Download Psicoterapias Keegan Resumen

CONENTIMIENTO INFORMADO
Keegan
Es un intento de acortar las asimetrías entre quien consulta y el profesional que es consultado. Acto
por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento, teniendo en cuenta los potenciales
beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante.
La consulta en
Trastornos Alteración de la conducta que genera malestar en el paciente:
QUÉ ES
salud mental es
Mentales
TDM TAG TEPT, etc.
por
Problemas
Cuestiones que sin entrañar enfermedad son dignas de
consideración clínica: Problemas de relación, laborales, etc.
En los Trastornos Mentales la información se vuelve importante, así cómo la formación
especializada de los terapeutas y la
El diagnóstico: El paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta así como los signos y
QUÉ SE
INFORMA los síntomas por medio de los cuales el profesional a arribado a ese diagnóstico. Se le puede mostrar
al paciente la definición que ofrece el manual que se haya utilizado para diagnosticar
Severidad y curso probable del trastorno: Con un lenguaje adecuado y comprensible para el
paciente, el profesional debe explicar la severidad del trastorno y el curso probable de éste, tanto
con, como sin tratamiento. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Alternativas de tratamiento: Se refiere a todo tratamiento de acuerdo al estado del arte, que haya
demostrado su eficacia. Los tratamientos, sean farmacológicos o psicoterapéuticos, deben haber
demostrado su eficacia en estudios controlados.
- El consentimiento informado reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y
PARA
libre, a decidir su propia vida con la sola excepción de la situación de urgencia en las que la demora
QUÉ
del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros.
- En caso de que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado
deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente.
- El consentimiento informado se impone como mandato ético. Además, dar la información al
paciente obre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un
aumento de adhesión al tratamiento, lo que se traduce en un aumento en la efectividad terapéutica.
- El consentimiento involucra al paciente más en su propia terapia, incrementa su participación. A la
vez, le permite al paciente, controlar el desempeño del profesional.
- La psicoeducación de los pacientes y de sus familias y cónyuges, ha demostrado ser sumamente
útil en el plano sintomatológico y en el de relación.
Introducción a las intervenciones psicológicas basadas en evidencia
Kichic
Resumen
-Los tratamientos psicológicos basados en evidencia son el reflejo de un movimiento más
amplio, y actualmente objeto de controversia en ntra. profesión
-Uno de los temas más polémicos en el campo de la psicología clínica es el desarrollo de
criterios p/ identificas tratamientos eficaces p/problemas específicos.
Modelos en psicología e industrialización de la salud
Hasta 1930, la psicología se había desarrollado casi exclusiva// en el ámbito académico y el
modelo de formación profesional predominante era el del investigador científico.
Después de la 2º guerra mundial, la necesidad e interés por el tratamiento de las personas con
dificultades psicológicas, hizo que se comenzara a ver a este modelo como inadecuado para la
formación de psicólogos clínicos. Así, se empiezan a sentar las bases p/otros dos modelos que
tendrán en común la aplicación clínica de los conoc. psicológicos:
-el modelo profesional
-el del científico profesional
Así, en 1949 se realiza una conferencia en Boulder, cuyo objetivo era integrar los métodos
cientif. en la práctica clínica. Dos años después, publica su artículo Eysenck sobre la eficacia
de la psicoterapia. Ya no había dudas de que la investigación en psicoterapia era necesaria y
el modelo científico profesional parecía ser el más adecuado para integrar los hallazgos cientif.
con la práctica clínica. Pero a mediados de los 60’ este modelo acumulaba muchas críticas y
deja de ser el modelo de referencia p/la formación de los psicólogos.
En los 80’ se comienza a prestar c/ vez + atención a los costos de los servicios de salud mental
y se vio el gerenciamiento como una posible solución, Estos sistemas gerenciados pusieron
énfasis en la reducción de costos casi sin tomar en cta. la calidad de los servicios de salud q’
se brindaban.
Los sistemas gerenciados tienen intereses ec. en el desarrollo y aplicación de estos conoc. en
el ámbito clínico, exigiendo que se demuestre la eficacia y efectividad de los tratamientos, a
través de metodologías q’ se adapten al ámbito clínico. Por esto parece cobrar c/vez mayor
importancia la adquisición de conoc. en evaluación y administración de tratamientos basados
en evidencia.
Tratamientos psicológicos basados en evidencia
La identificación de trat. psicológicos basados en evidencia es parte de un movimiento más
amplio nacido en Gran Bretaña. Este movimiento se apoya en dos premisas:
-asume que la calidad de la aten’ mejorará con el aprendizaje de conoc. ctificos. actualizados
en la materia
-dado q’ es difícil mantenerse actualizado, la redac’ de guías p/ la práctica clínica cobrará c/vez
mayor importancia p/la administración apropiada de tratamientos
Si define a las terapias psicológicas basadas en evidencia con aquellas q’ han mostrado ser
eficaces en investigaciones controladas con una población específica.
¿Cuando consideramos a un tratamiento eficaz? esta pregunta llevó a la formulación de
criterios para determinar el grado de apoyatura empírica q’ un trat. psicológico necesita tener p/
ser difundido tanto para el entrenamiento clínico como p/ su implementación en la práctica.
La decisión de considerar a un tratamiento como eficaz se basa en criterios q’ pueden resultar
arbitrarios, lo cual condujo a la elaboración de 2 categorías:
-los tratamientos bien establecidos
-los tratamientos probablemente eficaces
Aquellos tratamientos q’ no alcancen a ser considerados como los tratamientos probablemente
eficaces será denominados como tratamientos experimentales.
Ver tabla 1 Pág. 4 y 5
Uno de los supuestos de los tratamientos basados en evidencia es q’ un tratamiento no
funciona p/todos los problemas clínicos, por lo que interesa responder: ¿qué tratamiento
psicológico es eficaz, para que tipo de problema? y ¿qué tipo de trat. es eficaz p/ un paciente
en particular y aplicado por quien/es? Así, es importante operacionalizar claramente las
características de las muestras de sujetos de una investigación, de modo q’ aq’llos q’ lean las
investigaciones puedan determinar a q’ tipo de pacientes puedan gralizar. dichos resultados.
Guías de excelencia p/la práctica clínica. El modelo de la APA: eficiencia y utilidad clínica
Hay una creciente preocupación por aumentar la calidad de los servicios de salud. Esto
sumado al interés por reducir los costos de salud ha conducido a la creación, en EEUU, de
una Agencia p/el cuidado. Esta agencia y la APA han producido la mayoría de las Guías de
Excelencia p/la Practica Clínica, en las cuales se incluyen los tratamientos considerados
como eficaces hasta la fecha. La elaboración de estas guías tiene por objetivo aumentar la
calidad del servicio q’ se brinda y se supone q’ servirá a tal fin, por lo tanto, su utilidad
p/mejorar la calidad de la aten’ deberá ser demostrada.
El modelo propuesto por la APA propone q’ el contenido de las guías sea evaluado en 2 ejes.
El primero, se refiere a una evaluación rigurosa de los trat. psico, mientras que el otro eje se
refiere a la utilidad clínica de un trat.
VER TABLA 2 Pág. 7
Eficacia (validez interna)
En este 1º eje del Modelo se pone el acento en los estudios de resultados y no en las
investigaciones de procesos, ya q’ estas investigaciones no permiten establecer relaciones de
causa-efecto e/una vbe. indep. (trat) y una vbe. dep. (severidad de la ansiedad).
P/ determinar la eficacia de un trat., los diseños + adecuados son los estudios controlados
aleatorizados y los diseños de caso único cuidadosamente controlados.
Estudios controlados
El interés de los estudios de eficacia es demostrar con el mayor grado de certeza q’ los
cambios observados fueron producidos por el tratamiento.
En estos estudios, una vez q’ se determina q’ los sujetos cumplen con los criterios establecidos
por el grupo de investigadores, se los asigna al azar a los distintos grupos q’ se quiere
comparar. Esta asigna’ al azar permite q’ los distintos grupos no difieran sistemática// respecto
de alguna vbe. antes de recibir el tratamiento.
Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la vbe.
indep. (el. trat) se dice q’ la investiga’ tiene validez interna. Los resultados obtenidos se deben
al tratamiento aplicado y no al azar, Sin embargo, la asigna’ al azar no asegura por sí misma q’
los grupos sean equivalentes, la probabilidad de dicha equivalencia esta en función del tamaño
de la muestra.
En los tratamientos bien establecidos la eficacia puede determinarse en comparación con un
grupo placebo psi; placebo farmacológico o con un trat. previa// considerado de 1º línea. Otra
forma de grupo control esa la lista de espera.
Las categorías actuales p/la conformación del listado de terapias eficaces, sola// permiten decir
q’ un trat. es superior a la ausencia de trat.
Los criterios propuestos por el grupo de trabajo de la APA asignan gran valor a la replicación
de los resultados por un grupo indep. de investigadores. La replicación de los resultados
permite protegerse de conclusiones erróneas alcanzadas previa//, de eventuales sesgos del
investigador q’desarrolló la terapia y permite gralizar. los resultados a otros contextos de
investigación y a otros psicólogos.
Diseños de caso único
Es otro diseño considerado p/el establecimiento de la eficacia de un trat., en éste el sujeto es
su propio control. Así, estos diseños permiten estudiar la variabilidad en un mismo sujeto, a
diferencia de los estudios en donde se comparan grupos. Estos últimos, se basan en medidas
de tendencia central de c/grupo, perdiéndose info. sobre c/paciente en particular, así, por Ej.;
puede haber diferencias estadísticamente poco significativas entre un grupo tratado y un grupo
no tratado, más allá q’ algunos pacientes tratados hayan mejorado mucho y otros no. Los
estudios de caso único permiten efectuar hipótesis de por qué algunos mejoran mas q’ otros.
Existen variantes de este tipo de diseño, uno de los + comunes es el A-B-A-B donde se
comparan cambios de un paciente a lo largo de 4 fases. Esto supone realizar varias
mediciones a lo largo del tratamiento.
La importancia de la replicación de los diseños de caso único es tomada en cta. p/considerar
un trat. bien establecido, dado q’ requiere q’ se repliq’ con un mínimo de 9 pacientes.
Significación estadística y significación clínica
La mayoría de los estudios de rdos. ha puesto un marcado acento en mostrar diferencias
estadística// significativas e/medidas de tendencia central, es decir, en determinar si la
diferencia puede ser atribuida al azar o no. Pese a su importancia, esta info. no es suficiente
p/el psico. clínico, pues algunos cambios q’ son estadísticamente significativos pueden no serlo
clínica//. Esto condujo a la adopción de otras formas de análisis de datos.
A pesar de su importancia, la significa’ clínica no ha sido incluida en los criterios p/evaluar la
eficacia de un trat.
Utilidad clínica en los tratamientos
A pesar de disponerse de trat. eficaces p/una amplia gama de problemas, estos no han sido los
más difundidos.
Uno de los obstáculos para la difusión está relacionado con uno de los ejes propuestos por la
APA p/evaluar el contenido de las guías de excelencia p/la práctica clínica: la utilidad clínica del
tratamiento.
La utilidad clínica puede dividirse en tres componentes principales:
-La factilidad: hace referencia al grado en q’ el trat. puede ser administrado a pacientes q’
consultan en hospitales, instit. o consultorios. Ante 2 trat. = de eficaces, que los pacientes
prefieran uno en vez de otro es importante p/recomendar una interven’. También es importante
la probabilidad de cumplimiento. Las razones por las q’ un paciente se pueda negar un trat.
eficaz pueden ser: dura’, frecuencia, etc. También se toman en cta. los requisitos p/poder
recibir entrenamiento y la posibilidad de alcanzar un nivel satisfactorio en la administración del
mismo.
-Generalización: se refiere a la posibilidad de obtener una eficacia similar a la demostrada en
los ctros. de investigación cdo. un trat. es aplicado en distintos tipos de pacientes; en distintos
contextos y por distintos psicólogos clínicos La investiga’ de estas variaciones ayudará a
determinar la posibilidad de transpolarlo a otros contextos.
Por ultimo, un tratamiento eficaz deberá ser evaluado respecto de la posibilidad de ser aplicado
por psicólogos que difieran en el grado de entrenamiento, experiencia, supervi’, género, grupo
étnico, etc.
El psicólogo clínico debe atender una amplia variedad de trastornos mentales a diferencia del
investigador clínico q’ dedica casi todo su tiempo al estudio de un grupo de trastornos.
-Costo-efectividad: esta relacionado con la creciente necesidad de saber más acerca de los
costos ec. de un trat. p/una mejor distribución de los recursos. El término costo-efectividad
refiere no sólo a la eficacia de un trat. sino también a q’ este logre un buen equilibrio e/los
costos y resultados (costos implica tiempo, dinero, sufrimiento del paciente)
Muchos han argumentado q’ la asignación aleatoria de sujetos no es posible en el ámbito
clínico, una posible soluc. fue el desarrollo de diseños cuasi-experimentales en los ‘ no se usa
la asigna’ al azar. Estos diseños permites descartar algunas interpret. (ej.paso del tº) y no otras.
Si el objetivo de los estudios de efectividad es determinar la eficacia de los trat. basados en
evidencia en distintos contextos, con distintos pacientes y terapeutas, entonces, los estudios
aleatorizados siguen siendo la estrategia metodológica más adecuada, Otra forma es mediante
el empleo de diseños de caso único
El modelo propuesto por la APA p/evaluar la eficacia y la utilidad clínica de un tratamiento,
asigna un papel ppal. al psicoterapeuta en el proceso de validación de los tratamientos.
Mitos sobre la efectividad de tratamientos eficaces
Una de las preocupa’nes de los psico. clínicos es q’ el ámbito de la investiga’ es muy diferente
al del trabajo diario. Esto los lleva a casi no tomar en cta. los rdos. de la investiga’nes
p/fundamentar su práctica cotidiana y a forjar ciertos mitos. Barlow distingue dos:
-el mito de la comorbilidad: muchos clínicos sostienen que los trat. basados en evidencia son
eficaces en personas q’ no presentan comorbilidad alguna, , tal vez porq’ p/reducir la
variabilidad, se utilizan muestras con menor cant. o ausencia de comorbilidad. En rta a esto se
han realizado estudios con muestras de sujetos con comorbilidad, varios de ellos demostrando
su eficacia y efectividad.
-el mito de la gralización: supone que a) los criterios de inclu’ y exclu’ empleados en las
investiga’es de eficacia son muy estrictos, siendo distintos a los sujetos que consultan. Frente
a esto si se analizan dichos criterios de cerca no parece que las muestras empleadas sean tan
diferentes a las q’ se puede encontrar en la practica clínica. b) los resultados obtenido no son
extensibles a los q’ fueron excluidos del estudio ni a los q’ desistieron de participar. Una
estrategia contra el sesgo autoselectivo consiste en aplicar el tratamiento a quienes no quieren
o no pueden ser incluidos, parece ser q’ se benefician tanto como quienes participan. Otra
estrategia es la estrategia por benchmarking, consiste en aplicar trat. psico. manualizados en
institu’nes privadas y comparar los rdos. con los del ctro de investiga’ Estos estudios sugieren
q’ los trat. basados en evidencia pueden ser gralizados.
Intentos de acercar a los profesionales al ámbito de la investigación
Menciona dos proyectos:*el de Persons (consta de dos fases, la primera consistió en el
establecimiento de una infraestructura que incorporó a investigadores y a psi. clin., y la
segunda que consiste en aplicar esa estructura p/desarrollar estudios de efectividad con
val.interna) que parece orientado a lograr dicha integración principalmente en el ámbito
profesional, y *la Red de investigación en Psicoterapia (donde se seleccionan las medidas más
relevantes para cada caso, motivando más a los clínicos) q’ parece poner el acento no sólo en
la integración e/la ciencia y la práctica, sino también en el ámbito académico.
Conclusión
El desarrollo de validación de trat. basados en evidencia p/problemas específicos ha traído
gdes. ventajas en la atención clínica de trastornos. Todavía quedan muchos aspectos por
investigar acerca de la utilidad clínica de un tratamiento.
La difusión de los tratamientos basados en evidencia depende de su inclu’ en las guías de Ex.
p/ la práctica. clin,
Hoy en día disponemos de estudios controlados con muy buena validez interna q’ permiten
afirmar q’ muchos tratamientos psi. son tan eficaces como la farmacoterapia, Esto no debe
llevar a pensar en términos dicotómicos, una versus otra, hay una continua interacción y
sabemos poco sobre el trat combinado y como combinarlos.
Otro factor q’ ha contribuido a un mayor distanciamiento entre investigadores y clínicos fue el
excesivo énfasis en la significa’ estadística,
Es interesante la jerarquiza’ q’ hace la APA de los diseños de caso único, éste permite
comenzar a rder ¿que trat. funciona mejor p’este pac. particular? Las investigaciones muestran
q’ no todos los pacientes responden de la misma manera a un tratamiento.
En el plano ec. los sistemas de cobertura han mantenido por años una política de reducción de
costos, la educa’ del publico y la adhe’ de los prof. a las interven’es basadas en evidencia ,
pueden actuar en defensa de la calidad de la aten’.
Cap.7: El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva.
Clark y Beck
El estado de la cuestión: El modelo Cognitivo
Conceptos y supuestos básicos
El enfoque cognitivo asume q’ hay una fuerte relación e/teoría, investigación y práctica. Los
supuestos teóricos guían la práctica y, la investigación y valida’ de hipótesis q’ se deducen de
esos supuestos teoricos, juegan un papel crucial en el establecimiento de la validez de la
terapia cognitiva.
El modelo cognitivo asume que ntra. habilidad p/procesar info. y p/formar representa’es
mtales, de uno mismo y de su entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser
humano. Sin embargo, esas rep. cognitivas o estructuras de la realidad pueden ser
aproximaciones a la experiencia real. Las estructuras de asignación de significado o esquemas
se elaboran mediante interacciones repetidas e/el ambiente y estructuras preexistentes, innatas
e indiferenciadas denominadas protoesquemas. Los esquemas son estructuras funcionales
de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, + ó - permanentes, q’ guían
la busqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de info. Por tanto el modelo
cognitivo de Beck, es un modelo basado en esquemas. considerándose la asignación de
significado la actividad primaria del sistema de proc. de info. En consec; en este modelo lo que
los individuos creen y comprenden es + importante que los pensamientos que entran en la
conciencia. Por tanto, los esquemas guían ntros. pensamientos, sentimientos y conductas,
mediante la interpretación de las demandas ambientales que nos afectan,
Así, el trastorno psico, se caracteriza por esquemas idiosincráticos desadaptativos; que tienden
a ser rígidos, impermeables, sobre inclusivos y concretos. Los esquemas se eslabonan en
subrogaciones + amplias cognitivo/afectivo/conductuales, de personalidad, denominadas
modos. En psicopatología, los modos primarios y sus esquemas constituyentes
desadaptativos, dominan el sist. de proc. de info. produciendo distorsiones cognitivas
características y pensamientos automáticos.
