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Avances en reumatología
pediátrica
Dra. Cecilia Coto Hermosilla
Servicio Nacional de Reumatología
Pediátrica
ARTRITIS JUVENIL
A C J Artritis Crónica Juvenil (Europa)
A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (EEUU)
A I J ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
(todos a partir del 2002)
Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz
Lek 2002 Feb;12(68):157-9}
The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile
idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday)
characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.
¿ES UNA SOLA ENFERMEDAD?
¿SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIÓN
Y EVOLUCIÓN DE UNA MISMA ENFERMEDAD?
¿SON VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA
DIFERENTE ?
GENÉTICA
3 HAPLOTIPOS
DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402;
DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03;
DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06,
1 HAPLOTIPO
DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03
MAYOR
RIESGO
MENOR
RIESGO
•Petty RE. Vinje O, Ramsey SE Hofer MF, Mouy R, Prieur AM, Merino
R validaron los criterios ILAR en sus paises Canada, Francia, Suecia,
España: cada patrón de asociación de HLA corresponde a un grupo
diferente.
Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR
criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9
CADA SUBGRUPO DE LA CLASIFICACIÓN DE LA
ILAR PRESENTA PATRONES DE ASOCIACIONES
DIFERENTES DE HLA , LO QUE SUGIERE QUE EL
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA ILAR DEBE
DEFINIR GRUPOS GENETICAMENTE DIFERENTES
DE PACIENTES .
Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group.
Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria:
HLA associations in UK patients.
Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9
CADA SUBGRUPO DE ILAR ASOCIADO A
DIFERENTES PATRONES DE
HLA (HUMAN LEUCOCYTE ANTIGEN)
¿GRUPOS DE PACIENTES GENETICAMENTE DIFERENTES?
Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group.Juvenile
idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations
in UK patients.Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9
hasta 1996 no criterios estandarizados para
evaluar mejoría en niños con enfermedades
reumáticas
No variables definidas
No definición de mejoría
No uniformidad en trabajos presentados
Creación de PRINTO (Pediatric Rheumatology
International Trials Organization)
CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍA
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS).
2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar
(VAS).
3.- Habilidad funcional (CHAQ).
4.- # de articulaciones con artritis activa
5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM)
6.- Velocidad de sedimentación globular.
AL MENOS 30% DE MEJORÍA EN DATOS BASALES, EN 3
DE CUALQUIERA DE LAS 6 VARIABLES
NO MÁS DE 1 VARIABLE CON EMPEORAMIENTO > 30%
Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition of improvement in Juvenile Artritis. Arthritis
Rheum 1997;40:7:1202-1209
Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with
methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41
VALIDACIÓN DE DEFINICIÓN DE MEJORÍA
111 ARJ
tratamiento metotrexate (10mg/m²/semana)
por 6 meses
Aplicación del perfil de 6 variables de respuesta al tto.
73 pacientes (66%) mejoraron
38 pacientes (34%) NO mejoraron
Validación de la definición de mejoría en 2/3 de
los pacientes
Ruperto N, Ravelli A et al. Performance
of the preliminary definition of improvement in
JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41
Esta definición se adoptó por la Dirección de Alimentos
y Medicinas (Food and Drug Administration [FDA]) como
el resultado primario de todas las pruebas clínicas
relacionadas
con
niños
con
JIA,
y
está
reconocida oficialmente como la Definición de mejoría
pediátrica 30 del Colegio Americano de Reumatología
(American College of Rheumatology [ACR]).
Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for
juvenile arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3.
Pediatric Rheumatology Online Journal
Vol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.org
CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA
6 variables (CRV: core response variables)
51 pacientes con ARJ poliarticular
tratamiento con etarnecept
empeoramiento en 2/6 variables > o = 40% sin mejoría
al menos en 1 variable
empeoramiento en 3/6 variables > o = 30%
cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG,
empeoramiento articulaciones afectadas > o = 10%
Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare in
juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64
A Randomized Trial of Parenteral
Methotrexate Comparing an Intermediate
Dose With a Higher Dose in Children With
Juvenile Idiopathic Arthritis Who Failed to
Respond to Standard Doses of Methotrexate
MTX (15 mg/m²/semana) versus
(30mg/m²/semana) con pacientes AIJ
poliarticular que fracasaron con dosis MTX (8–
12.5 mg/m2/semana).
