Download Urgencias psiquiátricas en Pediatría

Urgencias psiquiátricas en
Pediatría
Paidopsiquiatría
Serv. Psiquiatría, HU. Vall d’Hebrón
Prof.T., J. Tomas, UAB
¿Qué es una urgencia en
paidopsiquiatría?
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pocas “urgencias” tienen un riesgo vital
Ciertas situaciones son sentidas como
urgentes por los adultos implicados
Generalmente cuando:
• -la familia está fracturada
• -padres ausentes o con estrés
• -escuela, entorno, ambiente,
preocupado y sin respuestas frente al
niño
¿Cuando se decide si es una
urgencia?

Si
• los padres están ansiosos, agobiados,
malhumorados
• o se sienten incapaces de resolver el problema o
de poder ayudar al niño/adolescente


Los niños/adolescentes son siempre
dependientes de un adulto
• ellos determinaran si es urgente o no
Las situaciones “reales de urgencia”;
• psicosis aguda o depresión con riesgo real de
suicidio requieren la decisión de un padre o adulto
¿Consulta o acude alguno a
urgencias por su cuenta?

Algún chico mayor/adolescente viene por su propio
pie
• si hay padres no receptivos, agobiantes,
rechazantes, abusivos o ausentes
• la necesidad de mayor autonomía puede provocar
conductas disruptivas, ansiedad, depresión,
intento de autolisis, que conduzcan a urgencias

Entre los escolares ocurre en ocasiones cuando hay
abuso o maltrato
• crear situaciones de malestar y agobio con
provocación a los parientes, maestros o
educadores, es una forma de pedir ayuda
¿Cuando viene?

Raramente una urgencia aparece sin “aviso
previo”
• * en la mayoría se precede de un largo
periodo de o con desajustes ambientales
• * la presentación aguda generalmente la
desencadena una nueva alteración
ambiental
• * el niño en crisis manifiesta
generalmente un sistema familiar en
crisis
¿Hay otro tipo de urgencias?
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
Algunos niños o adolescentes acuden con
sus padres por indicación de otros:
• * medico de familia, pediatra, vecinos,
familiares
• * escuela, justicia juvenil, policía,
servicios de salud mental, otras
estructuras sociales.
Cada uno de ellos tiene una expectativa
terapéutica diferente y una visión especial
de la conducta normal
• * para cada uno de ellos el punto crítico es
distinto y “este” marca el inicio de la
insistencia para la consulta
¿qué significa demográficamente?


El 75-80 % de los niños remitidos a
urgencias tienen mas de 13 años
Hay más chicas que chicos entre los de más
edad
Las chicas son más auto-destructivas
(problema psiquiátrico)
Entre los chicos hay más paso al acto
(problema social, policial)
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La población clínica de menor edad es más
de chicos
Con variaciones según el lugar
• * la mitad de las urgencias son por intentos de
autolisis o por alteración de la conducta
(adolescentes)
¿Cuáles son los motivos de consulta
más frecuentes?
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Intentos de autolisis (50%),
Conductas destructivas, violentas, agresividad,
agitación, (25%).
• Por:
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•
•
•
•
•
•
•
Trastornos adaptativos,
Trastornos afectivos (depresión)
Trastornos de conducta disocial
Trastornos de ansiedad
Rechazo escolar (fracaso, fobia)
Trastornos somatomorfos
Trastornos psicóticos
Alteraciones complejas de personalidad*
¿cuáles son los desencadenantes
más frecuentes?

El precipitante más común es una crisis familiar
• * Si hay una amenaza en su estabilidad
• * Si hay una pérdida (divorcio o separación,
abandono, enfermedad o muerte)
• * Algún acontecimiento familiar que ha sido
vivenciado como grave
• * Es muy importante identificar este acontecimiento
desencadenante
• * A veces en relación con compañeros o amigos
• * O problemas escolares
• * La mudanza de un vecino
• * Afectación legal de un padre o del chico
• * Enfermedad con o sin hospitalización
¿Como evaluar la situación?
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No vamos a referirnos a la sistemática de evaluación
psiquiátrica habitual
Debe revisarse la estructura familiar cuales son:
• - sus puntos débiles, cuales sus virtudes,
• - cual la relación niño/familia y la familia/grupo
social
Conviene obtener una historia reciente de:
• - los acontecimientos vitales,
• - traumas, abuso de drogas o alcohol,
• - conducta inadaptada
El reconocimiento debe comprender:
• no tan solo una revisión de su funcionamiento
emocional e intelectivo sino también de:
• Su funcionamiento social, interpersonal,
educativo y físico
Pero, ¿qué es lo especifico de una urgencia?