Así, el tratamiento de los desordenes psicológicos incluye la modificación de estructuras de dar
significado mediante la desactivación de modos primarios y de sus esquemas disfuncionales, y
la activación de modos constructivos.
A partir del modelo cognitivo podemos derivar hipótesis:
descriptivas: relacionadas con las características cognitivas de los trastornos
causales: hacen referencia a los factores causales implicados en la etiología y mantenimiento
del trastorno.
VER AMBAS HIPOTESIS P/DEPRESION en pags 121 y 122
Estado empírico del modelo cognitivo
-La mayoría de las inves. se han centrado en depresión y ansiedad, no siendo posible concluir
que el modelo cognitivo es adecuado p/otros trastornos
-Ciertas hipótesis han recibido soporte empírico, otras tienen resultados vbes y otras no fueron
estudiadas
-Para ambas hipótesis quedan muchos cuestionamientos por resolver y por tanto, mucho por
investigar
El estado de la cuestión de la terapia cognitiva (TC)
La terapia cognitiva es una terapia estructurada con límite de tiempo y orientada al problema q’
pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas
disfuncionales y del procesamiento de la info sesgado. P/conseguir un cambio cognitivo la TC
utiliza gran variedad de técnicas de intervención, Los elementos característicos de la TC son:
VER LOS 13 Items de la pag,126
La TC es eficaz p/la depre y la ansiedad; la mejoría persiste más allá del período terapéutico.
La mejoría sintomática es el rdo de cambios en el pto. negativo y en las creencias
disfuncionales.
LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA – Judith Beck
Conceptualización Marco para comprender al
cognitiva
paciente
es
Terapeuta ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
se
¿Problemas actuales? ¿Cómo se desarrollaron? ¿Cómo persisten?
plantea
¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales tiene? ¿Qué reacciones emocionales,
fisiológicas y comportamentales tiene?
arma
Hipótesis sobre→el desarrollo idiosincrático de este trastorno en este sujeto
Futuro
1
Aprendizajes y experiencias tempranas / predisposiciones genéticas
Si mismo
2
Creencias subyacentes y pensamientos
Mundo
3
Cómo se ha manejado con esas creencias / Cómo las ha enfrentado / Ideas de
Otros
4
Factores de tensión que contribuyan a su malestar
EL MODELO COGNITIVO
Las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y comportamientos de las personas
Los sentimientos de las personas dependen más de las interpretaciones de los hechos que de
los hechos en sí
LAS CREENCIAS
Desde la infancia hay desarrollo de creencias sobre
Creencias centrales
Son ideas fundamentales y
profundas.
Sí mismos
Mundo
Otros
No se suelen
expresar
Son
Globales
Rígidas
Generalizadas
Pensamientos Automáticos→Son las palabras e imágenes que pasan por la mente de las personas
y son 1Específicos para cada situación 2 son más suerficiales
Creencias intermedias
Creencias centrales
Entre las nucleares y los
Pens Automáticos
Creencias intermedias
Consisten en Actitudes / Reglas y
Presunciones (a menudo no se expresan)
Pensamientos Automáticos
Desde las primeras etapas del desarrollo las personas tratan de comprender su entorno. Organizan
la experiencia de una manera coherente para poder adaptarse. Esta interacción con el medio
genera aprendizajes que conforman sus creencias. Algunos de estos aprendizajes son
disfuncionales
Pero en tanto aprendidos Pueden ser desaprendidos y reemplazados
La TC
1º atención a
los pensamientos
Automáticos
2º Pensamientos que subyacen a los Pens Autom. (las centrales y
las inter1/2
RELACIÓN CONDUCTA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
Creencias centrales
En una situación específica, las creencias
Creencias intermedias
influyen sobre las percepciones y esto se
expresa mediante los Pens. Autom. Éstos,
Situación Pensamientos Automáticos
Emoción
a su vez, inciden sobre las emociones y,
Comport.
posteriormente, sobre el comportamiento
Resp.
Fisiol
MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA
Klerman
INTRODUCCIÓN
Para los psicoterapeutas, consejeros y otros profesionales de la salud mental
Los pacientes a menudo empiezan un tratamiento con expectativas específicas, ya sea de
adhesión o de rechazo para con la medicación. Una proporción significativa de pacientes recibe
tratamiento combinado. Esto es así por planeamiento estratégico, o bien, porque un gran número de
pacientes se automedican a espaldas de sus terapeutas.
Para los investigadores
Las drogas provocan un profundo impacto en los procesos cerebrales y las funciones
neurológicas y psicológicas de aquellos que las consumen. Es importante conocer los efectos que las
diferentes drogas pueden provocar en los pacientes.
APROXIMACIÓN GENERAL: LA ENFERMEDAD O EL MODELO MÉDICO
1. No Hay una enfermedad única sino trastornos mentales y estados sintomáticos múltiples que
requieren una evaluación diagnóstica diferencial.
2. El ppal. modo de evaluación para pacientes asignados a grupos de investigación es el abordaje
categorial.
3. Los tratamientos, incluyendo la medicación y la psicoterapia, son diseñados para síntomas, estados,
síndromes, o trastornos específicos
4. La medicación y la psicoterapia son consideradas modalidades de tratamiento en el contexto de una
enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual.
5. Los hallazgos logrados en estudios de resultados tienen prioridad sobre los logrados en estudios de
procesos.
6. La eficacia se establece mejor a través de la asignación aleatoria de los sujetos en los diseños de
investigación clínica.
Este enfoque es conocido como modelo médico. Los aspectos de este modelo son
controvertidos. Sería mejor llamarlo Modelo de Enfermedad.
LA FUNCIÓN DE LA
INTRAPROFESIONALES
IDEOLOGÍA
EN
LAS
RESOLUCIONES
INTERPROFESIONALES
E
Los profesionales de la salud mental suelen identificarse con escuelas o grupos con
determinadas orientaciones. La intensidad de sus creencias
y sus compromisos grupales
generalmente, muestran la cualidad de ideología. Estas diferencias ideológicas y teóricas suelen
convertirse en tensiones inter e intraprofesionales.
Estas tensiones interprofesionales se manifiestan en la práctica clínica, donde muchos pacientes
consultan con expectativas a un tipo de tratamiento. De modo similar, las decisiones terapéuticas
tomadas con los pacientes en forma individual, son fuertemente influidas por lealtades profesionales y
las posiciones ideológicas de los terapeutas.
Sin embargo, en el campo de la investigación, existe cada vez más evidencia (por experimentos
controlados) que permite valorar de forma más equilibrada el valor, tanto de la medicación, como de la
psicoterapia, en los distintos trastornos.
PROBLEMAS GENERALES
Terminología
Agente
Droga
Medicación o fármaco
Psicotrópico/ Psicoactivo /
Psicofarmacológico
Psicofarmacología
Neurofarmacología
Farmacología conductual
Puede ser químico o no químico (radiación o estimulación eléctrica.) Se llama tb. droga,
compuesto (droga con una estructura química conocida), fármaco, sustancia (compuesto
orgánico ─té─ o sintético ─cocaina.
Sustancia natural o sintética, que altera las funciones corporales, procesos mentales
Tienen un propósito terapéutico específico. Las anfetaminas y la marihuana son drogas
pero no fármacos. Pero, si es usan las primeras para la depresión y la segunda para el dolor,
se consideran en medicación
Drogas que influyen en la conducta y el cerebro. Son sustancias que se usan con propósito
terapéutico. Ahora bien, no todas las drogas psicoactivas tienen tal finalidad. (X ej. LSD)
Disciplina cfca. que estudia las drogas psicoactivas y sus efectos en la conducta y los
procesos psicológicos y cerebrales. Es la subespecialidad, dentro de la psiquiatría, que
aboga por el tratamiento farmacológico de los TM.
Rama de la farmacología que estudia la acción de las drogas sobre el SN, particularmente
en el cerebro. Pone el acento en la forma en que las drogas modifican los procesos
electrofisiológicos o neuroquímicos del cerebro y el SN, en los estados normales como en
los patológicos
Estudios de las influencias de las drogas tanto en animales como en humanos.
ASPECTOS HISTÓRICOS
El surgimiento de la Psicofarmacología en los comienzos de los ‘50
Se estableció el inicio de la moderna psicofarmacología con la inclusión de la Reserpina y
las Fenotiacinas en los ’50. Rápidamente se desarrollaron otras medicaciones para fines de los ’50 y
durante los ’60 que fueron incluidas en la clínica. Muchas de estas drogas fueron las que se
denominaron tranquilizantes.
Los primero tranquilizantes fueron la Reserpina, las Fenotiacinas y el Meprobamato. A finales de
la década del ’50 se dividieron en dos grupos: 1-Tranquilizantes menores y 2- Tranquilizantes mayores.
Las drogas de ambos grupos mostraron tener efecto sobre los síntomas psicóticos (manía y
esquizofrenia) Los tranquilizantes fueron pensados para disminuir la ansiedad y posteriormente tratar
los síntomas psicóticos y otros tipos de síntomas.
Tranquilizantes
mayores
Meprobamato y los
Tranquilizantes
menores
Tb llamados después:
Ansiolíticos ó
medicación antiansiosa
Antidepresivos
Nuevos Antipsicóticos
Antimaníacos y
antipánico
Originalmente, los tranquilizantes mayores, luego llamados antipsicóticos o
Neurolépticos, incluían a los derivados de la Rauwolfia y a las Fenotiacinas.
Eran efectivos tratando los síntomas psicóticos pero provocaban efectos
extrapiramidales, actuando sobre la Dopamina del SNC.
Posteriormente se comprobé que no son efectivos para los cuadros psicóticos ni
actuaban sobre la Dopamina ni ninguna otra catecolamina
Meprobamato y luego las Benzodiacepinas, mostraron efecto terapéutico y
farmacológico similares a las antiguas drogas sedativas e hipnóticas (los barbitúricos)
Las Benzodiacepinas, principalmente Diazepan y clordiacepóxido lideraron una rápida
expansión en los ’60 y ’70 en cuanto a la cantidad de recetas y el uso de estas drogas
Ansiolíticos No-Benzodiacepínicos (Buspirona) xa tratmto de la ansiedad.
Tricíclicos como la Imipramina
IMAO: Inhibidores de la monoaminoxidasa
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina
Atípicos: Clozapina. Xa pacientes crónicos que no responden a otros tratmtos. C/bajos
efectos extrapiramidales. Provoca agranulocitosis.
Elaboradas a fines de los ‘80
Surgimiento de las neurociencias: Con el crecimiento de la neuroanatomía, la neurofisiología,
neurofarmacología y la neuroquímica, así como el desarrollo de las nuevas tecnologías de imaginería
cerebral, posibilitaron un enorme aumento del conocimiento de los procesos cerebrales.
CLASES DE MEDICACIÓN USADAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Antisicóticos
Antidepresivos
Sedativos-hipnóticos Antirrecurrenciales
Ansiolíticos
Antimaníacos
(ver pág 50-52)
Fases del desarrollo de una medicación
1- Estudios preclínicos: Modelos animales para la depresión
2- Aprobación de la investigación de la FDA
3- Fase I Farmacología clínica
4- Fase II Primeras pruebas clínicas
a) Pruebas controladas-placebo
5- Fase III
b)Pruebas comparadas
c)Pruebas multicéntricas voluntarias
6- Aprobación para la utilización del fármaco por la FDA
a) Refinamiento del uso clínico
b)Uso en otras indicaciones
7- Fase IV Estudios de mercado
(luego del control de la FDA)
c)Vigilancia para la detección de los efectos adversos
d) Estudios de tratamientos a largo plazo
PROBLEMAS CIENTÍFICOS
Establecimiento de la seguridad y eficacia
Diseño estándar para la evaluación de las drogas psicofarmacológicas: Placebo Vs Pruebas
controladas.
METODOLOGIA Y DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN (PÁG 54 Y 55)
DISEÑO DE ESTRATEGIAS COMPARATIVAS PARA LA ASIGNACIÓN DE MEDICACIÓN Y
PSICOTERAPIA
Diseño de 2 grupos: Psicoterapia vs. Medicación
Diseño de 3 grupos: Psicoterapia vs. Fármaco y con
grupo control
Diseño de 4 grupos: 2 Psicoterapias (TCC y TIP) vs.
fármaco y grupo control
Diseño inadecuado por falta de un grupo control
Diseño básico de estudios comparativos
Es una extensión del diseño comparativo de 3 Sin embargo este
diseño no permite estudiar la interacción entre fármaco y psicoterapia
Estrategias constructivas
Las estrategias constructivas emplean varios diseños y son usadas para estudiar tratamientos
combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados,
se hace necesario alguna forma de estrategia constructiva
El diseño factorial de cuatro grupos
Para evaluar los tratamientos combinados, como la combinación de dos medicamentos o de una
medicación más psicoterapia, el diseño básico adecuado es el “Diseño factorial de cuatro grupos”:
Ambos tratamientos son comparados entre sí, contra un grupo control y contra su combinación (ver pág 56)
El efecto placebo, la selección del grupo control y la necesidad de los diseños complejos
En la mayoría de las investigaciones, el grupo control generalmente recibe placebo. Estos
grupos placebo permiten controlar varios factores
factores no
específicos
1-La tendencia a mejorar de cada trastorno
2- la atención que los sujetos reciben como partes de un proyecto de investigación
3- los posibles beneficios de la evaluación rápida.
4- La expectativa socio-psicológica de recibir un fármaco por prescripción médica
5- El acto mismo de tomar una pastilla.
Pero lo mejor para evaluar tratamientos combinados no es el grupo placebo sino el diseño de 6
grupos con un grupo control que no recibe medicación. Así se evalúa si el efecto placebo produce un
incremento por encima o por debajo de las condiciones no especificadas, en escalas de rango y de le
enfermedad en sí misma (ver pág 57)
La terapia estándar como control, con psicoterapia o medicación como tratamiento adicional
En estos diseños, el tratamiento estándar es dado a todos los pacientes y algunos de ellos
reciben, además, el tratamiento experimental. El diseño más simple es el de 2 grupos y el más complejo
el de 3 grupos
LA SELECCIÓN DE LOS SUJETOS Y LA FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO POR EL DSM
Los criterios de selección de los sujetos constituyen una diferencia clave entre las
investigaciones psicoterapéuticas y las psicofarmacológicas. La mayoría de las selecciones se basan en
niveles diagnósticos (síntoma, síndrome, trastorno)
En la utilización del concepto Trastorno Mental, se centró la investigación y el desarrollo de las
psicoterapias específicas para trastornos identificables.
INTEGRIDAD EN LOS TRATAMIENTOS
En Las investigaciones psicofarmacológicas, existe una especial preocupación por saber qué
concentración de medicación ha alcanzado la parte del SNC que se supone realiza el cambio. Un punto
de interés en esto son las diferencias individuales en cuanto a cumplimiento del tratamiento, la
absorción de la droga, variaciones a nivel farmacocinético y metabólico. Por eso en las investigaciones,
se usa cada vez más los análisis de sangre para determinar la cantidad de droga que efectivamente se
encuentra en el organismo y ver las diferencia en cuanto a absorción y a la metabolización de la misma.
Manuales de tratamiento
Estos manuales identifican características de la psicoterapia, incluyendo los objetos y tareas, la
labor terapéutica y la secuencia recomendada desde el inicio hasta su finalización
Entrenamiento de psicoterapeutas y psicofarmacoteraputas para la investigacón
La estandarización de programas de entrenamiento, basados en protocolos y procedimientos
formalizados, es otro desarrollo importante.
Monitoreo de la calidad de la conducción de los procesos de la terapia
La disponibilidad de los manuales y entrenamiento no garantiza que el tratamiento provisto en el
proyecto de investigación sea la psicoterapia especificada en el protocolo. Para eso es necesario un
adecuado control de calidad.
Evaluaciones de cambio y resultados
La evaluación de los resultados debe ser multidimensional. La mayoría de los proyectos de
investigación usa una batería de medidas para la evaluación, la cual puede incluir:
1-Una evaluación global el paciente
2-Una evaluación global del terapeuta
3-Una evaluación sintomática hecha a través de
Entrevistas clínicas
Lo referido por el propio paciente
4- Una evaluación del grado de adaptación social 5-Una evaluación del funcionamiento global de la personalidad
Se suele evaluar poniendo énfasis en lo sintomático. En la actualidad se está poniendo énfasis
en términos como Calidad de Vida o Funcionamiento Social.
Investigación de procesos
La investigación por los modos de funcionamiento es similar en la investigación
psicofarmacológica y psicoterapéutica. Investigar los procesos, evalúa, indirectamente, la razón de ser
de una psicoterapia, Así la investigación en psicoterapia es similar a la investigación de los mecanismos
de acción en la psicofarmacología.
Farmacoterapia de la depresión
Modulación de los NT Serotoninérgicos o catecolaminérgicos
TCC para la depresión
Mejoría mediante la modificación de creencias y actitudes disfuncionales
Estudios de seguimiento
Permite evaluar si los efectos de un fármaco o de una psicoterapia, son duraderos.
Tratamientos a Largo Plazo
Depende del trastorno. Para ciertos trastornos, los tratamientos farmacológicos a largo plazo han
mostrado ser efectivos (Litio para los Bipolares), en aras de evitar recaídas y recidivas.
Costo-beneficio y costo-evaluación de eficacia
El principal foco de atención en las investigaciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas, ha
sidota eficacia y la seguridad. Más recientemente, los análisis costo – beneficio y de costo – evaluación
de eficacia han sido incluidos en las investigaciones.
POSIBLES RESULTADOS DE LAS INVETIGACIONES EN TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS
COMPARATIVOS Y COMINADOS
Diseño factorial
Estrategia constructiva
permite una comparación simultánea de la farmacoterapia contra la psicoterapia y
contra grupo control
permite evaluar las posibles ventajas de combinar medicación y psicoterapia
Resultados de diseños constructivos para la evaluación de tratamientos combinados: fármaco y
psicoterapia
Sin Efectos
Efectos positivos
Efectos negativos
Sin efectos terapéuticos en los tratamientos
combinados (pág 63. TCC Vs fármaco. En TDM)
Efectos positivos de los tratamientos
combinados (pág 64)
Efectos aditivos y sinérgicos (pág 64)
Interacción facilitadora (pág 65 y pág 67)
Efectos negativos
Los efectos de los tratamientos combinados no ofrecen mayores
beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos, cada uno de
los cuales muestra mejores resultados que el grupo control
Los tratamientos combinados habrán de producir mayores efectos
positivos que los otros tratamientos aplicados por separado
El tratamiento combinado tiene un efecto mayor sobre la suma de
efectos de los tratamientos individuales. Es el “Efecto Martini”
Cuando un tratamiento sólo resulta efectivo cuando está en
combinación con otro. Por ej. Una psicoterapia efectiva únicamente
en presencia de una medicación (pctes bipolares)
No se han reportado situaciones así.
