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CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN LAS
COMPLICACIONES DE
TRATAMIENTOS
ONCOLOGICOS
Lic. Beatriz Rebollo
Departamento de Enfermería
A.M.S.J.
La atención del paciente con cáncer exige la
responsabilidad de desarrollar
conocimientos, habilidades y aptitudes que
promuevan un alto nivel de competencia
profesional y humana en esta área del
cuidado.
La práctica de Enfermería
oncológica debe:
• Los enfermos con cáncer son individuos con
necesidades personales que tienen derecho a vivir su
vida plena y a morir con dignidad.
• Identificar las necesidades de los enfermos consultando
con ellos y respetando sus elecciones.
• Derecho al mejor tratamiento, cuidado y apoyo.
• Enseñar al paciente y flía. a participar activamente en su
cuidado
• Iniciar y fomentar un enfoque interdisciplinario en la
asistencia a estos pacientes
• Contribuir a la promoción de la salud y
prevención del cáncer.
• La investigación es primordial para mejorar la
atención.
• Formación permanente que respalde las
acciones de enfermería, que ofrezca apoyo al
pte.-flía. e informe sobre tratamiento y
prevención de complicaciones
La eficacia del cuidado depende:
•
•
•
•
•
•
•
Competencia profesional
Relación terapéutica establecida enf-pte.
Especial sensibilidad
Extremo dominio de la comunicación
Comprensión de las necesidades del pte.
Respeto por su autonomía
Búsqueda incesante de recursos que apunten a
una mejor calidad de vida
Proceso de atención de Enfermería
del paciente oncológico
• Valoración de Enfermería (conocer y analizar estado
físico, psicosocial y espiritual, incluyendo recursos,
capacidades, potencialidades y limitaciones).
• Diagnóstico de Enfermería (emisión del juicio en
relación a alteraciones reales o potenciales de los
patrones funcionales, déficit, necesidades y recursos del
paciente)
identificación de problemas y respuestas del paciente.
• Planificación del cuidado de Enfermería.
• Ejecución del plan.
Diagnósticos comunes a los
pacientes oncológicos (NANDA)
• Temor relacionado al posible diagnóstico
• Déficit de conocimientos (ex. diagn, tratamiento)
• Riesgo de infección relacionado con la alteración del
funcionamiento inmunológico (por la enfermedad en si,
o por el tratamiento).
• Riesgo de sangrado (por mielosupresión, o alt.
mecanismos de la coagulación).
• Actividad sicofísica disminuída (por la enfermedad, por
anemia secundaria, por estado nutricional).
• Deterioro de la integridad cutáneo – mucosa
Diagnósticos comunes a los
pacientes oncológicos (NANDA)
• Alteraciones de la nutrición (por proceso patológico,
cirugía, PQT, hábitos alimenticios).
• Cambios en el patrón de eliminación – excreción (por
hábitos alim., efectos del tratamiento).
• Alteración del bienestar por dolor (por procedim.
invasivos, lesión hística).
• Incapacidad para el auto cuidado (déficit de
conocimientos, progresión de la enfermedad).
• Ansiedad relacionada al tratamiento (PQT, RT).
• Angustia relacionada con el diagnóstico (temor a la
recurrencia, dolor, muerte, desfiguración, estilo de vida)
Diagnósticos comunes a los
pacientes oncológicos (NANDA)
• Trastornos en la percepción de si mismos, disminución
de autoestima, cambio imagen corporal (alopecía,
amputación).
Alteración del rol en la sociedad.
• Alteración de los patrones sexuales.
• Duelo por la salud perdida y por las posibles perdidas.
• Alteración en los procesos de relacion familiar (enojo,
culpa, impotencia ante el diag. de un ser querido).
Radioterapia
• Radioterapia: tratamiento local.
• Se busca alteración del contenido molecular de las
células.
• Puede destruir o dañar las células malignas.
• Se busca muerte radiobiológica: incapacidad de
mantener la capacidad de reproducción.
• Unidad de medida: grays o centigrays (forma de energía
absorbida = masa x tejido).
• Tipos de RT: teleterapia (RT externa)
braquiterapia (BT interna)
RT metabólica (Yodo radiactivo)
Radioterapia
• RT no es específica para células tumorales: se
busca maximizar el efecto antitumoral y
minimizar los efectos en tejidos normales.
