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CÁNCER DE OVARIO
OBJETIVOS
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Epidemiología, etiopatogenia, histopatología, clínica, abordaje diagnóstico, manejo y pronóstico
de los principales tumores premalignos y malignos de ovario:
 Neoplasias epiteliales
 Neoplasias de células germinales
 Neoplasia del cordón sexual y estroma
 Cáncer metastásico a ovario (Krukenberg)
Conocer los principales marcadores tumorales para detección y seguimiento del cáncer de
ovario.
Características clínicas y ultrasonográficas sugestivas de masa anexial maligna en comparación
con masa anexial benigna.
Estadiaje del cáncer de ovario
De todos los cánceres ginecológicos, el cáncer de ovario tiene el índice más alto de fallecimientos
por caso. El cáncer de ovario es la sétima causa de cáncer en las mujeres de Estados Unidos y es la quinta
causa más frecuente de muerte por afección maligna en la mujer. En el momento del nacimiento, el riesgo
de que una mujer tenga un cáncer de ovario en algún momento de su vida es del 1-1,5% y el de morir por
esta causa es del 0,5%.
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
El cáncer epitelial de ovario es el tumor maligno más frecuente de ovario. Aproximadamente 90%
de los cánceres de ovario derivan de tejidos procedentes del epitelio o del mesotelio celómico. Estos
representan un reto clínico, ya que suelen ser asintomáticos hasta que han producido metástasis; en más de
de 2/3 de los casos la enfermedad está avanzada en el momento del diagnóstico.
CLASIFICACIÓN
Tumores Epiteliales de Ovario
Tipo Histológico
I. Seroso (75%)
Benigno-Borderline-Maligno
II. Mucinoso (5%)
Benigno –Borderline-Maligno
III. Endometriode (10%)
Benigno-Borderline-Maligno
IV. Células claras (5%)
Benigno-Borderline-Maligno
V. Brenner (<1%)
Benigno-Borderline(proliferativo)-Maligno
VI. Epitelial Mixto
Benigno-Borderline-Maligno
VII. Indiferenciado (<1%)
VIII. Sin clasificar
Tipo Celular
Endotubárico
Intestinal
Endocervical
Endometrial
De Müller
Transicional
Mixto
Puede ser anaplásico
Cada tipo tumoral se nombra en función del patrón histológico que semeja las características
epiteliales de alguna parte de las vías genitales:
 Tumor seroso  Apariencia similar a la del recubrimiento epitelial glandular y de las
trompas uterinas. La mayoría de los carcinomas serosos de alto grado surgen de la
porción fimbrial de la trompa uterina, más que del ovario.
 Tumor endometriode  Semejan al endometrio proliferativo.
 Tumor de células claras  Se parecen al endometrio secretor o gestacional.
 Tumor mucinoso  Contiene células que se parecen a las glándulas endocervicales, pero
suelen parecerse al epitelio gastrointestinal.
 Tumor transicional (de Brenner)  Semejan al epitelio de los nidos de Walthard y al
urotelio vesical.
El cáncer epitelial de ovario puede dividirse en dos grupos, de acuerdo con su origen celular, su
patogenia molecular, y su ambiente biológico:
Tipo I
- Tumores serosos borderline
- Carcinomas serosos de bajo grado
Tipo II
Tumores de crecimiento rápido, agresivos, que
carecen de lesiones precursoras bien definidas.
Son genéticamente estables
Muchos parecen surgir de la poción final de la trompa
uterina (fimbria).
Se caracterizan por mutaciones en los genes KRAS
y BRAF
Genéticamente inestables y pueden encubrir
mutaciones del gen p53
Tumores Borderline
Son lesiones que tienden a permanecer confinadas al ovario durante mucho tiempo, son tumores
de bajo potencial maligno que aparecen de forma predominante en mujeres premenopáusicas y tienen un
buen pronóstico. Sin embargo, en algunos casos, estos tumores pueden producir implantes metastásicos; los
cuales pueden ser invasivos o no invasivos. Los implantes metastásicos invasivos tienen una mayor
probabilidad de volverse una enfermedad: progresiva y proliferativa dentro de la cavidad peritoneal, lo que
puede provocar obstrucción intestinal y muerte.
TUMORES SEROSOS



Se asemejan a las células tubáricas secretoras.
Con frecuencia presentan cuerpos de psamoma, los cuales están formados por anillos concéntricos
de calcificaciones.
Un 10% de estos tumores son de tipo borderline, y 50% de estos aparecen antes de los 40 años.
TUMORES SEROSOS BORDERLINE
Criterios Diagnósticos para Tumores Borderline
1.

Hiperplasia epitelial en forma de pseudoestratificación, hebras, cribiforme, y arquitectura
micropapilar.
Los que están formados por una arquitectura micropapilar exuberante se les conoce como tumores
serosos borderline de características micropapilares, los cuales son: bilaterales, exofíticos, y de estadio
más avanzado que los tumores borderline serosos habituales.
2.
3.
4.
Atipia nuclear leve y actividad mitótica incrementada de forma leve.
Grupos celulares independientes.
Ausencia de invasión estromal destructiva
Hasta el 40% de los tumores serosos borderline están asociados a una diseminación más allá del
ovario, pero esto no necesariamente asegura el diagnóstico de carcinoma. Como se mencionó previamente
los implantes extraováricos pueden ser invasivos o no invasivos.
Implantes Extraováricos Invasivos
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Se presentan hasta en el 10% de pacientes con
tumores serosos borderline e implantes
extraováricos.
Son más agresivos.
Índice de supervivencia a 5 años es cercano al
50% si se aplican criterios estrictos.
Tiene características de carcinoma invasivo bien
diferenciado, con células atípicas que forman
glándulas irregulares con bordes bien definidos.
Estos implantes suelen estar confinados a la
cavidad abdominal y pueden encontrarse en el
peritoneo pélvico y en los tejidos adyacentes
(ganglios linfáticos), pero las metástasis fuera
de la cavidad peritoneal son raras.
La muerte puede producirse producto de la
obstrucción intestinal.
Implantes Extraováricos No Invasivos


