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Trastorno de estrés postraumático
infanto-juvenil. Diagnóstico y
tratamiento
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (I)
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático
A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación
(tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o
catastrófica, que podría causar profundo disconfort en casi todo el mundo.
B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento
estresante en forma de reviviscencias disociativas (“flashbacks”), recuerdos de
gran viveza, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a
circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (II)
C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante
(no presentes antes de la exposición al mismo).
D. Una de las dos:
1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos
importantes del período de exposición al agente estresante.
2) Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación
(ausentes antes de la exposición al agente estresante) puestos de
manifiesto por al menos dos de los síntomas siguientes:
a) dificultad para conciliar o mantener el sueño b) irritabilidad
c) dificultad de concentración
d) facilidad para distraerse
e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (III)
E. Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasado
de más de 6 meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe
especificarse claramente).
TABLAS
CASO Nº
FORMA DE PRESENTACIÓN
CLÍNICA
CIE-10
FACTOR TRAUMÁTICO
DESENCADENANTE
1
-timidez
-muy pegada a la madre
-duerme con la madre
-divorcio de padres z63.5
-t.estrés post-traumático f43.1
-separación de padres
(hace 1 año)
2
-miedo a dormir sólo
-no consigue dormir
-necesita sentirse amparado
-ansiedad de separación f93.0
-vió atropello de un peatón (hace
-t. del sueño f51.9
1 año)
-t. de inest. emoc. de la p. f60.3
-adolescencia z73.1
-sobreprotección de padres z62.1
3
-tristeza,apatía,cansancio
-la insultan en el colegio
-complejos de todo (barriga,
culo...)
-t. mixto ansioso-depresivo f41.2
-t. estrés post-traumático f43.1
-comienzo del curso
-enfermedad paterna
(hidrocefalia)
Hace 10 meses
4
-nerviosismo
-miedo
-triste, llora
-no come nada
-pataleos
-reacción a estrés agudo f43.0
-madre fue asesinada por el
padre en su presencia, hace 1
mes
TABLAS
5
-la cuesta estudiar
-protesta, pataleos
-agresividad
-reacc. depr. prolongada f43.21
.-separación de padres (hace 5
años)
-padre abuso sexual de ella ya en
tto
6
-muy inmaduro
-encopresis
-no habla, no contesta
-t. estrés post-traumático f43.1
-t. de adaptación f43.2
-sufrió accidente tráfico ya
estando a tto
7
-encopresis total
-enuresis total
-retraida, no habla
-reacc. depr. prolongada f43.21
-t. ansiedad de separación f93.0
-t. estrés post-traumático f43.1
-padres se pegaron ante ella
(hace 1 mes)
-estando a tto madre apuñaló a
tía paterna
8
-inquietud, muy arisco
-duerme mal, grita dormido
-pegón en clase
-muy metido por la madre
-t. de estrés post-traumático
f43.1
-violencia doméstica (desde los 2
años)
-ya a tto padre apuñaló a madre
9
-callado,ausente
-desobediente
-triste
-reacc. depr. prolongada f43.21
-comienzo curso (10 m)
-estres fam. crónico
TABLAS
10
-duerme mal,sobresaltos
-t. del sueño f51.9
-t. de estrés post-traumático
f43.1
-vió incendio en su edificio hace
9 meses
11
-miedo a quedarse sóla
-t. del sueño
-t. del sueño f51.9
-t. de somatización f45.0
-t. de estrés post-traumático
f43.1
-violencia doméstica paterna
crónica
12
-cree que nadie la quiere
-agresividad
-miedo a subirse al coche
-pequeño retraso escolar
-t. de estrés post-traumático
f43.1
-separación de padres hace 3
años
-sufrió accidente de coche hace
3 meses
