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CURSO DE IMPLANTES COCLEARES ASPRODES – HUELVA 24 y 25 de Mayo de 2002 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1 Ponentes • Ángel de la Torre Vega – – • Marta Bastarrica Martí – – • Dr. en Ciencias Físicas y profesor Dpto. Electrónica y Tecn. de Comp. de la UGR. Colaboración programa I.C. Granada Ingeniera en Electrónica por UGR. Programación I.C. MED-EL España Cristina Roldán Segura – – Dra. en Ciencias Físicas por UGR. Programación I.C. Hospital Universitario S. Cecilio de Granada Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 2 Curso de Implantes Cocleares 1. Programa de I.C. en Granada. Intervención con I.C. • • Organización del equipo Aspectos clínicos relacionados con el tratamiento con I.C. 2. Aspectos técnicos del I.C. • • Funcionamiento del implante Percepción con el implante 3. Programación del I.C. • • Parámetros que hay que ajustar en el I.C. Métodos para programar el I.C. 4. La rehabilitación del paciente implantado 5. El futuro del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 3 ¿Qué es un implante coclear? 1. Dispositivo implantado (mediante intervención quirúrgica) 2. Aloja en la cóclea un conjunto de electrodos 3. Los electrodos generan pulsos de corriente que estimulan el nervio auditivo 4. Sustituye la función de la cóclea (transducción auditiva o conversión de sonido en potenciales de acción) 5. Solución eficaz en la actualidad en un gran número de sorderas severas y profundas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 4 transmisor RF receptor RF y emisor de estímulos electrodo de referencia micrófono y procesador electrodos guía de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 5 Carácter multidisciplinar en el tratamiento con I.C. Logopedia Ingeniería Electrónica Audiología Cirugía O.R.L. Psicología Educación Programación I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 6 Importancia trabajo en equipo ¿Qué le interesa saber al.... Logopeda Profesor Audiólogo Cirujano O.R.L. Programador Ingeniero Psicólogo ... para mejorar el resultado con el I.C.? Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 7 Objetivo del curso: Dar a conocer distintos aspectos relacionados con el I.C. desde distintas perspectivas: – – – – Tratamiento médico Tecnología, diseño y funcionamiento Programación Rehabilitación El I.C. es poco conocido Conocerlo ayuda a trabajar con pacientes implantados Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 8 1.- El programa de I.C. en el Hospital Universitario San Cecilio La intervención con I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 9 Equipo de I.C. en un servicio O.R.L. • Organización similar en casi todos los centros implantadores: – Cirugía – Audiología – Logopedia – Psicología – Programación – Enfermería Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 10 • Principales funciones del equipo O.R.L.: – Seguimiento y valoración de la pérdida auditiva – Valoración del paciente como candidato a I.C. – Evaluación logopédica previa a I.C. – Intervención quirúrgica – Atención pos-operatoria – Programación – Rehabilitación inicial – Seguimiento: • Logopédico • Técnico • Médico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 11 Colaboración con otros equipos Asistente social Familia y paciente Cirugía Audiología Logopedia Psicología Programación Enfermería Otros servicios O.R.L Logopedas y educadores en centros escolares Servicio O.R.L. Equipos investigación • Sistemas • Métodos rehabilit. para mejorar: Asociaciones • Métodos program. • Ajuste expectativas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 12 • El resultado del tratamiento con I.C. depende de: – – – – – – – – Tipo y duración de la sordera Factores fisiológicos Factores técnicos Edad de sordera y de implantación Condicionantes sociales – familiares Rehabilitación logopédica previa y posterior a I.C. Factores psicológicos del paciente y su entorno Habilidades comunicativas e intelectuales del paciente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 13 Importancia del trabajo en equipo • Necesidad de coordinación para: – Intervención precoz – Solución rápida de problemas – Aprovechamiento óptimo • Carácter multidisciplinar: – Necesidad de especialistas diversos – Es conveniente que todos sepamos un poco de todo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 14 El equipo de I.C. del Hospital Universitario S. Cecilio de Granada • Centro de referencia I.C. del Servicio Andaluz de Salud • El programa de I.C. comienza en 1990 – En esta época, implantación en algunos centros privados – Primeros años, implantación en Granada a través de convenio con ONCE – Desde 1997, programa soportado totalmente por SAS con número creciente de implantes – ¿Próximos años? Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 15 Evolución del programa de I.C. de Granada 60 50 40 30 20 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 0 1991 10 1990 number of patients 70 year Financiación: ONCE + SAS SAS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1990-1997 1998 - 2002 16 Necesidades de I.C. en Andalucía • Población: 7.000.000 habitantes • Necesidades: 70 – 80 I.C. al año: – Con los criterios de implantación actuales – Una vez superada la “deuda histórica” • Sordera severa - profunda afecta a: – Aproximadamente ~ 0.7 ‰ – 5000 – 6000 pacientes en Andalucía – Sin contar las presbicusias • Pacientes andaluces implantados: – ¿Entre 300 y 350? (210 en Granada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 17 Distribución geográfica I.C. (Feb-2002) 15 18 18 34 20 Otros: 1 46 22 26 Total: 200 (implantados en H.U. S. Cecilio de Granada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 18 Candidatos en lista de espera (Feb-2002) 7 14 7 14 8 15 4 19 Others: 17 Total: 115 + 86 sordos adultos prelocutivos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 19 Oferta y demanda de I.C. • Crecimiento de la demanda: – – – – I.C. prestación sanitaria de servicios públicos de salud Efectividad demostrada Criterios de selección ampliados Conocimiento del I.C. en ámbitos cada vez más amplios • Crecimiento de la oferta: – Aumento importante en los últimos años – Relación coste – beneficio: QALY – La oferta de I.C. está aun muy por debajo de la demanda Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 20 Tratamiento con Implante Coclear Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 21 • Tratamiento con Implante Coclear: – Anatomía y fisiología de la audición – Qué patologías requieren tratamiento con I.C. – Ventajas y inconvenientes del tratamiento con I.C. – Indicaciones y contraindicaciones del I.C. – Detección y seguimiento de hipoacusias – Selección de candidatos – Intervención quirúrgica – Pos-operatorio – Programación y rehabilitación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 22 Órganos de la audición • Anatomía (se conoce desde siglo XIX) • Fisiología (años 60) • Órganos de la audición: – Oído externo – Oído medio – Oído interno – Vías auditivas – Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 23 Papel de los órganos • Oídos externo y medio: – Protección y transmisión onda mecánica • Oído interno: – Transducción auditiva (generación de potenciales de acción) • Vías auditivas: – Transmisión de los potenciales de acción • Corteza cerebral: – Procesamiento de la información Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 24 cadena de huesecillos nervio auditivo cóclea ventana redonda tímpano Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 ventana oval 25 Transducción auditiva cóclea cóclea desenrollada v. oval estribo Memb. de Reissner Cel.ciliadas pared coclear vibración v. redonda perilinfa nervio auditivo Memb. basilar Impulsos eléctricos Potenciales de acción Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 26 Los mecanismos involucrados en la audición son más complicados • Oído externo: respuesta en frecuencia depende de la dirección (localización y detección de movimiento de fuentes) • Oído medio: reflejo estapedial • Oído interno: sintonización – Células ciliadas externas (inervación eferente –descendente-) – Células ciliadas internas (inervación aferente –ascendente-) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 27 • Vías auditivas: distintas estaciones: – Tronco cerebral (núcleos cocleares, colículo inferior, cuerpo geniculado medio) – Con distintas funciones: • Generación reflejo estapedial • Estimulación eferente células ciliadas internas • Inhibición/realce de respuestas • Localización del sonido • Corteza cerebral: – Procesamiento de la información – Conexión con otras áreas (lenguaje) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 28 Laberinto óseo y cóclea Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 29 Laberinto óseo anterior (cóclea) 1-2 mm 5-6 mm • Hueso compacto • Formado en el 5º mes de vida embrionaria • Tubo cónico, enrollado sobre cono que describe 2 vueltas y media 32-35 mm 9 mm Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 30 Sección de la cóclea Sección de la lámina espiral ósea 1. 2. 3. 4. 5. 6. Columela o modiolo Lámina de los contornos Canal de Rosenthal Lámina espiral ósea Habénula perforata Orificios salida nervio auditivo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1. 2. 3. Canal de Rosenthal Canal aferente de la lámina espiral Habénula perforata 31 Laberinto membranoso (rampas cocleares) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 32 El órgano de Corti Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 33 Células del órgano de Corti • Células de soporte • Células sensoriales – Células ciliadas externas • • • • 3 hileras (de 18.000 a 20.000) 90% inervación eferente 5% inervación aferente Estereocilios tocan membrana tectoria – Células ciliadas internas • • • • 1 hilera (aprox. 