Corresponden a la mayoría de los implantes
extraováricos.
Tienen proliferaciones papilares de células
atípicas que envuelven la superficie peritoneal y
forman invaginaciones suaves.
Los tumores serosos borderline pueden albergar focos de microinvasión estromal, especialmente
en pacientes jóvenes. La microinvasión estromal incremente hasta 9 veces en las mujeres embarazadas con
este tipo de tumores. La presencia de microinvasión estromal se asocia a una invasión al espacio
linfovascular en el tumor ovárico primerio, pero no se asocia a un curso clínico invasivo. El tratamiento
deber ser el mismo que las pacientes sin microinvasión estromal.
CARCINOMAS SEROSOS
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Hay invasión del estroma.
En el 80% de los carcinomas serosos hay cuerpos de psamoma, formando láminas.
El psamomacarcinoma es una variante rara del carcinoma seroso caracterizado por la formación
masiva de cuerpos de psamoma y características citológicas de bajo grado. Tienen un curso clínico
lento y un pronóstico relativamente favorable.
TUMORES MUCINOSOS
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Tumores quísticos ováricos que tienen zonas recubiertas por epitelio secretor de mucina.
Representan cerca del 8-10% de los tumores ováricos epiteliales.
Pueden alcanzar un tamaño enorme, rellenando toda la cavidad abdominal.
TUMORES MUCINOSOS BORDERLINE
El diagnóstico es difícil, con frecuencia se ve epitelio mucinoso bien diferenciado adyacente a focos
mal diferenciados. Hay que realizar múltiples cortes de varias zonas del tumor mucinoso para identificar la
alteración más maligna.
CARCINOMAS MUCINOSOS
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
En 8-10% de los casos aparecen tumores bilaterales.
95-98% son intraováricos.
La mayoría contienen células tipo intestinal, por lo que solamente por histología, estas no se
pueden distinguir de las metástasis de los carcinomas gastrointestinales.
Tumoraciones primarias del ovario rara vez metastatizan en la mucosa del intestino, aunque sí
afectan serosa. Las lesiones gastrointestinales con frecuencia afectan ovario por extensión directa o
a través de los vasos linfáticos.
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
Es un término clínico utilizado para describir los hallazgos de abundante material mucoso o
gelatinoso en la pelvis y en la cavidad abdominal, rodeado por tejido fibroso. Suele deberse a carcinomas
apendiculares bien diferenciados, u otro gastrointestinal, y con menos frecuencia a tumores mucinosos
que surgen a partir de teratomas maduros de ovario.
TUMORES ENDOMETRIODES
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
Responsables del 6-8% de los tumores epiteliales
Incluye todas las endometriosis benignas demostradas.
El potencial maligno de la endometriosis es muy bajo, aunque puede demostrarse una
transformación del epitelio benigno a maligno.
TUMORES ENDOMETRIODES BORDERLINE
No presentan un amplio espectro morfológico, pueden simular un pólipo endometrial o una
hiperplasia endometrial compleja con amontonamiento glandular. Cuando las glándulas están una junto a
otra, sin estroma intermedio, el tumor se clasifica como carcinoma endometriode bien diferenciado.
Cuando tienen un componente fibromatoso prominente se utiliza el término adenofibroma.
CARCINOMA ENDOMETRIODE
Se caracterizan por un patrón adenomatosos con todas las potenciales variaciones del epitelio que
pueden encontrarse en el útero.
ENFERMEDAD MULTIFOCAL
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Los tumores endometriodes son los que con más frecuencia se presentan como enfermedad
multifocal.
El carcinoma endometriode del ovario se asocia, en un 15-20% de los casos al carcinoma
endometriode.
Es importante identificar la enfermedad multifocal porque:
 La supervivencia a los 5 años para pacientes con enfermedad metastásica desde el útero al
ovario es de 30-40%.
 La supervivencia a los 5 años para pacientes con enfermedad sincrónica multifocal es de
75-80%.
Cuando la apariencia histológica de ambos tumores es diferente, lo más probable es que
representen dos tumores primarios separados. Cuando parecen similares, el tumor endometrial
podrá considerarse un tumor independiente si: está bien diferenciado y sólo es invasivo de forma
superficial.
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
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

Hay varios patrones histológicos: tubuloquístico, papilar, reticular, y sólido.
Los tumores están compuestos por células claras y en tachuela que proyectan su núcleo a la zona
apical del citoplasma. Las células son: altas, con abundante citoplasma claro o vacuolado, núcleos
hipercromáticos irregulares, y nucléolos de varios tamaños.
Pueden tener áreas focales de endometriosis o de carcinoma endometriode.
Los carcinomas de células claras no se clasifican en grados.
TUMORES DE CÉLULAS TRANSICIONALES (DE BRENNER)
TUMORES DE BRENNER BORDERLINE


Antes los tumores proliferativos de Brenner se subclasificaban en:
1. Tumores proliferativos: Cuando se asemejaban a un carcinoma urotelial papilar de bajo
grado de la vejiga urinaria.
2. Tumores borderline: Cuando se asemejaban a un carcinoma urotelial papilar de alto grado.
**En la actualidad, ambos tipos se clasifican como tumores borderline de Brenner.
La extirpación quirúrgica completa suele lograr la curación.
TUMORES DE BRENNER MALIGNOS
Raros, son tumores de Brenner benignos o borderline que coexisten con carcinomas de células
transicionales invasivas.
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES
La denominación de tumor de células transicionales se refiere a un carcinoma ovárico primario que
se parece al carcinoma de células transicionales de la vejiga sin un tumor de Brenner reconocible.


Los carcinomas ováricos que contienen más del 50% de carcinoma de células transicionales son
más sensibles a quimioterapia. Tienen un pronóstico favorable.
Se diferencian de los de Brenner en que suelen diagnosticarse en estadios avanzados y, por lo
tanto, se asocian a un índice de supervivencia peor.
CARCINOMAS PERITONEALES
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
Son histológicamente indistinguibles de los tumores serosos primarios de ovario.
En los tumores peritoneales serosos borderline y de los carcinomas peritoneales serosos, los
ovarios están normales o mínimamente afectados y el tumor abarca, de manera predominante, los
ligamentos uterosacros, el peritoneo pélvico, o el epiplón.
Los carcinomas que aparecen de forma predominante como carcinomatosis peritoneal sin
agrandamiento apreciable del ovario o las trompas uterinas se llaman carcinomas peritoneales o
carcinomas de Müller cuando el tumor se disemina desde la mama, el tubo digestivo, u otros
órganos de origen no mülleriano.
Un carcinoma peritoneal debe considerarse clínicamente igual al cáncer de ovario y trompas
uterinas.
MESOTELIOMAS
Los mesoteliomas malignos peritoneales se clasifican en:
 Epiteliales
 Sarcomatosos
 Bifásicos
Estos no se relacionan con la exposición a asbesto. Las lesiones aparecen de forma típica como
múltiples tumoraciones intraperitoneales y pueden surgir tras una histerectomía con doble anexectomía por
una afección benigna.
HALLAZGOS CLÍNICOS
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




