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CANCER DE OVARIO
Dr. Jorge Cabrera Ditzel
2003
CARACTERISTICAS DEL OVARIO
1. En condiciones de normalidad es difícil de palpar en el
examen clínico
2. Organo profundamente ubicado en la pelvis, puede crecer a
volúmenes importantes sin dar síntomas
3. Hasta la fecha no existe un método para detectar una
transformación premaligna
4. Generalmente cuando se descubre una neoplasia maligna,
ésta ya ha excedido los límites del ovario
Hallazgos pélvicos en tumores benignos y malignos del ovario
Hallazgo Clinico
Unilateral
Bilateral
Quístico
Sólido
Móvil
Irregular
Liso
Ascitis
Nódulo F. de saco
Crecimiento rápido
Benigno Maligno
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+
-
+
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+++
+++
EXAMEN GINECOLÓGICO = TUMOR ANEXIAL
ECOGRAFIA
QUISTE
UNILOCULAR
< 8 CM.
TU SOLIDO-QUISTICO
CA 125
α Fetoproteínas
hCG
OBSERVACION
ACO
CIRUGIA
Indicación de Intervención quirúrgica
-
* masa ovárica es > de 8 cm.
* masa ovárica es sólida
* existen vegetaciones papilares en la pared del quiste
* no hay regresión en masas quísticas después de
2 meses observación o tratamiento con anovulatorios
* se sospecha torción o rotura
TUMORES EPITELIALES
QUISTES
HALLAZGO
CLINICA
HALLAZGO
BENIGNO
BPM
70 – 80 %
2–3%
E.P .
MALIGNO
20 – 25 %
CANCER EPITELIAL DE OVARIO
Diferenciación:
lesiones benignas
no proliferativas
.
Invasión: Invasión
del estroma en tumores
malignos
Proliferación: en
Tumores de bajo potencial
maligno (borderline) sin
invasión estromal
MORTALIDAD FEMENINA POR CANCER CHILE INE 1998
x 100.000 mujeres
1997
1998
Vesícula
12
17
Estómago
14
14
Mama
12
13
Cérvix
10
10
Pulmón
8
7
Colon
6
6
Páncreas
5
5
Ovario
3,5
4
Hígado
5
4
Esófago
3
CANCER EPITELIAL DE OVARIO
EPIDEMIOLOGIA:
- tercer lugar entre los canceres del ap.genital femenino
- es el mas letal
- mortalidad 1998 Chile 4 x 100.000 mujeres
- 12.9 Suecia
- 2.1 Japon
- Pique maximo entre los 65 y 74 años
CANCER EPITELIAL DE OVARIO
FACTORES DE RIESGO
AUMENTAN:
- edad sobre 40 años (mitad de casos > de 60años)
- ovulacion reiterada sin hijos, pocos hijos
- uso inductores de ovulacion
- obesidad - consumo de grasas
- absbestos (talco via ascendente)
- herencia 10%.(BRCA1-2, Sind. Lynch)
DISMINUYEN:
- embarazos (multiparidad)
- uso de ACO
Diseminación y localizaciones
específicas del cáncer epitelial del
ovario
DIAGNÓSTICO
En la generalidad de los casos el diagnóstico precoz de cáncer de ovario
es mas cuestión de suerte que el resultado
de procedimientos científicos adecuados.
Su comienzo insidioso con molestias vagas abdominales
pueden prolongarse durante largo tiempo antes del diagnóstico.
El tumor acompañado de ascitis o no, causa frecuentemente
sensación de plenitud, presión y dolor.
Existe anorexia, saciedad, con presencia de vómitos cuando hay obstrucción
intestinal por metástasis,
o disnea por ascitis importante o por derrame pleural.
Hasta la fecha, no hay un esquema diagnóstico específico
que haya demostrado cambios significativos
en términos de disminuir la mortalidad.
EXAMEN FÍSICO:
El primer signo de un cáncer de ovario precoz es
generalmente una masa asintomática detectada durante
el examen ginecológico abdomino-vaginal.
Tanto los tumores benignos o malignos de tamaño mediano
pueden sufrir torsiones, con dolor intenso localizado,
náuseas y ocasionalmente fiebre.
Pero habitualmente el tumor ovárico maligno,
por sus excrecencias tiende a fijarse a estructuras vecinas,
lo que dificulta o imposibilita su torsión,
restándole además movilidad.
EXAMEN FÍSICO:
La enfermedad metastásica generalmente se acompaña
de ascitis por lo que es frecuente un aumento
del perímetro abdominal con la signología correspondiente.
La presencia de derrame pleural
acompañando a la ascitis, no es signo patognomónico de lesión maligna,
como se ve en el síndrome de Meigs.
Ocasionalmente las metástasis de la parte alta del abdomen,
como en el omentum, pueden palparse.
Asimismo el compromiso de ganglios cervicales o inguinales
en la enfermedad avanzada.
El edema de las extremidades inferiores,
es provocado generalmente por compresión de las venas ilíacas.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.
En general es imposible determinar sin el uso de métodos invasivos,
la histología de una lesión del ovario, diagnóstico que es
imperativo para el manejo de los tumores del ovario
Así los procedimientos diagnósticos están fundamentalmente
orientados a esclarecer el origen de la lesión, benigna o maligna,
y su probable diseminación fuera del ovario.
Tradicionalmente se logra con métodos de diagnóstico
por imágenes
y el uso marcadores tumorales.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.
La ultrasonografía y el estudio del flujo Doppler color por vía endovaginal
proporciona información valedera para descartar malignidad
en tumores del ovario
Las exploraciones rutinarias son capaces de descubrir
1 caso de cáncer de ovario por cada 10.000 mujeres asintomáticas.
