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Trastorno de estrés postraumático infanto-juvenil. Diagnóstico y tratamiento Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa Centro de Salud Mental Infantil de Avilés SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (I) F43.1 Trastorno de estrés post-traumático A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar profundo disconfort en casi todo el mundo. B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (“flashbacks”), recuerdos de gran viveza, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (II) C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante (no presentes antes de la exposición al mismo). D. Una de las dos: 1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del período de exposición al agente estresante. 2) Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes de la exposición al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los síntomas siguientes: a) dificultad para conciliar o mantener el sueño b) irritabilidad c) dificultad de concentración d) facilidad para distraerse e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (III) E. Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasado de más de 6 meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe especificarse claramente). TABLAS CASO Nº FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA CIE-10 FACTOR TRAUMÁTICO DESENCADENANTE 1 -timidez -muy pegada a la madre -duerme con la madre -divorcio de padres z63.5 -t.estrés post-traumático f43.1 -separación de padres (hace 1 año) 2 -miedo a dormir sólo -no consigue dormir -necesita sentirse amparado -ansiedad de separación f93.0 -vió atropello de un peatón (hace -t. del sueño f51.9 1 año) -t. de inest. emoc. de la p. f60.3 -adolescencia z73.1 -sobreprotección de padres z62.1 3 -tristeza,apatía,cansancio -la insultan en el colegio -complejos de todo (barriga, culo...) -t. mixto ansioso-depresivo f41.2 -t. estrés post-traumático f43.1 -comienzo del curso -enfermedad paterna (hidrocefalia) Hace 10 meses 4 -nerviosismo -miedo -triste, llora -no come nada -pataleos -reacción a estrés agudo f43.0 -madre fue asesinada por el padre en su presencia, hace 1 mes TABLAS 5 -la cuesta estudiar -protesta, pataleos -agresividad -reacc. depr. prolongada f43.21 .-separación de padres (hace 5 años) -padre abuso sexual de ella ya en tto 6 -muy inmaduro -encopresis -no habla, no contesta -t. estrés post-traumático f43.1 -t. de adaptación f43.2 -sufrió accidente tráfico ya estando a tto 7 -encopresis total -enuresis total -retraida, no habla -reacc. depr. prolongada f43.21 -t. ansiedad de separación f93.0 -t. estrés post-traumático f43.1 -padres se pegaron ante ella (hace 1 mes) -estando a tto madre apuñaló a tía paterna 8 -inquietud, muy arisco -duerme mal, grita dormido -pegón en clase -muy metido por la madre -t. de estrés post-traumático f43.1 -violencia doméstica (desde los 2 años) -ya a tto padre apuñaló a madre 9 -callado,ausente -desobediente -triste -reacc. depr. prolongada f43.21 -comienzo curso (10 m) -estres fam. crónico TABLAS 10 -duerme mal,sobresaltos -t. del sueño f51.9 -t. de estrés post-traumático f43.1 -vió incendio en su edificio hace 9 meses 11 -miedo a quedarse sóla -t. del sueño -t. del sueño f51.9 -t. de somatización f45.0 -t. de estrés post-traumático f43.1 -violencia doméstica paterna crónica 12 -cree que nadie la quiere -agresividad -miedo a subirse al coche -pequeño retraso escolar -t. de estrés post-traumático f43.1 -separación de padres hace 3 años -sufrió accidente de coche hace 3 meses 13 -protesta por todo -celos de su sobrino -t. límite de personalidad f60.31 -control inadecuado de padres z62.0 -padre y hermano fallecieron hace 11 años en accidente de coche TABLAS CASO Nº SEXO EDAD DERIVANTE FRATRIA PADRES CONVIVENCIA 1 m 10 csm adultos menor separados madre 2 v 14 pediatra primogénito conviven familia nuclear 3 m 13 pediatra primogénito conviven familia nuclear 4 m 5 pediatra único separados cesión TABLAS 5 m 8 colegio menor separados madre 6 v 8 petición propia menor separados madre 7 m 5 pediatra menor separados padre 8 v 3 pediatra único conviven familia nuclear 9 v 11 pediatra menor conviven familia nuclear TABLAS 10 m 8 pediatra menor conviven familia nuclear 11 m 12 pediatra único separados madre 12 m 9 pediatra menor separados madre 13 v 13 pediatra menor madre viuda madre TABLAS CASO Nº TRATAMIENTO EVOLUCIÓN 1 -consulta terapéutica aún sin devolución 2 -consulta terapéutica -counseling familiar mejoría parcial 3 -psicoter. individual -fármacos (venlafaxina y bromacepam) mejoría 4 -psicoter. individual -psicoter. diádica mejoría TABLAS 5 -picoter. individual -counseling familiar mejoría 6 -psicoter. individual mala 7 -psicoter. individual -counseling familiar mala 8 -psicoter. individual -fármacos (sertralina, paroxetina,cloracepato) sin cambios 9 -counseling familiar -fármacos: paroxetina regular TABLAS 10 -counseling familiar -seguimiento buena 11 -consulta terapéutica muy buena, alta 12 -counseling familiar buena 13 -psicoter. individual aún sin devolución TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO INFANTO-JUVENIL. CLÍNICA DE INICIO Y FACTORES DESENCADENANTES Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa Centro de Salud Mental