Más del 80% se diagnostica en mujeres postmenopáusicas.
La mayor incidencia de cáncer epitelial de ovario invasivo está entre los 56 y los 60 años.
Son infrecuentes en mujeres menores de 45 años.
Menos del 1% aparecen antes de los 20 años, y dos tercios de ellos son tumores de células
germinativas.
Un 30% de los tumores ováricos en mujeres postmenopáusicas son malignos, mientras que solo un
7% de los tumores ováricos en mujeres premenopáusicas son malignos.
La media de edad de las pacientes con tumores borderline es de, aproximadamente, 46 años.
Entre el 80-90% de los cánceres de ovario, aparecen después de los 40 años, mientras que el 30% y
40% de los malignos aparecen después de los 65 años.
ETIOLOGÍA


Se ha asociado a la baja paridad y esterilidad.
La menarquia precoz y la menopausia tardía aumentan el riesgo de cáncer de ovario.
Los dos factores anteriores han llevado a la hipótesis que la supresión de la ovulación puede ser
un factor protector.
El epitelio de superficie del ovario sufre una rotura y una reparación repetidas con cada
ovulación. Se considera que este proceso podría conllevar a una mayor probabilidad de mutaciones
espontáneas que enmascararán mutaciones en la línea germinativa o, por otro lado, provocarán un
fenotipo oncógeno.
PREVENCIÓN
El único método demostrado de quimioprofilaxis del cáncer de ovario son los anticonceptivos
orales (reducen su riesgo relativo 0,5 después de 5 años). La anexectomía profiláctica reduce, pero no
elimina el riesgo de cáncer de ovario y trompas, ya que el peritoneo está en riesgo. En el 2-3% de las
mujeres pueden aparecer carcinomas peritoneales incluso tras la ovariosalpingogectomía profiláctica.
DETECCIÓN
No se ha establecido con claridad en estudios prospectivos el valor de los marcadores tumores y de
la ecografía en el cáncer de ovario.



La ecografía transabdominal tiene una especificidad muy limitada, sin embargo la ecografía
transvaginal tiene una alta sensibilidad >95% para detectar el cáncer de ovario en estadios
precoces, aunque sería necesario realizar hasta 10-15 laparotomías por cada caso de cáncer de
ovario detectado.
El estudio con Doppler color transvaginal se ha mostrado como un complemento útil de la
ecografía.
El CA125, es útil para monitorizar a las pacientes con cáncer de ovario durante la quimioterapia,
pero no para detectarlo ya que con este estudio se obtiene una gran cantidad de falsos positivos.
Un nuevo abordaje es la utilización de patrones proteómicos para identificar el cáncer de ovario
mediante tecnología de desorción-ionización por láser de superficie en <tiempo de vuelo> (SELDI-TOF). Se
ha visto que la sensibilidad de esta técnica para predecir el cáncer de ovario fue del 100%, con una
especificidad del 95%, y un valor pronóstico positivo del 94%. Esta técnica está en fases iniciales de
desarrollo y validación, y todavía no se da demostrado su eficacia en estudios basados en grandes
poblaciones.
RIESGO GENÉTICO PARA EL CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL
La mayoría de los cánceres epiteliales de ovario son esporádicos, solamente del 5-10% de todos los
tumores malignos son de origen hereditario. La mayoría de los cánceres de origen hereditario se asocian a
mutaciones del gen BRCA1, localizado en el cromosoma 17, y otra pequeña proporción de estos cánceres se
asocian a mutaciones en el gen BRCA2, localizado en el cromosoma 13. Estas mutaciones se heredan con un
patrón autosómico dominante.