MECANISMOS CLÍNICOS DE ACCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS
La medicación facilita la accesibilidad a la terapia
La acción farmacológica mejora la disfunción del SNC que subyace a la formación sintomática.
De esta manera, el pcte. está mejor predispuesto para la comunicación, permitiendo así obtener más
beneficios del la psicoterapia.
La medicación influye en las funciones psicológicas requeridas para la participación en la psicoterapia
Le medicación contribuye a un mejor funcionamiento psicológico que favorece la acción
psicoterapéutica.
Efectos positivos de la psicoterapia sobre las expectativas y actitudes de los pacientes
Además de alivio sintomático que en poco tiempo producen los psicofármacos, se agrega el
efecto placebo positivo que a menudo contribuye a aumentar el optimismo y la confianza del paciente.
La psicoterapia facilita la adherencia y el cumplimiento de la medicación
En psicofarmacoterapia se utilizan técnicas como la psicoeducación, la relajación, y el
esclarecimiento para mejorar la actitud y lograr colaboración por parte del pcte y la flia.
Orientación como los aspectos generales de la relación pcte – terapeuta. La psicoterapia se
refiere a los esfuerzos por disminuir los síntomas y mejorar el funcionamiento psicológico general a
través de técnicas verbales y conductuales.
La medicación al favorecer la reducción sintomática puede motivar la interrupción del tratamiento
Puede que la reducción sintomática de los fármacos, en combinación con la ansiedad y el
malestar, podrían bajar la motivación para la psicoterapia. Los pacientes estarían satisfechos con la
reducción sintomática.
Intervenciones psicológicas en situaciones de emergencia
Kosovsky, Lencioni, Pereyra
Términos utilizados en el área de intervención en situaciones de crisis:
Emergenciasincidentes o eventos cotidianos frente a los cuales los recursos médicos y de asistencia local serían
suficientes para dar una rápida respuesta a dicha situación (asistentes)
Urgenciase define desde los asistidos Tiene más que ver con la necesidad de recibir una pronta atención o
intervención.(asistidos)
Desastreseventos traumáticos que requieren para su resolución una mayor infraestructura, sea por falta de
servicios o por excesiva magnitud del suceso. Nºde heridos, damnificados o perdidas materiales suponen una
alarma para la población. Implican perdida o amenaza de la vida o propiedad, provocan consec. adversas a los
sobrevivientes.
Catástrofes“desastres masivos” las consec. destructivas son más extendidas, afectan a mas personas y bienes
materiales; suponen gran esfuerzo y coordinación de las instituciones que prestan auxilio y protección a los
afectados
Emergencias, desastres y catástrofes son situaciones de emergencia que conllevan demanda de intervención
urgente. Son “situaciones de urgencia” con diferentes tipos de emergencias a cubrir.
Una variable para diferenciar estos términos es la magnitud.
Hay una organización jerárquica de estas situaciones Catástrofe es la de mayor magnitud y repercusión, los
servicios tendrían que cubrir todo lo que conlleva la catástrofe (incluidas las emergencias cotidianas y el desastre)
El siguiente nivel seria el desastre, requiere cubrir emergencias y por ultimo están las situaciones de em. cotidiana
donde los recursos médicos serían suficientes para cubrirla.
Características comunes:
-precisan de una intervención sin demoras
-producen reacciones psicológicas similares en función de la magnitud del evento y de la repercusión en el
individuo
-suelen ser imprevisibles, inesperadas, sorpresivas causando indefensión y desestabilización
-pueden ser una situación de peligro inmediato para la vida o integridad física o bienes materiales
- son sucesos graves
Por todas estas características que los sujetos están más expuestos a sufrir un cambio repentino en sus vidas por
tratarse de una situación de estrés extremo, pudiendo desembocar en una situación de crisis.
Crisisestado temporal de trastorno y desorganización caracterizada por la incapacidad de la persona para abordar
situaciones particulares utilizando los métodos acostumbrados para resolver problemas. Estas situaciones provocan
estres y dan lugar al desequilibrio, puede ser un evento intenso o la suma de varios estresores menos intensos.
Factores situacionales y personales previos influyen y determinan la forma de vivir los eventos vitales estresantes.
Éstos pueden producir una reacción transitoria de estres adaptativa pero problemática si se mantiene por mucho
tiempo. Esta reacción esta mediada por los recursos sociales y personales.
Posibilidades:
-Demandas mayores que recursos. Se cronifica ese evento vital estresante. Puede llevar a trastornos
psicapatológicos, conductas desviadas, etc.
-Pocos cambios significativos tras el evento vital estresante. Pasado el mismo se vuelve a la situación inicial
-Superación positiva que lleva a crecimiento personal y psicológico pasada la misma
Las crisis pueden ser:
Circunstancialescaracterísticas: son repentinas (aparecen de golpe); inesperadas (no anticipadas); urgentes
(amenazan el bienestar físico o psico.); masivas (muchas personas en poco tiempo) y pueden llevar a mejoramiento
o empeoramiento de la situación de la persona.
De desarrollorelacionadas con la edad del individuo. una crisis es un cambio extremo, versión extrema de una
transición. Puede ocurrir cuando el desempeño de actividades relacionadas con una etapa del desarrollo se perturba
o dificulta. Una transición puede convertirse en crisis si un indicviduo no acepta o no esta preparado para sucesos
determinantes o si se percibe fuera de fase segun expectativas sociales.
Conductas individuales y reacciones ante una situación de catástrofe
Situaciones de catast. afectan a las personas que vieron su propia vida, la de sus intimos y/o sus bienes
amenazados. Tambien pueden verse afectados testigos, socorristas y dirigentes (nec. de formación y experiencia)
Segun Cohen el individuo reacciona ante una sit. de desastre segun varios factores:
*personalidad
*edad, sexo. grupo etnico y posición ec.
*mec. de afrontamiento
*intensidad del estresor
*adecuación e/nec. individual y sistemas de apoyo
*grado de perdida individual experimentada
*disponibilidad de socorro y recursos comunitarios de asistencia
Ante evento traumatico tres tipos de reacciones:
1) Adaptadas: se caracterizan por la capacidad de mantener la calma, la adopción de medidas de protección y
auxiliar a los compañeros. Suelen ser personas informadas o preparadas, con experiencia
2) Inadaptadas:conductas inadaptadas desde reacciones emocionales intensas (pánicos) a comportamientos de
agitación, inhibición o estupor, o negación y oposición
3) Altamente influenciable: se muestran insseguros, indecisos. Actuan bajo la presión de las circusntancias
ambientales. Pueden ser de sentido positivo (cooperación,etc) o negativo (fuga,etc.)
En algunos casos pueden aparecer ateraciones psicológicas severas, como:
-Hiperactividad: a veces frenética y desordenada, exaltación emocional, conductas motoras incontroladas
-Apatía: sin iniciativa, inmovilidad o desplazamientos sin sentido. Conductas pr´ximas al automatismo
-Distanciamiento: llegan al estupor psicógeno, con disminución o ausencia de motilidad voluntaria y respuesta a
estímulos externos
-Violencia: por sentimientos de frustración ante la magnitud de la catastrofe, y sobre todo por la desinformación.
Las conductas respuestas a un acontecimietno catastrófico deben comprenderse como un proceso dinámico que
evolucione en el tiempo conforme se van modificando las condiciones ambientales. Tres etapas o momentos
evolutivos distintos:
*Recciones inmediatas a la catástrofe: se producen a los pocos minutos del acontecimiento, De breve duración, la
mayoría remiten sin secuelas. Se caracterizan por una respuesta de ansiedad. En principio respuestra defensiva
(adaptativa) p/movilizar recursos individulaes y poder afrontar amenazas, daños, perdidas producidas por la
catástrofe. Es patológica cuando pierde valor adaptativo o alcance intensidad o duración desproporcionadas.
Pueden darse estados afectivos intensos con angustia, ansiedad, ira, desesperación con hipervigilancia y un
correlato vegetativo con manifestaciones cardiovasculares, respiratorias, digestivas, palidez, sudoración,
temblores, erc.
El estado emocional puede prolongarse en forma de “descarga emocional tardía”, por crisis de llanto, angustia,
agitación, etc. otras veces alteracones interpersonales.
*Secuelas postraumáticas agudas: alteraciones de consucta que se observan una vez que ha cesado el
acontecimiento catastrófico. Alteraiones duran mínimo de 2 días y mácimo de 4 semanas. Aparecen en el primer
mes que sigue al acontecimietno traumático, Se corresponde con el estres postraumático agudo. Pueden estar
precedidas de un período de ausencia de manifestaciones inmediatas.
-Episodios reiterados de reexperimentación del trauma en forma de recuerdos intrusivos, sueños, pesadillas o
flashbacks.
-Estado de “entumecimiento” y “embotamiento emocional” con desapego d elos demas, falta de capacidad de rta. al
½ y anhedonia
-Conductas de evitación de todas aquellas actividades y situaciones evocadoras del trauma
-Estado de hiperactivación con hipervigilancia (sobresalto e insomnio)
-Alteraciones disociativas (memoria, conciencia, percepción) Con estrechamiento del campo de la conciencia
(permanece como ausente frente a cualquier referencia sensorial concentrado en algun elemento del acontecimiento
traumático)
-Depresión. Sintomas: ideas de culpabilidad, autorreproches y sentimiento de desvalorización, vergüenza, pude
llevar a gestos suicidas.
-Ansiedad. En forma difusa. Otras veces como crisis agudas paroxísticas, Tambien puede estar ligada a situaciones,
lugares o personas que evocan la situacion determinando conductas de evitación fóbica.
-Alteraciones de la psicomotricidad. (desde agitación a inhibición o estupor psicógeno)
-Otras como alteraciones del comportamiento con conductas de aislamiento, rechazo. etc. generan dificultades
adaptativas; abuso de sustancias y Trastornos somatoformes, de conversión y alteraciones sicosomáticas,
*Secuelas postraumáticas y/o retardadas: Corresponde con el “trastorno por estrés postraumpatico” caracterizadop
por evocaciones o representasiones intrusivas del trauma, desapego emocional, embotamiento afectivo y conductas
evitativas, con alteraciones vegetativas y del estado de ánimo, Si estos sintomas perduran menos de 3 meses,
estamos fernte a un trast. por estrés postraum. agudo: si persisten por 3 meses o más ferente a un TEPT crónico,
Cuando entre el acontecimiento y el inicio de los sint. pasaron como mínimo 6 meses hablamos de TEPT de inicio
demorado. Este trastorno puede evolucionar hacia una transformación persistente de la personalidad- Las personas
que padecen TEPT requieren tratamiento específico (se recomienda utilización de formas de exposición, tecnicas
de inoculación del estrés y terapia de procesamiento cognivo. Tecnicas de reestructuración cognitivas)
Intervención en crisis
Se define como un procedimietnoo dirigido a ayudar a una persona o familia a sobre llevar un suceso traumático,
aminorando sus efectos e incrementando nuevas habilidades y perspectivas.
Segun Green la meta mínima es la resolución de la crisis inmediata y reestablecimiento del nivel del
funcionamiento inmediatamente anterior a la situación de crisis. La meta máxima, mejorar el nivel de
funcionamiento anterior, capitalizar la experiencia y aprendizaje de nuevas capacidades.
La intervención en crisis puede entenderse como una estrtegia de prevención primaria, secundaria (sobre las
secuelas) o terciaria (trat. y medicación)
Un modelo amplio para la intervención en crisis
Se deben tener en cuenta 4 principios clinicos:
-la duración (e/1 y 6 semanaas)
-los objeticos (aprendizaje de nuevas formas de resolver problemas)
-la evaluación (examen de las capacidades y defeciencias dde la persona y su entorno)
-la persona que ayudara (los prodfesionales deben ser activos y directivos)
La intervención en crisis es un proceso con dos fases:
-la intervención de primer orden o primera ayuda psicológica: dura de minutos a horas. Proporcionada por
asistentes comunitarios, sociales, padres, enfermeros, etc. Objetivos, restablecimiento inmediato, apoyo, etc.
-la intervención de segundo orden: semanas o meses,, proporcionada por psicólogos, psiquiatras, asistentes
sociales, enfermeros psiquiatricos con conocimientos en técnicas de evaluación y tratamiento. Objetivo resolución
de la crisis: enfrentar el suceso, integrarlo a la estructura de vida, establecer decisiones para enfrentar el futuro, etc.
Dos modelos de intervención
1-La Técnica del Debriefing Colectivo
El debriefing del Estrés en Incidentes Críticos (DEIC) es una forma de intervención en crisis altamente estructurada
de intervención grupal en crisis e implica una discusión de los eventos críticos traumáticos.. Intención facilitar el
proceso psicológico de cierre, intentando reducir las manifestaciones y consecuencias del estrés traumático y
acumulativo para prevenir la aparición de un TEPT.
Trata de transmitirle a los pacientes que
*cuando se produce una herida psíquica, la expresión de las emociones no es peligrosa, sino que alivia
*el grupo es un entorno contenedor y protector.
DEIC jamás pensado como intervención exclusiva o excluyente, tampoco es una psicoterapia. Es una forma de
intervención grupal en crisis, es un componente dentro de un largo programa de intervención en crisis llamado
Manejo del Estrés en Incidentes Críticos (MEIC)
MEIC: sistema multicomponente integrado de intervenciones en crisis, en contraposición a las formulaciones de
intervenciones en crisis singulares del pasado. Consiste en un conjunto de técnicas de intervención en crisis que
abarcan el espectro de la crisis desde l fase pre crisis hasta la fase aguda del a crisis y de post-crisis.
La formulación ofrecida se considera comprensiva porque abarca el tiempo completo de la crisis y además porque
puede aplicarse desde individuos, pasando por grupos hasta comunidades.
Componentes:
1)Preparación Pre-Incidente: meta fortalecer la potencial vulnerabilidad y promover la resiliencia en individuos en
riesgo. Brindar información (crisis violación de expectativas), también preparar rtas. conductuales y ensayo
2) En desastres o intervenciones a grandes escalas, incluyen desmovilizadores.
3) Defusing, discusión en pequeños grupos en 3 fases
4) DEIC discusión en grupos en 7 fases, una de las grandes utilidades, facilitar la reconstrucción psicológica.
5) Intervención en Crisis “uno a uno”7Couseling o soporte psicológico a los largo de la intervención en crisis. 1 a 3
contactos. Por su limitación temporal es importante (al = que el todas las intervenciones en crisis) evitar
interpretaciones paradojales, procesos icc. o utilizar técnicas de confrontación.
6) Intervención pastoral
7)Intervención fliar. o consultas organizacionales.
8)Seguimiento y derivaciones a mecanismos de evaluación y tratamiento (psicoterapéuticas, farmacológicas o
tratamientos combinados)
2-Modelo de Green
Propone dos enfoques que pueden ser complementarios:
Enfoque genérico: se diseña en base a las necesidades de un grupo que sufre un evento específico.
Objetivos: clarificar la situación de crisis, estimular comportamientos adaptativos, desarrollar medidas de apoyo y
hacer una orientación preparatoria (¿que sucederá después de la solución?)
Enfoque individual: se hace cuando no responden al genérico. Se efectúa una evaluación personal que delimita sus
necesidades específicas y se busca su resolución. Pasos:
1.Evaluación del sujeto y su problemas (definir problema, percepción subjetiva, investigar apoyos, mecanismos de
afrontamientos de problemas, definir si hay riesgo)
2.Plan de intervención, para su elaboración tener en cta. tiempo transcurrido desde el comienzo de la crisis, grado
en que la misma afecto al sujeto y su entorno y los mec. de afrontamiento y apoyos
3.Intervención (ayudar a la comprensión de la crisis, facilitar reconocimiento y expresión de sus sentimientos,
estimular la exploración de otras alternativas de enfrentar la situación, estimular la búsqueda de apoyo social y
afectivo)
4.Planeación anticipada (examen de las situaciones puestas en practica, hacer planes para el futuro y capitalizar la
experiencia)
Validación Empírica
DEIC no ofrece resultados más positivos que ausencia de intervención (a veces son mas negativos) Pero es factible
que sea bueno para detectar individuos en riesgo, para brincar educación información y apoyo. Ni el colectivo ni el
individual servirían para prevenir del TEPT, pero puede ser útil si se lo usa como programa comprensivo de manejo
de Estrés.
Cap I. Introducción y reseña histórica
Garfield y Bergin
Antecedentes históricos
Desde fines del SXIX hasta 1960, el sesgo dominante en psicoterapia fue el psicoanalítico y corrientes
derivadas del psicoanálisis.
Otras importantes corrientes hicieron su aparición con el trascurrir de los años:
-La psicoterapia centrada en el cliente desarrollada por Rogers (1942). Él era un critico al rol de experto
ocupado por los terapeutas más tradicionales, con su énfasis en la interpretación de los conflictos
subyacentes.
-Otra corriente más radical fue la terapia comportamental. (los desarrollos basados en la teoría del
aprendizaje tuvieron un modesto impacto, sólo a partir de la publicación de un texto de Wolpe) Los
principales aportes de esta terapia fueron el enfasis en la conducta y el desempeño, y un rol más
directivo del terapeuta
Tanto Rogers como la terap. comport. dieron mayor importancia a la evaluación de los resultados. Otra
diferencia entre estas corrientes y la forma más tradicional del psicoanálisis y la psicoterapia
psicoanalítica, era la relativa brevedad de las primeras (durababn unas semanas o meses).
En 1950 se reunió la Comisión Conjunta sobre Enfermedad Mental, publicando, estudio mediante, un
informe que señaló que la psicoterapia a largo plazo, y el psicoanálisis en particular, era aplicado en
personas de clase media y alta, que no se encontraban seria// perturbadas.
Este estudio contribuyó al movimiento comunitario en la salud mental en los 60’. Entre los nuevos
desarrollos y énfasis de este periodo encontramos la necesidad de proveer servicios de salud mtal. p/los
miembros menos favorecidos de la comunidad, la urgencia de disponer de terapias más breves en
situaciones de emergencia y una mayor preocupación por las intervenciones en momentos de crisis.
También se puso el enfasis en la prevención y detección temprana de los problemas psicológicos.
Así, la década del 60’ fue un periodo innovador p/el campo de la psicoterapia y la salud mtal. en gral.
No obstante los enfasis antes mencioandos, las decisiones tomadas no estuvieron basadas en
resultados de investigaciónes significativas ya que la investigación acerca de la eficacia de la
psicoterapia era bastante limitada. Sin embargo, en 1952 Eysenck publicó un articulo (basado en la
revisión de estudios) donde concluyó que no había evidencia que fundara la efectividad de la
psicoterapia, y q’ el psicoanálisis era menos efectivo q’ la ausencia de terapia. Este articulo estimuló la
conciencia de la necesidad de investigaciones sistemáticas en psicoterapias.