Nicolino Ruperto,1 Kevin J. Murray,2 Valeria Gerloni,3 Nico Wulffraat,4Sheila Knupp Feitosa de Oliveira,
5 Fernanda Falcini,6 Pavla Dolezalova,et al for the Pediatric Rheumatology International Trials Organization
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 50, No. 7, July 2004, pp 2191–2201. 2004, American
College of Rheumatology
METOTREXATE Y AIJ
595 pacientes de 20 países
Seguimiento por 6 meses
ACR pediatric 30 (mejoría en 30%)
MTX más alta dosis
por 6 meses más
ACR pediatric 30 (mejoría en 30%)
ACR pediatric 50 (mejoría en 50 %)
ACR pediatric 70 (mejoría en 70%)
Control de la enfermedad: VSG normal,
C
no actividad articular
80 pac.
METOTREXATE Y AIJ
EFICACIA DEL METOTREXATE SE ALCANZA
CON DOSIS DE 15 mg/m²/semana
POR VÍA PARENTERAL
DOSIS MAYORES NO APORTAN MAYOR BENEFICIO
TERAPÉUTICO
9 A 12 MESES TIEMPO NECESARIO PARA EVALUAR
EFECTO TERAPÉUTICO TOTAL
Preliminary Criteria for Clinical
Remission for Select Categories
of Juvenile Idiopathic Arthritis
AIJ oligoarticular (persistente y extendida)
AIJ poliarticular (sero positiva y seronegativa)
AIJ sistémica
OBJETIVOS: CRITERIO DE ENFEMEDAD INACTIVA
CRITERIO DE REMISIÓN CLÍNICA
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization
(PRINTO),
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology
2004; 31:2290-4
METODO
Cuestionarios de Delphi 130 pediátras reumatólogos
de 34 países
Argentina, Austria, Belgica, Brasil, Bulgaria, Cánada, Chile,
CUBA, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia,
Germania, Grecia, Hungria, India, Israel, Italia, Luxemburgo,
Holanda, Noruega, Polonia, Arabia Saudita, Eslovaquia,
Eslovenia, Africa del Sur, Corea del Sur, España, Suecia,
Suecia, Turquia, Reino Unido, Estados Unidos, y Yugoslavia.
DEFINICIONES
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o
linfoadenopatías
generalizadas debidas a la AIJ
NO uveitis activa (a definir)
VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben
de ser normales)
Evaluación global del médico : NO ENFERMEDAD ACTIVA
DEFINICIONES
REMISIÓN CLÍNICA:
2 TIPOS
Remisión clinica CON medicamentos: los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos.
Remisión Clínica SIN medicamentos: Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atrítico o contra la uveitis
TECNICAS DE CONSENSO
LOS CRITERIOS PRELIMINARES DE
ENFERMEDAD INACTIVA
Y REMISIÓN CLÍNICA CON
Y SIN MEDICAMENTOS
EN PROCESO DE VALIDACIÓN
The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4
Validación de AIJ inactiva y en remisión
con y sin tratamiento
“ A randomised trial of 6 months versus
12 months withdrawal of methotrexate in
patients with juvenile idiopathic
arthritis in clinical remission”
Años 2005-2007
VALIDACIÓN DEL PERFIL DE ACTIVIDAD
DE LA ENFERMEDAD Y DEFINICIONES
PRELIMINARES DE MEJORÍA
DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
JUVENIL (LESJ) Y DE LA
DERMATOMIOSITIS JUVENIL (DMJ)
Paediatric Rheumatology INternational
Trials Organization PRINTO
Camogli Italy September 27-30, 2003
Finalidad del proyecto
1.-Establecer perfil de las medidas fundamentales para la
actividad de la enfermedad
- lupus eritematoso sistémico juvenil (LESJ)
- dermatomiositis juvenil (DMJ)
2.-Validar ambos perfiles en amplio estudio internacional
3.-Establecer la definición de MEJORIA de LESJ y DMJ
para ser usada en ensayos clínicos futuros
Validación estadística
¿ SON LAS
VARIABLES DEL CORESET
(PERFIL) RELEVANTES PARA MEDIR
LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD ?
Datos demograficos y basales
Muestra (554 LESJ)
42 paises
Edad de comienzo (años)
12.0 ± 3.0
Edad media (años)
13.8 ± 2.7
Duración de la
enfermedad (años)
1.8 ± 2.4
Proporción femenina
445 (82%)
Aplicación de diversas técnicas estadísticas
para demostrar si son capaces de cambiar en el
tiempo, si discriminan entre pacientes
mejorados y no mejorados, si se relacionan
entre si y con el patrón estandar (Cronbach,
Pearson, regresión logística y otras)
Perfil final de la actividad de la
enfermedad (AE) en el LESJ
Evaluación global del médico de AE : 10 cm VAS
Calidad de vida relacionada con la salud: médico y/o padres
Evaluación global de padre/pacientes de AE: 10 cm VAS
Parámetro de laboratorio inmunológico: anti-ADN → solo
descriptivo
Evaluación renal: creatinina en el suero o proteinuria en 24horas
Instrumentos globales de AE: SLEDAI → ECLAM (or
SLEDAI or SLAM)
Definiciones preliminares de mejoría
2 de 5 variables mejoradas al menos un
50%, no más de 1 peor del 30%.