• Tipos de RT: Fotones X (RT convencional,
acelerador lineal)
Fotones gamma (telecobaltot.)
Electrones (aceleracion lineal)
Efectos secundarios a la radioterapia
1. Fatiga-astenia
(vol.de RT-cant de
dosis)
2. Epitelitis
irritación de la piel
1. Regular el esfuerzo
2. No mojar la zona
(humedad potencia
efecto de irritación)
Secar con secador
Factor de crecimiento
epidérmico
Efectos secundarios a la radioterapia
3. Cefaleas
3. RT no en SNC: analgesia
RT en SNC…HEC x
edema ...corticoides
4. Mucositis y/o dolor de 4. Comidas y bebidas livianas
sin irritantes
garganta (irradiación de
cuello)
anestésicos locales
analgésicos
antiácidos
Efectos secundarios a la radioterapia
5.
Alteración de la calidad
de la saliva Xerostomía
(dismin.cant. y mas espesa)
5.
6.
Naúseas y vómitos
7.
Diarreas (RT intestinal)
6. Si son por SNC: cortic.
si son RT abd-mediast.
antieméticos
7.
Líquidos abundantes
sustitutos de la saliva o
estimulantes de la secreción
No alim. con residuos
no F y V crudas
no mate
antidiarreicos s/ATB
Efectos secundarios a la radioterapia
8. Irritación vesical
9.
Irritación anal
8. Líquidos
antisépticos
antiinflamatorios
9. Evitar humedad
anestésicos locales
Tratamiento farmacológico
QUIMIOTERAPIA
• Tipos: citostáticos
hormonoterapia
inmunoterapia
• Tratamientos:
Monoterapia
QT combinada (PQT)
Terapia adyuvante (cirugía,Rt, PQT)
T. neoadyuvante (Qt antes de cirugía)
Tratamiento farmacológico
QUIMIOTERAPIA
• Acción
Toxicidad selectiva: efecto sobre reproducción celular y
crecimiento del tumor
Toxicidad sobre células de rápido recambio (M.O.
mucosas, folículo piloso)
• Intensidad de toxicidad:
El fármaco (dosis, vía, interacción con otros)
El paciente (estado del órgano o sistema, excreción del
medicamento, reserva medular, estado nutricional)
Tratamiento farmacológico
QUIMIOTERAPIA
• Toxicidad inmediata (N y V, flebitis, cistitis,
fiebre)
• Toxicidad precoz (aparece a los días o semanas)
hematológicas: anemia, leucop.,trombocit.)
metabólicas: hiperuricemia
mucocutáneas: alopecía, mucositis, etc.
• Toxicidad tardía: (aparece a los meses)
ej Adriamicina: IC, Bleomicina: fibrosis
pulmonar, Vepecid: 2ª neoplasia LAL
Efectos secundarios de la
Quimioterapia
Complicaciones mas frecuentes de la VVT.
• Flebitis de la vena de perfusión
–
–
–
–
–
–
–
–
pH y osmolaridad de los fármacos y soluciones
Tiempo de permanencia del catéter
Material de fabricación del catéter
Calibre
Lugar del acceso venos
Material de la fijación
Edad del paciente
Habilida de enfermería
• Características: dolor , edema, rubor y calor.
• Aparición de 24 a 96 hs. pos QPT
Prevención
• Reconstruir y diluir citostáticos en solventes adecuados
• Tiempo de permanencia del catéter no más de 72 hs.
• Uso de catéteres de pequeño calibre
Tratamiento
•
•
•
•
Si se identifica complicación: retirar la vía
Cultivar punta de catéter (si sospecha infección)
Aplicación de frío local
Aplicación de cremas anti trombóticas
Complicaciones de los accesos venosos permanentes
• Infecciosas:
–
–
–
–
–
Cutánea en el sitio de punción
Infección del bolsillo cutáneo
Bacteriemia por catéter
Infección del sistema
Sepsis por catéter.