Riesgo de cáncer de ovario en mujeres con mutaciones del BRCA1 es del 28-44% y con mutaciones
del BRCA2 es del 27%.
Riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones del BRCA1 o del BRCA2 puede ser hasta del
56% al 87%.
El cáncer de ovario hereditario en general aparece en mujeres aproximadamente 10 años más
jóvenes que aquellas con tumores no hereditarios. La mayoría de los cánceres de ovario BRCA1 son
carcinomas serosos de alto grado.
Efecto Fundador
Hay un mayor índice de portadores de mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 en mujeres
descendientes de: judíos ashkenazíes y de mujeres islandesas. El índice de portador total de una paciente
descendiente de judíos ashkenazíes para tener al menos una de estas mutaciones es del 1 de cada 40
(2,5%). Este riesgo aumento es el resultado del efecto fundador, en el cual un alto índice de mutaciones
aparece en un área geográfica determinada.
Síndrome de Lynch II ó Cáncer de Colon Hereditario no Polipósico
El riesgo de cáncer de ovario y endometrio, es mayor en personas que padecen el síndrome de
Lynch II. El síndrome de Lynch incluye adenocarcinomas múltiples, e implica una combinación del cáncer de
colon familiar y el cáncer de endometrio u ovario, así como otras tumoraciones malignas de los aparatos
gastrointestinal y genitourinario.
Estudios de Herencia
El riesgo de portar una mutación en la línea germinal que predisponga al cáncer de ovario depende
del número de familiares de primero y/o segundo grado con antecedentes de cáncer epitelial de ovario y/o
cáncer de mama, y del número de afecciones malignas que se produzcan en edades más precoces.
1.
2.
3.
4.
En familias con dos familiares de primer grado con cáncer epitelial de ovario demostrado, el riesgo
de tener un gen afectado es de 35-40%.
En familias con un familiar de primer grado y uno de segundo grado con cáncer epitelial de ovario
demostrado, el riesgo de tener un gen afectado es de de 2 a 10 veces mayor que en aquellas sin
antecedentes familiares de la enfermedad.
En familias con un familiar de primer grado con un carcinoma epitelial de ovario en la
posmenopausia es más probable que sea esporádico en vez de hereditario. Si el cáncer de ovario
aparece antes de la menopausia, el riesgo puede ser importante y debe realizarse un estudio
genealógico completo.
Las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama tienen el doble de la incidencia
esperada de tener un cáncer de ovario posteriormente.
Abordaje de las Mujeres con Riesgo Elevado de Cáncer de Ovario}
El abordaje de una mujer con importantes antecedentes familiares de cáncer epitelial de ovario
debe ser individualizado y depende de su edad, sus planes reproductivos y de si el riesgo es poco o muy
importante.
1. Mujeres con riesgo elevado de ovario y de mama deberían recibir asesoría genética y, si el riesgo
parece importante (al menos del 10%) puede ofrecerse un estudio genético de BRCA1 y BRCA2.
2. Aquellas que desean preservar su capacidad reproductora pueden realzarse un cribado con
ecografía transvaginal cada 6 meses.
3. Deben recomendarse los anticonceptivos orales.
4. A las mujeres que no desean preservar su fecundidad, o que han completado su descendencia, se
les debe aconsejar sobre la anexectomía bilateral profiláctica después de los 35 años, pero antes de
los 40 años.
5. En las mujeres con antecedentes familiares importante de cáncer de mama o de ovario el cribado
mamográfico anual debe realizarse desde los 30 años usando una combinación de RM, mamografía
y ecografía. De forma ideal, debe seguirse a estas mujeres en clínicas que aborden pacientes con
alto riesgo de cáncer.
6. Las mujeres con síndrome de Lynch II demostrado deben tratarse como las anteriores, pero además
debe valorarse la realización de estudios periódicos mediante colonoscopia, biopsia endometrial, o
histerectomía profiláctica tras completar la paridad.
SÍNTOMAS
El cáncer de ovario se ha considerado “el asesino silencioso”, al no producir síntomas hasta etapas
avanzadas. La mayoría de las mujeres con cáncer epitelial de ovario tienen síntomas leves e inespecíficos:
 En estadios precoces de la enfermedad se pueden presentar:
 Menstruaciones irregulares, en mujeres premenopáusicas.
 Polaquiuria o estreñimiento, en caso de una tumoración pélvica que comprima vejiga o recto.
 Distensión abdominal baja
 Presión
 Dolor
 Dispareunia

En estadios avanzados de la enfermedad, se presentan síntomas relacionados con la presencia de
ascitis y metástasis en el epiplón y en el intestino como:
 Distensión abdominal
 Estreñimiento
 Náuseas
 Anorexia
 Saciedad precoz