6.000) 10% inervación eferente 95% inervación aferente Estereocilios no tocan la membrana tectoria Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 34 Células ciliadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Núcleo Mitocondrias Estereocilios Placa basal de los estereoc. Cuerpo de Hensen Microvellosidades C. Soporte Placa basal kinocilio vestigial Fibras nerviosas afer. efer. 35 Papel de las células ciliadas externas • Capacidad motriz (inervación eferente) • Mueven la membrana basal • Relacionadas con mecanismo de afinación o sintonización • Relacionadas con las otoemisiones acústicas • Ototóxicos selectivos (afectan a CCE y no a CCI): gentamicina, estreptomicina: – Pérdida de OAE – Pérdida de capacidad de sintonización Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 36 Fisiología de la audición • • • • Oído externo: pabellón y CAE Oído medio: tímpano y osículos Oído interno: cóclea Vías auditivas: – Nervio acústico (VIII par) – Tronco cerebral • Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 37 Oído externo • Pabellón auditivo: – Amplificación 10dB – Función de transferencia dependiente de la dirección (localización y detección de movimiento) • Conducto Auditivo Externo (CAE): – Amplifica la zona 2.000 – 5.000 Hz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 38 Oído medio • Tímpano y osículos (martillo, yunque y estribo) • Función: amplificación y transmisión de onda mecánica al oído interno • Amplificación: – Brazo de palanca cadena de huesecillos – Relación superficie tímpano – platina del estribo (de 14:1 a 27:1) – Ganancia: 27 – 35 dB dependiendo de la frecuencia Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 39 ... Oído medio • Trompa de Eustaquio: – Equilibrio de presión del aire entre caja del oído medio y el exterior • Si no, disminuye la movilidad del tímpano y se reduce la ganancia del oído medio – Drenaje y secreción de agentes antiinfecciosos • Músculo estapedial: – Sonido intenso produce contracción bilateral – Reduce el movimiento del estribo – Función: reducir ganancia para: • Protección del oído interno • Mejor percepción a altas intensidades Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 40 Oído interno • Conocimientos Siglo XIX: – Histología: Huschke, Reissner y Corti – Teoría de la resonancia: Fourier, Ohm, Helmholtz: cuerdas en el oído interno que vibrarían por resonancia de acuerdo con frecuencias del sonido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 41 ...Oído interno • Von Bekesy (años 60) – Teoría tonotópica – Onda viajera en la membrana basilar Para cada frecuencia existe una zona del órgano de Corti que da una respuesta máxima. Esta zona da lugar a una sensación precisa de tono – Nobel en Medicina Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 42 Onda viajera en membrana Basilar Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 43 Punto de máxima estimulación 6 kHz 5 kHz 8 kHz 4 kHz 10 kHz 350 Hz 3200 Hz 250 Hz 600 Hz 12 kHz 800 Hz 20 Hz 200 Hz 80 Hz 150 Hz 2000 Hz 1000 Hz 15 kHz 2500 Hz 1400 Hz 20 kHz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 44 Teorías de la percepción sonora • Tonotópica • Patrón temporal de estimulación – Frecuencia máxima de disparo en células ciliadas y fibras del nervio coclear: 400 – 800 descargas por segundo – Patrón temporal: depende de la sincronización • Combinación de ambos mecanismos: – A bajas frecuencias predomina el patrón temporal de estimulación – A altas frecuencias predomina tonotopia Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 45 Capacidad de sincronización Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 46 Excitación de las células ciliadas (mecanismo pasivo) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1. 2. 3. 4. 5. 6. Modiolo o columela M. Tectoria M. Basal Lámina reticular C.C. Interna C.C. Externa A. B- Reposo Excitación 47 Mecanismo activo (sintonización) • La actividad de las C.C.E. modifica la onda viajera, apareciendo un pico para la frecuencia sintonizada • De este modo se mejora la selectividad frecuencial por encima de los límites permitidos por la mecánica coclear Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 48 Curvas de sintonización A. BC- Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Fibras aferentes C.C. Internas Membrana basilar 49 Curvas de sintonización Efecto de daño en las células ciliadas externas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 50 Vías auditivas • Nervio coclear: – 30.000 a 40.000 terminaciones nerviosas que hacen sinapsis con células ciliadas • Conexión con tronco cerebral – Núcleos cocleares – Colículo inferior – Cuerpo geniculado medio • Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 51 Vías auditivas • Homolateral para frecuencias bajas • Contralateral para frecuencias altas Corteza cerebral Cuerpo geniculado medio Colículo inferior Núcleos cocleares Función: Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 • Inhibición sonidos estacionarios • Disparo sonidos nuevos • Audición binaural 52 Codificación del sonido (I) • Frecuencia: – Mecanismo tonotópico – Patrón temporal de estimulación (sincronización disparos) • Intensidad: – Tasa de disparo – Número de fibras activadas • Evolución temporal de intensidad y freq.: – Ataque – caída de sonidos: sincronización – Sonidos estacionarios: no se percibe la fase Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 53 Codificación del sonido (II) • Mecanismos activos de audición: – Reflejo estapedial – Sintonización frecuencial: • Involucra vías eferentes y células ciliadas externas • Papel clave en la percepción en entornos ruidosos • Papel clave en la atención en varias fuentes sonoras • Entrenamiento auditivo – Inhibición de respuestas estacionarias: • Papel clave en la percepción en condiciones de ruido – Detección de desfase entre respuesta bilaterales • Papel clave en la percepción binaural Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 54 Patologías de la audición • Origen • Hipoacusias – – – – – Transmisión Neurosensoriales Mixtas Retrococleares (Presbicusias) • Acúfenos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 – Trauma acústico – Ototóxicos: • Antibióticos • Drogas estimulantes – Malformaciones – Síndromes – Infecciones (otitis, otitis laberintizadas, infecciones víricas) – Anoxia perinatal – Traumatismo craneoencefálico – Meningitis.... 55 Etiología en pacientes implantados (estudio multicéntrico incluyendo 303 niños) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 56 Tipos de pérdida auditiva • Nivel de pérdida: – – – – Leve Moderada Severa Profunda 20 – 40 dB 40 – 70 dB 70 – 90 dB > 90 dB • En relación al nivel de lenguaje: – Prelocutiva / perilocutiva / postlocutiva • En relación al momento de adquisición: – Prenatal (genética/adquirida) / perinatal / postnatal Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 57 Exploraciones audiológicas • Infantil: – Otoemisiones acústicas (OAE): screening – Audiometría conductual – Potenciales evocados auditivos (EABR) • Adultos: – Audiometría tonal – Audiometría verbal – EABR Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 58 Problemas de la sordera • En niños: – Afecta al desarrollo lingüístico – ...por tanto al desarrollo educativo – ...y al desarrollo social • En adultos: – Dificulta la comunicación – Vías alternativas: • Lectura labial (adultos postlocutivos) • Lenguaje de signos (adultos prelocutivos) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 59 Tratamiento de hipoacusias • Importancia de la intervención temprana • Importancia de los métodos de screening: – En grupos de riesgo – Screening universal • Sorderas moderadas – severas: – Audífonos (amplificación) analógicos/digitales • Sorderas severas – profundas: – Implante coclear (estimulación eléctrica del nervio coclear) – Implante de tronco cerebral – Implante de oído medio Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 60 Beneficios del Implante Coclear • Estimula directamente las terminaciones del nervio auditivo • Mejora la capacidad de sincronización de la respuesta neural • Buena percepción del sonido y de la voz: – Calidad que permite comprensión de la voz en la mayoría de los casos – Abre un nuevo camino para la rehabilitación de un paciente hipoacúsico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 61 Inconvenientes de Implante Coclear • No se reproducen muchos de los mecanismos involucrados en la audición: – – – – Actividad eferente CCE y sintonización Reflejo estapedial Audición binaural Baja resolución tonotópica • Alteraciones irreversibles de la cóclea • Intervención quirúrgica • El implante sólo da percepción (es necesario desarrollar habilidades) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 62 Indicaciones y contraindicaciones • Evaluación audiométrica • Evaluación del lenguaje • Evaluación psicológica y psiquiátrica • Exploración audiológica • Pruebas preoperatorias Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 63 Criterios de Inclusión Adultos • Sordera neurosensorial severa a profunda: – Sordera neurosensorial severa a profunda de 90 dB o peor a 500 Hz, 1000Hz y 2000Hz sin prótesis en ambos oídos • Estabilidad psicológica y expectativas realistas • Fluidez en lenguaje con comprensión de lectura y escritura • Sin beneficio significativo de la amplificación en las mejores condiciones de adaptación posibles – Puntuación menor o igual al 40% en frases sin apoyo • Duración de la sordera en ambos oídos menor de 25 años Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 64 Criterios de Inclusión Niños • Pérdida neurosensorial profunda bilateral con umbrales de 90dB o mayores a 1000 Hz sin beneficio funcional con audífono • Menores de 2 años mostrarán evidencias electrofisiológicas de sordera bilateral profunda • Deben completar un periodo de 3 a 6 meses con amplificación apropiada paralelamente a un programa de rehabilitación intensivo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 65 Umbrales auditivos prequirúrgicos 250 500 1k 2k 4k 8k 0 20 40 60 80 100 120 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 dBSPL Asistido dBHL Sin asistencia La plasticidad cerebral • Disminuye dramáticamente con el tiempo – Es máxima en los niños hasta 5 años – Es aceptable en los niños hasta 12 años – A partir de los 12 años los resultados serán comparables a los Adultos prelocutivos Los valores anteriores no son absolutos (se consideran