Los profesionales de la psicoterapia
Distintas profesiones o paraprofesiones estan relacionadas con la práctica psicoterapéutica.
En la época de Freud, y por algun tiempo después, los psicoterapéutas eran principal// médicos. Y la
psicoterapia no era tan popular como ahora.
Además, antes de la 2º guerra mundial, la psicología clínica era un campo relativa// poco desarrollado.
Después de ésta, la situación cambió drastica// (dado la escasez de psiquiatras y la gran necesidad de
personal entrenado p/cuidar a los veteranos con problemas psiquiatricos) Se desarrollaron carreras de
grado y la psicot. pasó a ser parte importante de esta formación.
Esta mayor participación de los psicologos clinicos en psicoterapia ha sido paralela a un patrón similar
en otros grupos. Esta expansión de prestadores de servicios psicoterapéuticos (psicologos escolares,
trabajadores sociales, counseling, consejeros pastorales, etc) fue una rta. directa a la escasez de
personal. En este sentido, hubo apoyo federal para programas de formación para el nucleo de
profesionales de la salud mental, tambien para proveer información en psicoterapias a profesionales
graduados.
Así, ninguna profesión tiene el monopolio en el campo de la psicoterapia. Hubo intentos de
acercamientos fallidos, q’ luego de esto no continuaron, no obstante han florecido intereses
interdisciplinarios.
Con tal diversidad de terapeutas y orientadores, los tipos de formación profesional varían considerable//.
Aqui el texto hace todo un desarrollo de la gran variedad de títulos académicos, doctorados, posgrados,
etc. que pueden ser obtenidos por otra gran veriedad de profesionales, psicologos, psiquiatras,
trabajadores sociales, counseling, etc. Dado q’ distintos programas enfatizan diferentes orientaciones
teóricas y diferentes experiencias clínicas, la diversidad en la formación puede ser bastante marcada.
Proliferación, eclecticismo e integración
Otro hecho interesante ha sido el sorprendente aumento del nº de formas y orientaciones en
psicoterapia (nota de Caro: el apartado anterior refería a la variedad de profesiones, trabajadores soc;
psiquiat; psicol; etc. con distintos grados de formación posgrados, etc. este refiere a la varidad de
teorías, psicoanal; cognit-conduc;etc). Esta proliferación es un problema p/el campo de las
psicoterapias. A pesar de esta tendencia a un crecimiento expansivo de las psicoterapias, en cierto
grado una tendencia opuesta también a ha sido evidente. De aquí proviene la popularidad del
eclectisismo e/los psicoterapeutas, y del lento desarrollo del movimiento integrativista e/cietas formas de
psicoterapia.
El término eclecticismo no tiene un significado operacional preciso, mas allá de una definición que
haga referencia a la selección desde diversas fuentes de aquello q’ es considerado lo mejor para c/caso
individual. El hecho de q’ dos psicoterapeutas se identifiquen como eclecticos, de ninguna manera
indica q’ ambos vayan a tratar un caso específico exacta// del mismo modo.
Un enfoq’ eclectico tiene algunas limitaciones. El eclecticismo no representa un punto de vista
verdadera// sistemático y por lo tanto, la investigación en este enfoque a sido mínima, y, en verdad, no
es real// posible.
Parecería probable q’ el eclecticismo fuera un escalón en el desarrollo de un tipo de psicoterapia mas
refinado y eficaz. Tal desarrollo potencial es el intento reciente de parte de un grupo de psicoterapeutas
de promover algun tipo de integración de enfoques o procedimientos de una forma más sistemática.
A pesar de q’ a habido una tendencia a usar ambas denominaciones, eclecticismo e integración, tanto
juntas y a veces como intercambiables, la integración ha llegado a representar un intento más
sistemático de combinar elementos de 2 ó + formas de psicoterapia, aún cuando diferentes individuos
puedan tener ideas diferentes acerca de cómo se producen estos procesos integrativos.
Revisiones de investigaciones han revelado pocas diferencias importantes en cuanto al resultado
e/diferentes formas de psicoterapias evaluadas, una explicación posible es q’ pueden estar operando
factores terapéuticos comunes a ambas formas, pero si bien se han encontrado algunos factores, no
esta declarado q’ por si mismos expliquen todos los cambios producidos por 1/2 de la psicoterapia.
En este momento tenemos una gran abundancia de tipos de psicoterapias y una clara evidencia de
movimientos identificados como eclécticos e integrativos.
La importancia reciente de las terapias breves
Una clara tendencia ha continuado también hacia la práctica de formas de psicoterapias breves.
Tanto el psicoanálisis como la psicoterapia con orientación analítica, intentaban llegar a las causas
subyacentes (icc) de los problemas del individuo, por tanto, requerían por los menos un lapso moderado
de tº. En cambio las terapias comportamentales parecían demandar mucho menos tiempo.
Factores o hechos que influyeron hacia las trapias breves:
-la comisión ya mencionada de 1960, reveló q’ los servicios estaban distribuidos de manera desigual
en la población existiendo la necesidad de incrementar los servicios y la prevención. Como consec. de
esto, se desarrollaron intentos innovadores en programas de terapias breves organizados en térmimos
de intervención en crisis. Dichos programas enfatizaron períodos cortos de terapias (6 a 10 sesiones) e
informaron en general resultados positivos. Mayor cant. de pacientes pueden ser atendidos. (Actual// las
terapias breves duran e/las 15 y las 30 sesiones).
-el crecimiento de las organizaciones p/el mantenimiento de la salud y el sistema gerenciado de salud
en gral. El crecimiento de los seguros de salud, los llamados pagos a cargo de terceros, han jugado
tambien su papel en el creciemiento y prominencia de las terapias breves. La mayor parte de los planes
de seguros de salud ponen un límite a la cant. de sesiones, debido a que gran cantidad de personas no
pueden costear un tratamiento privado, los programas de salud gerenciada determinan la duración de la
psicoterapia p/una gran cant. de casos.
Investigación en psicoterapia
Debido a la necesidad de dar respuesta a los críticos de la psicoterapia y con el objeto de demostrar la
eficacia de los procedimientos terapéuticos, el mayor énfasis en la invstigación terapéutica de los
últimos 40 años ha sido puesto en evaluar los resultados
Parecería haber una disminución de la necesidad de estudios comparativos. Lo que parecen ser nuevas
tendencias importantes sin el mayor énfasis en el desarrollo de terapias específicas p/tratornos
específicos y un mayor interés por mejorar la investigación sobre aquellas vbes. que real// hacen a
la explicación de los cambios positivos.
Es problable que la influencia más importante hacia el desarrollo y uso de terapias específicas
p/tratornos especificos haya sido la versión reciente// revisada del DSM, así, la tercera edición contiene
+ de 260 trastornos mtales. sobre los 100 trastorno de la primer edición.
Así, en los años recientes hemos visto mayor cantidad de investigación organizada en torno a la
psicoterapia p/trastornos específicos. La creciente aceptación de los enfoques comportamentales ha
cumplido una función importante en este desarrollo, dado a que los terapeutas comportamentales se
han entrado en el cambio de la conducta sintomática.
Por ultimo, esta la investigación de los procesos de investigación, o la investigación destinada a
descubrir las vbes. terapéuticas reales que dan cuenta de los cambios asegurados por la psicoterapia.
La diversidad de enfoques ilustra la gama potencial de vbes. p/la evaluación de la investigación
Etica y sistemas de valores
Etica
El interés por la ética y los valores es algo continuo. hay nuevos énfasis en las formas prof. estandar
p/la conducción de tratamientos y una creciente e imp. serie de temas legales intimidatorios.
Esta tendencia ha tenido su impacto sobr la invest., dando un nuevo énfasis en el consentimiento
informado y la protección contra posibles daños.
El manejo descuidado de los datos puede tener serias consec. negativas tanto p/el status de la info.
como p/la carrera de uno. Hay un standar ético relacionado con esto: la interpretación tanto de ntras.
propias teoría e hipótesis como de las de los demás. los hechos muchas veces contradicen ntros.
prejuicios, tener prejuicios no es anti-etico, el problema aparece cuando ntros. prejuicios dictorcionan la
interpretación de los datos.
Valores
El tema de los valores en psicoterapia ha recibido en años recientes el impacto de los nuevos
desarrollos y de algunos giros sorprendentes. La década del 80’ marcó un cambio sustancial en el
sentido de q’ se encontró q’ la vasta mayoría de los terapeutas creen q’ los valores estan profunda y
firme// arraigados a la psicoterapia, y q’ son una parte natural del procesos de cambio. La investigación
clínica indica q’ hay una variedad de cuestiones relacionadas con los valores están en 1º plano en el
proceso terapéutico. No son mera// expresiones individuales sino también la manifestación de
tendencias más profundas de la histora de la humanidad. Los cambios terapéuticos afectan la forma en
q’ la gente se ve a si misma y a su vida, y estos cambios a su vez influyen en las flias; en las estructuras
sociales, y también en los estilos de vida.
Muchos enfoques psicoterapéuticos pueden producir cambios en conductas y sentimientos específicos,
pero el valor de éstos ha sido debatido por personas q’ observan los fenómenos de cambio desde
distintas perspectivas.
El crecimiento de la conciencia de los valores en la páctica e investigación psicoterapéuticas no
apunta tanto a separar los valores del proceso terapéutico, o intentar restringir la influencia de los
valores, sino a utilizar los valores p/incrementar la eficacia del cambio.
La evaluación de las tecnicas necesita tomar en consideración essta dimensión. Las técnicas
específicas que pueden ser de poderosa ayuda p/ el alivio sintomático necesitan ser consideradas
dentro de un enfoque multidimensional de la terapia y su forma de evaluación. Esta postura toma en cta.
la trama de la vida social y conseva las técnicas dentro del contexto de las consec. sociales q’ son
valoradas por el paciente y por las personas p/ él significativas, así comola soc. en un sentido más
amplio.
Enfoques cualitativos en investigación
Los métodos cualitativos y descriptivos han trenido durante mucho tiempo su lugar en la psicoterapia
pero ha habido una bifurcación tradicional e/este enfoque “blando” y ese enfoque mpas exacto q’ tiende
a dominar en este campo y en los estudios q’ han sido revisados en este libro. El pensamiento
cuantitativo y experimental continua siendo la influencia dominante en este campo.
Las aplicaciones de la psicoterapia:
Hay consenso en tomar a la psicoterapia como una practica originada a fines del S XIX, por un gpo de
medico ( por lo Gral. neurólogos o neuropatólogos).
La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás practicas es que la primera explica los
fenómenos por teorías y técnicas con condiciones básicas de conocimiento científico.
Las mismas deben ser:
1. comunicables
2. replicadas y sometidas a investigaciones empíricas adecuadamente diseñadas y controladas
3. hipótesis sólidas contra contratación empírica sean o no plausibles
Hans Eysenck, en 1952 cuestiono la eficacia del psicoanálisis a partir de los resultados de una
investigación. De allí en más el movimiento de investigación en Psicoterapia no ceso de crecer, el 80’
otros factores también presionaron para demostrar la eficacia de psicoterapia como medio para
restablecer la salud.
Objetivos de la Psicoterapias:(El genérico promover y restablecer el bienestar anímico de la persona, esta def. esconde la cuestión de que es bienestar anímico para la persona-)
**Como tratamientos de los trastornos mentales: El trastorno mental es un estado distinto del de salud
o normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, y debe ser cambiado para el
beneficio del paciente y de su comunidad.
Paradigma de la Psicoterapia contemporánea Anglosajona, supone que los TM pueden ser tratados e
identificables a partir del malestar que generan en el sujeto que los padece, además parten de la
premisa que los TM son distintos entre sí. Esto trae como consecuencia la búsqueda de tratamientos
específicos.
Investigaciones han demostrado que la palabra puede ser eficaz, así es que se han logrado perfeccionar
métodos, pues lo importante es saber producirlos de manera regular y predecible.
**Como forma de promover el desarrollo personal: son inter5venciones en que no se trata de repara
una afección mental, sino acompañar y orientar a alguna persona que atraviesa situación difícil.
Investigaciones demostraron que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas ( conocer la
teoría y dominar la técnica) y el conocimiento científico del terapeuta son muy importantes que la mera
experiencia, cuando se aplica psicoterapia al tratamiento de TM. Las dimensiones personales del
terapeuta, como su empatía, inteligencia, intuición, son importantes pero no cruciales, en verdad lo
importante es que no sean un obstáculo.
Ahora para el desarrollo personal, las dimensiones personales son más importantes que su
entrenamiento técnico, aquí su experiencia será crucial. Además en este tipo de tarea el terapeuta
deberá estar seguro de que su paciente solicita su ayuda.
**Para manejo de las crisis vitales: no es la intervención en crisis, sino cuando se con riesgo psíquico,
cuando incremento su vulnerabilidad. Acá una de las principales funciones será disminuir esta
vulnerabilidad, así la psicoterapia resulta ser un importante instrumento de atención primaria.
Las crisis vitales son momentos en que las creencias de la persona están en revisión, se da una
inevitable reflexión filosófica. Si influimos a este nivel colaboraremos con el crecimiento personal, si
logramos disminuir el riego de un futuro TM, habremos cumplido un importante servicio, si la crisis
deriva en un TM, debemos evaluar la siyuación y ahcer la indicación que corresponda.
Estas intervenciones comparten la brevedad, el enfoque en la resolución de problemas, preocupación
por la preservación del consultante.
La relación terapéutica no gira en torno el eje salud enfermedad, más bien es una cuestión de malestar
bienestar. Y el éxito dependerá de no confundir formalización con estandarización a ultranza, ya que el
modo de atravesar la crisis es singular.
Conclusión:
**La Psicoterapia como terapéutica de trastornos mentales debe basarse en investigación empírica, y
será importantísimo demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica. El tratamiento deberá estar
formalizado y manualizado convenientemente, con buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.
Estos criterios no son = para el terreno del crecimiento personal, donde los objetivos son más variables
y difusos.
En relación a la duración:
**los tratamientos (cognitivos o interpersonales) para TM son por lo Gral. menores a 20 25 sesiones
**para el crecimiento personal por lo gral son de largo plazo.
**Para crisis vitales son muy breves 10 sesiones aprox.
DSM IV
En estados unidos el impulso para realizar una clasificación de los TM fue la necesidad de la recolección
estadística. Tiempo después el ejercito de EEUU confecciono una nomenclatura mucha más amplia, al
mismo tiempo OMS publica la 6ta edición del CIE que por primera vez incluye un apartado de las TM.
Posteriormente por la poca aceptación del CIE 6 y 7, la OMS patrocina una revisión, poniendo énfasis en
las definiciones como medio para realizar diagnósticos clínicos confiables, sin embargo el CIE 8 y DSM
II no siguen estas estos objetivos.
Así es que el DSM III introduce cambios metodológicos como los son criterios diagnósticos explícitos,
un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo neutral con las teorías etilógicas. El DSM III se
confecciono con el objetivo adicional de proporcionar nomenclatura médica para clínicos e
investigadores. Finalmente el DSM demostro tener una serie de inconsistencias, y se conforma un grupo
de trabajo que lo revise, por lo que posteriormente se obtiene el DSM III R.
Proceso de revisión del DSM IV:
El DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de las investigaciones en el diagnostico, se ha
efectuado un proceso empírico a tres niveles:
1 Revisión sistemática de la literatura publicada: la tarea se dirigió a identificar los temas más
pertinentes para los diagnósticos y determinar datos empíricos para su resolución, se buco proporcionar
información amplia, no sesgada, y que se contenga la mejor literatura y de investigación actual
disponible.
2 Reanálisis de Datos: cuando el punto presentaba ausencia de pruebas, se realizaron estudios
epidemiológicos, clínicos o terapéuticos.
3 Estudios de Campo: también se recurría cuando el punto 1 no alcanzaba. Esta herramienta permito
comparar opciones, estudiar el impacto de los cambios, y resulto de gran utilidad para salvar la frontera
entre investigación y practicas clínicas, ya que explicaba como aplicar a la clínica los cambios derivados
de la investigación.
Criterios para los cambios: tenía que haber base racional, revisión sistemática de datos empíricos,
simplificación y aclaración de criterios, compatibilidad con las pruebas del CIE 10, y se tomo la decisión
que para incluir nuevos diagnósticos solo después de que la investigación hubiera permitido su inclusión
y no para que su inclusión permitiera la investigación.
Relación con CIE 10: Las persona que han confeccionado ambos manuales han estado en estrecho
contacto, dando lugar a una influencia reciproca, los términos de ambos compatibles, los borradores
clínicos y de investigación del CIE 10 los reviso el equipo de trabajo del DSM IV.
Definición de Trastorno Mental: (carece de definición operacional consistente)
Definición del DSM IV. un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica,
que aparee asociado a un malestar ( ej. dolor), a una discapacidad ( ej. deterioro en una o más áreas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o
perdida de la libertad. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual
de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (ej. Político,
religioso, sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, ano ser que la
desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
(una concepción errónea es, pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica alas personas,
lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas)
Uso del DSM IV
El manual divide los trastornos en diversos tipos basándose en una serie de criterios con rasgos
definitorios, la formulación de categorías es el método de organizar y transmitir la información,
El problema es que cada categoría no es una entidad separada con limites que la diferencie de otros TM
o no M.
Las personas con igual trastorno son heterogéneas., así los casos limites son difíciles de diagnosticar.
Así esta perspectiva permite una mayor flexibilidad, pone énfasis en la recolección de información
adicional, así es que por esta heterogeneidad se trabaja con criterios politeticos, de los cuales solo se
requiere presentar algunos de la lista general.
Juicio Clínico: DSM IV es una clasificacion de los TM confeccionado para uso clínico, educacional y de
investigación, los criterios diagnósticos debes usarse como guía y juicio clínico y no a raja tabla
Uso del manual en Medicina Forense: cuando se usan los criterios del manual en la medicina forense se
corre el riego que la información se use de modo incorrecto, por las discrepancias entre las cuestiones
legales y la información contenida en el diagnostico clínico. El hecho de que un individuo cumpla con
los criterios, no conlleva implicación alguna respeto al grado de control que pueda tener sobre los
comportamiento asociados al trastorno, incluso cuando uno de los síntomas del trastorno sea la falta de
control, no significa que la persona fue incapaz de controlarse en un momento determinado.
El DSM IV utilizado correctamente facilitaría el entendimiento de los rasgos de trastornos mentales a las
personas que toman decisiones legales.
Consideraciones Étnicas y Culturales: Un medico que no este familiarizado con los matices culturales de
un individuo puede de manera incorrecta, diagnosticar como patológicas variaciones normales del
comportamiento, creencias y experiencias que son habituales para esa cultura.
En el manual hay 3 tipos de información: 1-discusión sobre variantes culturales de las presentaciones
clínicas de los trastornos. 2- descripción de síndromes relacionados con la cultura (apéndice) 3directrices para que el clínico evalué y documente de manera sistemática el impacto del contexto cultural
del individuo (apéndice).
