable y Jefe de Servicio: Dr. Alberto Desouches
Servicio de Psiquiatría del Hospital A. Posadas.
Secretarios: Dr. Gastón Bártoli
Dr. Pablo Pereyra
29 de mayo 2009
Clase 1: Introducción a la farmacoterapia moderna. Su aplicación en la práctica diaria.
Dr. Carlos A. Lamela
Clase 2: Las estrategias psicofarmacologicas y su aplicación en los pacientes depresivos.
Podemos ayudar más?
Dr. Sergio Rojtenberg
Clase 3: Estrategias terapéuticas en los trastornos de ansiedad
Dr. Rodolfo Liceaga
Clase 4: La psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia. Nadie está exento!
Dra. Laura Lorenzo
Clase 5: Rol de la psicoeducación y los grupos de autoayuda en la estabilización de los
pacientes bipolares
Dr. Alejandro Lagomarsino
Clase 6: La esquizofrenia resistente. ¿Fin o comienzo del camino?
Dr. Eduardo Leiderman
Clase 7: Trastorno obsesivo compulsivo. Nuestras dudas para medicar nuestros pacientes con
dudas
Dr. Sergio Halsband
Clase 8: Aportes de la terapia cognitiva conductual al tratamiento psicofarmacológico en las
distintas patologías
Dra. Ana María Vaernet
Clase 9: Psicofarmacoterapia racional del paciente clínicamente enfermo
Dr. Alexis Mussa
Clase 10: Las emergencias psiquiátricas. Nuevos tiempos, nuevos desafíos
Dr. Gustavo Orlando
Clase 11 Los límites en la farmacoterapia de los trastornos límites.
Dr. Armando Policella
“Quizás el futuro nos enseñe a influir en forma directa,
por medio de sustancias químicas específicas, sobre
los volúmenes de energía y sus distribuciones dentro
del aparato anímico”.
Freud S. “Esquemas de Psicoanálisis” 1938
…“ Las curas medicamentosas
administradas con metodo y
discernimiento, han transformado la
evolucion de la mayor parte de las
psicosis agudas y aun cronicas, y
tienden a revolucionar la organización
de la terapeutica y la asistencia de los
enfermos mentales”
Méthodes chimiothérapiques en psychia-trie
Jean Delay y Pierre Deniker . 1961
Historia de la psicofarmacología de los trast. psicóticos
1900
Siglo XIX
´30s
40s
´50s
´60s
´70s
´80s
´90s
´00
Loxapina
Haloperidol
TEC
Flufenazina
Trifluoperazina
Reserpina
Zotepina
Clozapina
Tioridazina
Perfenazina
Molindona
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Clozapina
Clorpromazina
Neurolépticos
Ziprasidona
Antipsicóticos
Atípicos
Aripiprazol
Modificado de Jeffrey Lieberman
R.Barenbaum
Historia de la psicofarmacología de los T.
Depresivos
Siglo XIX
1900
´50s
´60s
Fenelzina
Isocarboxazida
´70s
´80s
´90s
´00
Maprotilina
Nefazodone
Amoxapina
Mirtazapina
Tranilcipromina
Venlafaxina
Fluoxetina
Sertralina
Imipramina
Clorimipramina
Nortriptilina
Paroxetina
Fluvoxamina
VLF XR
Escitalopram
Citalopram
Amitriptilina
Desimipramina
Modificado de R.Barenbaum
Los 7 Principios de la
psicofarmacoterapia
y su aplicación en la clínica
diaria
Janical PG, Davis JM, Ayd FJ 1997
• 1º
Medicar a un paciente nos obliga a tener
una hipótesis diagnóstica, la que debe ser
revisada a lo largo de todo el tratamiento
Los 4 niveles diagnósticos
• Sintomático
• Sindrómico
• Fisiopatológico
• Etiológico
¿Desde donde medicamos?