13
-protesta por todo
-celos de su sobrino
-t. límite de personalidad f60.31
-control inadecuado de padres
z62.0
-padre y hermano fallecieron
hace 11 años en accidente de
coche
TABLAS
CASO Nº
SEXO
EDAD
DERIVANTE
FRATRIA
PADRES
CONVIVENCIA
1
m
10
csm adultos
menor
separados
madre
2
v
14
pediatra
primogénito
conviven
familia nuclear
3
m
13
pediatra
primogénito
conviven
familia nuclear
4
m
5
pediatra
único
separados
cesión
TABLAS
5
m
8
colegio
menor
separados
madre
6
v
8
petición propia
menor
separados
madre
7
m
5
pediatra
menor
separados
padre
8
v
3
pediatra
único
conviven
familia nuclear
9
v
11
pediatra
menor
conviven
familia nuclear
TABLAS
10
m
8
pediatra
menor
conviven
familia nuclear
11
m
12
pediatra
único
separados
madre
12
m
9
pediatra
menor
separados
madre
13
v
13
pediatra
menor
madre viuda
madre
TABLAS
CASO Nº
TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN
1
-consulta terapéutica
aún sin devolución
2
-consulta terapéutica
-counseling familiar
mejoría parcial
3
-psicoter. individual
-fármacos (venlafaxina y bromacepam)
mejoría
4
-psicoter. individual
-psicoter. diádica
mejoría
TABLAS
5
-picoter. individual
-counseling familiar
mejoría
6
-psicoter. individual
mala
7
-psicoter. individual
-counseling familiar
mala
8
-psicoter. individual
-fármacos (sertralina, paroxetina,cloracepato)
sin cambios
9
-counseling familiar
-fármacos: paroxetina
regular
TABLAS
10
-counseling familiar
-seguimiento
buena
11
-consulta terapéutica
muy buena, alta
12
-counseling familiar
buena
13
-psicoter. individual
aún sin devolución
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
INFANTO-JUVENIL. CLÍNICA DE INICIO
Y FACTORES DESENCADENANTES
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
FLUOXETINA EN EL TRATAMIENTO
DEL MUTISMO ELECTIVO
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
RISPERIDONA EN EL TRATAMIENTO DEL
SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10)
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en
la infancia y adolescencia.
F94.0 Mutismo selectivo
A. Expresión y comprensión lingüísticas, evaluadas mediante tests de
aplicación individual, dentro de los límites de dos desviaciones típicas
para la edad del niño.
B. Evidencia demostrable de un fallo constante y previsible para hablar
en algunas situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras.
C. La duración del mutismo selectivo excede de las cuatro semanas.
D. Ausencia de trastorno generalizado del desarrollo psicológico (F84.-)
E. El trastorno no puede ser explicado por una falta de conocimiento
del lenguaje hablado requerido para dicha situación.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10)
F95 Trastorno de tics transitorios
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados
(síndrome de Gilles de la Tourette).
A. Presencia de tics motores múltiples junto a uno o más tics fonatorios
deben presentarse en algún momento de la evolución del trastorno pero
no necesariamente juntos.
B. Los tics deben presentarse muchas veces al día, casi todos los días
durante más de un año, sin ningún período de remisión durante ese año
superior a dos meses.
C. Aparición antes de los 18 años de edad.
MATERIAL Y MÉTODO
La población infanto-juvenil (menores de 15 años) del
área de Avilés es de unos 27000 habitantes.
En la consulta de paidopsiquiatría del Centro de Salud
Mental Infanto-Juvenil de Avilés se atendieron en 1997
200 nuevos usuarios. De ellos 13 pacientes fueron diagnosticados de trastorno de estrés postraumático y son
los que se presentan en este estudio. Los 13 se mantenían en consultas en nuestro centro a fecha 31 de Diciem
bre de 1997, con diversos tratamientos y evolución.
EDAD Y SEXO
CASO Nº 1
5 A.
CASO Nº 2
7 ½ A.
CASO Nº 3
7 ½ A.