Uso del DSM IV en la elección del tratamiento:
Para establecer un tratamiento, el primer paso es una evaluación completa, para elegir plan terapéutico
adecuado, se necesitará más información que la requerida por el manual para realizar el diagnostico.
Distinción entre Trastorno Mental y Enfermedad Medica
Termino enfermedad medica se usa para denominar enfermedades y trastornos que están fuera del
capitulo de TM y del comportamiento de la CIE 10, pero hay que pensar que estos son términos de
conveniencia, sería un error creer que los TM no se relacionan con factores o procesos físicos, biológicos
, psicosocilaes o viceversa.
El propósito del DSM IV es proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas con el fin
de que los clínicos e investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los
distintos TM
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Uso del Manual
Procedimientos de codificación y recogida de información
El uso de códigos diagnósticos es fundamental para la recopilación, compilación y recuperación de
información medica.
Los sub tipos y especificaciones pretender incrementar esa especificidad.
Los sub tipos definen sub grupos mutuamente excluyentes y se especifican mediante la frase
“especificar tipo”
Las especificaciones no son mutuamente excluyentes y definen sub grupos más homogéneos de
individuos afectos a un trastorno y que comparten ciertas características.
Especificaciones en la gravedad o el curso
El manual por lo gral se usa para manifestaciones actuales y no para enfermedades de la cual la persona
ya se recupero.
Establecido el diagnostico se puede agregar especificaciones indicando gravedad y curso evolutivo
(leve, moderado, grave, en remisión parcial, en remisión total e historia anterior)
Leve, moderado y grave, solo el trastorno cumple en el momento todos los criterios. Para ver a cual de
cada una de las tres hay que ver numero e intensidad de los signos y síntomas, así como cualquier
irregularidad en lo laboral o social.
 Leve: Pocos o ningunos los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnostico. Se
ve un ligero deterioro de la actividad social y laboral.
 Moderado: síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave
 Grave: varios síntomas que exceden los requeridos, o distintos síntomas que son particularmente
grave, o síntomas que den lugar a un deterioro notable de lo laboral o social
En remisión parcial: con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastornos, pero en la
actualidad solo permanecen algunos de sus síntomas o signos.
 En remisión total: no existe ningún síntoma o signo del trastorno, pero todavía es relevante
desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno. Aquí se debe tener en cuenta el
curso característico del trastorno, el lapso de tiempo transcurrido desde el último período
patológico, la duración total del trastorno y la necesidad de evaluación persistente o tratamiento
profiláctico.
 Historia anterior: hay casos que puede ser útil re construir la historia de los criterios cumplidos
por el trastorno, incluso en cuando el individuo está recuperado en la actualidad
Recidiva: sujetos que tras un período de tiempo en que ya no se cumplen todos los criterios del
trastorno, se desarrollen síntomas, sin cumplir con los criterios diagnósticos necesarios. Opciones para
indicar presencia de estos síntomas:
1-Si los síntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente, se puede diagnosticar como
actual auque no se hallan cumplido todos los criterios.
2-Si los síntomas son significativos pero no está claro que sea una recidiva del trastorno original, se usa
la categoría no especificado.
3-Si los síntomas no son clínicamente significativos, puede anotarse como historia anterior.
Diagnostico Principal /Motivo de Consulta: cuando en una hospitalización se establece más de un
diagnostico, el diagnostico será el que se considere responsable de la hospitalización.
Diagnósticos múltiples se considerar de modo multiaxial.

**Si el diagnostico corresponde al eje I esto se indica en primer lugar, los restantes los ponemos según el
objetivo asistencial.
**Si hay diagnostico en eje I como en II, se supondrá que el trastorno principal será el del I, excepto
que el del eje II esta acompañado de la expresión “diagnostico principal o motivo de consulta”
Diagnostico Provisional: Es cuando se tiene la presunción de que todos los criterios para un trastorno se
cumplirán en última instancia pero no hay suficiente información para formular un diagnostico, se puede
usar el termino “provisional”; también sirve en cuadros donde el diagnostico diferencial depende
exclusivamente de la duración de la enfermedad.
Uso de categoría no especificadas: son 4 las situaciones
1-la presentación del cuadro coincide con las directrices especificas de un TM pero la sintomatología no
cumple con los criterios.
2-La presentación constituye un patrón sintomático no incluido en el DSM IV, pera dan deterioro
significativo
3-Etiología incierta.
4-No hay oportunidad para una recolección adecuada de datos, o la misma es incoherente,
contradictoria , pero alcanza para incluirla dentro de una categoría concreta.
Criterios de Uso frecuente: para otros diagnósticos o para D diferenciales
** “ No ha cumplido criterios para:” para definir jerarquía de distintos trastornos a lo largo de la vida
** “No cumple criterios para..”:para establecer jerarquía entre trastornos definidos transversalmente
** “No aparece exclusivamente en el transcurso de ..”: evita que un trastorno sea diagnosticado cuando
su presentación sintomática se produce solo durante el curso de otros trastorno.
** “ No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica” se usa
para indicar que debe descartarse una etiología médica general o inducida por sustancias antes de
indicar trastorno.
3 Situaciones en que los criterios antes citados ayudan a dar una jerarquía diagnostica:
1-Cuando un TM debido a una enfermedad médica o sustancia es responsable de los síntomas, se da
prioridad al diagnostico del trastorno primario ej es prioritario trastorno de animo inducido x cocaína que
TDM
2-Cuando un trastorno más generalizado incluye en sus síntomas , los que son síntomas definitorios de
un trastorno menos generalizado, en el conjunto de criterios del trastorno menos generalizado se indica
que solo se diagnostica el trastorno más generalizado.
3-Cuando hay límites diagnósticos diferenciales difíciles, se dice “no se explica mejor por..”para indicar
cual es el diagnostico más apropiado.
Criterios para los diagnósticos por el uso de sustancias :
Hay directrices para que le juicio clínico determine si los síntomas se explican mejor por los efectos
fisiológicos o no.
A- Si luego de la exploración física hay pruebas de:
1 Los síntomas aparecen en el trascurso de una intoxicación o abstinencia de sustancias o
durante 1 mes después
2 La medicación utilizada esta relacionada etiológicamente con el trastorno.
B- El trastorno no se explica mejor por la inducción de sustancias, sea por que los síntomas preceden,
persisten o resultan excesivos.
Criterios para TM debido a una enfermedad médica.: La tabla de criterios para TM incluyen criterios de
significación clínica, así da un umbral par diagnosticar un trastorno en caso que la presentación
sintomática puede darse en individuos donde es inapropiado un diagnostico de TM.
Tipos de información que aparecen en el texto del DSM IV
1-Características diagnosticas, 2-sub-tipos y especificaciones, 3-directrices para tipificar y 5-síntomas y
trastornos asociados, el cual se divide en tres partes:
Características descriptivas y TM asociados
Hallazgos de laboratorio que puede asociarse al trastorno
Hallazgo de exploración física y enfermedades médicas asociadas que no son esenciales, pero pueden
tener significación
6-Síntomas dependientes por la cultura, edad, sexo 7-Prevalencia actual y a lo largo de la vida
8-Curso presentación, evolución, curso episódico – continuo, único-recurrente.9-Patrón Familiar 10Diagnostico Diferencial
Plan de organización del DSM IV
Hay 16 clases diagnósticas principales y una sección adicional
1er Sección : Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia
Las tres secciones siguientes agrupadas bajo el nombre: Síndromes y trastornos mentales orgánicos
La forma de organización de las secciones restantes es agrupar trastornos en función de sus
características fenomenológicas compartidas para facilitar diagnostico diferencial A excepción de la
sección de Trastornos Adaptativos que fue ordenada por etiología común.
Al final hay una sección par “Otros problemas que puede ser objeto de atención clínica”
También hay 11 apéndices (Pág. 26)
EVALUACIÓN MULTIAXIAL
Una evaluación de este tipo significa que es en varios ejes, cada uno es sobre un área distinta de
información, la cual facilita una evaluación completa y sistemática, organiza y facilita la comunicación
clínica, captar la complejidad de las situaciones y describir la heterogeneidad de los individuos con igual
diagnostico. También promueve la aplicación del modelo psicosocial en clínica, enseñanza e
investigación
En el manual hay 5 ejes:
I
Trastornos Clínicos y otros problemas objeto de atención clínica
II
Trastornos de la personalidad y retraso mental
III
Enfermedades medicas
IV
Problemas psicosociales y ambientales
V
Evaluación de la actividad global
Eje I Trastornos Clínicos y otros problemas objeto de atención clínica: todos los trastornos excepto los
de personalidad y retraso mental, si hay más de un trastorno del eje I, se deberá indicar el principal
Eje II Trastorno de la Personalidad y Retraso Mental: se usa para mecanismos de defensa,
características desadaptativas de la personalidad
Eje III Enfermedades Médicas: las que son potencialmente relevantes para la comprensión del TM .
Cuando un TM es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad medica, en el eje I se diagnostica un
TM debido a enfermedad médica, y esa enfermedad se registra en el eje I y III. Cuando la relación entre
TM y enfermedad no está del todo probada, la enfermedad se marca solo en el III. Cuando hay más de
una enfermedad médica se considera todas en el eje III
Eje IV Problemas Psicosociales y ambientales: , sería un acontecimiento vital negativo, dificultad,
deficiencia ambiental, estrés, insuficiencia de apoyo social o los recursos personales o problemas en
relación al contexto. Se incluyen los que pueden afectar el diagnostico, tratamiento, pronostico, de los
TM Por lo general hay que hacer constar aquellos que estuvieron presentes el año anterior a la
evaluación actual, cuando se constituya en el foco de atención se consignará también en el eje I
Eje V: Evaluación de la actividad global, puede hacerse usando la escala de evaluación de la actividad
global EEAG
(En algunos ámbitos resulta útil evaluar incapacidad laboral, y social y verificar los progresos de
rehabilitación, independientemente de la gravedad de los síntomas psicosociales, por esto se incluyo en
el apéndice B una escala de evaluación de estos elemento)
CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA
NOSOLOGÍA Y LA NOMENCLATURA PSIQUIATRICA OFICIAL
Tratado de Psiquiatría Freedman, Kaplan, Sadock
Nosología y nomenclatura psiquiátrica oficial
Nosología y principios de clasificación:
Clasificación: proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos, agrupándolos en
categorías y siguiendo criterios establecidos.
Nosología:(nosos enfermedad, logia estudio) indica como se relacionan los diversos trastornos entre sí.
Es confiable si las reglas de categorización son extremadamente claras.
Es válida es útil para la comunicación, control y comprensión.
El primer objetivo es capacitar a los que la usen para facilitar la comunicación.
Nomenclatura: términos específicos para identificar las categorías, incluye todos los nombres de los
trastornos y cualquier otro término técnico, es una colección de términos independiente de las
características fundamentales.
Psiquiatría y modelo Clínico: Aunque está de moda criticar al modelo médico, la mayoría de los
argumentos se basan en suposiciones erróneas sobredicho modelo.
Las críticas al modelo con respecto a la psiquiatría son 4 criterios para los trastornos médicos que no se
encuentran por lo común en alteraciones psiquiatricas.
1-etiología específica 2- discontinuidad con la normalidad 3- cambio físico demostrable 4- proceso
interno que una vez iniciado, no se modifica completamente x las influencias ambientales
Estas críticas no tiene en cuenta que otras enfermedades tampoco cumplen estos requisitos.
Así dado esto, ¿Cuáles son los supuestos fundamentales del modelo médico?
Según el autor: 1- Condiciones humanas +/- claras acompañadas de sufrimiento e incapacidad x causas
y cursos naturales +/- claros que responden diferente a tratamientos +/- claros. 2- Estudio y
tratamiento de estas condiciones son la responsabilidad de los médicos.
Esta concepción del modelo médico no hace suposiciones a priori. En consecuencia no existe razón
apriorística para no aplicar el modelo a los problemas psiquiátricos. Su adecuación debe evaluarse
desde su utilidad en la practica para controlar los fenómenos psiquiátricos.
Sin embargo como el término enfermedad tiene una connotación de disfunción física manifiesta, el
termino genérico apropiado para una enfermedad psiquiatrica es TM.
Problemas de definición de TM:
El consenso no siempre existe para las manifestaciones conductuales de lo que tradicionalmente se ha
considerado TM. La falta de acuerdo puede tomar tres formas:
1 si una alteración se debe considerar como totalmente inconveniente para justificar su designación de
enfermedad ej controversia de si el comportamiento homosexual se debe considerar inconveniente o no
2-Y si la alteración es notablemente inconveniente se debe considerar dentro del terreno de la
psiquiatría o de otra disciplina ej desacuerdo con patrones de la personalidad débil son lo
suficientemente inconvenientes como para justificar la designación de TM.
3-Controversia sobre si ciertas formas de conducta antisocial grave se deben considerar dentro de
manifestaciones psiquiatricas o lo que serían malas lo que las ubicaría en un terreno judicial.
No se han aceptado de modo universal una definición de TM, pero examinando, se pueden identificar 2
enfoques principales del problema:
1º o más amplio considera un TM como cualquier desviación significativa de un estado de salud mental
positiva.
2º o más estricto solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se
designa como enfermedad o TM
Los autores eligen una posición intermedia con participación de las dos posiciones, así es más operativo
definir que es un TM
Definición de TM: la definición propuesta aquí es
1-Las manifestaciones de las alteraciones son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la
conducta. Sin embargo comprenden alteraciones manifestadas a través de cambio somáticos, como las
reacciones psicofisiológicas, si una comprensión de la causa y el curso de la alteración depende mucho
de la utilización de conceptos psicológicos como la personalidad, motivación y conflicto.
2-La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia
subjetiva, deterioro generalizado de la efectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria
que el sujeto desearía detener x q va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.
3-La alteración es distinta de otras en términos del cuadro clínico, e idealmente del seguimiento, de los
estudios familiares y de la respuesta al tratamiento.
Los criterios para TM no dependen de la causa de la alteración.
¿Hasta que punto los criterios de un TM se adecuan a los trastornos psiquiátricos de la nomenclatura
tradicional?
La mayor discrepancia está en el tercer criterio: la demostración de que el trastorno es distinto de otro
trastorno en términos del cuadro clínico, el seguimiento, los estudios familiares y la respuesta al
tratamiento. Muchos de los trastornos de personalidad y algunos de los sub tipos de neurosis en la
nomenclatura estándar no se ha demostrado que sean distintas condiciones.
Niveles de Diagnostico Psiquiátrico :
**Nivel más simple: se habla se signo o síntoma, los cuales representa una anormalidad
específica, los signos y síntomas cumplen los dos primeros criterios para definir TM, pero no el tercero,
pues no representan entidades diferentes.
**Nivel siguiente: Síndrome, son agrupamientos de síntomas , este concepto es el que incluye que
muchos procesos específicos y diferentes estén implicados en la producción del trastorno.
**Nivel próximo: Entidad nosológica o TM , hay prueba importante de un proceso claramente
patológico. Una equivocación común es creer que se puede hablar de entidad nosológica solo cuando se
conoce la causa.
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Clasificación
Nosología
Comunicación
Enfoque Dimensional: Singularidad / Complejidad /
Realidad clínica
Control
Enfoque categorial: T – N xa investigación
Comprensión
Trastorno
Desviación de una norma
Mental
Manifestación
Conductuales
Implica un cambio claro de las formas cotidianas del pcte,
de cambios
con deterioro significativo, deseo de cambiar. Debe
Psicológicos
constituir un cuadro diferenciado.
somáticos
Eficacia, Eficiencia, Efectividad (Investigaciones T- costo – resultado)
Factores
terapéuticos
comunes
Factores
terapéuticos
Específicos
Tratamientos
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
El valor de la palabra, el concejo, los cambios comportamentales, las interpretaciones, alianza
terapéutica, etc.
Karasu: hay 3 mediadores
Experiencia
Conocimiento
Prescripción
universales.
afectiva
cognitivo
comportamental
Dependerá de cada psicoterapia ver de qué manera técnica aborda cada uno y a cuál le da
prioridad
Trastornos Mentales: Son necesarios los conocimientos técnicos
Crisis vital: Poder ver lo mismo pero desde un abanico de perspectivas
Desarrollo personal: Más importancia al perfil del profesional y sus experiencias
Validez Interna comprobada en estudios controlados
Tratamientos Bien establecidos
Posiblemente eficaces
Experimentales
Investigación Por: Progreso, complejidad y Salud pública
Validez Externa: Es la puesta a prueba de los tratamientos en contexto clínico
Factibilidad: grado en una terapia puede ser puesta en práctica y puede ser cumplida
Generalización: Aplicación en ≠ centros, con ≠ pacientes y con ≠ terapeutas
Relación costo - Efectividad
Contexto Investigación Vs
Contexto clínico
Diferencias en relación a
1- Especificar un Modelo
clínico
Investigación en
3- Evaluar los factores que
Psicoterapia Según Beck
impiden el cambio
5- Estudios controlados de
eficacia
Terapia Cognitivo Comportamental
Pensamientos
Automáticos
Esquemas
Cognitivos
Creencias
Nucleares
Creencias
Intermedias
Relación
Terapeutas
Pacientes
Tratamientos
2- Investigación experimental del modelo
4- Elección de procedimientos terapéuticos xa
abordar esos factores
Surgen sin reflexión y de manera repetitiva e incontrolables
Pueden se palabras o
Son breves y con valor de verdad. Tienen efecto emocional
imágenes. Específicos y
Son el filtro con el que se autopercibe y percibe la R
Superficiales
Modo en que los sujetos interpretan y significan la R. Es lo que establece las diferencias
interindividuales y las coherencia intrasujeto en el correr del T. Son:
Rígidos / Globales / Generalizados
Ideas
Uno Mismo
Desde las CN surgen los Pens Autom. Desde éstas
básicas
se sesga la percepción en pos de buscar lo que
Mundo
sobre
confirma y desestimar lo que no
Otros / El Futuro
Son actitudes o reglas (“Para ser feliz hay que triunfar siempre”)
Creencias nucleares
Creencias intermedias
Pensamientos Automáticos►Emociones►Comportamiento
Se refuerzan
Son las significaciones
de los hechos y no los
hechos en sí los que
tiene valor para los
Sujetos
La TCC es
Factores
Específicos del
tratamiento
Pasos generales
Consentimiento
Informado
Conceptualización
del caso
1- Directiva
1- Cogniciones
orientan el
comportamiento
2- Activa
3- simple
4- De Tiempos limitados
2- Esas cogniciones
3- Modificación de las
Tres
son
cogniciones trae modificación de
supuestos
Automonitoreables
las emociones y el
comportamiento
1- Empirismo Colaborador: Pcte como colega científico del terapeuta
Técnicas
2- Diálogo Socrático: Desarrollo del pensamiento crítico del pcte.