una referencia aceptada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 67 Organigrama de un programa de I.C. • • • • • • • • • Detección y seguimiento de hipoacusias Selección de candidatos Intervención quirúrgica Pos-operatorio Programación Rehabilitación inicial Adiestramiento en manejo del procesador I.C. Rehabilitación y desarrollo de habilidades Seguimiento del paciente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 68 Detección de hipoacusias • Screening neonatal: – Universal – Grupos de riesgo Antecedentes fam. Peso < 1500 gr Malformación Hiperbilirrubinemia Infección Medicación ototóxica Hipoxia UCI > 48 horas Toxicidad materna • Observación del comportamiento: – – – – 0-3 meses: no hay reacción sonido / voz madre 3-6 meses: no busca fuente sonido, no hace emisiones vocálicas 6-9 meses: faltan patrones vocalización, no atiende al nombre 9-18 meses: no reconoce palabras familiares, no articula sonidos, comunicación gestual, no participa en juegos – 18-24 meses: retraso en lenguaje, no se entiende lo que dice, no combina palabras, no es capaz de repetir frases sencillas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 69 • Ante signos de hipoacusia: – – – – Exploraciones audiológicas Incorporación en un programa de seguimiento Adaptación de prótesis si las necesita Incorporación a un centro educativo especializado si lo necesita • En el caso de hipoacusias severas – profundas: – Estudio para implante coclear – A través de gestorías de usuario Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 70 Selección de candidatos • Exploraciones en el centro implantador: – Pruebas logopédicas y psicológicas – Pruebas audiométricas (audiometría y EABR) – Pruebas médicas: • Exploración audiológica • TAC – RMN • Test de promontorio – Valoración de expectativas, información al paciente – Pruebas preoperatorias • Selección de candidatos: criterios Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 71 Intervención quirúrgica • Colocación de: – Receptor – estimulador – Guía de electrodos intrac. – Electrodo de referencia • Duración aproximada: – 3 – 4 horas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 72 Imagen Rx de un implante Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 73 Inserción de la guía de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 74 Tras la operación: • Paciente hospitalizado durante 2 – 3 días • A la semana se retiran los puntos de sutura • A las 4 semanas de la intervención se procede a la primera programación y encendido del procesador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 75 Programación y rehabilitación inicial • Programación: – Para que la estimulación del implante coclear esté adaptada a las necesidades del paciente • Rehabilitación inicial: – Desarrollo de habilidades auditivas con I.C. – Ayudarle a descubrir el mundo sonoro – Ayudarle a sacar información de los sonidos percibidos con el I.C. • Coordinación programación – rehabilitación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 76 Rehabilitación de pacientes con I.C. • Rehabilitación auditiva / lingüística • Intervienen: – – – – – logopedas hospital padres / entorno familiar profesores logopedas paciente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 77 Papel de los padres • • • • • • Entorno familiar estable Comunicación eficiente con el niño Adiestramiento en tareas Descubrimiento del sonido Comprobación / funcionamiento del I.C. Participar activamente en proceso educativo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 78 Papel de los educadores • Dar a conocer el mundo sonoro – ¡¡¡el niño percibe!!! • Chequeo del aparato – ¿¿¿el niño percibe??? • Adecuar el trabajo a la capacidad del niño, fijar objetivos razonables – cuidado al principio: muchos cambios Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 79 Papel de los educadores (2) • • • • Funcionamiento del procesador del I.C. Consultar dudas (el I.C. no es muy conocido) ¿Integración? Mejorar la capacidad de comunicación del paciente • Contenidos en el proceso educativo • Condicionamiento al sonido • Colaboración con el equipo implantador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 80 Planificación de la rehabilitación • El paciente percibe • Hay que enseñarle a oir • Fijar y revisar objetivos específicos para cada paciente • Integración Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 81 Seguimiento • Logopédico: – Evolución de las habilidades del paciente • Técnico: – Evolución de las programaciones y comprobación del sistema de I.C. • Médico: – Revisión del paciente • Estudios multicéntricos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 82 Importancia del trabajo en equipo • Perspectivas y expectativas con I.C. – – – – El I.C. proporciona percepción El I.C. no proporciona comprensión de lenguaje Objetivo I.C.: mejorar la comunicación Expectativas de los pacientes • Objetivo del equipo: – Aprovechamiento óptimo del sistema de I.C. • Necesidad de coordinación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 83 Trabajo en equipo Asistente social Familia y paciente Cirugía Audiología Logopedia Psicología Programación Enfermería Otros servicios O.R.L Logopedas y educadores en centros escolares Servicio O.R.L. Equipos investigación • Sistemas • Métodos rehabilit. para mejorar: Asociaciones • Métodos program. • Ajuste expectativas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 84 2.- Implante Coclear: aspectos técnicos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 85 Funcionamiento del I.C. • ¿Cómo funciona el implante coclear? • La voz y su análisis • Percepción del sonido con I.C.: estrategias de codificación • ¿Cómo escucha un implantado? • Posibilidades y limitaciones del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 86 cadena de huesecillos nervio auditivo cóclea ventana redonda tímpano Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 ventana oval 87 Percepción auditiva cóclea cóclea desenrollada v. oval estribo Memb. de Reissner Cel.ciliadas pared coclear vibración v. redonda perilinfa nervio auditivo Memb. basilar Impulsos eléctricos Potenciales de acción Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 88 transmisor RF receptor RF y emisor de estímulos electrodo de referencia micrófono y procesador electrodos guía de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 89 Imagen Rx de un implante Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 90 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 91 Percepción de la voz Adquisición de la voz Representación de la voz en el nervio auditivo Aparato auditivo respuesta Interpretación del mensaje Modelo acústico (fonemas) Producción de voz Modelo lenguaje (voc+gram) Información contextual Aparato fonador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 92 Percepción de la voz con I.C. Adquisición de la voz Representación de la voz en el nervio auditivo Implante Coclear respuesta Interpretación del mensaje Modelo acústico (fonemas) Producción de voz Modelo lenguaje (voc+gram) Información contextual Aparato fonador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 93 • Objetivos del implante coclear: – Proporcionar una representación del sonido que permita la comunicación oral: – Identificar, discriminar y reconocer las distintas unidades de la voz: • fonemas • sílabas • Palabras – Proporcionar percepción de los sonidos • Limitaciones: – Técnicas – Aprendizaje Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 94 La señal de voz /sal/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 95 La señal de voz /s/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 /a/ /l/ 96 Espectro de las vocales /i/ /a/ /o/ /a/ cerrada /u/ /e/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 97 Formantes 1º y 2º en vocales 3000 freq. 2o formante (Hz) 2500 2000 /e/ /i/ 1500 1000 500 200 /a/ /u/ 300 /o/ 400 500 600 700 800 900 1000 freq. 1er formante (Hz) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 98 Espectro de consonantes sonoras /m/ /l/ /n/ /y/ /ñ/ /R/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 99 Espectro de consonantes fricativas /s/ /z/ /sh/ /f/ /ss/ /j/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 100 Fonemas no estacionarios • Fonemas estacionarios: – vocales: /a/ /e/ /i/ /o/ /u/ – consonantes sonoras: /l/ /y/ /R/ /m/ /n/ /ñ/ – consonantes fricativas: /s/ /sh/ /ss/ /z/ /f/ /j/ • Fonemas no estacionarios: – Plosivas sordas: /p/ /t/ /k/ – Plosivas sonoras: /b/ /d/ /g/ – Otras consonantes: /ch/ /r/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 101 Espectrograma (representación tiempo - frecuencia) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 102 Espectrograma (representación tiempo - frecuencia) m b o i a kom p r a R Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 pa n 103 Información relevante de la señal de voz: • Para reconocimiento de voz: – Envolvente espectral (formantes) – Evolución temporal de los formantes Información espectral de tiempo corto • Información complementaria: – Tono fundamental – Estructura fina del espectro Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 104 Percepción de la onda acústica 6 kHz 5 kHz 8 kHz 4 kHz 10 kHz 350 Hz 250 Hz 20 Hz 600 Hz 12 kHz 800 Hz 200 Hz 80 Hz 150 Hz 2500 Hz 2000 Hz 1000 Hz 15 kHz 3200 Hz 1400 Hz 20 kHz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 105 Cómo funciona el oído • Extrae información de la señal de audio. • Envía la información al cerebro en forma de estímulos nerviosos. • El implante coclear trata de imitar el mecanismo de conversión del sonido en potenciales de acción. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 106 Características del oído humano • Configuración de la cóclea: 4.000 células ciliadas 40.000 terminaciones nerviosas Repolarización: 2 ms (400 - 500 disparos/seg) Conexión sináptica: sin interacción entre canales • Capacidad de un oído entrenado: – Resolución espectral: 1/9 tono – Resolución temporal: 400 - 500 Hz – Resolución de intensidad: 1 dB Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 107 Capacidad del oído humano • Resolución en frecuencia: 1/9 tono: – fo - 1.013*fo 450 Hz - 456 Hz – rango de frecuencia: 20 Hz - 20.000 Hz • Resolución en el tiempo: – limitado por tiempo relajación de células ciliadas y terminaciones nerviosas (~400 disparos por seg.) • Resolución en intensidad: – Unos 10 niveles de intensidad entre THR-MCL asociados a las distintas terminaciones de cada neurona • Mecanismos de adaptación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 108 Limitaciones del implante coclear • No hay conexión sináptica: – Un electrodo estimula muchas fibras – Si se estimulan simultáneamente varios electrodos hay interferencia entre canales • Consecuencias: – Pocos electrodos (se representa sólo la envolvente espectral) – Alta tasa de estimulación – En cada instante sólo se estimula un canal Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 109 Estrategias de codificación • Analógicas: – Compressed Analog • Pulsátiles: – Extracción de características • F0/F1/F2 • MPEAK – Híbridas: • SMSP / SPEAK • N-of-M – Forma de onda: • ACE / CIS / CIS+ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 110 Estrategias de codificación • Analógicas: – Compressed Analog (Clarion) • Pulsátiles: – Extracción de características • F0/F1/F2 • MPEAK (Cochlear) (Cochlear) – Híbridas: • SMSP / SPEAK • N-of-M (Cochlear) (Medel) – Forma de onda: • ACE / CIS / CIS+ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 (Cochlear Clarion Medel) 111 Compressed Analog Adquisición de la señal Banco de filtros compresion Estim. elec 1 compresion Estim. elec 2 compresion Estim. elec 3 compresion Estim. elec 4 compresion Estim. elec 5 Ajuste de niveles Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Estimulación 112 Compressed analog • Estimulación analógica (no pulsátil) • Estimulación simultánea de todos los electrodos (interacción entre canales) – Estimulación bipolar – Campo eléctrico de cercanía Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 113 F0 / F1 / F2 • Estima parámetros: – F0: tono fundamental (frecuencia) – F1: primer formante (frecuencia y amplitud) – F2: segundo formante (frecuencia y amplitud) • Estimula dos electrodos en cada ciclo: – los correspondientes a las frecuencias F1 y F2 – con las amplitudes estimadas para F1 y F2 – con la tasa de estimulación asociada a F0 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 114 F0 / F1 / F2 F2 1k-3k F1 300 - 1 k F0 0 - 270 Adquisición de la señal Extracción de características Generador de estímulos F2 A2 F1 A1 Ajuste de niveles Generador de estímulos Generador de pulsos Selección de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Estimulación 115 F0 / F1 / F2 F2 1k-3k F1 300 - 1 k F0 0 - 270 Adquisición de la señal Extracción de características F2 A2 F1 A1 Generador de Selecciona uno entre canales 6-20 estímulos Ajuste de niveles Generadoruno de Selecciona entre canales 1-5 estímulos Generador de pulsos Selección de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Estimulación 116 MPEAK (Multi Peak) 4k-6k Electrodo 20 2.8 k - 4 k Electrodo 17 2 k - 2.8 k Electrodo 14 F2 800 - 4 k F1 300 - 1 k F0 0 - 270 Adquisición de la señal Extracción de características Generador de estímulos F2 A2 F1 A1 Ajuste de niveles Generador de estímulos Generador de pulsos Selección de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Estimulación 117 Extracción de características • Presentan la información esencial para percibir la voz: – Tono fundamental (F0) – Primer y segundo formante • Representación pobre de la voz • Sensibilidad a estimación de F0, F1 y F2: – Respuesta pobre en condiciones de ruido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 118 SMSP, SPEAK y N-of-M Selección de los N canales con mayor intensidad Adquisición de la señal Banco de filtros y detecc. envolvente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Selección de electrodos Ajuste de niveles Estimulación 119 • Implementaciones (alta tasa de estimulación): – SMSP: en cada ciclo, 6-de-16 canales – SPEAK: en cada ciclo, 6-de-20 canales – N-of-M: en cada ciclo, 2-de-12 a 11-de-12 • Ventajas: – Mejor representación que extracción de carac. – Menos sensible a ruido de fondo • Inconvenientes: – Se pierde información (canales con menos energía) • Compromiso: – Número de canales - tasa de estimulación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 120 CIS: Continuous Interlived Sampling Adquisición de la señal Banco de filtros y detecc. envolvente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Ajuste niveles Generación estímulos 121 • Implementaciones (alta tasa de estimulación): – ACE (Nucleus): hasta 8 canales – CIS (Clarion): hasta 8 canales – CIS+ (Medel): hasta 12 canales • Ventajas: – Todos los electrodos estimulados en cada ciclo con alta tasa de estimulación – Mejor representación de la señal de audio – Mejor resolución en intensidad – Mayor sensibilidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 122 Percepción con Implante Coclear • Implante: varios electrodos (muchos menos de 4000) – ¿Por qué no más electrodos? – Intervalo de frecuencia 200 Hz - 8500 Hz • Respuesta en el tiempo: 1500 ... 3000 disparos/seg. • Respuesta a los distintos niveles de intensidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 123 ¿Cómo oye un implantado? • No se puede saber • Sólo unos pocos pacientes están en condiciones de hacer comparaciones • Observación indirecta (qué son capaces de hacer) • Teniendo en cuenta todo el proceso de estimulación se puede sintetizar la señal “tal y como la oiría un implantado” Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 124 Aportaciones del Implante Coclear • Percepción auditiva con calidad suficiente para comprensión del habla (sin ruido) • Para ello, antes hay que desarrollar.... – habilidades perceptuales – habilidades lingüísticas • Comprensión de la voz en ruido: difícil • Percepción de los distintos sonidos, música – proporciona toda la información temporal que un oído normal puede percibir (poca resolución espectral) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 125 Comparación entre distintos sistemas • Tendencias en estrategias de codificación: – Reducir extracción de características – Alta tasa de estimulación • Todas las estrategias actuales (CA, SPEAK, CIS) proporcionan resultados satisfactorios: – Envolvente espectral – Resolución temporal – Resolución en intensidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 126 • Prestaciones: – Representación de la señal de audio suficiente para comprender la voz • Limitaciones: – Percepción de la música – Comprensión de la voz en condiciones de ruido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 127 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 128 3.- Programación del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 129 ¿Qué es programar el I.C.? • Ajustar los parámetros del sistema de implante coclear para que el paciente obtenga un aprovechamiento óptimo: – Parámetros de estimulación – Parámetros de representación del sonido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 130 Montaje para programar I.C. Transmisor Interface Procesador Ordenador para acceder al procesador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 131 Programación del procesador • Parámetros ajustables: – conexión de electrodos – niveles de estimulación en cada electrodo • Umbrales de percepción: THR • Máximos niveles de confort: MCL – parámetros especiales • Objetivos: – adaptar la estimulación a los valores particulares de cada paciente – proporcionar la máxima calidad de audición Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 132 Importancia del ajuste • Electrodos activados: – La banda útil se reparte entre los electrodos activos. Si un electrodo no es funcional debe desconectarse • Umbrales de percepción: – Para tener sensibilidad (20 - 30 dB) y para poder discriminar niveles de volumen • Máximos niveles de confort: – Para escuchar los sonidos fuertes (80 - 110 dB) fuertes pero sin llegar a sensación de dolor Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 133 Dificultades del ajuste • Colaboración paciente - programador • Capacidad / tiempo de atención del paciente • Capacidad de expresión del paciente • Descripción del paciente subjetiva • Tolerancia del paciente a imprecisión • Evolución fisiológica del paciente • Objetivos mínimos cubiertos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 134 Parámetros ajustables: • Parámetros de estimulación: – Determinación de electrodos funcionales – Rango dinámico de cada electrodo: umbral y máximo nivel de confort • Parámetros de representación del sonido: – – – – – Modo de estimulación Estrategia de codificación Bandas de frecuencia asignadas a electrodos Tasa de estimulación Mapeo de intensidad, volumen, sensibilidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 135 Determinación de electrodos funcionales – – – – Electrodos dentro de la cóclea Electrodos dentro de la cóclea en zona poco inervada Electrodos fuera de la cóclea Estimulación colateral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 136 Rango dinámico de cada electrodo • Rango dinámico eléctrico: es el intervalo comprendido entre – Umbral (THR): mínima estimulación eléctrica que detecta el paciente – Máximo nivel de confort (MCL): máxima estimulación eléctrica que tolera el paciente • El rango dinámico debe establecerse para cada electrodo independientemente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 137 100 dB MCL • Mapeo del rango dinámico acústico al eléctrico THR 20 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Rango dinámico eléctrico 138 Ejemplo de rango dinámico Ecualización de canales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 zona apical Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 zona basal 139 Ejemplo de rango dinámico Crecimiento de niveles en zona basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 zona apical Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 zona basal 140 Parámetros relacionados con la representación del sonido: • • • • • • • Modo de estimulación Estrategia de codificación Bandas de frecuencia