CASO Nº 4
6 A.
CASO Nº 5
5 ½ A.
CASO Nº 6
7 ½ A.
CASO Nº 7
7 A.
CASO Nº 8
8 A.
CASO Nº 9
7 ½ A.
Mujeres: 5 (56%)
Hombres: 4 (44%)
PRESENTACIÓN DEL MUTISMO
1. ANTE EXTRAÑOS: Aparece en el 100% de los casos
2. EN LA ESCUELA: Aparece en el 100% de los casos
3. ANTE OTROS NIÑOS7NIÑAS: Aparición variable, hasta
en el 66.66% de los casos
4. EN LA FAMILIA EXTENSA: Aparición variable, hasta
en el 44.44% de los casos
Extraños
Escuela
Otros niños/as
Familia extensa
0
5
10
TRASTORNO DEL LENGUAJE ASOCIADO
Ninguno (3)
Rotacismo (3)
Deficiente pronunciación (1)
Dificultades expresión (1)
Dislalias aisladas (1)
Otras dislalias (1)
Pobreza de lenguaje (1)
PAUTA DE TRATAMIENTO CON FLUOXETINA
Inicio: 10 mg./día
Máxima dosis: 40 mg./día
Duración del tratamiento: mínimo 6 meses
Psicoterapia semanal
Apoyo cognitivo a familia y escuela
Inicio de comunicación positiva: al tercer o cuarto mes
TRASTORNO MENTAL DE BASE (CIE-10)
CASO Nº1
ANSIEDAD DE
SEPARACIÓN
F93.0 Y Z62.0
CASO Nº2
PERSONALIDAD
DEPENDIENTE
F60.7 Y Z63.2
CASO Nº3
PASIVO-AGRESIVO
F91.3 Y Z63.8
CASO Nº4
FOBIA SOCIAL
F93.2 Y Z60.3
CASO Nº5
TRASTORNO
VINCULAR REACTIVO
F94.1 Y Z60.3
CASO Nº6
PASIVO-AGRESIVO
F91.3 Y Z62.0
CASO Nº7
PERSONALIDAD
DEPENDIENTE
F60.7 Y Z60.3
CASO Nº8
PASIVO-AGRESIVO
F91.3 Y Z62.0
CASO Nº9
TRASTORNO
DEPRESIVO
F32.1 Y Z62.4
CONCLUSIONES
El trastorno de estrés postraumático es relativamente frecuente
en la infancia y la adolescencia y debemos detectarlo.
La causa traumática suele desencadenar aspectos larvados de
psicopatología del desarrollo, dependiendo de dos factores:
* Los antecedentes familiares y personales
* La etapa de desarrollo individual en la que está el niño
Nuestra actuación terapéutica va destinada a la psicopatología
subyacente. Debe tender a ser tratamientos integrados y en
nuestra experiencia de una duración variable
El estresor crónico en la infancia es muy frecuente y suele estar
unido a violencia familiar , ligada o no a ruptura familiar
CONCLUSIONES
El síndrome de Gilles de la Tourette es un cuadro complejo
Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica,
sino de la estructura
Los tratamientos dan resultados dispares
La risperidona actúa de manera similar al tratamiento convencional (haloperidol). Las ventajas son una fácil dosificación y la ausencia de efectos secundarios relevantes. Y la
secuencia de mejoría que produce es parecida, no igual, a
la del haloperidol, o quizás más corta en el tiempo
El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psicoterapéutico al niño y su familia, así como la orientación
cognitiva al colegio
CONCLUSIONES
El mutismo electivo es un cuadro complejo
Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica,
sino de la estructura
Los tratamientos dan resultados dispares
Los tratamientos convencionales psicoeducativos y psicoterapéuticos son muy largos. La administración de fluoxetina acorta mucho el tiempo en el que empiezan a mejorar los síntomas cardinales del trastorno
El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psicoterapéutico al niño y su familia, así como la orientación
cognitiva al colegio