• No infecciosas
–
–
–
–
–
–
Extravasación de fluidos
Rotura del catéter
Erosión de la piel y exposición del portal
Hematoma periportal
Embolia gaseosa
Bloqueo del catéter por oclusión
• Vinculadas a la técnica quirúrgica (neumo, hemotórax, desconexión
catéter, acodamiento, infección del sitio)
Toxicidad gastrointestinal
Náuseas y vómitos
•
•
•
•
•
Hasta en un 80%.
Efectos secundarios mas habitual
Ej. Cisplatino, dacarbazina, etc.
Tipos – aguda (en las 24 hs.)
– Retardada ( hasta una semana después)
– Diferida o anticipada (debido a factores
psicológicos)
Tratamiento preventivo
– Apoyo psicoemocional
– antieméticos de acción central asociados a
glucocorticoides.
Toxicidad gastrointestinal
Diarreas
•
•
•
Tratamientos con 5 FU, Irinotecan, etc.
Células de mucosa G.I. muy vulnerables a efectos tóxicos de PQT
Período de mayor daño coincide con deficiencia de G.Blancos, la tasa de
recambio es similar también
Constipación
•
•
Alcaloides de la Vinca
Produce ileo paralítico por neuropatía
Mucositis
• Reacción inflamatoria y lesiones ulcerativas de las
mucosas GI (estomatitis, esofagitis,, gastritis, enteritis,
colitis, proctitis)
• Estomatitis o mucositis oral
– Comienza de 3 a 4 días luego de QT
– Depende de : tipo de agente, dosis y métodos de
administración.
– No se acompaña de xerostomía (disminución de producción
de saliva)
– Factores agravantes: infección y sangrado (por depresión de
MO), estado nutricional, enfermedad dental, exposición
agentes irritantes, mala higiene oral
– Empieza con sensación de sequedad, eritema de mucosa y
dolor
– Puede formarse seudomembrana blanquecina
– Por debajo úlcera dolorosa
– El dolor dificulta la deglución de líquidos y sólidos a
temperaturas extemas
– Compromete la nutrición del paciente
– Lo expone a mayor riesgo de infección y sangrado
– Esta complicación es dosis-limitante
Acciones de Enfermería
• Mantener buen estado nutricional ( dieta blanda, evitando alimentos picantes muy
dulces o salados, o muy calientes)
• Soporte nutricional parenteral cuando es imposible el uso de la via oral
• Mantener buena higiene oral ( cada 4 a 6 hs, mecánica, hilo, hisopos)
• Detectar focos dentales
• Tratamiento local o sistémico de otras infecciones orales antes del tratamiento
• Evitar uso de prótesis los días siguientes al tratamiento
• Citoprotección (amifostina alto costo) disminuye la intensidad y duración
• Enjuagues con agentes no específicos:
- solución salina 0.9% (contribuye la granulación de los tej.)
- bicarbonato de sodio (ambiente alcalino impide multiplicación bacteriana y
micótica)
• Enjuagues agentes antibacterianos
- solución con clorhexidina (efecto residual 12 hs no usar prolongado)
• Agentes antifúngicos: enjuagues con sol. antimicóticas (nistatina)
• Factores de crecimiento en uso tópico o enjuagues: neupogen, aloe vera
• Enjuagues analgésicos: benadryl+xilo viscosa+mylanta
Escala de graduación de toxicidad
de la OMS
• Grado 0 – no hay mucositis
• Grado 1 – eritema
• Grado 2 – eritema, ulceraciones puede comer
sólidos
• Grado 3 – eritema, úlceras, solo dieta líquida
• Grado 4 – no es posible la alimentación
Efectos secundarios de la
Quimioterapia
TOXICIDAD HEMATOLOGICA
Depresión de la función hematopoyética de MO
• leucopenia
• trombocitopenia,
• anemia
LEUCOPENIA
• Aparece frecuentemente a los 7 a 10 días
• Se clasifica según el Nº de neutrófilos
Leve: mayor de 1000 N/mm3
Moderada: entre 500 a 1000 N/mm3
Severa: menos de 500 N/mm3
• N. leve generalmente se recupera sin tratamiento
• N. moderada se adm. factores de crecimiento
• N. severa hay elevado riesgo de infección, con
rápida evolución que puede llevar a la muerte.