3- Descubrimiento Guiado: Autorregistro, disonancia, reestructuración
Reestructuración cognitiva
Objetivos
Funciones Cognitivas
Integración de la experiencia
1- Diagnóstico
2- Consentimiento informado
3- Paso Psicoeducativo
4- Conceptualización del
5- tratamiento propiamente dicho
caso
Para acortar las asimetrías entre Pcte y Terapeuta. Es tomar al pcte como sujeto libre y
responsable. Obligación ética y legal.
Qué se
El diagnóstico
informa
Severidad y curso del trastorno con y sin tratamiento
Alternativas de tratamiento
Reconocer al pacte como adulto responsable y autónomo.
Si el pcte esta incapacitado, se le debe informar al padre o tutor
Beneficios en la adherencia al tratamiento y la efectividad del mismo
Por qué
Involucra al pacte en su propia terapia. Rol más activo
Permite controlar el desempeño profesional
Psicoeducación a familiares y cónyuges favorece el tratamiento
Desarrollo idiosincrático de este TM en este sujeto en particular
Aprendizajes y experiencias tempranas / predisp. Genética
Hipótesis
Creencias y psmtos. Automáticos
sobre
Cómo se ha manejado, qué recursos tiene
Factores actuales de tensión o estrés
Depresión
TCC
Papel de los Esquemas
Ideas
1- Uno mismo
Abstracción selectiva,
idiosincráticos disfuncionales en la negativas de
Generalización, Todo-nada,
2- Del Mundo
Tríada cognitiva
Max – Min
3- Del futuro
Síntomas
Somáticos
Cognitivos Afectivos
Comportamentales
Motivacionales
1) Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos (psicoeducación)
+ Explicar conceptos básicos del la depresión y del tratamiento
+ Qué son y cómo operan los Pens. Autom. Tratarlos como hipótesis a verificar
+ Registro diario del Pensam. Disfuncional / Preguntas / Contador de Pensamientos
2) Conexión entre pensamientos, emociones y conductas
+ Normalización del paciente
Tratamiento 3) Razonabilidad de los pensamientos automáticos
+ Someter a examen empírico (empirismo colaborador) a los Pens. Autom.
(15 a 25
sesiones)
+ Lograr que el pcte piense como cfco. Disonancia cognitiva
4) Sustitución por inferencias más racionales
+ Modificación de pensamientos disfuncionales a partir de la evidencia y el análisis lógico
5) Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos
+ Identificación: Flecha hacia abajo / Escala de actitudes disfuncionales
+ Modificación Lista de ventajas y desventajas / Prevención de rta.
+ Es el paso de la verdadera reestructuración cognitiva
Conflictos en las Relaciones interpersonales► Síntomas depresivos
Las buenas relaciones interpersonales (tener un confidente x ej) sirven de protección para la depresión
Descubrir la relación entre relaciones interpersonales y las emociones
OBJETVOS
Adquirir un buen manejo de las situaciones sociales xa disminuir la depresión
Tiempo pautado. La TIP es una terapia breve (12 a 20 sesiones) centrada en el
aquí y ahora.
Forma de trabajo: Terapeuta y pacte establecen un contrato donde se establecen
los objetivos y los roles de cada uno.
CARACTERÍSTICAS
Terapia Directiva: El terapeuta focaliza algunos tremas, da ciertas pautas,
incentiva al pacte a trabajar
Postura activa: El paciente se compromete activamente a trabajar por su salud y a
seguir las indicaciones del terapeuta.
3 Fases
1 ) Inicial: 1 a 3 sesiones
2) Media: áreas problema
3) Final: repaso
Se marca el tono y la estructura de la TIP Es fase de Evaluación y preparación del pcte.
Diagnóstico
Darle nombre al trastorno según algún manual diagnóstico.
Inventario
Explorar los modos relacionales del pcte, tantos pasados como actuales. Ver la
Interpersonal profundidad e intimidad de sus relaciones, la presencia de confidentes, los
esquemas disfuncionales, las expectativas recíprocas y el grado en que éstas
fueron satisfechas.
Área
1) Duelo
2) Disputa de Rol
Fase
TIP
Inicial Problema
3) Transición de Rol
4) Déficit Interpersonal
Plan de
El terapeuta presenta distintas alternativas. Los pacientes son disfunción social
tratamiento
masiva son menos candidatos para TIP
Rol de
El pcte está con problemas en sus relaciones, y con síntomas depresivos.
Enfermo
Entonces, el rol del enfermo será tomar parte activa en su tratamiento
Formulario
Combinar la información recogida y el inventario interpersonal para realzar una
interpersonal
explicación breve que vincule la depresión con los conflictos interpersonales
Áreas
1) Duelo
Facilitar el proceso / Ayudar para que vuelva a relacionarse
Problema
Revisar los síntomas/relacionar duelo-depresión/caminos posibles para
nuevas relaciones
3) Transición de Ayudar a hacer duelo por rol anterior/Aspectos + del nuevo rol/Reforzar
Rol
el autoestima desarrollando sensaciones de dominio
Evaluar lo dejado y lo nuevo/si era tan bueno lo dejada y si es tan malo
lo nuevo/ recurso/ posibilidades
2) Disputa de
Identificar la disputa / buscar nuevas maneras de interacción/manejo de
Rol
las transgresiones
Estado de la disputa/expectativas reciprocas
4) Déficit
Asilamiento
Interpersonal
Medicación y psicoterapia
Tratamiento
combinado
Diseños de
investigación
Sin efecto: Da los mismos resultados la implementación de la terapia combinada que si se aplicara cada tratamiento
por separado
Efecto positivo: La combinación de las terapias da un resultado mayor que si se aplicaran por separado (monoterapia)
Efecto aditivo: “Efecto martín”donde la combinación potencia la efectividad de cada tratamiento por separado dando
resultados superiores que la monoterapia.
Interacción facilitadora: La aplicación de un tratamiento facilita la implementación de otro, por ejemplo, medicación y
psicoterapia en el trastorno bipolar
Diseño de 2 grupos: Psicoterapia vs. Medicación
Diseño inadecuado por falta de un grupo control
Diseño de 3 grupos: Psicoterapia vs. Fármaco y con grupo control Diseño básico de estudios comparativos
Diseño de 4 grupos: 2 Psicoterapias (TCC y TIP) vs. fármaco y Es una extensión del diseño comparativo de 3
grupo control
Sin embargo este diseño no permite estudiar la
interacción entre fármaco y psicoterapia
Emergencia y urgencia
Urgencia : Desde Paciente
Emergencia: Desde profesional
Desastres: eventos traumáticos que requieren de cierta infraestructura
Catástrofes: Desastres masivos
Requieren
Intervención sin demoras
Reacciones psicológicas acordes a la magnitud de los acontecimientos
Son imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto provocan indefensión y desestabilización
Hay peligro inmediato de la integridad física, de la vida, de los bienes materiales
Crisis
Estado temporal de trastorno y desorganización, producto de alguna de las situaciones antes
mencionadas. La persona es incapaz de afrontar tal situación cos sus propios recursos.
La persona puede:
1) Exceder a la persona y por 2) Se supera el problema y todo 3) Se supera el problema
ende se cronifica el problema sigue igual
adquiriendo nuevos recursos
Circunstanciales: repentinas, urgentes, amenazantes, masivas, para
mejorar/empeorar la situación de la persona
Pueden ser
De desarrollo: Relacionada con la edad de las personas. Implica un cambio
extremo, diferente a lo que es una transición.
Reacciones
Pueden ser→
Adaptadas
Inadaptadas
Altamente influenciable
Pueden ser→
Inmediatas
TEA
TEPT
Algunas alteraciones Hiperactividad
Apatía
psgcas
Violencia
Distanciamiento
Intervenciones
Meta mínima: Superar la crisis
Meta máxima: Nuevos recursos para futuras crisis
Principios clínicos
Duración 1 a 6 semanas
Objetivos
Evaluación
Profesional
Fases
Primer Orden: Dura horas o minutos. Apoyo y contención inmediata
Segundo Orden
TEORIA Y TERAPIA COGNITIVA – Sacco y Beck
Beck→
Estudio sobre los sueños de los depresivos
Los sueños reflejaban contenidos de abandono, deprivación, ser frustrados, despreciados o
castigados de alguna manera
Triada
Visión
Uno mismo
Hay una autopercepción como de poco apreciable, poco hábil.
cognitiva de la negativa de
Del mundo Esta todo el tiempo esperando el fracaso y percibe las experiencias
depresión
Del futuro
como confirmaciones de sus creencias
Hay Pensamiento
Repetitivos
La cc de las personas deprimidas esta dominada por estos pens. autom.,
automáticos negativos
de los cuales no dudan y los consideran totalmente acertados
Involuntarios
incontrolables
responden a
Afectivos
Síntomas de la depresión
Esquemas idiosincráticos
Somáticos
negativos
Motivacionales
Todos los síntomas de la depresión responden a este patrón
Son resistentes a las
Comportamentales de pensamiento (-) que provoca un sesgo perceptivo del
evidencias en contra
X
mismo carácter (-)
Los esquemas como→ patrones organizativos que Codifican / Escenifican / Categorizar y evalúan los E del ½
en
La depresión son
Desde estos esquemas es que se percibe e
1Globales
2 rígidos
3 negativos
interpreta distorsionadamente la R
Errores sistemáticos en la depresión
1 Inferencia arbitraria: Conclusiones en ausencia de evidencia que contradiga esa conclusión
2 Abstracción Selectiva: Enfocar la atención en los aspectos negativos e interpretar toda la situación desde ellos
3 Generalización excesiva: Extraer reglas generales a partir de hechos aislados. Se aplican a toda situación
4 Maximización y minimización: Sobrestimación de la significaciones (-) y subestimación de las (+)
5 Personalización: Relacionar arbitrariamente los eventos con uno mismo
6 Pensamiento Todo-Nada: Pensar en términos absolutos.
Los Esquemas
disfuncionales
Depresiones
reactivas
Vulnerabilidad
específica
Forman→ Creencias nucleares “no podré ser feliz a menos que la mayoría de la gente me
admire” “ si fracaso en el trabajo, yo soy un fracasado”
Modelo
diátesis- estrés
2 creencias
en
2situaciones
Hipótesis: hay una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse que se
adquiere a partir de experiencias tempranas que van modelando la formación de
esquemas disfuncionales de carácter negativo y auterreferenciales→ Se activan
ante situaciones estresantes
Sociotrópica
Autonómica
Se refiere a situaciones de aceptación, valoración y logro social.
Se refiere a situaciones de independencia y logro personal
TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN. ESTRATEGIAS BÁSICAS DEL TRATAMIENTO
Supuestos
teóricos
Importante
Cogniciones orientan los comportamientos y las emociones
La terapia busca las
Las cogniciones pueden ser automonitoreadas y comunicadas
reestructuraciones
cognitivas
Modificado las cogniciones→ se modifican el afecto y el comportamiento
1 Diagnóstico diferencial 2 formulación del caso 3 Pacientes suicidas pueden requerir internación 4
Puede ser útil la ayuda de otras personas significantes para el sujeto (xa autorregistro: a los pacientes
deprimidos, al ppio, les cuesta identificar pensmtos y emoc.)
El tratamiento se trata de un abordaje directivo, estructurado y psicoeducacional, de T limitado: 15-25 sesiones, de
50 minutos, una vez por semana. Si esta muy deprimido, 2 sesiones a semana en las 4-5 de tratamiento. En la etapa
final se recomiendan sesiones quincenales para no hacer un corte abrupto. Pueden ser necesarias algunas sesiones
de refuerzo una vez terminada la terapia.
En el tratamiento es fundamental la relación Terapeuta–Paciente (empirismo colaborativo)
Para iniciar el tratamiento es fundamental una buena Conceptualización del Caso
Pautas estandarizadas de tratamiento (no es lo mismo que protocolos de tratamiento)
Paso 1 Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos (sesiones de 1 a 4)
Paso psicoeducativo
Entrenamiento en la identificación de los pensamientos automáticos. Cuando los pacientes empiezan a
identificarlos los califican como fieles muestras de la realidad, más allá de que sean irrazonablemente (-)
1º se le explica al pcte. los conceptos básicos de la teoría y terapia cognitiva
Se le explica al paciente qué son los pensamientos automáticos y cómo operan (material de lectura)
De esta manera el pcte. comienza a evaluar de manera más objetiva sus pensamientos sin sentirse tan
amenazado. Esto se logra tomando esos pensamientos (-) como hipótesis a verificar. Es el paciente el que
debe encarar esta tarea (siempre con la guía del terapeuta)
Técnicas para la identificación de los pensamientos automáticos:
1 Hacer preguntas acerca de las reacciones cognitivas que le provocan ciertas situaciones en las que
haya sentido una fuerte reacción emocional
2 Role playing puede servir para examinar hechos pasados asociados a determinados estados de
ánimo pidiendo al paciente que recuerde la cadena de situaciones previa a las sensaciones y
pensamientos (-)
3 El Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales es una tarea de autorregistro que el pcte. realiza
fuera de la sesión y que le permite descomponer las situaciones de alto impacto emocional en
situación subjetiva emoción pensamiento automático
4 Contador de Pensamientos, es otra tarea que el pcte, realiza en su casa y se utiliza para ayudarlo a
monitorearla frecuencia de ciertos pensamientos automáticos
-Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales→ Cómo se completa
Columna 1
Columna 2
Columna 3
Columna 4
Columna 5
Situación: descripción detallada del la situación en la que se suscitó el
malestar emocional
Emoción/es: Descripción de cómo se sintió en ese momento (emociones =
tristeza, soledad, depresión ≠ pensamientos =soy…, creo que…)
Pensamientos automáticos: Son frase, gralmnte. autoreferenciales
Respuesta racional: analizar la razonabilidad del pensamiento automático
Resultado: Reevaluar la creencia en los pensamientos automático y cómo se
siente después de hacerlo
Es importante en
todas las instancias ir
estimando, tanto las
emociones como los
pensamientos
automáticos, así
como las
conclusiones
después de
analizarlos
Paso 2 Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas (sesiones de 1 a 4)
(sigue siendo el paso psicoeducativo)
La conexión suele ser captada en el paso anterior. En este momento es bueno hacer la “normalización del paciente”,
de esta manera la conexión pensamiento-emoción-conducta, se presenta como común a todo sujeto
Paso 3 Evaluar razonabilidad de los pensamientos automáticos (sesiones 6 a 8)
Aprendido
Su tendencia a pensar negativamente
Papel de esos pensamientos en el desarrollo de su malestar
Examen empírico de la razonabilidad
de esos pensamientos
Terapeuta y paciente testean las hipótesis de que los pensamientos del paciente son ilógicos,
inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, ya que son desadaptativos
El objetivo de este paso es que el paciente aprenda a pensar como científico, es decir, que pueda ver a sus
pensamientos como hipótesis a verificar a la luz siempre de las evidencias disponibles.
Esta es la esencia de la TC de Beck
Que el paciente aprenda a hacerse
siempre 4 preguntas
¿Cuál es la evidencia que El terapeuta puede usar la mayéutica para examinar la lógica de las premisas del
apoya mi pensamiento?
paciente. También se pueden encarar mini experimentos para buscar evidencias
¿Existen formas alternativas
El terapeuta estimula al paciente para que busque respuestas alternativas,
de interpretar este evento?
basadas en la apertura y la búsqueda exhaustiva de datos.
¿Mi explicación de este
Técnicas de reatribución xa que el paciente trabaje su tendencia a atribuir factores
evento es exacta?
internos, estables y globales como explicación de las situaciones(-)
¿Qué pasaría si mi peor
Trabajar para que el pcte. se de cuenta de que se vera ante situaciones (-) como
temor fuese verdad?
todo el mundo y que esas consecuencias no siempre son “tan” terribles
Paso 4 Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interrelaciones más razonables (sesiones 2 a 8)
Generalmente este paso es conclusión del paso anterior→El paciente aprende a modificar sus pensamientos
disfuncionales en función de las evidencias disponibles y de la lógica
El paciente contrasta sus conclusiones poniendo por escrito las evidencias a favor y en contra de ellas. Más
adelante aprenderá a realizar esta operación mentalmente→Es importante que el paciente estime cuánto cree en
esas evidencias en contra y cuánto estima las nuevas conclusiones alternativas. Sólo así se dará una verdadera
reestructuración cognitiva.
Paso 5 Identificar los supuestos disfuncionales implícitos (sesiones 8 a 12)
Las creencias nucleares e intermedias que predisponen al
Cuando los síntomas
El busca
Identificar
paciente a pensamientos depresiogénicos. Por ej. “No puedo
ya cedieron
terapeuta Modificar
vivir sin…”, “para ser feliz hay que triunfar spre.”
Algunas de las técnicas para lograr 1 La flecha hacia abajo” ¿por qué esto es tan terrible este evento para uds.? se
este paso pueden ser
repite esta pregunta hasta llegar a las creencia más importantes
2 Escala de Actitudes disfuncionales
Para la reestructuración cognitiva→
(cuando paso la depresión es difícil llegar a
1 Lista de ventajas y desventajas de sostener la creencia
2 Técnica de “prevención de la respuesta” Hacer que el paciente actúe de
estas creencias. Conviene hacerlo cuando el
malestar no remitió totalmente)
modo contrario a su creencia
LAS TÉCNICAS CONDUCTUALES EN LA TERAPIA COGNITIVA
Utilización de los cambios conductuales para identificar y modificar las creencias disfuncionales
Por ejemplo, las técnicas de Dominio: se establece una tarea. El paciente debe indicar cuál es su expectativa
de logro. Una vez realizada la tarea, se evalúa el logro predecido con el logro alcanzado.
Técnicas conductuales utilizadas
1 Planificación semanal Automonitoreo de actividades siguiendo una planilla horaria. para que el pcte. pueda
testear su idea de que nunca logra nada. Tb para “mantenerlo ocupado”
de actividades→
2 Asignación gradual de tareas→ 1 Identificar un objetivo 2 Descomposición del Objetivo en tareas pequeñas
y simples 3 Elegir la tarea que pueda funcionar de feedback +
INVESTIGACIONES REFERIDAS A LA VALIDEZ DE LA TEORÍA COGNITIVA Y LA EFICACIA DE LA TERAPIA
COGNITIVA
1
2
3
Estudios de correlación de depresión con
Visión negativa Valores bajos en escalas de autoestima. Presencia de sentimientos de culpa, desamparo y
de sí mismo
poca confianza, generalización de fracasos→Evidencias de esquemas (-) de sí
Visión negativa El depresivo espera fracasos, insatisfacción y la continuación indefinida de sus actuales
del futuro
dificultades. Visión negativa del futuro propio pero no del de otros.
Visión negativa del
Sesgo perceptivo de carácter negativo. Subestiman el grado de refuerzo que han
mundo/experiencias
recibido y se castigan más por alguna tarea incompleta. + recuerdo de lo (-)
Otros procesos y
Las distorsiones y sesgos cognitivos son los mecanismos centrales del desarrollo y
contenidos
mantenimiento de la depresión. Se procesa la información con un sesgo (-) Hay sesgo en
negativos
el proceso presente como en la memoria.