La necesidad de una evaluación inmediata reflejo del
malestar y de las expectativas de los padres
• A la vez que descartar o tratar la posible enfermedad del
niño/adolescente.

La necesidad de “actuar” rápidamente esta
condicionado
• por los múltiples sentimientos negativos de la situación de
crisis ambiental

El niño y los padres están polarizados en
contraposición:
• cada uno ve al otro como culpable!.(Conseguir dialogo puede
ser muy difícil)
• La intervención radical e intensa puede romper esta espiral

En la situación de crisis la posibilidad de escuchar,
aprender y cambiar es mas elevada que en la vida
cotidiana de una familia++
Especifico (2)

La entrevista con el niño puede ser fácil o difícil.
• Puede haber precipitado la crisis y estar dispuesto a
hablar o estar intimidado, inhibido, etc.

A menudo los padres incluso en casos de robo o
violencia sobre ellos hablan del niño de forma
confusa
• Sin actitud incriminatoria (de acusación o confrontación)

Hay que descartar y/o reconocer
• las alteraciones graves de tipo psicótico o de trast.
Afectivo

El niño a menudo cuando ha desencadenado la
crisis intenta minimizar las emociones y los
sentimientos:
• !!“no quería suicidarme de verdad...., sólo he tomado
.....algunas pastillas”¡¡++
Especifico (3)

Tener siempre en cuenta que:
• Los síntomas pueden ser la punta de un
iceberg
• La urgencia es una crisis mas dentro de una
sucesión de crisis
• y el síntoma actual es uno mas en la sucesión de
síntomas
• La familia se focaliza y se protege en los
síntomas del niño
• y niega la patología subyacente familiar
• Padres ansiosos, desorganizados o
activamente destructivos,
• Suelen ser incapaces para reconocer el resultado
directo que su conducta produce al niño.
¿Y del diagnóstico?

El diagnostico preciso es esencial,
• pero los síntomas presentes tienen poco valor
diagnóstico generalmente,
• Suelen ser sólo un indicativo del malestar


Debe diagnosticarse al niño y a los adultos
implicados
A veces la intervención más efectiva en una
urgencia de paidopsiquiatría es el
• reconocimiento de un rasgo psicopatológico en uno
de los padres

Es muy útil la ponderación y objetivización de
los precipitantes
¿Cuáles son los diagnósticos más
frecuentes?
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Trastornos de adaptación (el más común)
Distimias. Depresión mayor
Trastornos psicóticos (Esquizofrenia de inicio en
la adolescencia)
Trastornos de ansiedad, disociativos,
somatomorfos
Anorexia nerviosa
Trastornos de conducta disocial
Abuso de sustancias psicoactivas
Trastorno de ansiedad de separación
Enfermedades médicas con síntomas
psiquiátricos
¿Cómo se trata?

Los principios son los básicos de la
intervención en crisis
• (contención, atención a lo vital, distensión,
distanciamientos oportunos, confidencialidad,
consentimientos, complicidad, evitar prejuicios,
respeto, etc.)



La crisis es una oportunidad para modificar
la situación
Debe maximizarse las posibilidades de
cambiar la actitud familiar y la del chico/a
El tratamiento específico dependerá del
diagnóstico concreto
¿Cuales son las medidas generales? (1)

1º.- proteger la seguridad del niño/a
• - de una autoagresión
• - de un daño posible ambiental (abuso)
(hospitalización como prevención)

2º.- si el niño es suicida, deprimido, lábil e
impulsivo, con gran estrés o psicótico.
• - es necesario conseguir el máximo control
de él y sobre él
• - no conviene iniciar investigaciones o
intervenciones psicoterapéuticas
• - la hospitalización es lo mas indicado++
....medidas generales? (2)

3º.- Si el ambiente familiar es inseguro e
impredecible o inestable
• y el niño esta en situación de estrés intenso y
precisa diagnosticarse
• la hospitalización es apropiada para facilitar el
diagnostico y el estudio global de la situación
• (estancia breve)
• puede estar indicado igualmente una acogida
transitoria en familia++
¿....medidas generales? (3)