Infantil de Avilés SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS FLUOXETINA EN EL TRATAMIENTO DEL MUTISMO ELECTIVO Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa Centro de Salud Mental Infantil de Avilés SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS RISPERIDONA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa Centro de Salud Mental Infantil de Avilés SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10) F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F94.0 Mutismo selectivo A. Expresión y comprensión lingüísticas, evaluadas mediante tests de aplicación individual, dentro de los límites de dos desviaciones típicas para la edad del niño. B. Evidencia demostrable de un fallo constante y previsible para hablar en algunas situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras. C. La duración del mutismo selectivo excede de las cuatro semanas. D. Ausencia de trastorno generalizado del desarrollo psicológico (F84.-) E. El trastorno no puede ser explicado por una falta de conocimiento del lenguaje hablado requerido para dicha situación. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10) F95 Trastorno de tics transitorios F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette). A. Presencia de tics motores múltiples junto a uno o más tics fonatorios deben presentarse en algún momento de la evolución del trastorno pero no necesariamente juntos. B. Los tics deben presentarse muchas veces al día, casi todos los días durante más de un año, sin ningún período de remisión durante ese año superior a dos meses. C. Aparición antes de los 18 años de edad. MATERIAL Y MÉTODO La población infanto-juvenil (menores de 15 años) del área de Avilés es de unos 27000 habitantes. En la consulta de paidopsiquiatría del Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Avilés se atendieron en 1997 200 nuevos usuarios. De ellos 13 pacientes fueron diagnosticados de trastorno de estrés postraumático y son los que se presentan en este estudio. Los 13 se mantenían en consultas en nuestro centro a fecha 31 de Diciem bre de 1997, con diversos tratamientos y evolución. EDAD Y SEXO CASO Nº 1 5 A. CASO Nº 2 7 ½ A. CASO Nº 3 7 ½ A. CASO Nº 4 6 A. CASO Nº 5 5 ½ A. CASO Nº 6 7 ½ A. CASO Nº 7 7 A. CASO Nº 8 8 A. CASO Nº 9 7 ½ A. Mujeres: 5 (56%) Hombres: 4 (44%) PRESENTACIÓN DEL MUTISMO 1. ANTE EXTRAÑOS: Aparece en el 100% de los casos 2. EN LA ESCUELA: Aparece en el 100% de los casos 3. ANTE OTROS NIÑOS7NIÑAS: Aparición variable, hasta en el 66.66% de los casos 4. EN LA FAMILIA EXTENSA: Aparición variable, hasta en el 44.44% de los casos Extraños Escuela Otros niños/as Familia extensa 0 5 10 TRASTORNO DEL LENGUAJE ASOCIADO Ninguno (3) Rotacismo (3) Deficiente pronunciación (1) Dificultades expresión (1) Dislalias aisladas (1) Otras dislalias (1) Pobreza de lenguaje (1) PAUTA DE TRATAMIENTO CON FLUOXETINA Inicio: 10 mg./día Máxima dosis: 40 mg./día Duración del tratamiento: mínimo 6 meses Psicoterapia semanal Apoyo cognitivo a familia y escuela Inicio de comunicación positiva: al tercer o cuarto mes TRASTORNO MENTAL DE BASE (CIE-10) CASO Nº1 ANSIEDAD DE SEPARACIÓN F93.0 Y Z62.0 CASO Nº2 PERSONALIDAD DEPENDIENTE F60.7 Y Z63.2 CASO Nº3 PASIVO-AGRESIVO F91.3 Y Z63.8 CASO Nº4 FOBIA SOCIAL F93.2 Y Z60.3 CASO Nº5 TRASTORNO VINCULAR REACTIVO F94.1 Y Z60.3 CASO Nº6 PASIVO-AGRESIVO F91.3 Y Z62.0 CASO Nº7 PERSONALIDAD DEPENDIENTE F60.7 Y Z60.3 CASO Nº8 PASIVO-AGRESIVO F91.3 Y Z62.0 CASO Nº9 TRASTORNO DEPRESIVO F32.1 Y Z62.4 CONCLUSIONES El trastorno de estrés postraumático es relativamente frecuente en la infancia y la adolescencia y debemos detectarlo. La causa traumática suele desencadenar aspectos larvados de psicopatología del desarrollo, dependiendo de dos factores: * Los antecedentes familiares y personales * La etapa de desarrollo individual en la que está el niño Nuestra actuación terapéutica va destinada a la psicopatología subyacente. Debe tender a ser tratamientos integrados y en nuestra experiencia de una duración variable El estresor crónico en la infancia es muy frecuente y suele estar unido a violencia familiar , ligada o no a ruptura familiar CONCLUSIONES El síndrome de Gilles de la Tourette es un cuadro complejo Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica, sino de la estructura Los tratamientos dan resultados dispares La risperidona actúa de manera similar al tratamiento convencional (haloperidol). Las ventajas son una fácil dosificación y la ausencia de efectos secundarios relevantes. Y la secuencia de mejoría que produce es parecida, no igual, a la del haloperidol, o quizás más corta en el tiempo El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psicoterapéutico al niño y su familia, así como la orientación cognitiva al colegio CONCLUSIONES El mutismo electivo es un cuadro complejo Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica, sino de la estructura Los tratamientos dan resultados dispares Los tratamientos convencionales psicoeducativos y psicoterapéuticos son muy largos. La administración de fluoxetina acorta mucho el tiempo en el que empiezan a mejorar los síntomas cardinales del trastorno El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psicoterapéutico al niño y su familia, así como la orientación cognitiva al colegio