Evidencia Causal
Procesamiento negativo
Es el factor principal de la inmediata instalación, mantenimiento y exacerbación de
de la información
los síntomas depresivos y sus síntomas somáticos, afectivos y comportamentales
Desarrollo temprano de
Es factor un poco más distante. A partir de estos esquemas se desarrolla un
esquemas disfuncionales sistema de creencias negativo desadaptativo. Es predisponerte para las
depresiones reactivas
Eficacia de la terapia cognitiva de la depresión
¿Es la terapia cognitiva un tratamiento
Estudios de meta-análisis indican que la TC tuvo resultados
eficaz para la depresión?
superiores a largo plazo (+ que la medicación sola)
VARIABLES RELACIONADAS CON LA EFICACIA DE LA TC
Terapia de grupo Vs terapia individual (no info suficiente)
Pacientes internados Conductas del terapeuta
(sesiones de seguimiento) (adhesión a los métodos)
Tareas entre sesiones (mejor respuesta al ttmto)
Variables del paciente (deseos de mejoría)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD: LA TERAPIA COGNITIVA (Keegan)
Premisa central de la
Los trastornos
Alteraciones en la cognición
Idiosincrásicas
psicología cognitiva
psicopatológicos
Características
Procesamiento de la información
(Aprehensión y construcción de la Realidad)
Beck: Investigación en psicoterapia
xa
Estudio de los procedimientos terapéuticos más eficaces
1 Especificación de un Modelo Clínico simple que pone a la cognición como centro
2 Investigación experimental del modelo
3 Minucioso relevamiento de los factores que impiden el cambio cognitivo en ausencia del tratamiento
4 Cuidadosa elección de procedimientos terapéuticos que apuntan a actuar específicamente sobre esos
factores
5 Realización de estudios controlados destinados a evaluar la eficacia de la terapia implementada
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA TEORÍA COGNITIVA
Piaget: Estructura clave en la construcción del mundo y de las estructuras
intelectuales solidarias
ESQUEMA
Beck lo toma de
Bartlett: Memoria: proceso activo de evocación determinado por los
esquemas. De aquí su selectividad para establecer congruencia entre lo
Beck
ideativo, lo comportamental y lo emocional
los Esquemas xa
Procesar
La realidad
Teoría cognitiva de la depresión
interpretar
Los esquemas (elaborados en la infancia y la adolescencia) pueden, por diferentes situaciones vitales
constituirse como disfuncionales. Si por una situación determinada estos esquemas son activados, se
dan los Pensamientos Automáticos y las Interpretaciones Distorsionadas negativas, propias de la
depresión (y la ansidad)
Pensamientos
Emociones
Conductas
Se manifiesta en
Abstracción selectiva Minimización de lo positivo
Maximización de lo negativo
Pmto.
Todo-Nada
Generalización exagerada
catastrófico
No sería el ánimo decaído lo central. Esto sería más bien, un efecto de la activación de los esquemas
disfuncionales depresiogénicos
Pensamiento que se rigidiza y adquiere caract, idiosincráticas.
Reestructuración cognitiva
Normalización del paciente
Modificar las cogniciones para modificar conductas y emociones
Indicarle al paciente que cualquiera con esos pensamientos se sentiría =
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA TERAPIA COGNITIVA
Tratamientos específicos para
trastornos claramente identificables
Activo
La relación pacte.-terapeuta es de empirismo
Directivo
colaborador = cfcos. colegas que van
Estructurado
conjuntamente, poniendo a prueba hipótesis
Hay ciertos pasos básicos
Corta
para entrenamiento en evaluación de las propias
duración
creencias y para la reestructuración cognitiva
1 Diagnóstico: naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente pata TC (incl. instr. de evaluación)
2 Consentimiento informado
3 Paso psicoeducativo: se le explica al paciente las características del tratamiento y las bases teóricas
cognitiva sobre el trastorno.
4 Conceptualización del caso: hipótesis acerca del origen y naturaleza de los síntomas, los
pensamientos automáticos, las creencias nucleares e intermedias del sujeto, los patrones
comportamentales, los estresores y los factores biológicos en juego
5 Tratamiento ppiamte. dicho
Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos
Que el pacte. pueda reconocer la relación Pensamientos-Emociones-Conductas
Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos (lo propio de la TC)
El pacte. debe poder producir interpretaciones alternativas
Identificar y modificar las creencias intermedias y nucleares
TEORÍA COGNITIVA DE LA ANSIEDAD
Es la significación de los hechos lo que gatilla la emoción más que los hechos mismos
como
La TC no apunta a desarrollar
Contexto en que los hechos ocurren
interpretaciones más racionales, sino a que el
Resultado de
Experiencias pasadas de los sujetos
Estado de ánimo al enfrentar la situación paciente reconozca que hay múltiples
interpretaciones a un mismo hecho
Factores
que
Intensifican
Mantienen
Esquemas infantiles que posibilitan la vulnerabilidad a las interpretaciones
distorsionadas. Éstas, a su vez dan lugar a los pensamientos automáticos que disparan
la respuesta de ansiedad.
La apreciación de la amenaza en sí (es la sensibilidad a la ansiedad)
Creencia en las capacidades propias de afrontamiento de la amenaza
Conductas de reaseguro (presencia de otras personas que puedan ayudar)
Atención selectiva (atención a la amenaza y desatención a los factores de seguridad)
Cambios fisiológicos (los cambios que se dan en la respuesta de ansiedad normal son
reinterpretados como prueba del peligro)
Conductas evitativas y de reaseguro (mantienen la ansiedad por no permitir la
desconfirmación de las creencias) Evitación: Total / Parcial (ir y desistir) /Cond. reaseguro
ANSIEDAD=
Percepción de la amenaza X costo percibido o grado de espanto
Percepción de capacidad de afrontamiento X Factores de “rescate” percibidos
La Terapia Cognitiva
Es necesaria la reestructuración cognitiva antes de someter al pacienta a
experimentos de desencibilización por exposición.
TERAPIA INTERPERSONAL _ Markowitz-Weissman
La psicología interpersonal (Klerman y col. fines de los ’60-’70) Se basa en las teorías
interpersonales de Meyer y Sullivan. Es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado (12 a 20
sesiones) y manualizado para pacientes ambulatorios depresivos unipolares.
La TIP pone el énfasis en las relaciones existentes entre las emociones y las relaciones
interpersonales. Los eventos (vitales) perturbadores y el estrés psicosocial pueden desencadenar
depresión, mientras que contar con un confidente y otras relaciones pueden proteger de la depresión. Al
mismo tiempo, en cuanto se establece la depresión, las relaciones interpersonales sufren un fuerte
deterioro. Los pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente (el paciente depresivo tiene
↓energías, ↓motivación, ↓alegría, ↓expectativas para con su entorno, ↑dificultades interpersonales)
Puntos terapéuticos principales: que los pacientes:
1. Aprendan a asociar sus emociones con sus conflictos personales
2. Aprendan que un adecuado manejo de las situaciones sociales, les permitirá mejorar
simultáneamente tanto las relaciones como su entorno.
LA TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
Tiempo Pautado
El tiempo limitado implica que ambos, terapeuta y paciente, sean estructurados
y precisos. Los dos pactan tiempos y objetivos del tratamiento
Terapia Directa,
Postura activa
Terapeuta focaliza la terapia indicando ciertos temas como prioritarios. A su
vez, comprometen a sus pacientes y marca específicamente la interacción entre
las relaciones interpersonales y los síntomas depresivos. El terapeuta
compromete a los pacientes actuar activamente en la evaluación de opciones y
realiza sugestiones directas cuando sea necesario. Una técnica utilizada suele
ser el Role Playing para probar nuevos acercamientos interpersonales.
Adaptación a la terapia interpersonal para terapeutas que provienen de otros marcos de referencia
Estar bien capacitado para captar el carácter de un paciente y establecer una relación con él
acorde a ese carácter. Las diferencias técnicas incluyen el evitar interpretaciones genéticas, un modelo
de conflicto intrapsíquico, la interpretación de los sueños. La TIP permanece generalmente en el “aquí y
ahora”
Los pacientes depresivos no son capaces de evaluar objetivamente sus conductas (tienden a
despreciar logros y enfatizar los pronósticos negativos) Por lo tanto es razonable que el terapeuta
libremente elogie (cheerleading) los pasos tomados por un paciente que impliquen claramente objetivos
logrados.
Se le pregunta explícitamente al paciente ¿qué es lo que quiere? en una situación determinada
y qué opciones tiene para lograrlo. Cuando la situación de un paciente aparece como obvia pero él no
puede captarla, puede ser apropiado realizar sugerencias explícitamente. Por lo tanto un terapeuta
interpersonal no es neutral, por lo menos en el sentido de que trabaja activamente para la mejoría del
paciente.
ESTRUCTURA DE LA TERAPIA INTERPERSONAL
La TIP puede ser dividida en tres fases: 1 Inicial: que por lo general dura entre 1 a 3 sesiones y
permite realizar una anamnesis y un diagnóstico e induce al paciente en su rol en la terapia 2 Media: El
terapeuta y el paciente ponen su atención en alguna de las cuatro áreas de problemas interpersonales.
3 Finales: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para la
finalización de la terapia.
1) Sesión Inicial
Se marca el tono y la estructura del tratamiento. EL terapeuta tiene que ir evaluando,
educando y preparando al paciente para su rol en la terapia
OBJETIVOS
Diagnóstico de la
Depresión
El TIP sigue un modelo médico diagnosticando DM de acuerdo a un criterio formal. Útil:
Inventario de depresión de Beck u otras pruebas validadas
Elaboración del
Inventario
Interpersonal
El terapeuta explora las relaciones interpersonales del pasado o del presente en la vida del
paciente, construyendo un “inventario interpersonal”: La profundidad e intimidad que el
paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los
esquemas disfuncionales que surgen dentro de las relaciones, las expectativas recíprocas
que generan las relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas.
Establecimiento del
Área Problema
Interpersonal
Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario interpersonal, el
terapeuta decide cuál de las cuatro áreas se ajusta a la situación del paciente
Desarrollo de un Plan
de Tratamiento
Al finalizar la evaluación, el terapeuta capacitado considera diferentes alternativas
terapéuticas. Los pacientes con disfunción social masiva o déficit interpersonales son
pacientes menos aptos para TIP.
Rol del Enfermo
El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones
usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud.
Elaboración de la
Formulación
Interpersonal
Combinar la información recogida y los instrumentos diagnósticos y del inventario
interpersonal para realizar una muy breve explicación narrativa que vincule el estado
depresivo del paciente con el área problema interpersonal. El paciente debe aceptar esta
formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del tratamiento
Otros aspectos
Establecimiento de una alianza terapéutica con el terapeuta como figura positiva y de
apoyo, comenzando con la psicoeducación sobre la depresión y transmitiendo
esperanza. Se le explica cómo “ser un paciente para la TIP”. El enfoque siempre es
“aquí y ahora” relación entre el estado de ánimo y los eventos interpersonales.
Objetivos De Las Primeras Sesiones
Lidiar con la depresión
Revisar los síntomas depresivos
Dé un nombre al síndrome: diagnóstico formal
Provea la psicoeducación acerca de la depresión y su tratamiento
Relación de la Depresión con el
contexto interpersonal
Identificar el Área Problema más
importante
Explique los conceptos del TIP y el
contrato
2) Sesiones intermedias
Dé al paciente el Rol de Enfermo
Evalúe la necesidad de medicación
Naturaleza de la interacción con otras personas
Expectativas recíprocas del paciente y los otros significativos
Aspectos satisfactorios e insatisfactorios de las relaciones
Cambios que el paciente quiere en las relaciones
Determinar el área problema y fijar los objetivos
Determinar los aspectos de las relaciones que están relacionados con la
depresión
Explicar la comprensión del problema
Acuerdo de objetivos del tratamiento (área, brevedad, depresión[no el
carácter])
Describir los procedimientos de TIP: Aquí y hora que el paciente pueda
discutir preocupaciones, revisión de las relaciones, etc.
Comienza con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de
tratamiento. Terapeuta y paciente se centrarán en uno o más de las cuatro
áreas problema de TIP. Mantener el enfoque en el aquí y ahora e insistir en
la relación entre el estado de ánimo y los eventos interpersonales.
Si el paciente se siente mejor o peor, indagar sobre qué ocurrió para que se
haya dado ese cambio (situación interpersonal-respuesta emocional)
Áreas Interpersonales
Duelo:
La reacción a la
muerte de otro
significativo.
También, si el
paciente no presenta
reacción ante la
pérdida, el terapeuta
puede tomarlo como
duelo no elaborado
en relación a la
depresión actual
Objetivos
Estrategias
Objetivos
Disputa de Rol:
Las personas
depresivas suelen tener
disputas
interpersonales.
Las disfunciones en las
relaciones sociales
pueden ser
desencadenantes de
Estrategias
Facilitar el proceso
Ayudar al paciente a reestablecer intereses y relaciones para sustituir la que
se ha perdido
1-Revisar los síntomas depresivos
2-Relacionar la exacerbación de los síntomas referidos con la muerte del otro
significativo
3-Reconstruya la relación del paciente con la persona fallecida
4-Describa la secuencia y consecuencia de los eventos de los eventos que
sucedieron antes, durante y después de la muerte.
5-Explore los sentimientos asociados
6- Considere caminos posibles para que el paciente pueda volver a
relacionarse con otros
Identifique la disputa
Elija un plan de acción
Modifique expectativas y comunicaciones fallidas para lograr una resolución
satisfactoria
1- Revea los síntomas depresivos
2- Relaciones los síntomas que en forma disimulada o evidente se relacionan
con una disputa que el paciente puede tener y, especialmente, investigue la
eventual existencia de algunas transgresiones en las relaciones
3- Estado de Renegación ((calmar a los participantes)
la disputa
Impasse (incrementar inarmonía para abrir negociación
Disolución (ayude al duelo)
4- Cuántas
¿Cuáles son los temas de disputa?
expectativas
¿Cuáles las diferencias de expectativas y valores?
de rol no
¿Cuáles son las opciones?
reciprocas
¿Cuáles las posibilidades de encontrar alternativas?
una depresión. Los
terapeutas de TIP
ayudan a los pacientes
a entender su rol en
esa disputa, así como a
ver la relación entre la
disputa y los síntomas.
contribuyen a ¿Qué recursos hay disponibles para un cambio en la
la disputa
relación?
5- ¿Otras
¿Qué esta ganando?
relaciones?
¿Qué creencias no expresadas subyacen en el pcte?
6- ¿Cómo se perpetúa la disputa? (incapacidad para expresa enojo, sent. de
culpa, rol muy cuidadoso, etc.
7- ¿Cómo afecta la depresión la conducta del paciente y sus elecciones?
Algo primordial es ver si esa relación realmente ha llegado a un impasse. A veces clarificar los patrones de
comunicación o el simple compromiso son suficientes para restablecer una relación positiva. Si la situación
interpersonal demuestra ser realmente impasible e imposible, el paciente puede llegar a darse cuenta que es mejor
cortar que seguir con ese relación. Trasgresión: Algunas disputas interpersonales surgen en circunstancias complejas
sin ser culpables ninguno de los dos y en otros momentos, sin embargo, las personas violan claramente las reglas
implícitas o explicitas de la conducta social. El aislamiento social de la depresión hace que el paciente deje su
relación con confidentes importantes. Es común también que los pacientes depresivos que han sido injustamente
heridos no se hayan defendido. Es terapéutico asistir al paciente con el propósito de que restablezca su asertividad.
Esto es un buen reforzador del autoestima
Objetivos
Transición de rol:
Estrategias
Ayude al paciente en su duelo y a que acepte la pérdida de su viejo rol
Ayude al paciente a considerar el nuevo rol como más positivo
Construya aspectos de la autoestima desarrollando una sensación de
dominio acerca de las demandas
1-Revisar los síntomas depresivos
2- Relaciones los síntomas depresivos en relación a los cambios de rol.
3- revea los aspectos positivos y negativos del nuevo y del viejo rol
4- explore los sentimientos acerca de lo que se ha perdido.
5- explore los sentimientos acerca del cambio en si mismo.
6- explore as oportunidades del nuevo rol.
7- Evalúe en forma real qué se ha perdido
8- Aliente adecuadamente la expresión de los afectos
9- Aliente el desarrollo del sistema de soporte social y de las nuevas
habilidades requeridas por el nuevo rol
Esta categoría engloba cualquier cambio de rol interpersonal. Este cambio puede ser el inicio o la finalización de
cualquier situación de vida (casamiento, divorcio, matriculación o graduación, ser empleado o despedido, etc.)
Cada situación representa un cambio desconcertante en la identidad del paciente. Una vez deprimido, el paciente
enfatiza los aspectos negativos del cambio.
Déficits
Interpersonales:
Los pacientes entran
en esta categoría lo
hacen por omisión, ya
que no encajan en las
otras áreas problemas
Objetivos
Estrategias
Reducir el aislamiento social del paciente
Alentar la formación de nuevas relaciones
1- Revise los síntomas depresivos
2- Relacione los síntomas depresivos con problemas de aislamiento social
3- Revise las relaciones pasadas, incluyendo sus aspectos positivos o
negativos
4- Explore los patrones repetitivos en las relaciones
5- Discuta los sentimientos positivos y negativos que el paciente tiene
hacia el terapeuta y buscar paralelos en otras relaciones.
Estos pacientes tienen problemas caracterológicos significativos y una carencia de intimidad para llevar adelante
sus relaciones interpersonales. Tarea Difícil: enfrentar una patología de carácter en terapia breve con un paciente
que tiene pocos recursos interpersonales. Estos pacientes suelen tener comorbilidad con trastornos de personalidad
y pronóstico porco alentador. El tratamiento les da coraje para experimentar con nuevas relaciones sociales y
modos de comportamiento, mediante la exploración de formas alternativas en el presente para repetir modos
anteriores. Estos pacientes suelen tener problemas de autoestima, ira, de toma de riesgos sociales.
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos deberían haber sido resueltos.
Ahora, paciente y terapeuta revisan cuáles fueron los cambios, enfatizando el rol activo
del paciente en haberlos logrado.