Menstruaciones abundantes e irregulares en mujeres premenopáusicas.
Sangrado vaginal anormal, en mujeres posmenopáusicas.
SIGNOS
El signo más importante del cáncer epitelial de ovario es la presencia de una tumoración pélvica en
la exploración física. Una tumoración sólida, irregular y fija en la pelvis es muy sugerente de cáncer de
ovario.
En pacientes que llevan al menos 1 año en la menopausia, los ovarios deberían ser atróficos y no
palpables, por lo que en estas pacientes, cualquier tumoración pélvica palpable debería considerarse
potencialmente maligna.  Esto se denomina síndrome del ovario posmenopáusico palpable.
DIAGNÓSTICO
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con tumoraciones benignas de ovario, de los quistes
funcionales, y de diversas afecciones benignas del aparato reproductor como la enfermedad inflamatoria
pélvica, la endometriosis, y los miomas pediculados.
Se ha observado que la concentración sérica de CA125 es útil para distinguir tumoraciones pélvicas
benignas de las malignas:
 En una paciente con tumoración aneja y concentraciones séricas elevadas de CA125
(>200U/mL, el valor pronóstico positivo de malignidad es del 96%.
 En pacientes premenopáusicas la especificidad de la prueba es muy baja, ya que el CA125
se encuentra elevado en condiciones benignas habituales.
En la paciente premenopáusica, si la tumoración aneja no tiene características que sugieran
malignidad, es decir: móvil, de predominio quístico, unilateral, y de contornos regulares, es razonable
mantener un periodo de observación. Se permite un intervalo de más de dos meses, durante los cuales
puede utilizarse supresión hormonal con anticonceptivos orales:
 Si la lesión no es neoplásica suele desaparecer.
 Si la tumoración no desaparece o si aumenta de tamaño, probablemente sea neoplásica y
deba extirparse con cirugía.
En pacientes posmenopáusicas con quistes uniloculares que midan entre 8cm y 10cm, o menos, y
determinaciones seriadas normales de CA125, es aceptable el seguimiento sin más intervención.
Los signos ecográficos de malignidad incluyen una tumoración aneja con zonas complejas, como:
bordes irregulares, patrones ecógenos múltiples dentro de la tumoración y tabiques irregulares gruesos y
múltiples.
El diagnóstico de cáncer de ovario requiere realizar una laparotomía exploradora.
PATRONES DE DISEMINACIÓN
Transcelómica
•Es la exfoliación de las células
que se implantan a lo largo de
la superficie de la cavidad
peritoneal.
•La más frecuente y precoz.
Linfática
•En estadios avanzados de la
enfermedad, la diseminación
linfática a la pelvis y a los
ganglios paraaórticos es
frecuente.
Hematógena
•Al momento del diagnóstico es
poco frecuente.
•Las metástasis sistémicas
suelen producirse en paciente
que sobreviven varios años.
FACTORES PRONÓSTICO
Pueden clasificarse en: anatomopatológicos, biológicos, y clínicos
Factores anatomopatológicos
La morfología y el patrón histológico, incluyendo la estructura y el grado de la lesión, son variables
importantes para el pronóstico, por ejemplo los carcinomas de células claras se asocian a un peor pronóstico
al compararse con los demás tipos histológicos. La heterogeneidad significativa en los tumores y los sesgos
no experimentales no han permitido establecer con claridad el valor del grado histológico como factor
pronóstico independiente.
Factores Clínicos
La extensión de la enfermedad residual tras la cirugía primaria, el volumen de la ascitis, la edad de
la paciente, y el estado de salud general son variables independientes para el pronóstico. Cuando se
produce rotura o derrame intraoperatorio el pronóstico no empeora, pero cuando se produce rotura
preoperatoria, el pronóstico sí empeora.
En pacientes con enfermedad en estadios precoces, las variables que empeoran el pronóstico son:
 Grado tumoral
La rotura yatrógena no
 Penetración capsular
empeora
el pronóstico.
 Excresencias en la superficie
 Ascitis maligna
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO CON CIRUGÍA INICIAL
Estadio I
IA
IB
ICa
Estadio II
IIA
IIB
IICa
Estadio III
IIIA
IIIB
IIIC
Estadio IV
Estadificación de la FIGO del carcinoma primario de ovario
Crecimiento limitado a los ovarios
Crecimiento limitado a un ovario, ausencia de células malignas en el líquido ascítico.
Ausencia del tumor en la superficie externa; cápsula intacta.
Crecimiento limitado a ambos ovarios; ausencia de células malignas en el líquido ascítico.
Ausencia de tumor en la superficie externa; cápsula intacta.
Tumor en estadio IA o IB, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula(s) rota(s), o
presencia de células malignas en el líquido ascítico o en los lavados peritoneales.
Crecimiento en uno o ambos ovarios, con extensión pélvica
Extensión y/o metástasis en el útero y/o en las trompas uterinas.
Extensión a otros tejidos de la pelvis.
Tumor en estadio IIA o IIB, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula(s) rota(s), o
presencia de células malignas en el líquido ascítico o en los lavados peritoneales.
Afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o
inguinales positivos. Las metástasis hepáticas superficiales equivalen a un estadio III. El tumor está limitado a la
pelvis verdadera, pero con demostración histológica de extensión maligna al intestino delgado o al epiplón.
Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera, con ganglios negativos, pero con diseminación
microscópica en la superficie peritoneal abdominal, demostrada histológicamente.
Tumor en uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmados en la superficie peritoneal, ninguno de
ellos mayor de 2cm de diámetro. Ganglios negativos.
Implantes abdominales mayores de 2cm de diámetro, o ganglios retroperitoneales, inguinales, o ambos, positivos.
Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios, con metástasis a distancia. Si hay derrame pleural, debe haber un
resultado citológico positivo para asignar un caso al estadio IV. Incluye las metástasis en el parénquima hepático.
a: Para asignar los casos a los estadios IC y IIC, sería útil saber si la rotura de la cápsula fue: espontánea, provocada por el
cirujano, y si la fuente de las células malignas detectadas fueron los lavados peritoneales o la ascitis.
Si es posible, debe extirparse el tumor ovárico intacto y obtener muestras para cortes congelados.
Si hay tumoración maligna y el tumor está en apariencia confinado a los ovarios o a la pelvis, debe realizarse
una estadificación quirúrgica, que consiste en los siguientes pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Todo líquido libre, sobre todo en el fondo de saco de Douglas, debe enviarse para estudio
citológico.
Si no hay líquido libre, deben realizarse lavados peritoneales.
Se debe realizar una exploración sistemática de todas las superficies y vísceras
intraabdominales en sentido de las agujas del reloj.
Se debe biopsiar cualquier lesión sospechosa sobre la superficie peritoneal.
Se deben tomar muestras del diafragma para valoración citológica.
Debe extirparse el epiplón del colon transverso (omentectomía infracólica)
Debe explorarse el retroperitoneo para estudiar los ganglios pélvicos y paraaórticos.
TUMORES BORDERLINE
El tratamiento principal es la extirpación quirúrgica del tumor primario. En las pacientes
premenopáusicas que deseen preservar la función ovárica puede realizarse la cirugía conservadora
mediante una ovariectomía unilateral.
ESTADIO I
Pocas mujeres tendrán una enfermedad localizada (estadio I de la FIGO) tras una laparotomía con
estadificación exhaustiva. El principal tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio I es el quirúrgico.
El cáncer de ovario en estadio I puede clasificarse en:
1.
Estadio I, bajo riesgo: El tratamiento es la histerectomía abdominal con doble ovariosalpingectomía,
sin embargo es posible preservar el útero y el ovario contralateral en mujeres con estadio IA, grado
1 ó 2, que deseen mantenerse fecundas. En este caso las pacientes deben monitorizarse de cerca,
con exploraciones pélvicas periódicas y determinaciones de las concentraciones de CA125. El otro
ovario y el útero se extirparán cuando la paciente haya completado su descendencia. No es
necesario administrar radioterapia ni quimioterapia adyuvante en estas pacientes.
2.
Estadio I, alto riesgo: En las pacientes cuya enfermedad está mal diferenciada o en las que hay
células malignas en el líquido peritoneal o en los lavados, debe realizarse una estadificación
quirúrgica completa. La cirugía debe incluir histerectomía con doble anexectomía.
CÁNCER DE OVARIO EN ESTADIO AVANZADO
Todas las pacientes con cáncer de ovario en estadio avanzado se abordan de la misma forma,
haciendo algunas modificaciones según el estado general de la paciente, así como por la extensión de la
enfermedad residual presente cuando se inicia dicho tratamiento. La mayoría de las pacientes, recibirán