El marcador CA 125 ha demostrado ser útil
en la evaluación de una masa pélvica,
aunque puede estar elevado por condiciones
tanto ginecológicas como de otra localización
que resulten de tipo benignas.
El nivel plasmático de CA 125,
está elevado en el 84% de todas las pacientes
con cáncer avanzado del ovario
Agreement between different diagnostic parameters with
regard to malignancy
Agreement
Gyn-exam-surgery
N ° of women
PAD-surgery
N°
PAD-ultrasound
N°
Yes
434 (43%)
856 (84%)
No
583
161
23
Total
1017
1017
142
Nov.89 Suecia
119 (84%)
PAUTAS DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL
CÁNCER EPITELIAL DEL OVARIO
- Lavado peritoneal (pelvis, flancos,sup)
- Biopsia de lesiones sospechosas
- Inspección y biopsias de diafragma
- Omentectomía infracólica
- Linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica
- En ausencia de implantes, Biopsia al azar de peritoneo
prevesical espacios paracólicos, paredes laterales.
- Histerectomía total mas anexectomía bilateral.
Diseminación y localizaciones
específicas del cáncer epitelial del
ovario
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO
F.I.G.O.
Estadio I
Ia
Estadio Ib
Estadio Ic*
Estadio II
Estadio IIa
Estadio IIb
Estadio IIc*
Crecimiento limitado a los ovarios
Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hay
ascitis que contenga células malignas
Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis que
contenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en la
superficie
Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la
superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rota
o con ascitis que contenga células malignas, o lavados
peritoneales positivos
El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensión
Pélvica
Extensión y/o metástasis y/o trompas
Extensión a otros tejidos pélvicos
El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficie
de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o con
ascitis que contenga células malignas o lavados positivos.
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO
F.I.G.O.
Estadio III
Estadio IIIa
Estadio IIIb
Estadio IIIc
Estadio IV
El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales
positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a
Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con
extensión a intestino delgado o epiplón por histología
Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera
con ganglios negativos, pero siembras microscópicas de
de las superficies peritoneales abdominales por histología
Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamente
positivo en superficie peritoneal del abdomen, ninguno
superando los 2 cm, ganglios negativos
Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos
Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis
a distancia, derrame pleural con citología positiva,
Metástasis en parénquima hepático
* Consignar si la rotura de la cápsula es espontánea o causada por el cirujano,
y si las células positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.
CANCER EPITELIAL DEL OVARIO
El manejo del cáncer de ovario lo podemos dividir en:
1) Cirugía primaria.
2) Terapia coadyuvante postcirugía
3) Seguimiento y evaluaciones.
Pronóstico.
La supervivencia después del tratamiento depende principalmente
del éxito de la primera cirugía, donde idealmente se debe
erradicar la totalidad del tumor y sus implantes o metástasis
que se ubican dentro del abdomen.
La supervivencia en pacientes que tienen tumores de
Bajo potencial maligno es en general de 95%.
Las etapas I tienen 98% de supervivencia
que disminuye a 79% en etapas III.
Pronóstico.
La enfermedad de cáncer de ovario franco,
detectada en forma precoz, en que compromete solo el ovario,
80 a 90% de estas mujeres permanecen vivas a los 5 años de seguimiento.
Esta cifra disminuye a 20 o 30%,
cuando no se pudo extirpar la totalidad del tumor,
quedando pequeños residuos de él.
En los cánceres mas diseminados
o en los que quedaron residuos tumorales mayores de 2 cm.
la supervivencia llega solo a 5% a los 5 años.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES
El procedimiento mas invasivo con fines de evaluar la efectividad del
tratamiento lo constituye la intervención quirúrgica de revisión.
Valora el efecto de la quimioterapia, declarando
en algunos casos a pacientes libres de enfermedad.
Tradicionalmente después de una segunda cirugía con resultado negativo,
el control con
examen físico,
CA 125
y exámenes sonográficos y radiológicos
se realiza cada 3 meses durante 2 años. Posteriormente cada 6
de por vida en la Unidad de Oncologia
SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES
La condición de bienestar que relatan las pacientes
es un muy buen indicador de la evolución de la enfermedad,
por lo que plantear algún tipo de esquema intensivos de
seguimiento en pacientes tratadas que están
asintomáticas, resulta dificultoso por lo que
las opiniones están divididas.
PREVENCIÓN.
Es necesario conocer los antecedentes familiares en relación
con patología tumoral maligna, si así fuera,
se aconseja el estudio en busca de mutaciones genéticas,
evaluaciones periódicas con ecografía Doppler transvaginal,
eventualmente marcadores tumorales en el plasma sanguíneo,
someterse a chequeos ginecológicos preventivos rutinarios
incluyendo examen ginecológico completo.
PREVENCIÓN.
Asimismo mujeres con otros factores de riesgo
como obesas y mujeres sin hijos ni uso de anticoncepción oral,
debieran asumir concientemente conductas preventivas,
a lo menos con visitas ginecológicas periódicas
ya que no obstante los importantes adelantos,
el ginecólogo desempeña una función clave en la atención
de esta enfermedad dado que su diagnóstico oportuno
es todavía el factor más importante para mejorar
el pronóstico de esta enfermedad.
La remoción de los ovarios durante la histerectomía por lesiones benignas
con fines preventivos, es compartida por la mayoría de los especialistas
en mujeres mayores de 50 años.
La práctica masiva de esta cirugía aún a edades menores,
no ha logrado disminuir la incidencia de cáncer de ovario.