• Categorial
• Dimensional
Enfoque Dimensional:
Las cinco Dimensiones de la esquizofrenia
Delirios
Afecto aplanado
Alucinaciones
Alogia
Lenguaje
desorganizado
Abulia
Catatonia
Humor depresivo
Ansiedad
Culpa
Anhedonia
Síntomas
negativos
Síntomas
positivos
Ansiedad/
depresión
Retraimiento social
Síntomas
cognitivos
Agresividad/
hostilidad
Atención
Memoria
Funciones
ejecutivas
Tensión
Hostilidad
Irritabilidad
Automutilaciones
Preocupación
Suicidio
Falta de control en los impulsos
Desde donde medicamos la
impulsividad-agresividad?
• Categorial
–
–
–
–
–
–
T. explosivo intermitente
Cleptomania
Juego patológico
Tricotilomania
No especificados
Etc.
• Dimensional
– El control de los impulsos puede estar
alterado en varios trastornos
• Eje I: ADHD, esquizofrenia, bipolaridad,
abuso de sustancias, espectro TOC
• Eje II: TBP, T. antisocial
• Eje III: T. médicos y neurológicos
l
• 2º
•
La farmacoterapia sola, es generalmente
insuficiente para una completa
recuperación
Trabajo interdisciplinario
Psicofármaco
terapia
Psicoedu
cación
Psicoterapia
grupal
Psicoterapia
de pareja
Terapia
ocupacional
Talleres
Psicoterapia
individual
Psicoterapia
familiar
Musicoterapia
Carlos Lamela
Psicofármaco
Nivel Molecular
Nivel Neurofisiológico
Nivel Psicológico
( y somático)
Psicoterapia
Nivel sociológico
Modificado de Zieher LM
Cambios en el metabolismo de glucosa inducidos por CBT
y por PXT.
Goldapple et al, Arch. Gen.
Psychiatry, 61, Jan 2004.
Sergio Halsband 2008
Eventos adversos
vitales tempranos
Genéticos
Estresores
vitales
CRF
Efectos biológicos
Efectos conductuales
Activación del eje HPA
Depresión
Activación del SNA
Ansiedad
Nemeroff CB, APA Annual Meeting. May 2004
Implicancias y posibles relaciones entre genética y
crianza. (natura y nurtura)
Desarrollo
prenatal
Desarrollo
postnatal
Ansiedad
The developmental origins of anxiety . Gross C, Hen R. Nat Rev Neurosci (2004)
Los cinco principios de Kandel
1. Todos los procesos mentales, incluidos los más
complejos, derivan de operaciones del cerebro.
2. Los genes y sus productos, las proteínas,
son importantes determinantes de los
patrones de interconexiones entre las
neuronas del cerebro y de los detalles de su
funcionamiento
3. Exactamente igual que las combinaciones de
genes contribuyen a la conducta,
recíprocamente la conducta y los factores
sociales pueden ejercer sus acciones sobre el
cerebro modificando la expresión de genes y
consecuentemente alterando las funciones de
las neuronas y sus circuitos.
4. Cambios en la expresión genética producidos
por el aprendizaje dan lugar a nuevos patrones
de conexiones neuronales.
5. En tanto que la psicoterapia es efectiva en producir
cambios a largo plazo en la conducta de los pacientes
– y los producen presumiblemente a través del
aprendizaje -, ello debe producir cambios en la
expresión de genes que cambian la fuerza de las
conexiones sinápticas y cambios estructurales
neuronales que, a su vez, cambian los patrones
anatómicos de interconexiones entre neuronas del
cerebro.