después quimioterapia combinada durante un número empírico de ciclos.
Esquema de Tratamiento de las Pacientes con Cáncer de Ovario en Estadio Avanzado
*En casos seleccionados de enfermedad en estadios IIIc/IV, puede darse quimioterapia neoadyuvante, y entonces
proceder a cirugía citorreductora tras tres ciclos.
Si la paciente está medicamente estable, debe realizarse una cirugía citorreductora para extirpar la
máxima cantidad posible de tumor y sus metástasis (principal objetivo). Esta cirguía incluye: una
histerctomía abdominal con doble anexectomía, junto con una omentectomía completa y la resección de
toda lesión metastásica en la superficie peritoneal o en el intestino. Esta cirugía puede:
 Reducir el volumen de la ascitis presente
 Aliviar las náuseas y la saciedad precoz
 Restaurar la adecuada función intestinal y mejorar el estado nutricional de la paciente
A las pacientes cuya enfermedad se reseca por completo hasta no tener enfermedad macroscópica,
aunque sí microscópica, tienen una mayor supervivencia en general y alrededor del 30% al 40% estarán
libres de enfermedad a los 5 años.
La capacidad de la cirugía citorreductora para influir en la supervivencia está limitada por:
extensión de las metástasis después de la cirugía. Probablemente por la presencia de clone celulares
fenotípicos resistentes en las tumoraciones metastásicas grandes. Otros factores que pueden acortar la
supervivencia son:
 Carcinomatosis diseminada
 Presencia de ascitis, el cual siempre debe evacuarse y enviar para estudios moleculares.
 Grado tumoral desfavorable
Resección del Tumor Pélvico: El principio esencial es utilizar un abordaje retroperitoneal; se entra en el
retroperitoneo lateralmente, a lo largo de la superficie del músculo psoas para evitar los vasos ilíacos y el
uréter.
Resección Intestinal: Debe realizarse si esta permitiese extirpar todas, o la mayoría de las metástasis
abdominales. Sin contar el recto sigmoideo, las localizaciones más frecuentes de metástasis intestinales son:
íleon terminal, el ciego, y el colon transverso.
Omentectomía: El cáncer epitelial de ovario avanzado con frecuencia reemplaza el epiplón por un epiplón
“en coraza”.
QUIMIOTERAPIA
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO EN ESTADIO I
En los cánceres de estadio precoz de bajo riesgo, no es necesaria la quimioterapia ni la radioterapia
adyuvante, ya que se ha visto que no tienen ningún efecto en la supervivencia de las pacientes. En los
cánceres de estadio precoz de alto riesgo, sí está indicado el tratamiento complementario especialmente la
quimioterapia. Dentro de los fármacos que se han utilizados se encuentra: el cisplatino, el carboplatino, la
ciclofosfamida, y el paclitaxel.
Las recomendaciones de tratamiento son:
1. Administrar quimioterapia adyuvante a las pacientes con cáncer epitelial de ovario en
estadio I, de alto grado y alto riesgo. El tipo de quimioterapia depende del estado general
de la paciente y de comorbilidades médicas.
2. El tratamiento con carboplatino y paclitaxel durante tres a seis ciclos parece ser el
deseable, mientras que el tratamiento con un único fármaco (carboplatino) será preferible
en las mujeres mayores y en pacientes con otras comorbilidades médicas.
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO EN ESTADIO AVANZADO
La quimioterapia sistémica combinada es el tratamiento estándar del cáncer epitelial de ovario
metastásico.
Carboplatino y paclitaxel: Se definió como el protocolo estándar en el cáncer epitelial de ovario avanzado.
Esta combinación tiene una eficacia y supervivencia similar a la combinación de cisplatino y paclitaxel, sin
embargo la toxicidad es más aceptable con la combinación que contiene carboplatino, ya que tiene menos
efector secundarios que el cisplatino.
Carboplatino y docetaxel: El docetaxel tiene un perfil de toxicidad distinto del paclitaxel, con esta
combinación los pacientes presentan menos efectos neurológicos, artralgias, mialgias, y debilidad en las
extremidades que el grupo de paclitaxel. Sin embargo el uso de esta combinación se asocia a una
mielosupresión significativamente mayor.
Quimioterapia intraperitoneal: No se ha definido su utilidad en el tratamiento primario del cáncer en etapa
III. Esta opción puede utilizarse en pacientes con tumores resecados de manera óptima que tengan buena
actividad física y un buen estado de salud general. Esta técnica es más molesta, y tiene una mayor
morbilidad que el tratamiento intravenoso.
Quimioterapia intravenosa en dosis frecuentes: Hay pruebas sólidas que corroboran que la administración
cada semana de paclitaxel es más eficaz que cada 3 semanas en el cáncer de mama, y se cree que puede
tener la misma aplicación en el cáncer de ovario.
Quimioterapia neoadyuvante: Se ha visto que la morbilidad de la cirugía citorreductora disminuye en
pacientes que reciben dos o tres ciclos de quimioterapia antes de la cirugía.
Quimioterapia y bevacizumab: La inhibición de la angiogenia, con fármacos como el bevacizumab, ha
demostrado beneficios en mujeres con cáncer de ovario recurrente.
Recomendaciones quimioterapéuticas en el cáncer epitelial de ovario avanzado
1.
Las dosis recomendadas y los esquemas para quimioterapia intravenosa son: carboplatino (dosis de
inicio: AUC=5-6) y paclitaxel (175mg/m2), cada 3 semanas con 6-8 ciclos ó la pauta con dosis
frecuentes de carboplatino (AUC=6) cada 3 semanas con 6 ciclos y paclitaxel (80mg/m2) semanales.
2.
La dosis recomendada y el esquema para quimioterapia intraperitoneal es:
 Día 1: paclitaxel 135mg/m2 intravenosos
 Día 2: cisplatino 75-100mg/m2 intraperitoneales
 Día 8: paclitaxel 60mg/m2 intraperitoneales, cada 3 semanas con 6 ciclos, en función de la
tolerancia.
3.
Puede añadirse bevacizumab 7,5-15mg/kg a cualquiera de los esquemas anteriores.
4.
Si no toleran la quimioterapia combinada, puede darse un fármaco único intravenosos, como el
carboplatino (AUC =5-6)
Mantenimiento de la respuesta clínica completa a la quimioterapia de primera línea
El 80% de las pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado tendrán recurrencias, por lo que se
han realizado varios estudios administrando un fármaco inmediatamente después del tratamiento primario
en un intento de disminuir el índice de recurrencias:
Paclitaxel: Se relacionó con un aumento en la frecuencia de neuropatía grado 2-3, en comparación con el
grupo de tratamiento más corto. No huno diferencia en la media de supervivencia global.
Topotecán: No hay diferencias significativas en la supervivencia libre de progresión, o en la global, en
pacientes que recibieron de cuatro a seis ciclos de Topotecán de consolidación.
Cisplatino: Tampoco se han encontrado diferencias significativas con el uso de cisplatino de consolidación.
Inmunoterapia: El uso de bevacizumab como tratamiento de mantenimiento se ha relacionado con una
mejoría modesta en la supervivencia libre de progresión. Por otro lado, el uso de anticuerpos monoclonales
como tratamiento de mantenimiento no se ha asociado a una mejoría en supervivencia global.
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Marcadores Tumorales: Las concentraciones de CA-125 pueden utilizarse durante la quimioterapia para
seguir a aquellas pacientes con valores positivos al inicio del tratamiento, y los cambios en la concentración,
en general, se relacionan con la respuesta.
Estudios Radiológicos: Determinan la respuesta en pacientes con lesiones medibles al inicio del tratamiento.
El valor de estas pruebas es limitado en pacientes que tras la cirugía citorreductora, ya no tienen
enfermedad o tienen una mínima residual, pero pueden ser útiles para el seguimiento. La PET sola, o junto
con TC, puede ayudar a la detección de recurrencias, aunque no está establecido el valor relativo de la
adición de la PET; sí parece que hay un mayor índice de falsos positivos con la PET, comparada con la TC.
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
La citorreducción secundaria puede definirse como un intento de cirugía citorreductora en algunos
estadios tras completar la quimioterapia de primera línea. Las pacientes con enfermedad progresiva en
tratamiento con quimioterapia no son candidatas para la citorreducción secundaria, pero las que están
clínicamente libres de la enfermedad y se les ha realizado una laparotomía de revisión pueden beneficiarse
si toda la enfermedad macroscópica residual puede resecarse. Para esto es preferible que tengan un
intervalo libre de enfermedad de al menos 12 meses (pero preferiblemente 24 meses).
QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE OVARIO PERSISTENTE-RECURRENTE
Los objetivos del tratamiento incluyen una mejoría en el control de los síntomas relacionados con la
enfermedad, el mantenimiento o la mejoría en la calidad de vida, retrasar el tiempo de progresión y
prolongar la supervivencia, en especial en pacientes con recurrencias sensibles al platino.