4º.- El niño aterrorizado o traumatizado necesita
seguridad
• * si ha sido golpeado, abusado físicamente o
herido, requiere protección y apoyo
psicológico
• * reasegurarle de que lo peor ya paso y dar
salida a sus emociones
• * en estas circunstancias a veces los padres
requieren mas atención que el niño/a.
• Pueden precisar una atención
independiente solo para ellos ++
¿.....medidas generales? (4)

5º.- El lugar de atención en crisis debe ser
seguro y no debe existir ningún riesgo
potencial
• - para la atención de los trastornos de
conducta.
• - evitación potencial de agresión y amenaza

6º.- Una vez se ha garantizado la seguridad
y se ha establecido el diagnóstico
• debe restablecerse la comunicación
• “con” el chico/a, y “entre” el chico/a y la
familia
¿Cuáles son las urgencias psiquiátricas
especificas?
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Abuso
Agresión y violencia
SIDA
Anorexia y Bulimia
Trastornos de
ansiedad
Trastornos de
conducta
Depresión y suicidio
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Trastornos
disociativos
Abuso de sustancias
Piromanía
Psicosis
Fuga
Trastornos
somatoformes
Abuso (2)

Si es obvio
• tratar al niño/a con la máxima sensibilidad
(ternura) y apoyo
• actuar interviniendo para prevenir
cualquier otro daño semejante en el futuro

Si está enmascarado
• mantener un nivel elevado de sospecha y
vigilancia
• debe suponerse por parte de los
maltratantes la negación, la resistencia y
la hostilidad
Abuso (3)

El abuso crónico puede dar lugar a:
• clínica depresiva o ansiosa en crisis
• lo más característico es la depresión con
ideación de autolisis y/o características
psicóticas
• escaso control de los impulsos y de la
agresividad
• abuso de sustancias psicoactivas
• ansiedad manifiesta y crisis de “pánico”
• síntomas histéricos y disociativos
Abuso (1)


El maltrato tanto físico como sexual
(abuso) puede ser causa de urgencia
directa o bajo síntomas encubiertos
En su forma aguda el abuso/maltrato
puede ser obvio
• violación, daño físico importante

o enmascarado
• incesto, daño o abuso físico moderado
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Frecuentemente se presenta en los
preadolescentes y adolescentes
Agresión y Violencia (1)
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A pesar de lo mucho que se sabe de la Agr. y de la
Viol. su valoración y manejo en situación de crisis
depende más del “arte médico” que no de la ciencia
En los niños y adols. la Agr. y la Viol. son la expresión
final común de múltiples etiologías
Es multicausal, puede reflejar organicidad (psicosis,
delirium, serotoninemia baja) o factores psicosociales
(ant. de abuso)
En la mayoría la importancia de los fact.. psicos. es
innegable
La mayoría de los jóvenes agresivos reaccionan frente
a unos padres inconsistentes o abusivos, incapaces de
marcar y mantener los límites o con demandas
irracionales
Los fact. psicos. también influyen las manifestaciones
psicóticas, de hiperactividad o comiciales
Agresión y Violencia (2)

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En los adolescentes hay una mayor influencia
biológica; trast. bipolar, esquizofrenia, depresión
mayor
La crisis se producen cuando los padres se
sienten incapaces de manejar la situación
La primera medida es procurar seguridad al joven
y a los que le rodean. Fácil cuando es un niño
pero en el adolescente es semejante al adulto
Lo ideal es aproximarse con gentileza y de forma
suave, hablando tranquilamente y bajo pero en
ocasiones es necesaria la reducción forzada y su
mantenimiento con trat. farmacológico y
hospitalización
Agresión y Violencia (3)
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
Mientras se controla al adolescente
agitado conviene hacer una hipótesis
diagnóstica. Será la conducta distinta si
se trata de:
• un trast de conducta del adolescente o
una ingesta de drogas elevada
• o un trastorno psicótico
La extensión diagnostica en sus distintos
aspectos ya la concluiremos mas tarde
El tratamiento en urgencias es el inicio de
todo un proceso terapéutico, de no
iniciarlo, la crisis se repetirá de nuevo
Agresión y Violencia (4)