2 de 5 variables mejorados al menos un
50%, no más de 1 peor del 30%, QUE NO
PUEDE SER PROTEINURIA.
2 de 5 mejoradas ≥
30%.
3 de 5 mejoradas ≥
30%.
2 de 5 mejoradas ≥
40%, no más de 1 peor de >
30%, no más de 1 peor de >
50%, no más de 2 peor de >
Demographic data at baseline
muestra (292 DMJ)
42 paises
Edad de comienzo (años)
7.6 ± 3.7
Edad media en 1era
consulta (años)
Duración de la
enfermedad (años)
Proporción femenina
9.2 ± 3.9
1.7 ± 2.3
229 (78%)
Perfil FINAL de la actividad de
la enfermedad en la DMJ
Evaluación final de AE por el médico :10 cmVAS
Fuerza muscular (100%): CMAS, MMT → CMAS
Evalución de laboratorio (98%): CPK, LDH, aldolase,
AST/SGOT, ALT/SGPT → solo descriptiva
Evaluación de la habilidad funcional (98%): DI-CHAQ
Evaluación global de la AE por los padres:10 cm VAS
Calidad de vida relacionada con la salud: médico o
padres
Instrumento global de AE (81%): DAS, MDAA → DAS
Criterios preliminares de mejoría
para la DMJ
3 de 6 mejor al menos 20%, no más de 1
peor más de 30%, el cual no puede del
CMAS.
3 de 6 mejor  20%, no más de 2 peor 
25%, el cual no puede ser MMT (CMAS)
(Lisa Rider’s project)
3 de 6 mejor al menos 20%, no más de 2 peor más de
30%, no puede ser CMAS.
2 de 6 mejor al menos 40%, no más de 1 peor más de
30%,no puede ser el CMAS.
Conclusiones finales
PRINTO propone:
 Un
perfil validado de medidas de
evaluación de la actividad de LESJ y
DMJ.
 La definición de mejoría para evaluar
la respuesta a la terapia en futuros
estudios clínicos a corto plazo
PROYECTO DEL SITIO EN
INTERNET (WEBSITE)
El proyecto combinado PRINTO/PRES prepara un
sitio web dirigido a las familias con la información
siguiente
 Artículos de las enfermedades reumáticas en
pediatría
 Lista de los centros de reumatología pediátrica
 Lista de las asociaciones de ayuda familiar
LA INFORMACION ESTA TRADUCIDA
EN LOS IDIOMAS DE LOS PAISES QUE
PERTENECEN A PRINTO/PRES
PRINTO/PRES international website for
families of children with rheumatic diseases:
www.pediatric-rheumatology.printo.it
Ruperto, P Garcia-Munitis, L Villa, M Pesce, A Aggarwal, A Fasth, T Avcin, S-C Bae, Z
Balogh,C Li, J De Inocencio, for the Paediatric Rheumatology International Trials
Organisation (PRINTO) and the Paediatric Rheumatology European Society (PRES)
Ann Rheum Dis 2005;000:1–7 31-03-05
www.pediatricrheumatology.printo.it
Cuba
12/2003
Este sitio es el resultado de la colaboración entre PRINTO (Paediatric Rheumatology Trials Organisation, en español Organización Internacional de Estudios sobre
Fármacos en Reumatología Pediátrica) y PRES ( Paediatric Rheumatology European Society ,en español Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica) realizado
con
el
financiamiento
de
la
Unión
Europea
(contrato
número
2001CVG4-808).
PRINTO es una red de investigación internacional, sin fines de lucro, creada en 1996 por 14 países Europeos (ahora son 43 países de Europa y extra-europeos).
El objetivo principal es el de promover, facilitar y coordinar el desarrollo, la gestión y el análisis de los estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de las
terapias con fármacos y la calidad de vida y evolución de los niños con enfermedades reumáticas pediátricas. Forman parte de PRINTO universidades y hospitales
que están activamente comprometidos en las investigaciones y en la atención médica de niños con enfermedades reumáticas pediátricas.
PRES es una sociedad científica internacional que trabaja en el campo de la reumatología pediátrica. La misión de PRES es promover los conocimientos sobre
enfermedades reumáticas, estimular la investigación en esta rama, divulgar la información en congresos y publicaciones, proveer lineamientos guías y
estandarizados para la formación de médicos y personal sanitario relacionado con la práctica de la reumatología pediátrica. Además PRES facilita la coordinación
de las actividades de reumatología pediátrica dentro de Europa, por ejemplo el presidente de PRINTO y el presidente del comité de reumatología pediátrica de la
EULAR (European League Against Rheumatism, en español Liga europea contra el reumatismo) tienen un puesto permanente en el consejo directivo de PRES.