Cuando la recaída se presenta después de 6 menes tras la quimioterapia inicial  Sensibles al
platino, y por lo general reciben quimioterapia basada en este fármaco con índices de respuesta del
27% al 65% y supervivencia promedio de 12 a 24 meses.
Cuando la recaída se presenta en los primero 6 meses tras completar la quimioterapia de primera
línea  Resistentes al platino, tienen una supervivencia promedio de 6 a 9 meses y entre un 10% a
un 30% de probabilidad de responder a la quimioterapia.
Cuando la progresión de la enfermedad se da durante el tratamiento  Resistentes al platino
TRATAMIENTO HORMONAL
El tamoxifeno se ha asociado a unos índices de respuesta del 15% al 20% en carcinomas de ovario
bien diferenciado. Las principales ventajas es que tiene una baja toxicidad.
TRATAMIENTOS DIRIGIDOS
Se han ido desarrollando fármacos para el tratamiento del cáncer dirigidos hacia moléculas
específicas, por ejemplo el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que desempeña una función
importante en la biología del cáncer de ovario epitelial. El bevacizumab, es un fármaco dirigido a la
angiogenia uniéndose al VEFG-A, bloqueando así la interacción del VEGF con su receptor. Dentro de los
efectos secundarios de este fármaco se pueden mencionar: hipertensión, fatiga, proteinuria, y la perforación
gastrointestinal o fístula. Este último se puede evitar con una vigilancia cuidadosa de estas pacientes.
Se ha visto que la radioterapia abdominal total, dada como tratamiento de rescate, se asocia a una
relativamente alta mortalidad. El principal problema de este abordaje es la obstrucción intestinal.
Las pacientes con cáncer epitelial de ovario con frecuencia desarrollan obstrucción intestinal en el
momento del diagnóstico inicial o, con más frecuencia, asociada a la recurrencia de la enfermedad. Cuando
la obstrucción se presenta en el momento del diagnóstico inicial, será posible corregir el bloqueo intestinal,
pero cuando se da con la enfermedad recurrente y la paciente tiene una esperanza de vida corta no está
indicado el alivio quirúrgico de la obstrucción. Entonces, las características que predecirán una probabilidad
razonable de corregir la obstrucción son: edad más joven, buen estado nutricional, y ausencia de ascitis.
SUPERVIVENCIA
El índice de supervivencia a los 5 años en pacientes estadificadas de forma adecuada y cuidadosa,
con enfermedad en estadio I es de hasta 94%, para el estadio II del 73%, y para los estadios III y IV del 28%.
El índice de supervivencia a 5 años para el estadio IIIA es del 41%, para el estadio IIIB es del 25%, para el IIIC
es del 23%, y para el estadio IV es del 11%.
En los últimos estudios se ha mostrado una tendencia hacia una mejoría en la supervivencia del
cáncer de ovario en Estados Unidos donde la supervivencia del estadio I fue del 93%, del estadio II del 70%,
del estadio III del 37%, y en el estadio IV del 25%.
La supervivencia de las pacientes con tumores borderline es excelente, con una supervivencia a los
15 años del 98% en pacientes con estadio I, y al incluir todos los estadios, la supervivencia a 5 años es del
86% al 90%.
Las pacientes con índice de Karnofsky bajo (<70) tienen una supervivencia significativamente menor
que las que tienen un índice mayor a 70. La escala de Karnofsky es una escala diseñada para medir el nivel
de actividad del paciente y las necesidades de atención médica.
CÁNCER DE OVARIO NO EPITELIAL
El cáncer de ovario no epitelial es poco frecuente, estos son responsables del 10% de todos los
cánceres de ovario.
En la siguiente imagen, se relaciona el origen del tumor con la frecuencia, el porcentaje de
malignidad, la edad promedio de la población afectada, y los tipos de tumores:
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS
Derivan de las células reproductoras primordiales del ovario, estos por lo general surgen en la
gónada, en las células germinativas indiferenciadas; sin embargo también pueden aparecer en localizaciones
extragonadales como el mediastino y el retroperitoneo. Las distintas localizaciones se explican por la
migración embrionaria de las células germinativas desde la parte caudal de la vesícula vitelina, hasta el
mesenterio dorsal, antes de su incorporación en los cordones sexuales de las gónadas en desarrollo.
CLASIFICACIÓN
1.
2.
Tipos Histológicos del Tumor Ovárico de Células Germinativas
Tumores de células germinativas primitivas
3. Teratoma monodérmico y tumores de tipo
A. Disgerminoma
somático asociados a los quistes dermoides
B. Tumor de saco vitelino
A. Tumor tiroideo
C. Carcinoma embrionario
1) Estroma ovárico
D. Poliembrioma
a. Benigno
E. Coriocarcinoma no gestacional
b. Maligno
F. Tumor mixto de células germinativas
B. Carcinoide
C. Tumor neuroectodérmico
Teratoma bifásico o trifásico
D. Carcinoma
A. Teratoma inmaduro
E. Melanocítico
B. Teratoma maduro
F. Sarcoma
1) Sólido
G. Tumor sebáceo
2) Quístico
H. Tumor tipo hipofisiario
a. Quístico dermoide
I. Otros
b. Teratoma fetiforme
(homúnculo)
Algunos tumores malignos de células germinativas secretan α-fetoproteína (AFP) y Gonadotropina
coriónica humana (GCh), por lo que la presencia de estas hormonas circulantes puede ser clínicamente útil
en el diagnóstico de una tumoración pélvica y en la evolución de las pacientes tras la cirugía. El 95% de los
disgerminomas producen fosfatasa alcalina placentaria y lactatodeshidrogenasa; las determinaciones
seriadas de esta última pueden ser útiles para monitorizar la enfermedad.
Relaciones entre los Tipos de Tumores Malignos Puros
EPIDEMIOLOGÍA