Le da poder al paciente al brindarle una apreciación de su habilidad para
influenciar sus estados de ánimo y relaciones
Resumen Consolida sus ganancias, alienta su independencia, alivia el temor a la
terminación de la terapia.
de los
3) Sesiones Finales
logros
Repasar los síntomas depresivos y las áreas problema para que el paciente
para:
pueda reconocer la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de
vulnerabilidad
Proveer un sentido de clausura y de refuerzo de temas importantes
Si los duelos, las disputas de rol o los déficits interpersonales pueden persistir más allá
de la terapia misma. El mensaje es: la TIP ha permitido por lo menos un entendimiento
El terapeuta debe dar por finalizada la terapia con un tono de logro y tarea cumplida
Valor preventivo de mantener sesiones de TIP aún en forma mensual, a los fines de
evitar la recurrencia en pacientes que hubiera tenido tres o más episodios de depresión
mayor. Esto es importante por el carácter recurrente de este trastorno. Es un período de
terapia menos intensivo, en el cual los pacientes pueden continuar trabajando sus
problemas interpersonales remanentes. Pacientes y terapeuta se ponen de acuerdo con la
duración y la frecuencia de las sesiones de mantenimiento antes de la terminación del
período agudo de TIP.
Sesiones de
refuerzo
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN PARA LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
1 ¿Cuáles son los límites de la expansión de la TIP?
El tratamiento de pacientes por abuso de sustancias es la única área diagnóstica donde la TIP
ha sido probada sin ningún beneficio claro
2 ¿Qué es lo que hace efectiva a la TIP?
La alianza terapéutica influenciaba significativamente el resultado del tratamiento con TIP, pero
no el de otras intervenciones breves.
ESTUDIOS DE EFICACIA
TDM
Pacientes que recibieron TIP sin medicación mostraron mejor funcionamiento psicosocial que
aquellos que habían recibido sólo antidepresivos o los del gpo. control
Pacientes geriátricos deprimidos:
Adolescentes
Pacientes distímicos. Igual
estos pacientes tienen alto riesgo
deprimidos: Tb con eficacia que la medicación. La
suicida. Tb en pacientes
alto riesgo suicida
TIP-D incluye la distimia como
deprimidos que se enteraron
una transición de rol
reciente mente de su HIV
TIP de Mantenimiento(TIP-M): la terapia combinada con la farmacoterapia, mejor resultado
Bulimia: efectiva en los
OTROS
DIAGNÓSTICOS tratamientos grupales
EFICACIA EN OTROS
FORMATOS
Abuso de sustancias: menos efectiva en los análisis que estratifican
a los pacientes por severidad o por el inicio del abuso de sustancia.
tratamiento conjunto: tratamiento de pctes deprimidos con disputas maritales (TIP-MC)
Estos paciente mostraron mejor adaptación marital, mayor demostración de afecto
marital, etc.
Orientación interpersonal para pacientes en cuidados médicos primarios (IPC): Los
pctes en atención primaria presentan altos niveles de ansiedad o depresión. Considera el
ambiente interpersonal como contexto para los síntomas
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES. FACULTAD DE PSICOLOGÍA. PSICOTERAPIAS KEEGAN.
1) Según el DSM IV1, los trastornos mentales se definen como síndrome o patrón comportamental o
psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, una discapacidad, o un
riesgo aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o perdida de la libertad. El manual aclara que
este patrón o síndrome no debe ser respuesta general, culturalmente aceptada a un acontecimiento
particular, sino más bien una manifestación particular de una disfunción comportamental, psicológica
o biológica.
Más allá de esta definición, el manual hace referencia a la falta de consenso que existe en cuanto a
una definición de un trastorno como “mental”. Es que al definir un trastorno como “mental” se indica,
indirectamente, que algún otro trastorno no lo es, corriendo así el riesgo de caer en antiguas formulas
dualistas que distinguían un ámbito mental y uno corporal como entidades diferenciadas. En este
sentido, el DSM IV, indica que tal distinción entre trastornos “mentales” (y no mentales) es solo en
relación a la falta de un término más adecuado y que se utiliza en una función práctica y de carácter
pedagógico. En el manual en general, queda claro que se esta hablando todo el tiempo de un enfoque
biopsicosocial, desde una perspectiva multiaxial en la que se trata de captar al paciente en su conjunto,
es decir, un organismo, con determinado funcionamiento mental y que a su vez se encuentra inmerso
en una cultura, en una sociedad y en un tiempo determinado.
En concordancia con esta última línea de pensamiento encontramos la propuesta de Spitzer que
se plantea la dificultad de pensar los trastornos mentales en términos de categorías en vez de hacerlo
desde una perspectiva dimensional.
Spitzer2 indica que un trastorno mental “se manifiesta por una desviación en la conducta en
referencia a una norma”. Esta definición, demasiado general, es abordada con más detalle e indica tres
puntos de referencia al momento de pensar los trastornos mentales:
*Las manifestaciones de una alteración se observan en cambios conductuales o psicológicos que tienen
su correlato en alteraciones somáticas (respuestas psicofisiológicas).
*Las alteraciones que se pudieran suscitar están acompañadas de angustia subjetiva, deterioro
generalizado (en distintos ámbitos tales como el afectivo, el social, el cognitivo) y un deseo, por parte
del sujeto, de detener dicho malestar.
*Esta alteración debe ser distinta a otras en términos de cuadro clínico, de curso, duración y respuesta
al tratamiento. Es decir, esta alteración no forma parte de otro cuadro clínico sino que conforma uno en
si mismo
2) Lo dicho hasta ahora, lleva al tema de la diferencia entre un enfoque categorial y uno dimensional.
La nomenclatura tradicional (y presente en el DSM IV) se ubica en el nivel categorial. Una crítica a
este último enfoque es a lo que apunta la perspectiva de Spitzer de la que hablamos recién, lo
mismo que las ideas a las que hace referencia Barlow3 al bordar los trastornos de personalidad.
Barlow dice que el modelo categorial (para los trastornos de personalidad) reduce la posibilidad
de abordar los trastornos en su cualidad, ya que establece compartimentos estancos desde los
1
2
3
DSM IV Pág., XXI
Modulo I de la cursada, Pág. 54
Modulo I de la cursada, Pág. 60
cuales se diagnostica: Sí tener o No tener un trastorno. De esta manera, nada se dice de los
trastorno en sí ni de cómo se da en ese individua en particular. En cambio, en contraposición al
enfoque categorial, se propone el dimensional, que ubica a los trastornos mentales como extremos
de una línea continua de rasgos de personalidad y no como entidades separadas, fijas y poco
flexibles.
En esta línea de pensamiento, se encuentra la aclaración que el mismo DSM IV hace sobre las
limitaciones del enfoque categorial. En el manual se aclara que la formulación de categorías es un
medio habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, ya que permite el
establecimiento de grupos homogéneos. Sin embargo, dice a continuación, la población de
pacientes, incluso dentro de una misma “categoría diagnóstica” nunca se presentan de manera
homogénea… no hay dos pacientes iguales. Alí es donde entra jugar un rol importante el enfoque
dimensional ya que permite abordar las formas particulares en que cada patología se manifiesta y no
ya, como parámetros fijos y poco adecuados para la heterogeneidad que se observa en la práctica
clínica. El manual indica que el modelo dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la
cuantificación de los fenómenos que se distribuyen de manera continua (como lo plante Barlow para
los trastornos de personalidad) y no en categorías fijas e inflexibles.
3) Signo o síntoma: representa una anormalidad especifica discernible
Síndrome: Agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas.
Trastorno mental o entidad nosologica: Cuando se dispone de pruebas importantes de que un
proceso es claramente patológico
4) El objetivo de todo diagnostico es delimitar claramente el malestar que aqueja al paciente a fin de
intervenir de manera más eficaz y establecer desde allí un pronostico del tratamiento. Desde Splitzer
y el DSM IV, se podría decir que los objetivos son tres:
a) La comunicación: El fin es tener una nomenclatura común que facilite el trabajo interdisciplinario
y las tareas de armado de grupos homogéneos y el control de variables en el área de
investigación.
b) El control: Se ejerce cierto control, al conocer, con algún nivel de confiabilidad, las regularidades
en el curso de los cuadros sintomáticos estudiados.
c) La comprensión: Hace referencia a conocer las generalidades propias de cada trastorno en
particular. Es decir, tener una idea de las causas posibles y el proceso patológico de un
trastorno.
TRATAMIENTOS DE LA DEPRESIÓN CON APOYO EMPIRICO Y SU POSIBLE COMBINACIÓN.
y Garay
Fabrissin
INTRODUCCIÓN
Practicas terapéuticas racionales: La elección de tratamientos validados empíricamente o, al
menos, consensuados por un grupo de expertos en área específica teniendo en cuenta la aceptación
por parte del paciente, del cociente riesgo-beneficio, entre otros factores. (Ley de Salud de GCBA: “son
derechos de todas las personas en su relación con la salud mental (…) la atención basada en
fundamentos científicos ajustados a principios éticos y sociales.
Tener la posibilidad de tener a disposición diferentes predoctores de respuesta y de evolución
que asistan en la toma de decisiones clínicas más precisas y adecuadas a las características propias de
cada cuadro. Con esto se conseguiría una optimización de los recursos disponibles para distribuirlos
según fundamentos establecidos.
De esta manera se podría a disposición del paciente, desde el principio del tratamiento, aquello
que ha probado tener mejores resultados para el cuadro clínico que padece. Es posible actuar
anticipadamente a fin de ahorrarle tiempo de sufrimiento al paciente, grado de cronificación del
trastorno, con el consecuente aumento de las probabilidades de mala respuesta.
DEPRESIÓN: DEFINICIÓN, MODELOS TEÓRICOS Y SUBTIPOS
Prevalencia
Multicausalidad
Concepto
La DM
Factores de Riesgo:
Aquel que se
encuentra asociado
con el aumento de
la probabilidad de
la aparición del
trastorno
Factores
Protectores
Factores de
mantenimiento
Mujeres: 5-9% y con riesgo del 10-25%
Es el primer motivo de consulta en
la atención primaria
Hombres: 2-3% con riesgo del 5-12%
Factores: genéticos, neurofisiológicos, psicológicos y sociales. Cada uno de estos
factores tiene un peso diferente en cada caso particular.
Fenoménicamente: se presenta como una combinación de síntomas afectivos,
cognitivos, conductuales y fisiológicos que varían en cuanto a su relevancia y
severidad, de un caso a oto.
Enfoque Biopsicosocial:
1-Molecular
5 Niveles de Organización
2- Neurofisiológico
que interactúan y se
3- Cognitivo
influyen mutuamente
4- Personal
5- Sociológico
Modelos
TIP:
cuestiones
más
sociotrópicas
teóricos:
TCC: cuestiones más autotrópicas
Farmacoterapia: modif. fisiológicas
Desde el enfoque Biopsicosocial, la acción desde cualquiera de los
niveles de organización tiene efectos sobre la totalidad de los
aspectos de la DM. Cada terapia se centrará sobre alguno específico
Sexo femenino
Abuso o torturas
Depresión previa
Tabaquismo
Divorcio, separación o viudez
Bajo nivel socio económico
Otros trastornos psiquiátricos
Abuso de sustancias
Problemas grales. de salud
Mujer con + de 3 hijos menores de 14 años
Situaciones vitales adversas
No tener trabajo fuera del hogar
Institucionalizaciones
Pérdida de la madre antes de los 11 años
Altamente Probables:
Probables:
Alto nivel de escolaridad
Apoyo Social disponible / Práctica religiosa
Empleo, estabilidad y prosperidad Relaciones interpersonales íntimas / Ser
económica
hombre casado / Adherencia al tratamiento
Acceso al sistema de salud
Farmacológico o psicoterapéutico /
Información sobre la depresión
Actividades recreativas
Son los factores que disminuyen la posibilidad de mejorar y aumentan la
posibilidad de recaídas
IMPACTO SOCIO-ECONÓMICO DE LA DEPRESIÓN
Costos directos
El costo de una
enfermedad se
divide en
Costos Indirectos
Aquellos generados por la utilización de los recursos (honorarios
profesionales, costo de los fármacos, etc.)
Tangibles
Pérdida por ausentismo laboral, etc.
Intangibles
Lo que se denomina sufrimiento psíquico
En la depresión, la mayor parte de los costos corresponden a los Indirectos, relacionados éstos con un
desenvolvimiento subóptimo en el trabajo junto con un aumento del ausentismo laboral a causa de los
síntomas. Además. Como la Depresión suele ser recidivante, esta tendencia a la cronificación magnifica
aún más el impacto personal y social a largo plazo, así como el costo económico.
TRATAMIENTOS Y SU COMBINACIÓN SEGÚN EL SUBTIPO
Buscar los tratamientos con mayor apoyo empírico (ver pág 86 mód 3):
1- Tratamiento farmacológico
2- Terapia Electroconvulsiva
3- TCC
4- TIP
5 TC
DEPRESIÓN MAYOR CON ELEVADO RIESGO SUICIDA
El 90% de los que se suicidan presentan algún trastorno mental y el TDM figura entre los
trastornos más frecuentemente asociados al suicido consumado. Del 5 al 15 % de los pacientes con
TDM consuman su suicidio. Es importante diferenciar el riesgo inminente del de largo plazo
Factores que
Síntomas
Ansiedad somática severa
Anhedonia severa
Insomnio global
aumentan el
Disminución en la capacidad de concentración
riesgo suicida Comorbilidades
Abuso de Alcohol
Trastorno Límite de la Personalidad
en TDM
DEPRESIÓN MAYOR SIN RECIDIVA NI CRONICIDAD
Una vez que se descarta el riesgo suicida elevado (el moderado siempre está presente en el
TDM) y descartado tb. el trastorno Bipolar, pasaría a evaluarse el episodio depresivo.
Si es el prior episodio depresivo y sin cronicidad, se piensa en un TRATAMIENTO UNICO ó
MONOTERAPIA (biológica o psicoterapia). Con respecto a prevención de recaídas y el mantenimiento a
largo plazo de sus resultados, la TCC y la TIP, son más recomendables. Tb es la elección si se tiene en
cuenta los factores costo beneficio ya que la psicoterapia se ahorra los efectos adversos de la
medicación. Es importante, al momento de la elección del tratamiento, tener en cuenta la consideración
la preferencia del paciente.
Elección del
Creencias Autonómicas (soy un incapaz, soy débil)
TCC
tratamiento según Creencias Sociotrópicas (no agrado a nadie, no soy querible)
TIP
DEPRESIÓN MAYOR CON RECIDIVA O CRONICIDAD
La tendencia a la recidiva y la cronicidad es más la regla que la excepción. En estos casos (de
recidiva y cronicidad) la respuesta al tratamiento suele ser más moderada. Esto no quiere decir que la
depresión sea refractaria del tratamiento.
Depresión
Mayor con
Recidiva
¿Hubo recuperación interepisódica? ¿Total o parcial? ¿Espontánea ó x tratmto?
Cuando un paciente ha respondido bien a un determinado tratamiento, éste se repite (excepto
que el cuadro presente requiera rever el tratmto?
1- Ante la primera recidiva: tratamiento combinado.
2- Cuando hubo recuperación interepisódica parcial o cuando fue total pero con menos de
tres años entre el episodio anterior y el actual: se indica el tratamiento combinado
3- Después de la cuarta recidiva: tratamiento farmacológico (y psicoterapéutico) crónico
SINTOMAS
Síntomas
Melancólicos
Síntomas
Anhedonia extrema
Anorexia significativa o pérdida de peso
falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros
Aumento de la depresión por la mañana con despertar precoz
enlentecimiento o agitación psicomotoras Culpabilidad excesiva o inapropiada
En estos casos el tratamiento combinado ha mostrado mayor efectividad
Alteraciones del sueño
Alteraciones del apetito
Somáticos
Síntomas
Psicóticos
Síntomas
Catatónicos
Síntomas
Atípicos
Disminución de la energía
Enlentecimiento psicomotor
El tratamiento indicado en primera instancia es el tratamiento biológico con
complemento de TIP ó TCC
Las alteraciones neurofisiológicas tendrían una importancia mayor en la aparición de
síntomas somáticos. Además los pacientes suelen atribuir sus malestares somáticos a
cuestiones médicas más que a psicológicas, con lo cual, hay menos adherencia al tratmto
psicosocial que al biológico.
Alucinaciones y delirios: Se considera TDM grave y requiere un tratamiento biológico,
ya sea psicofarmacológico o electroconvulsivo y es la principal indicación terapéutica.
Aquellas depresiones con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo,
pueden ser tratadas inicialmente con Antidepresivos y, eventualmente, agregar un
antipsicótico en caso de respuesta desfavorable.
En las depresiones con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo se
tratarían de entrada con Antidepresivos + Antipsicóticos. Requerirían mas tiempo de
tratamiento de mantenimiento
Inmovilidad motora: Catalepsia (Incl. flexibilidad cérea) Estupor
Actividad motora excesiva
Negativismo extremo Ecolalia o Ecopraxia
El tratamiento psicosocial es difícil. Requiere entonces tratamiento biológico como
primera opción (psicofarmacológico o electroconvulsivo)
Reactividad del estado de ánimo
Aumento de peso o del apetito
Hipersomnia o abatimiento
Hipersensibilidad al rechazo interpersonal
Se presenta con mayor frecuencia en trastorno Bipolar o en depresiones recurrentes con
patrón estacional.
El tratamiento: como primera opción esta el tratmto farmacológico, principalmente con
IRSS.
DISTIMIA DE INICIO TEMPRANO Y DE INICIO TARDÍO
El trastorno distímico constituye una indicación de tratamiento combinado. Esto se basa en el
carácter crónico del cuadro.
En este caso puede pensarse en un trastorno de la personalidad con lo cual, la
Inicio Temprano
indicación de tratamiento combinado se hace más pertinente. Esto es por la pobre
respuesta del tratamiento farmacológico y que se refuerza con el tratamiento
psicosocial.
Inicio Tardío
Tiene mejor respuesta al tratamiento farmacológico, aunque esto no implica
una respuesta óptima. Por eso mismo se recomienda tb. el tratamiento
combinado.
CONDICIONES FAVORECEDORES DEL TRATAMIENTO COMBINADO
1- Comunicación ente profesionales
Es uno de los factores inespecíficos de mayor influencia. Una conceptualización acordada, un
acuerdo de los objetivos del tratamiento y la coherencia de lo que se le comunicaba al pacte.
2- Consentimiento informado
El profesional debe evaluar qué tratamiento es adecuado, pero eso no lo autoriza a decidir por el
paciente y privarlo de su derecho a rechazar lo supuestamente útil. El hecho de que los pacientes
soliciten un tratamiento y lo continúen, sin saber la lógica subyacente ni los tratamientos alternativos, no
implica que estén de acuerdo. Informar aun paciente de las opciones para que él tome la decisión
requiere un esfuerzo por parte del terapeuta. El consentimiento informado en la TCC y en la TIP implica
que el paciente conozca el diagnóstico, de qué se trata el tratamiento, cuál es su duración estimada y
cuáles son las probabilidades de éxito.
ÁRBOL DE DECICIONES (pág. 95)
DISCUSIONES Y CONCLUSIONES
1- La TCC y la TIP son de desarrollo relativamente reciente, pero cuentan con bastante apoyo
empírico
2- Importancia de contar con lineamientos terapéuticos validados para cada cuadro clínico en
particular.