El tratamiento farmacológico de la viol.
en el adol. precisa una medicación
ajustada al diagnóstico
• Aunque la mayoría pueden controlarse con
haloperidol no siempre es la medicación
más adecuada
• Las benzodiazepinas pueden estar
indicadas (diazepam)
• Antipsicóticos : Esquizofrenia, autismo,
otros trast. Psicóticos
• Litio: trast.bipolar, exaltación, manía
• Metilfenidato: hiperactivos
• Antiepilépticos: epilepsia
SIDA (1)

Su incidencia si bien es pequeña esta
aumentando entre los niños
• el 85 % de los casos aparecen en niños
muy pequeños, adquirido por vía uterina o
perinatal
• de madres que se inyectan sin control, o
mantienen relaciones sexuales con
hombres infectados

En los chicos mas mayores
• o han sido inoculados a través de una
transfusión
• o han sido víctimas de abuso sexual a
cargo de un infectado
SIDA (2)

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Entre los adolescentes
• los de grupo socioeconómico
desfavorecido, aquellos que se han fugado
(vagabundos)
• tienen un alto riesgo de contagio, vía
hetero-, homosexual o por pinchazos y/o
heridas infectadas
La larga latencia del virus no permite
diagnosticarlos en ocasiones hasta mas allá
de los 20 años
• el diagnóstico inicial del SIDA viene
rodeado de un sentimiento de urgencia
• este malestar viene de la madre o de los
profesionales de la salud implicados en el
diagnóstico
SIDA (3)


Aunque la madre conozca el riesgo, el
diagnostico de SIDA en el niño provoca:
desesperación, angustia y malestar que
precisa asistencia puntual
A veces la infección del niño es la primera
información sobre el SIDA materno-filial
• la madre y el hijo requieren la máxima atención en
este caso
• el niño suele sobrevivir a la madre

El personal al cargo puede ser motivo de
urgencia asistencial
• miedo irracional de infección
• evitación a implicarse en actividades con el niño
• precisa de una cuidadosa información
SIDA (4)

Otras crisis aparecen cuando debe ir al
colegio o entrar en otros grupos sociales
• las alt. de piel, la falta de control de
excreciones corporales
• provocan rechazo y resistencia entre los
padres de los demás
• el ambiente se sobrecarga y el niño es
estigmatizado,

el niño puede ausentarse del colegio más
de lo que ya por enfermedad debe hacer
Anorexia y Bulimia (1)

La An. requiere una pérdida de peso
superior al 15% sobre lo esperado por
talla y edad
• a veces el peso esta muy por debajo y pérdidas
de un 50% son compatibles con la vida
• la pérdida de peso puede haber pasado
desapercibida a padres y médicos
• por los vestidos, bebida de agua en exceso, etc.

La urgencia aparece cuando los padres o
un profesional toma conciencia de lo que
ocurre
Anorexia y Bulimia (2)

El adelgazamiento pronunciado (caquexia)
comporta:
• riesgo de muerte
• arritmias cardiacas,
• atrofia cerebral con dilatación de ventrículos
laterales reversible aparentemente
• vómitos, estreñimiento grave, dolor abdominal
• alt. de la función hepática, descenso
inmunitario, hipoglucemia
• Alt. hipotalámico-hipofisaria
• Síndrome de la art. mesentérica superior

En los casos de diagnóstico tardío la
mortalidad es de un 15-20%
Anorexia y Bulimia (3)

La bulimia en casos severos
• presenta riesgo de muerte

El índice de mortalidad es muy inferior
al de la anorexia
• la presencia de los vómitos, diuréticos,
laxantes dificulta su reconocimiento
• las alteraciones electrolíticas, la
hipokaliemia son peligrosas: daño
cardiaco
• la neumonía por aspiración es posible
Anorexia y Bulimia (4)

Cuando la anorexia-bulimia aparece de
urgencia la intervención agresiva suele
ser necesaria
• los pacientes con formas severas
suelen ser resistentes al tratamiento:
hospitalización
• el paciente no suele aceptar el ingreso
• es necesario por razón vital o también
de parentectomía
• debe procederse a un minucioso
diagnostico diferencial
Trastornos de Ansiedad (1)


La ansiedad generalizada raramente
provoca una urgencia en niños y adol.
Ciertas situaciones de estrés:
• dolor o seria enfermedad médica
• malestar o situación caótica familiar
(periódica)
• ingreso en un hospital o en otro
ambiente desconocido