El
sitio
está
dividido
en
3
secciones:
La primera sección,llamada "informativa" tiene como objetivo informar a los padres de los niños acerca de las características más importantes de las principales
enfermedades reumáticas en pediatría. (¿que es?, ¿cuales son los tratamientos?). La segunda sección, llamada "centros" contiene las direcciones de los centros
de reumatología pediátrica, cuyos médicos son miembros de PRINTO y/o de PRES. Esta lista será actualizada regularmente y no pretende ser exhaustiva. En la
tercera sección, llamada "familia" encontrará las direcciones de las asociaciones de ayuda familiar con las que puede entrar en contacto. El principal objetivo de
estas asociaciones es dar consejos sobre como afrontar mejor los problemas de la vida diaria de las familias de niños reumáticos. Esta lista será actualizada
regularmente
y
no
pretende
ser
exhaustiva.
Las informaciones presentadas en este sitio han sido recopiladas en un cuestionario sobre enfermedades reumáticas en pediatría creado por PRINTO, aprobado
por
PRES
y
enviado
a
43
países.
INTRODUCCIÓN
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Anticuerpos Antifosfolípido; Lupus Neonatal
DERMATOMIOSITIS JUVENIL
ESCLERODERMIA
ESPONDILOARTROPATÍAS JUVENILES
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
VASCULITIS PRIMARIAS SISTÉMICAS JUVENILES POCO FRECUENTES
Poliarteritis nodosa; Arteritis de Takayasu; Granulomatosis de Wegener; Otras vasculitis
FIEBRE REUMÁTICA Y ARTRITIS REACTIVA POST-ESTREPTOCÓCICA
ENFERMEDAD DE BEHÇET
ARTRITIS DE LA ENFERMEDAD DE LYME
SÍNDROMES DOLOROSOS
Fibromialgia; Síndrome de dolor musculoesquelético idiopático localizado; Eritromelalgia; Dolores de Crecimiento; Hipermovilidad articular; Sinovitis Transitoria;
Síndrome Patelofemoral o Condropatía rotuliana; Epifisiolisis femoral; Osteocondrosis; Enfermedad de Perthes; Enfermedad de Osgood-Schlatter; Enfermedad de
Sever; Enfermedad de Freiberg; Enfermedad de Scheuermann
SINDROMES FEBRILES RECURRENTES ASOCIADOS A ANOMALÍAS GENÉTICAS
TRAPS (Síndrome Periódico Asociado al Receptor del TNF); MAPS (Síndrome Febril Periódico asociado a la Mevalonato Quinasa, Síndrome Hiper IgD); CINCA
(Síndrome Inflamatorio Crónico Neurológico, Cutáneo y Articular); Síndrome de Muckle-Wells y Urticaria familiar por frío; PFAPA (Síndrome de Fiebre Periódica,
Aftas, Faringitis y Adenitis)
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE); Ciclosporina A; Gammaglobulina Intravenosa; Corticosteroides; Azatioprina; Ciclofosfamida; Metotrexato; Hidroxicloroquina; Sulfasalazina;
Colchicina; Agentes Anti-TNF
TRADUCCION
PRINTO national coordinators who adapted the original
translation to the language of their country: Sulaiman Al-Mayouf, MD
(Riyadh, Saudi Arabia), Boel Andersson-Gare (Jonkoping, Sweden),
Rym Hajri Ben Ammar, MD (El Menzah, Tunisia), Ruben Burgos-Vargas,
MD (Mexico City, Mexico), Cecilia Coto Hermosilla, MD (Habana,
Cuba), Carmen de Cunto, MD (Buenos Aires, Argentina), Stella Maris
Garay, MD (La Plata, Argentina), Michae¨l Hofer, MD (Lausanne,
Switzerland), Christian Huemer, MD, Prof (Bregenz, Austria), Rik Joos,
MD (Gent, Belgium), Anton Jordi, MD (Barcelona, Spain), Claudia
Machado, MD (Botucatu, Brasil), Marta Miranda, MD (Providencia
Santiago de Chile, Chile), Kevin Murray, MB.BS., FRACP (Perth, WA,
Australia), Oscar Porras, MD, PhD Chief Immunology (San Jose, Costa
Rica), Madeleine Rooney, MD, MRCP (Belfast, Ireland), Yvonne See, MD
(Singapore, Singapore), Charles Spencer (Chicago, IL, USA).