• 3º
•
Reconocer en que fase de la enfermedad se
encuentra el paciente, es esencial para
definir la intervención inicial y la duración
del tratamiento
Estructura del Tratamiento Antidepresivo
Tratamiento a Largo Plazo del Trastorno Depresivo Mayor
Recuperación
Remisión
100 %
SEVERIDAD
Normalidad
Síntomas
Respuesta
50%
Recaída
Síndrome
Fases del tratamiento
Agudo
6 – 12 semanas
Recurrencia
Continuación Mantenimiento
4 – 9/12 meses
1 o mas años
Tiempo
Gentileza Dr. Sebastián Estenssoro
Modificado de Bloom y Kupfer Psychopharmacology “The Fourth Generation of Progress”
• 4º
•
Al desarrollar una
estrategia terapéutica
siempre debe ser evaluada la
relación riesgo/beneficio
Elección del fármaco
S
implicidad
P recio
E ficacia
T
olerabilidad
S eguridad
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Seguridad
• Índice Terapéutico (suicidio por
sobredosis) IT=
• Seguridad en el largo plazo.
• Riesgo de interacciones farmacológicas
DL50
DE50
– Farmacodinámicas.
– Farmacocinéticas.
Tolerabilidad
• Cantidad y probabilidad de efectos
colaterales. Impacto subjetivo de los
mismos.
– Agudos.
– Largo plazo.
Efectos adversos
Explicar que pueden ser
• Molestos
• Desagradables
• Generalmente no peligrosos
Efectos colaterales o
secundarios:
Adversos
No adversos
Alejandro Lagomarsino
Eficacia.
• Tasa de respuesta en un tiempo dado (en
relación al placebo).
• Tasa general de respuesta.
– Aguda
– Mantenimiento
– Profilaxis
Precio
Costo del tratamiento
• Precio del medicamento
• Cantidad de visitas médicas
• Costo de los estudios necesarios para
monitorear el tratamiento.
• Costo de tratar posibles efectos
colaterales.
• Costo de tratar las consecuencias de una
interacción farmacológica.
Simplicidad
•
•
•
•
Cantidad de dosis diarias.
Necesidad de titular las dosis.
Necesidad de dosar niveles plasmáticos.
Necesidad de efectuar otros estudios
• Importante en obtener adherencia.
• 5º
Antecedentes personales ( y probablemente
familiares) de buena o pobre respuesta a un
agente especifico, determina generalmente
la elección para los próximos episodios
Ante respuesta inadecuada
considerar…
• Diagnostico
• Tratamiento adecuado
– Dosis
– Concentración sanguínea del fármaco
– Tiempo
• Falta de adhesión
• Intercurrencias
– Abuso de alcohol y/o sustancias
– Enfermedad medica
– Medicaciones no controladas
• Comorbilidad con Trastorno del eje II
• 6º Principio:
Detectar síntomas específicos que sirvan
como marcadores (registro) de la
psicopatológia subyacente y monitorear su
presencia o ausencia sobre la totalidad del
curso del tratamiento.
• 7º Principio:
Estar atentos a la aparición de efectos
adversos a traves de todo el curso del
tratamiento.
Potenciales causas de eventos adversos
Síndrome
de
discontinuación
Síntomas
de depresión
Comorbilidad
con enfermedad
psiquiátrica
Eventos adversos
Efectos
adverso
de la
medicación
Interacciones
medicamentosas
Comorbilidad
con enfermedad
médica
Comienzo de acción vs. efectos adversos
Efecto
terapéutico
Efecto
adverso
Terapia
antidepresiva
semanas
• Y por último y fuera de programa….
Estar
siempre actualizados !!!.
Actualización científica
- Congresos
- Cursos
- Otras actividades científicas
- Libros
- Revistas
- Búsquedas on-line
Niveles de evidencia de la
información
Revisiones sistemáticas
y metaanálisis de ECR
ECR
Otros estudios
controlados
Estudios de cohortes y
de caso control.
Reportes de casos, anécdotas y
opiniones personales
Modificado de T. Greenhalgh, 2008
El buen médico trata la enfermedad
El gran médico trata al paciente que
tiene la enfermedad
William Osler
Muchas gracias
Dr. Carlos Lamela
[email protected]