Pueden producir una reacción de
ansiedad intensa que requiera una
intervención urgente
Trastornos de Ansiedad (2)

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El temor o las fobias, en ocasiones,
pueden inquietar a la madre y
consultar de urgencia
Hay trast de ansiedad que aparecen en
crisis
• ansiedad de separación
• trastorno de pánico
• estrés prostraumático
Trastornos de Ansiedad (3)

La ansiedad de separación o fobia
escolar
• cuando tiene que dejar el hogar o ir al
colegio
• Forma gradual: resistencia a abandonar
el hogar
• Forma súbita: cefalalgias, crisis de
miedo o terror, abdominalgias.
• si se le fuerza puede tomar proporción
de urgencia
• por razones ambientales y estratégicas
puede ser de interés la hospitalización
Trastornos de Ansiedad (4)

Crisis de pánico:
• poco frecuente
• a veces no se reconoce como una
alteración psiquiátrica
• mientras padres y niño no entiendan el
proceso y
• hasta que esté bien tratado:
• será una urgencia
Trastornos de Ansiedad (5)

Estrés postraumático
• es bien conocido como alteración
psicopatológica
• raramente acude de urgencias
• algunos adolescentes presentan
flashbacks
• algunos niños presentan temores
• necesitan aceptación y receptividad,
explicación y clarificación, apoyo y
posibilidad de hablar y ventilar sus
emociones
Trastorno de conducta (1)
• Se asocia a otros trast. Psiquiátricos

La sintomatología puede aparecer de
forma aguda:
• Fuga, violencia física, piromanía, etc
• Implicación legal asociada a urgencias
• Debe diagnosticarse con cuidado,
descartar alt neurológica o psiquiátrica
• La actitud ofensiva, provocación, hostil de
estos niños/adols provoca distorsión
diagnóstica (contratransferencia)
• El trast de conducta requiere síntomas
durante seis meses
Trastorno de conducta (2)


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En ocasiones son simples reacciones a
hechos circunstanciales (intolerancia a una
frustración)
O manifestación de alteraciones psiquiátricas
(depresión, psicosis, conducta delincuente
transitoria)
Al ser esta conducta mas disruptiva y
molesta para los adultos mas a menudo
• Acudirá de urgencia conductas disruptivas
• En mayor porcentaje que los auténticos
trastornos de conducta
• El diagnostico será cuidadoso
• Descartar la existencia de patología
personal o interpersonal
Depresión suicidio (1)
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

El suicidio o el intento, es la urgencia más
frecuente en Paidopsiquiatría
Debe existir una formación suficiente para
enfocar bien la situación
La mayoría de intentos de suicidio:
• Ni se matarán ahora ni en el futuro
• Intentan conseguir otro objetivo
• Reflejan un malestar en la comunicación o
en la relación con otros
Pero algunos se suicidarán con éxitus:
• Deben diferenciarse muy nítidamente
• Al igual que es lo que ambientalmente
desencadena la letalidad de la situación
Depresión suicidio (2)

Son factores de riesgo:
• La edad (más de 14 años) y el sexo (varón),
• presencia de depresión, con déficit de autoestima,
sent. de culpa, desesperación, aislamiento (es el
factor de riesgo más importante)
• Presencia de trastornos de conducta (falta de
autoestima, descenso en el control de los impulsos,
conflicto con la norma y la autoridad)
• Abuso de sustancias (descenso de capacidad de
juicio, descenso en el control del impulso)
• Intento anterior de suicidio
• Accesibilidad a armas, etc. (el acceso fácil a
elementos mortíferos facilita su realización)
• Trastorno global familiar (historia familiar de
suicidio)
• Presencia de psicopatología (la mayoría ocurren en
casa)
Depresión o suicidio(3)
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
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
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En la evaluación del paciente es esencial
determinar su intencionalidad:
Quería o no matarse y por qué: (valoración de
fantasías o tópicos sobre la muerte)
Tenía un plan de suicidio y había elegido un
método? (tener en cuenta que en situación de
riesgo real puede usarse un método inefectivo y a
la inversa)
Hay una situación tóxico o enfermedad orgánica
que descienda el control de los impulsos
Cuál fue el nivel de premeditación? (está
preocupado con el tema de la muerte o no)
Se aprecia la existencia de: abuso, negligencia,
maltrato, falta de apoyo, etc. ( en su familia)
Piensa que no se le cuida o atiende
adecuadamente con o sin razón
Depresión suicidio (3)
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Intentar establecer una buena relación con el
niño/a y con la familia
Si existen factores de riesgo es aconsejable
la hospitalización:
•
•
•
•
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Sistema de apoyo en clínica
Debe atenderse las “necesidades del niño”
Ofrecerle un entorno de seguridad
Iniciar una psicoterapia
Aclarar la motivación al suicidio
Establecer el nivel familiar de respuesta
(aprovechar la situación de crisis para
modificar actitudes)
• Si la familia no puede actuar: hospitalizar
Trastornos disociativos