La fiebre es considerada una urgencia
oncológica
Cuidados de enfernería en el
paciente neutropénico severo
Prioridad de enfemería:
Reducir el riesgo de contaminación del huésped y desarrollo de
nuevas infecciones a partir de fuentes microbianas exógenas y
endógenas.
• 50% de los gérmenes que colonizan al pte. provienen de fuentes
exógenas (aire, agua, alimentos crudos, catéteres, soluciones y
equipos de perfusión i/v y el personal de la salud principal vector de
trasmisión (especialmente Staphilococo y Pseudomona)
• La flora microbiana endógena en condiciones normales conviven
con el individuo en forma simbiótica pero al disminuir las defensas
se convierten en patógenos (gérmenes del T. intestinal
de la piel, oroficios y pliegues naturales)
Cuidados de enfernería en el
paciente neutropénico severo
Aplicación de las medidas para prevenir infecciones:
AISLAMIENTO PROTECTOR
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•
Hab. individual
Aire filtrado a presión positiva
Mobiliario mínimo
Lo que se introduzca en la sala debe ser lavable y desinfectable
facilmente
Higiene ambiental protocolizada y por personal entrenado
Restricción de circulación, acompañante sano, no cambio frecuente,
vestimenta adecuada.
Personal libre de infecciones, prioridad de atención
rigu roso lavado de mano antes de entrar
Riguroso cumplimiento de técnicas asépticas en los procedimientos
Uso de vestimenta adecuada
Cuidados de enfernería en el
paciente neutropénico severo
Hacia el paciente
• Observación diaria de piel, pliegues y orificios naturales en busca de signos de
infección
• Baño con solución de clorhexidina o jabón neutro
• Especial cuidado en zona perineal
• Higien y descontaminación de cavidad bucal (buches con solución antiséptica y
antimicótica)
• Evaluación odontológica
• Alimentación con productos cocidos (crudos candida albicans y G neg.)
• Evitar constipación
• Evitar colonización por técnicas invasivas (inyectables, enemas, supositorios, temp
rectal, rasurado, etc.)
• Cuidado riguroso del acceso venoso y sus accesorios
• Curación de la vía según las normas y frecuencia de cambio de equipos
• Tratar hematomas para evitar infección (cremas heparínicas y bolsa hielo)
Cuidados de enfernería en el
paciente neutropénico severo
Frente a la aparición de FIEBRE desarrollar acciones tendientes a
confirmar la infección e identificación de su etilogía.
Relevo bacteriológico
• Hemocultivos (catéter y vena)
• Retirar VVP y cultivar punta
• Ex. faríngeo, nasal (ótico, conjuntival)
• Cultivo lesiones cutáneas
• Urocultivo
• Coprocultivo
• Cultivo de expectoración
• RX tórax
Toxicidad renal y vesical
• Hematuria: acción del fármaco sobre epitelio de
vias urinarias (cistitis hemorrágica)
• Ej: Ciclof., Ifosfamida
• Se adm. uroprotectores (mesna) e hidratación
• La nefrotoxicidad es producida por QT de
eliminación renal ej Cisplatino
• Puede producir necrosis tubular
• Valorar función renal
• Toxicidad pulmonar
Bleomicina: disnea, tos y fiebre (neumonitis intersticial)
• Toxicidad C.V.
antraciclinas, paclitaxel: disnea, taquicardia (IC, miocard.)
valoración por: ECG (fracción de eyección), bloqueos.
• Toxicidad vascular: Flebitis, fenómenos tromboembólicos.
• Toxicidad neurológica: Daños en nervios periférico,
parestesisas, alteraciones de la sensibilidad
• Toxicidad cutánea: alopecía, edema, enrojecimiento y dolor
en el sitio de punción, sindrome mano-pie
• Toxicidad gonadal: oligoespermia, (posiblilidad de
criopreservación de semen, aminorrea)
• Tocicidad metabólica: lisis tumoral (aumento de K, P, Ca.,
Ac. Úrico)
Un paciente instruido para el autocuidado es
un paciente que seguramente tendrá menos
complicaciones
y
presentara
mayor
tolerancia al tratamiento.
La educación y la información oportuna y
adecuada o capacitara para el propio
cuidado, fomentara mayor confianza en el
equipo que lo asiste, disminuirá los niveles
de ansiedad y temor, y promoverá una buena
adhesión terapéutica.