asignadas a electrodos Tasa de estimulación Mapeo de intensidad Volumen Sensibilidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 141 Modo de estimulación Configuración eléctrica de los electrodos electrodo extracoclear alejado monopolar bipolar + 1 tierra comun bipolar +2 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 bipolar Inactivo Activo Referencia 142 Modo de estimulación Distribución de la corriente eléctrica monopolar tierra comun bipolar Inactivo Activo Referencia bipolar + 1 bipolar +2 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 143 Estrategia de codificación • Clarion – Compressed Analog – CIS • Cochlear – MPEAK – SPEAK – ACE • Medel – N-of-M – CIS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 144 Bandas de frecuencia asignadas a electrodos I. C. máx (200 Hz - 10 kHz) I.C. típ. (300 Hz - 5 kHz) Tel. (350 Hz - 3.5 kHz) Voz (200 Hz - 6 kHz) Rango espectral audición (20 Hz - 20 kHz) 20 Hz 200 Hz 2 kHz 20 kHz • Rango espectral • Distribución de los filtros en frecuencia: (Ancho de banda y frecuencia central de cada canal) – Lineal, logarítmica, lin-log.... – Seleccionada por el programador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 145 Tasa de estimulación • Es el número de estímulos por segundo en cada electrodo • Mejor cuanto más alta – Tiempo de repolarización: 2ms – Conviene que sea superior a 800 o 1000 disparos por segundo • Limitada por: – Tecnología del procesador – Número de electrodos activos en cada ciclo de estimulación – Duración de los pulsos eléctricos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 146 Programación típica Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 147 Nivel estim. eléctrico Mapeo de intensidad (maplaw) MCL THR 20 dB 100 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 148 Nivel estim. eléctrico Mapeo de intensidad (maplaw) MCL THR 20 dB 100 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 149 Niveles estimados Control de volumen MCL MCL utilizado THR utilizado THR 0 0% 100% Nivel de volumen Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 150 Niveles estimados Control de volumen MCL THR 0 0% 75% 100% Nivel de volumen Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 151 Nivel estim. eléctrico Control de sensibilidad MCL THR 20 dB 100 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 152 Nivel estim. eléctrico Control de sensibilidad MCL THR 20 dB 100 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 153 Nivel estim. eléctrico Control de sensibilidad MCL THR 20 dB 100 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 154 Evolución de las programaciones • Primeros ajustes: – pacientes con/sin experiencia auditiva – aspectos psicológicos – necesidad de reajustes (causas) • Evolución típica de umbrales y MCL • Localización en la coclea de las distintas bandas de frecuecia • Percepción y desarrollo de habilidades • Las habilidades tras una nueva programación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 155 Evolución de las programaciones Nivel de estimulación Adaptación fisiológica a la estimulación eléctrica MCL THR 4 8 12 16 20 24 28 Tiempo desde operación (semanas) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 32 156 Calendario de programación • Los pequeños desajustes se pueden compensar con el control de volumen • Calendario: – – – – – – 4 semanas tras operación: 1ª programación A la semana A las 2 semanas Al mes A los 3 meses Revisión cada 6 meses Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 157 • Calendario de program. adaptado al paciente: – Experiencia auditiva – Estado del nervio auditivo – Edad, colaboración en programación, etc. • Habilidades tras una programación (cambios): rendimiento 2 - 3 días tiempo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 158 Dificultades de la programación • Niños: – – – – Capacidad y tiempo de atención Colaboración del paciente en la programación Capacidad de expresión del paciente Subjetividad en descripción de sensaciones • Adultos: – Capacidad de expresión del paciente – Subjetividad en descripción de sensaciones – Adaptación / tolerancia a desajustes • La primera programación. Experiencia auditiva Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 159 Desajustes en la programación • Desajuste de umbrales: – Infraestimación: pérdida de sensibilidad – Sobreestimación: pérdida de resolución en intensidad, ruido residual, pérdida de sensibilidad • Desajuste de máximos niveles de confort – Infraestimación: suena bajo – Sobreestimación: suena fuerte, molesta • Canales mal ecualizados – Unas bandas de frecuencia fuertes y otras débiles Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 160 Información complementaria • Telemetría: – medida de impedancias eléctricas de los electrodos • Medidas objetivas: – Potenciales de tronco evocados eléctricamente – Test de reflejo estapedial • Medidas subjetivas: – – – – Audiometrías tonales Evolución de habilidades perceptuales/comunicativas Audiometría conductual Información proporcionada por padres, profesores, logopedas, etc. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 161 Funcionamiento del procesador • Procesador CIS (de petaca) – alimentación – conmutador de encendido y selector de programas – control de volumen (potenciómetro) – control de sensibilidad – led’s Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 162 • Procesador TEMPO (retroauricular) – alimentación y encendido – conmutadores para selección de progr./volumen – control de sensibilidad – led Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 163 Controles • Selector 1 2 3 • Selector X Y Z (Volumen) • Control Sensibilidad • Interruptor On / Off • Indicador LED condiciones de alarma Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 164 Control de volumen y sensibilidad x y z 1 100% 90% 80% 2 70% 60% 50% 3 40% 30% 20% 110 dB voz 20 dB Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 165 Señales LED Patrón de parpadeo Significado Procesador conectado |•|•|•|•| |•••|•••| o |||•••|||••• ||•••||••• | = Luz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Baterías bajas Problema electrónico o problema temporal La posición programada no está programada o hay un problema • = Pausa 166 Posibilidades de colocación del TEMPO+ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 167 Pack de baterías pediátrico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 168 • Comprobador o tester • Problemas frecuentes: – – – – – – – pilas agotadas problema en cable problema en el micrófono problema en el transmisor problema en el procesador problemas intermitentes (conexiones, cables...) detección del problema por el paciente y tests de comprobación – desajustes de la programación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 169 Cuidados y mantenimiento • Cuidado con la humedad (kit secado) • Cuidado con los golpes, tirones de cables, conectores, contactos de pilas • Cuidado con la parte interna • Cuidado con las pilas (peligrosas!!!) • Suministro de pilas • Seguro • Familiarizarse con el sistema • Familiarizarse con el servicio técnico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 170 Consumo • 3 Baterías de audífono tipo 675 Zinc-Aire de Alta potencia – Rayovac H675AE High Power Extra – Activair 675 HPX High Power • Duración baterías: – 40-60h • Opcional: Unidad remota de baterías con una batería recargable AA Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 171 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 172 4.- Rehabilitación de pacientes con I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 173 REHABILITACION DEL IMPLANTE COCLEAR Rehabilitación del IC • Preentrenamiento auditivo. • Fases de la rehabilitación del IC. • Factores a tener en cuenta en la rehabilitación: rehabilitación de prelocutivos y postlocutivos. • Material de rehabilitación. • Rehabilitación en el centro implantador: tests de evaluación logopédicos y cuestionarios. Resultados del IC • Resultados de los I.C.: prelocutivos 0-3, 4-6 y 7- 11 años • Estudio multicéntrico: elaboración y presentación de resultados. • El objetivo último es la INTEGRACION. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 174 PREENTRENAMIENTO AUDITIVO Objetivos: • Descubrir el mundo sonoro • Condicionarlos al sonido (0-6 años). Reforzar: • Detección del sonido: ausencia/presencia • Discriminación de la intensidad: fuerte/flojo • Reforzar el vocabulario básico adquirido Realizando: – actividades lúdicas: que motiven, fácilmente manipulables,... – individuales de cada niño: según la edad, vocabulario,… • Ayuda a la programación del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 175 5+1 FASES DE LA REHABILITACION • DETECCION: presencia/ausencia de sonido • DISCRIMINACION: distinguir entre dos sonidos: intensidad (fuerte/flojo), duración (largo/corto) • IDENTIFICACION: identificar los sonidos y palabras • RECONOCIMIENTO: reconocer con apoyo contextual • COMPRENSION: reconocer sin apoyo y mantener una conversación • Una mas: COMPRENSION EN SITUACIONES DIFICILES (ambiente ruidoso, teléfono, tele, radio y música) Deben de hacerse simultaneas y solaparse Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 176 FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA REHABILITACION Factores principales: • experiencia auditiva previa: edad de aparición de la sordera • edad de implantación • nivel lingüístico previo a la implantación • problemas asociados además de la sordera Clasificación de la sordera según la experiencia auditiva: • prelingual o prelocutivo • perilinguial o perilocutivo • poslingual o postlocutivo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 177 Otros factores que ayudan a una buena evolución y a evitar/corregir errores: La implicación del profesional y del entorno familiar es un factor decisivo en la calidad de los resultados obtenidos. Rehabilitación adecuada y continuada El control sistemático del funcionamiento del implante y del volumen necesario Una colaboración estrecha entre el centro implantador (programador y logopedas) y los padres y profesionales que trabajan con el niño Una evaluación objetiva periódica de los niveles alcanzados y reestructuración de la rehabilitación cuando sea necesario. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 178 REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS • Sordera congénita (al nacer) o antes de los 2 años. • No tienen lenguaje oral estructurado ni experiencia auditiva. • Su rehabilitación forma parte del programa educativo: audición, desarrollo lingüístico, afectivo y social. • La rehabilitación auditiva es muy importante: adaptada a la edad, nivel lingüístico y mental. • Evitar el estancamiento: corregir objetivos. • La edad de implantación es determinante. Tres grupos: • menores de 3 años • entre 4-7 años • entre 7-14 años Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 179 REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños menores de 3 años • Tienen una gran plasticidad cerebral • El aprendizaje y la adquisición de habilidades se hace de forma “natural”. Necesitan rehabilitación. • Es importante la estimulación auditiva precoz (implantación <2 años) • La atención es limitada: sesiones mas cortas • Fomentar el interés del niño: sesiones lúdicas,... • Habilidades que adquieren con el I.C.: – mejor atención y conexión con el mundo sonoro, identificación y discriminación de los sonidos y balbuceo (en 2-3 semanas). – etapa prelingüística: 6-12 meses con el I.C. – etapa lingüística, reconocimiento de frases simples: 12-18 meses • Los resultados son sorprendentes: en todos los casos integración en colegios normoyentes Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 180 REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 4 - 7 años • Disminuye la plasticidad cerebral • La estimulación con el I.C. se inscribe sobre estructuras establecidas previamente. • Respetar su medio de comunicación previo al I.C.: progresivamente lo abandonan y se apoyan en la audición. • El entrenamiento auditivo debe de ocupar una parte muy importante del programa educativo y ser continuado. • Programa de estimulación auditivo y de lenguaje oral debe ser: precoz, de calidad y muy intenso. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 181 REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años • Son niños y adolescentes en los que la plasticidad cerebral es significativamente menor (el tiempo corre en contra). • Sus estructuras comunicativas establecidas son muy arraigadas y no van a desaparecer del todo: apoyo visual. • El beneficio es menor que en otros casos. • SI se benefician del I.C.: – mejor inserción en la vida cotidiana: alerta e identificación de fuentes sonoras. – mejor comprensión verbal: audición complemento de la l.l. – mejor calidad de la voz y el habla: en intensidad, tono y ritmo. – mayor seguridad y sentido generalizado de no sentirse solo, estar acompañado. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 182 REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.) • Tener en cuenta: – Aspectos psicológicos – Proporcionarles información objetiva: perspectivas realistas • La rehabilitación debe de: – fomentar la vía auditiva aunque no llegue a ser su principal medio de comunicación, y sea limitado. – programarla a largo plazo – diseñar un programa especifico de estimulación auditiva paralelo al resto de su programa educativo y cuyos logros se aplicaran poco a poco a los contenidos lingüísticos que han adquirido en años anteriores por medio de l.l. y/o escritura. – Compaginarse con los estudios o actividades que realice. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 183 REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.) • Resultados: – en muchos casos, en la comunicación oral, solo alcanzan un nivel que les ayude a comprender mejor a los demás sin renunciar a la comunicación visual. • Los resultados son tanto mejores si se cumplen: • experiencia auditiva previa • nivel lingüístico previo • un avanzado desarrollo del lenguaje oral y la lectura labial • viven en un entorno oralista • tienen buenos niveles de lectura comprensiva • están muy informados tanto el paciente como la familia • conocen las expectativas y beneficios del implante Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 184 REHABILITACION DE PERILOCUTIVOS • Sordera adquirida entre los 2 y 5 años. • No tienen lenguaje oral estructurado, tiene experiencia auditiva mínima. • Son una población heterogénea: entre pre y postlocutivos • implantación inmediata: comportamiento parecido a un niño mas mayor postlocutivo desde el punto de vista de la capacidad de discriminar el habla. • implantación no inmediata (varios años sin audición): las características de evolución se asemejaran cada vez mas a las de los niños prelocutivos, pero dentro del grupo de mejor pronostico. • Sus bases ya adquiridas de voz, habla y estructuras lingüísticas pueden ser una referencia fundamental: si reciben un apoyo especializado inmediato. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 185 REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS • Sordera aparece después de aprox. 6 años de edad. • Tienen lenguaje oral estructurado y tiene experiencia auditiva. • La edad de implantación no es determinante, si lo es los años de sordera. • La desaparición del control auditivo provoca: alteraciones voz, habla, degeneración de habilidades expresivas adquiridas, depresión y aislamiento social. • La percepción del sonido con el I.C. es diferente: tienen que adaptarse. • Rehabilitación: – se apoya sobre los patrones auditivos previos: memoria auditiva – tiene que centrarse en recuperar la capacidad auditiva previa y aprender a entender la información que le da el I.C. – adaptada: al nivel cultural, circunstancias sociales – involucrar al entorno familiar: en entrenamiento y apoyo psicológico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 186 REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS (cont.) • Resultados: dependen de la duración de la sordera (menor tiempo sordo mejores resultados). – Sordera corta: recuperación extremadamente rápida. – Sordera prolongada: evolución mas lenta y progresiva – Sordera prolongada que aparece a corta edad: problemas de estructuración de frases, vocabulario pobre, y problemas de comprensión y memorización de frases complejas. • Tiempo de rehabilitación depende: – – – – duración de la sordera nivel lingüístico edad, motivación, variabilidad individual apoyo familiar • Siempre se puede mejorar: entonación, reconocimiento de interlocutores, percepción de música, situaciones de ruido, localización,... – Así entendida, la rehabilitación no termina nunca: el propio paciente tiene la iniciativa de trabajar mas o menos. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 187 REHABILITACION PRELOCUTIVOS CON DEFICIENCIAS ASOCIADAS A LA SORDERA • Problemas asociados: alteraciones neurosensoriales, trastornos motores, visuales (ceguera), parálisis cerebral, retraso mental leve o severo, autismo,… • Rehabilitación: mucho trabajo, paciencia y ayuda de profesionales específicos para un desarrollo global • Todos sacan beneficio del implante: es variable y lento. • En los casos mas difíciles es posible que nunca se expresen a través del habla sino mediante tableros de comunicación. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 188 CONCLUSIONES DE REHABILITACION • Los sordos profundos y severos presentan una característica común: la dificultad en la adquisición y desarrollo de la lengua oral y dominio de la expresión escrita y comprensión lectora. • La rehabilitación debe de hacerse programando objetivos y actividades individualizadas y corrigiendo los objetivos para alcanzar los resultados máximos. • Los resultados que se pueden esperar y el tiempo que tardaran en alcanzarlos son muy diferentes entre los distintos grupos. • Diferencias de rehabilitación de pre- y post-locutivos: • en prelocutivos hay que trabajar no solo la audición, sino también el desarrollo del lenguaje y la educación del habla. • Es muy importante la información: que aporta el I.C. y las expectativas. • La familia juega un papel muy importante en la rehabilitación. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 189 CONCLUSIONES DE REHABILITACION Planificación de la rehabilitación • El paciente percibe • Hay que enseñarle a oír • Fijar y revisar objetivos específicos para cada paciente • Integración Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 190 MATERIAL DE REHABILITACION • Manuales o guías de rehabilitación: ayudan a diseñar un programa individualizado • Manual editado por la AICE (Asociación de Implantados Cocleares de Espanha): “Implante coclear. Cuaderno de ejercicios de rehabilitación”, M. Carmen Pujol y M. Teresa Amat. Manual de la Clínica Universitaria de Navarra: “Manual de rehabilitación del implante coclear”, Alicia Huarte. y “Guía de rehabilitación del implante coclear en niños”, Alicia Huarte, M.I. Olleta, M. Molina, M. García Otros manuales • Libros que dan información de distintos aspectos de la implantación: cirugía, programación, logopedia... • libro “Implantes cocleares” de Manuel Manrique y Alicia Huarte, Editado por Masson 2002. • Material no especifico para implantados, ayuda a desarrollar habilidades auditivas, como son libros que contienen cintas con grabaciones de diferentes sonidos....… Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 191 REHABILITACION EN EL CENTRO IMPLANTADOR Funciones del rehabilitador: • Evaluación Pre-IC: evaluación, se informa sobre el IC y expectativas realistas • Rehabilitación inicial o descubrimiento del sonido: – – – – – • Entrenamiento auditivo (alerta, atención, condicionamiento auditivo,...) Observar las respuestas auditivas y lingüísticas Valorar las variables influyentes Ajustar las expectativas de los padres post-IC Orientar a los padres (modalidad de comunicación y estilo comunicativo) Protocolo de valoración de la audición con el IC y seguimiento: – test específicos que estudian la evolución: compara con los pre-IC – Seguimiento logopédico: periodicidad: 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses hasta un periodo mínimo de 5 años. – • Valoración: habilidades de percepción auditiva, nivel lingüístico alcanzado Contacto periódico con logopedas que rehabilitan a los niños Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 192 PROTOCOLOS DE EVALUACION • Protocolo para niños mayores con buen nivel lingüístico y adultos postlocutivos: – Clínica Universitaria de Navarra: consiste en listas de palabras o frases, en contexto cerrado o abierto sin apoyo de l.l. – Resultados: en forma de porcentajes de respuestas acertadas – Test en listas cerradas: apoyo visual – – – – Test de identificación de vocales Test de identificación de consonantes Series cerradas de palabras cotidianas Test de percepción temprana de la palabra, ESP: percepción de patrones, identificación de bisílabas y de monosílabas – Test de listas abiertas: sin apoyo visual – Test de bisílabas con significado: de adultos o niños – Test de elección abierta de frases sin apoyo (CID): frases cotidianas – Pruebas de capacidad labiolectora: no se repite la frase: – Frases cotidianas con apoyo de lectura labial – Test de lectura labial de Utley (para adultos, mayores de 10 años) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 193 PROTOCOLOS DE EVALUACION (cont) • Protocolo para niños pequeños: EARS (MED-EL) – LiP=Profil (Listening Progress): reacción, discriminación básica, identificación del propio nombre, sonidos ambientales – MTP de 3, 6 y 12 palabras: identificación de palabras lista cerrada – Identificación de bisílabas en lista cerrada – Reconocimiento de bisílabas en lista abierta – Frases GASP: reconocimiento y comprensión de frases en contexto abierto – Reconocimiento de frases cotidianas • Cuestionarios: a rellenar por padres y profesores, pre- y post-IC – MUSS: escala de uso significativo del lenguaje, evalúa: – control de la voz – los sonidos del lenguaje que produce – la estrategia de comunicación utilizada – MAIS: escala de integración auditiva significativa, evalúa: – uso y dependencia del IC – percepción y comprensión con el IC Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 194 EXPLORACION DEL LENGUAJE • Se deben de analizar otros aspectos además de la audición: – análisis de la voz – articulación de la palabras – estudio del lenguaje: • fonología: retrasos o trastornos fonológicos • morfología y sintaxis: tipo de oraciones que produce, variaciones de léxico, sufijos, morfemas verbales,… • contenido: aspectos semánticas: léxico, identificación de colores, relaciones espaciales, conocimiento de antónimos,… • uso del lenguaje: funcionalidad del lenguaje oral – memorización y retención de contenidos • Material más conocido que evalúa estos aspectos: – Test de Illinois de Aptitudes psicológicas (ITPA): evalúa los trastornos del lenguaje – GAEL-P y la escala de Reynell: evalúan el lenguaje comprensivo y expresivo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 195 RESULTADOS CON EL IC Estudio realizado por: Consuelo Maroto y Rosa Contreras Logopedas y psicólogas del Hospital Universitario San Cecilio de Granada Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 196 Resultados en prelocutivos según la edad de implantación • Resultados de la Implantación precoz: 0-3 años • Resultados en niños de 4-7 años • Resultados en niños de 8-11 años El I.C. permite, en todos los casos, establecer la percepción auditiva y esto es percibido por los niños como una sensación novedosa y útil (en ningún caso se ha rechazado el dispositivo electrónico) En todos los casos se benefician del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 197 Resultados de la implantación precoz: niños de 0-3 años POBLACION: • N= 19 niños • Edad media de implantación: 2 años y 8 meses – (el menor de 19 meses y el mayor 3 años y 10 meses). • Hipoacusia neurosensorial bilateral severa-profunda. • No presentan patologías asociadas a su sordera. • Son portadores de un implante COMBI40+ y procesador retroauricular TEMPO+ (MED-EL). • Llevan un mínimo de dos años implantados. • El 42% proceden de Granada y el resto de las diferentes provincias andaluzas. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 198 Resultados en niños de 0-3 años METODO DE VALORACION: • Test logopédicos de percepción auditiva: Protocolo EARS de MED-EL: – LiP-Profil, B.L.A (fonemas y palabras) y GAS-P • Estos test evalúan: – La reacción e identificación de los sonidos ambientales, vocálicos y consonánticos. – La discriminación de los parámetros básicos del sonido (duración e intensidad) – Reconocimiento en listas abiertas (palabras bisílabas y fonemas) así como la comprensión de frases. – Observaciones en sesiones de juego. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 199 Resultados en niños de 0-3 años: HABILIDADES DE PERCEPCION AUDITIVA LiP-Profil 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Media Alta evol Baja evol. PRE-I.C 6m. 12m. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 18m. 24m. 200 Resultados en niños de 0-3 años: EVOLUCION LINGÜÍSTICA (Producción oral) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Et. pre-lin Et. ling. PRE- 1 M. I.C 6M 12M Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 18M 201 DESARROLLO LINGUISTICO: GRUPO 0-3 AÑOS CARACTERISTICAS BALBUCEO PRE-IC y POST-I.C • Pre-IC: – A nivel de expresión oral se encontraban en etapa pre-verbal. – La mayoría habían desarrollado un balbuceo muy rudimentario. – Al no tener feed-back auditivo y no tener o llevar poco tiempo en un programa de rehabilitación, el balbuceo se había perdido y no emitían vocalizaciones. • Post-IC: – Al poco tiempo (2-3 semanas) recuperan el balbuceo y se produce un enriquecimiento de este, con mejor articulación. – Se da una mayor amplitud de los registros tonales y melódicos. – El niño utiliza el balbuceo con intención comunicativa y como respuesta a la intención comunicativa con el entorno. – Toda la actividad del niño la acompaña de un juego vocal sonoro que le permite el feed-back de sus propias producciones y la imitación ajustada a los sonidos del modelo lingüístico materno. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 202 DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN) • Entre los 6 y 12 meses basan la comprensión en el reconocimiento de los elementos suprasegmentales de las frases (entonación, ritmo y melodía) y el contexto. • A partir de los 12 meses: comprenden frases cotidianas repetitivas, apoyadas en contextos, solo por vía auditiva (sin apoyo l.l.), hasta llegar a un reconocimiento de frases sin apoyos contextuales. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 203 Resultados en niños de 0-3 años: RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fonemas Palabras Frases Pre-I.C 6 meses 12 18 24 meses meses meses Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 204 DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN) Esta progresión en comprensión y expresión oral corre paralela al desarrollo de las habilidades perceptivo-auditivas. • 6 meses: coincidiendo con el amplio desarrollo del balbuceo, comienzan a ser capaces de reconocer algunos fonemas, pero no así las palabras o frases. • 12 meses: coincidiendo con el inicio de la etapa lingüística y el comienzo del desarrollo fonológico, pasan del 18% al 40% (media) en reconocimiento de fonemas e inician el reconocimiento de palabras (5%) y frases (11%). • 18 meses: 60% en fonemas, 19% en palabras y 22% en frases. • 24 meses: lleva un año de evolución lingüística, mejores producciones orales, emite frases cortas y esto hace que la capacidad para reconocer fonemas (82%), palabras (34%) y frases (61%) aumente considerablemente. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 205 VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS. GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS • La formación de los padres (estilo comunicativo). • Entrenamiento auditivo continuado. • Rehabilitación logopédica con metodología oral. • Mantenimiento correcto del dispositivo electrónico del I.C. • Etapa lingüística alcanzada pre-IC. • Experiencia auditiva previa. • Nivel de atención e imitación pre-IC. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 206 MODALIDAD DE COMUNICACIÓN GRUPO 0-3 AÑOS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% N.ESTABL O.COMPL BILNGÜIS ORAL PRE-I.C POST-I.C Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 207 INTERACCIÓN COMUNICATIVA GRUPO 0-3 AÑOS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% EFICAZ NO EFICAZ PRE - I.C Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 POST- I.C 208 CONCLUSIONES GRUPO 0-3 AÑOS • El I.C. permite el desarrollo rápido de habilidades básicas de percepción auditiva. • Para el desarrollo de habilidades de reconocimiento y comprensión por vía auditiva, necesitan un mínimo de 12 meses de experiencia auditiva con el I.C. • La implantación precoz, favorece la adquisición mas natural del lenguaje oral, vía auditiva sin depender de un habla reforzada. • Independientemente de la modalidad de comunicación utilizada preIC, estos niños tienden a la moralización espontanea. • Este grupo de edad, tiende a reproducir el modelo evolutivo lingüístico de los niños oyentes. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 209 RESULTADOS GRUPO DE EDAD DE 4-7 AÑOS RECONOCIMIENTO FONEMAS, PALABRAS Y FRASES 80% 70% 60% 50% Fonemas Palabras Frases 40% 30% 20% 10% 0% Pre-I.C 12 meses Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 24 meses 210 MODALIDAD DE COMUNICACIÓN: GRUPO DE 4-7 AÑOS 45% 40% 35% 30% ORAL BIMODAL NO ADQUI. SIGNADO 25% 20% 15% 10% 5% 0% PRE-I.C POST-I.C Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 211 RESULTADOS EN EL GRUPO DE EDAD DE 8-11 AÑOS RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES 80% 70% 60% 50% Fonemas Palabras Frases 40% 30% 20% 10% 0% Pre-I.C 6 meses Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 12 meses 18 meses 212 VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS. GRUPO DE EDAD MAYOR 4 AÑOS • Experiencia auditiva previa • Nivel lingüístico-oral previo • Rehabilitación logopédica continuada en el tiempo. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 213 CONCLUSIONES: GRUPOS MAYORES 4 AÑOS - Patrón evolutivo variado, en función de: experiencia auditiva y nivel lingüístico oral previo. - El paso de una modalidad de comunicación con predominio del lenguaje signado a una modalidad oral, post-IC, es progresivo. Se necesita un periodo de tiempo superior al del grupo de 0-3 años, en algunos casos, el lenguaje signado no llega a eliminarse. - A los dos años de la implantación, el grupo de edad de 0-3 años alcanza niveles mas elevados en el reconocimiento y comprensión de frases que el grupo de edad de 4-7 años. IMPORTANCIA DE LA implantación PRECOZ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 214 LA IMPLANTACION PRECOZ REQUIERE: • • • • • Diagnostico precoz Adaptación audioprotésica precoz Programa de entrenamiento auditivo y lingüístico Programa de formación a padres Seguimiento auditivo y lingüístico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 215 Perspectivas • En el caso de niños: – Cuanto menor sea la edad de implantación, mejores son los resultados a largo plazo (plasticidad cerebral) – Si tienen experiencia auditiva, la evolución es más rápida – Los factores educativos son decisivos: es un aprendizaje – Con una buena rehabilitación suelen desarrollar un buen nivel de lenguaje (que permite la integración) • En el caso de adultos: – La experiencia auditiva y el nivel de lenguaje son decisivos en los resultados (menor plasticidad cerebral) – Los resultados son mejores cuanto menor es la duración de la sordera Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 217 ESTUDIO MULTICENTRO Realizado por: Clinical Research Department MED-EL, Innsbruck, AUSTRIA Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 218 ESTUDIOS REALIZADOS • Resultados en adultos, con y sin ruido ambiente • Resultados en niños: – EARS – EARS menores de 2 años • implantación bilateral • Diferentes electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 219 Resultados estudio multicéntrico: Adultos – frases cotidianas 39 39 40 38 26 2 100 Percent correct 80 individual patient 60 mean+std.dev. 3rd quartile median 1st quartile 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 Time after fitting in months Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 220 Resultados estudio multicéntrico : Adultos - monosílabos en lista abierta 40 40 39 26 2 100 Percent correct 80 individual patient 60 mean+std.dev. 3rd quartile median 1st quartile 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 Time after fitting in months Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 221 Resultados estudio multicéntrico: Open set Adultos – frases cotidianas en ruido 4 años post-implantación 14 14 14 14 14 100 Percent correct 80 Individual patient 60 Normal hearing both ears Mean + std.dev. 1st Quartile Median 40 3rd Quartile 20 0 quiet 15 10 5 0 -5 Signal to Noise Ratio (dB) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 222 Evaluación de respuestas auditivas a la voz ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN NIÑOS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 223 Aplicación internacional del EARS – Evaluation of Auditory Responses to Speech – Desarrollado desde Octubre de 1995 – Adaptation inicial por Dr. D.J. Allum Mecklenburg – Differentes idiomas: – Inglés, sueco, alemán, italiano, polaco, español, francés, holandés, eslovaco, húngaro, griego, árabe, búlgaro, ruso, turco.... Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 224 Distribución de los niños por países Russia 2% Poland 24% Austria 6% Belgium 1% Bulgaria 4% Switzerland 13% Italy 1% Colombia 9% United Kingdom 11% France 4% Spain 10% Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 Germany 15% 225 Distribución de los niños por lenguaje Turkish 2% Other 4% German 24% Bulgarian 3% French 4% English 11% SwissGerman 9% Spanish 19% Polish 24% Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 226 Distribción por clínicas Bridgend (UK) 3% Bradford (UK) 8% Innsbruck (AUT) Salzburg (AUT) 5% 2% Inselspital Bern (SUI) 2% Bern (SUI) 2% Antwerpen (BEL) 1% Sofia (BUL) 4% Bogota (COL) 4% Clinicas Rivas Bogota (COL) 5% Granada (ESP) 10% Basel (SUI) 8% Rennes (FRA) 4% Kinderzentrum München Großhadern (GER) 2% St. Petersburg (RUS) 2% Warsaw (POL) 24% München-Großhadern (GER) 1% München r.d. Isar (GER) 2% (GER) Mainz Meran (ITA) 0% Bozen (ITA) 1% Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 3% CIC - Friedberg (GER) 0% Würzburg (GER) Datteln (GER) 6% 1% 227 Edad de implantación 30% 25% 20% 15% 10% 5% 9 16 -1 7, 9 9 -1 5, 9 9 14 -1 12 -1 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 3, 9 9 1, 9 9 10 8 -9 ,9 9 6 -7 ,9 9 4 -5 ,9 9 ,9 -3 2 un de r2 0% 228 Número de niños incluidos en la base de datos EARS other studies / inactive 35% females 33% Total N = 463 males 32% EARS Study Children N = 303 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 229 LiP: (Listening Progress) 100% 90% 80% Percent correct 70% 60% Age at implantation 50% 0 - 1.99 2 - 5.99 6 - 9.99 10 - 18 40% 30% 20% 10% 0% pre-op 2 days 1 mo 3 mo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 6 mo 1y 1.5 y 2y 3y 230 MTP: (Mono-bi-poli-sílabos en lista cerrada) 100% 90% 80% Percent correct 70% 60% 50% 40% Age at implantation 30% <3y 3-6y 6 - 10 y > 10 y 20% 10% 0% pre 2d 1 mo 3 mo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 6 mo 1y 1,5 y 2y 3y 231 Conjunto abierto de palabras: recuento de fonemas correctos 90,0% 80,0% Percent correct 70,0% 60,0% 50,0% Age at implantation 40,0% < 3 y (N = 15) 30,0% 3 to 6 y (N = 56) 6 to 10 y (N = 34) 20,0% > 10 y (N = 25) 10,0% 0,0% pre 2d 1 mo 3 mo 6 mo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1y 1.5 y 2y 3y 232 Listas abiertas de palabras 100,0% 90,0% 80,0% Age at implantation 70,0% < 3 y (N = 14) 3 - 6 y (N = 36) 6 - 10 y (N = 26) < 10 y (N = 22) 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% pre 2d 1 mo 3 mo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 6 mo 1y 1.5 y 2y 3y 233 Conclusiones • Los resultados muestran un rápido desarrollo de las habilidades auditivas • La evolución más notable es durante el primer año de uso • El rápido acceso a los sonidos vocales muestra el amplio rango de frecuencias obtenido por los pacientes implantados • La implantación temprana proporciona un beneficio destacado en los pacientes Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 234 El ultimo objetivo es la INTEGRACION La evaluacion y disenho de un programa educativo tiene que ser: – INDIVIDUALIZADO: para cada caso concreto ver las necesidades y el apoyo que necesita. – Tiene que ser ELAVORADO por un equipo especifico compuesto por personal especializado – DEPENDER de la delegacion de educacion. – NO es tarea del centro implantador. – DEBE CONSEGUIR: una escolarizacion correcta segun las necesidades concretas. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 235 INTEGRACION: ESCOLARIZACION GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NO ESC. ESPECIF. INTEGRA. PRE-I.C Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 POST-I.C 236 INTEGRACION: MODALIDAD ESCOLAR GRUPO DE EDAD 4-7 AÑOS 70% 60% 50% 40% INTEGRA. ESPECIFI. 30% 20% 10% 0% PRE-I.C Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 POST- I.C 237 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 238 5.- Los implantes cocleares en el futuro Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 239 El futuro.... • Investigación y desarrollo continuo • Dispositivos que proporcionan más calidad – – – – – – – electrodos transmisión radio utilidades en el implante (telemetría, EAP...) procesamiento de señal integración electrónica tamaño consumo • Implantes cocleares en el futuro Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 240 Electrodos normal perimodiolar 1 4 2 5 3 6 corto bifurcado Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 241 Transmisión RF • Reducción: – Pérdidas – Interferencias • MRI • Mejora acoplamiento: – distancia – alineamiento – ángulo • Consumo eléctrico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 242 Utilidades de diagnóstico • Telemetría – impedancias – distribución de voltajes • Potenciales evocados • Test de reflejo estapedial Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 243 Tamaño y consumo • Integración electrónica – circuitos de propósito específico – electrónica digital de bajo consumo • Consumo – procesamiento de señal – transmisión RF – estimulación • Tamaño: consumo eléctrico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 244 Procesamiento de señal • Estimulación CIS: – sensibilidad en disparo – pulsos no solapados – alta tasa de estimulación (1500 ... 3000 pps) • Calidad procesamiento: – Filtrado FIR (estable) – Transformada de Hilbert (envolvente) – Modulación sigma-delta (rápido) • Versatilidad en la programación • Compensación de ruido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 245 Seguridad – Estimulción monopolar – Pulsos bifásicos – Condensadores de salida Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 246 Investigación en rehabilitación • Bilateralidad • Ajuste del procesador – evolución de parámetros – metodos objetivos de estimación • Desarrollo de habilidades – identificación de sonidos – comunicación – control de voz, Fo, etc Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 247 Perspectivas para el futuro • Mejores prestaciones – mayor calidad en procesamiento de la señal de audio – mayor calidad en condiciones de ruido • Menor consumo – mantenimiento más barato – más pequeño – más ligero y cómodo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 248 El I.C. en el futuro: evolución técnica • Progreso garantizado: – Competencia fabricantes – Evolución electrónica (T=1.6 años) • Evolución lenta: – Aplicaciones médicas • Futuro a corto plazo: – Equipos más cómodos (pequeños, ligeros...) – Más calidad • Futuro a largo plazo: – Sistemas totalmente implantables – Estimulación selectiva de fibras nerviosas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 249 Divulgación del I.C. en el futuro • Aumento de la demanda de I.C. • Aumento de la oferta de I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 250