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


Alteraciones muy frecuentes en la
adolescencia e incluso en la infancia
La clínica no siempre es de urgencia
Puede manifestarse con síntomas de
agresión o con actos autolesivos
Trastornos por despersonalización
Amnesias
Abuso de sustancias

En incremento en la ultima década
entre los adolescentes:
• El consumo de alcohol y drogas



Puede ser una urgencia en una
alteración clínica en curso
O ser la primera asistencia psiquiátrica
al paciente
Puede encubrir una depresión, psicosis
o ambiente de abuso y maltrato
Piromanía (1)

Las consecuencias incendiarias de una
conducta en un niño puede ser causa de
urgencia
• Por la destrucción de objetos o por
quemaduras a otros o a si mismo
• Raramente el niño presenta un trastorno
psicótico u orgánico.
• Hay una vivencia familiar de catástrofe

Si el niño presenta algún tipo de alteración
esta es crónica y antigua:
• Síndrome de Hipercinesia
• Trastorno de conducta en adolescentes
• Antecedentes de juego con fuego repetido

No hay relación entre el desastre por el fuego
y el nivel de alteración del niño
Piromanía (2)


El tratamiento debe iniciarse de inmediato
• Tratar las interacciones relacionales
familiares que subyacen bajo el trast.
• Hay tratamiento efectivo
• Dirigido al reconocimiento del impulso
• A la identificación de las motivaciones
subyacentes
• El tratamiento se inicia ya en el lugar de
urgencias
Su inicio es importante para la comunidad,
y debe saberse que tal tratamiento existe y
que es efectivo
Psicosis (1)
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

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Estas alteraciones son mas frecuentes de lo
esperado
La esquizofrenia y el trastorno bipolar suelen
iniciarse tórpidamente
Pero es a través de una situación de urgencia
que una familia toma conciencia de su
existencia
Y en el lugar de urgencias reconoce la
presencia de los síntomas previos
Cuando debe hospitalizarse o medicarse con
anti psicóticos
Psicosis (2)
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
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Los cuadros agudos aparecen en pacientes
esquizofrénicos o bipolares
Más todavía si hay consumo de sustancias
psicoactivas o alcohol (reacciones psicóticas
breves por alucinógenos, cocaína, inhalantes,
etc.)
Ocasionalmente una enfermedad orgánica
puede producir un estado de delirium que
remeda una cuadro psicótico (la presencia de
confusión es DD)
Fuga
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




No suelen acudir por propia iniciativa
La consulta se produce por la vuelta del
adolescente a casa después de un tiempo
más o menos corto de vagabundeo
Es muy importante establecer una buena
relación
Reconocer los problemas de comunicación
interfamiliar
Intentar modificar la interacción, capacidad
de escucha, evitación de asertividad, etc.
Poner en evidencia el riesgo de la fuga, la
inoperancia y la impotencia frente a la fuga.
Si el tiempo de fuga ha sido superior a una
semana un tratamiento cuidadoso es
necesario
Trastornos somatomorfos
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
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El único trastorno que acude a urgencias es
el de conversión
Síntomas dramáticos que exigen una
atención urgente
Más en niñas adolescentes, también en
ambos sexos
El primer lugar de asistencia es en el medio
pediátrico
Su asistencia psiquiátrica es posterior a
descartar las causas orgánicas posibles
El paciente puede estar en calma “Belle
indiference” a pesar del dramatismo de sus
síntomas
Los síntomas pueden mejorar
espectacularmente con “reve eveille” o
entrevista bajo “amital sódico”