Entre el 20-25% de todas las tumoraciones de ovario son de origen germinativo, pero sólo un 3% de
estos tumores son malignos.
En las dos primeras décadas de vida, casi el 70% de los tumores de ovario son de origen
germinativo y 1/3 de ellos son malignos.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Síntomas
Los tumores malignos de células germinativas crecen con rapidez, y con frecuencia se caracterizan
por: dolor pélvico subagudo relacionado con distensión capsular, hemorragia, o necrosis. También puede
producir síntomas de compresión sobre la vejiga o el recto, y se puede llegar a interpretar de forma errónea
los síntomas iniciales de la neoplasia como si fuera una gestación, lo que puede causar un retraso en el
diagnóstico.
También pueden aparecer síntomas agudos asociados a la torsión o rotura del anejo, y estos
síntomas pueden confundirse con una apendicitis aguda. En casos más avanzados puede aparecer ascitis y
existir distensión abdominal.
Signos
Si las lesiones son principalmente sólidas y quísticas, como podría verse en una ecografía, es
probable que se trate de una tumoración maligna. En la exploración física se deben buscar signos de: ascitis,
derrame pleural, y órganomegalia, lo cual tiende a tener un peor pronóstico.
Diagnóstico



Toda tumoración aneja >2cm en niñas premenárquicas, ó de 8cm en premenopáusicas, por lo
general requiere exploración quirúrgica.
Se debe solicitar radiografía de tórax, ya que los tumores de células germinativas pueden
metastatizar a los pulmones o mediastino.
Realizar cariotipo preoperatorio a todas la niñas premenárquicas debido a la propensión de estos
tumores a surgir en gónadas disgenéticas.
DISGERMINOMA
Tumor maligno de células germinativas más frecuente, siendo el responsable del 30% al 40% de
todos los cánceres de origen germinativo. Representa sólo del 1% al 3% de todos los cánceres de ovario,
pero es de hasta el 5% al 10% en pacientes menores de 20 años.



75% aparecen entre los 10 y los 30 años.
5% aparece antes de los 10 años.
Rara vez aparecen después de los 50 años.
Características



Se encuentran en ambos sexos.
Pueden surgir en localizaciones gonadales y extragonadales
Son de tamaño variable, desde 5cm a 15cm de diámetro.



Histológicamente, se encuentran células grandes, redondas, ovoideas o poligonales, con abundante
citoplasma claro que se tiñe de forma débil y núcleos irregulares, grandes, con un nucléolo
prominente. Las células se agrupan en lóbulos o nidos separados por tabiques, infiltrados por
linfocitos, células plasmáticas y granulomas con células epitelioides y
células gigantes
multinucleadas.
La presencia de calcificaciones debe llevar a la búsqueda un gonadoblastoma, ya que en la mayoría
de las pacientes con disgenesia gonadal, los disgerminomas surgen de gonadoblastomas, que son
tumores ováricos benignos compuestos por células germinativas y estroma de los cordones
sexuales. Más del 50% de los gonadoblastomas evolucionan a tumores malignos cuando se dejan in
situ, en pacientes con disgenesia gonadal.
Otros tumores con frecuencia asociados al disgerminoma son: coriocarcinoma, tumor del seno
endodérmico, y otras lesiones embrionarias.
65% de los disgerminomas
están en estadio I al
momento del diagnóstico
Del 85-90% de los tumores
en estadio I estan
confinados a un ovario
Del 10-15% restantes son
bilaterales
**Los disgerminomas son los únicos tumores malignos de células germinativas que tienen este importante índice de
bilateridad. Otros tumores de células germinativas rara vez son bilaterales.
En el 25% de aquellas con diagnóstico inicial de enfermedad metastásica, la diseminación del tumor
fue con mayor frecuencia por vía linfática.
 Metástasis a hueso es poco frecuente, cuando aparece ocurre con mayor frecuencia en
vértebras inferiores.
 Metástasis en: pulmón, hígado y cerebro se observan con mayor frecuencia en pacientes
con enfermedad de larga duración o recurrente.
 Metástasis en mediastino o ganglios supraclaviculares, constituyen una manifestación
tardía de la enfermedad.
Tratamiento
En caso de disgerminoma precoz, el tratamiento es quirúrgico. Incluye resección de la lesión
primaria y la estadificación quirúrgica adecuada. En caso de metástasis, se debe tratar adicionalmente con
quimioterapia y radioterapia.






En caso de que se desee preservar la fecundidad, la cirugía mínima es la ovariectomía unilateral. Se
puede conservar el útero, ovario y trompa contralateral incluso en caso de metástasis, debido a la
sensibilidad del tumor a la quimioterapia.
Si no es necesario preservar la enfermedad, en pacientes con enfermedad avanzada, está indicada
la histerectomía abdominal total con doble anexectomía.
Si la paciente tiene un cariotipo con cromosoma Y, siempre se deben extirpar ambos ovarios.
Se debe realizar una cirugía de estadificación cuidadosa para determinar la presencia de metástasis
oculta.
Los disgerminomas son muy sensibles a la radiación, sin embargo debido a la pérdida de la
fecundidad rara vez se utiliza.
La quimioterapia es el tratamiento de elección, tiene la ventaja de que preserva la fecundidad. Las
pautas de quimioterapia utilizada con más frecuencia para los tumores de células germinativas son
las:
 BEP: Bleomicina, Etopósido, y Cisplatino
 VBP: Vinblastina, Bleomicina, y Cisplatino
 VAC: Vincristina, Actinomicina D, y Ciclofosfamida
Enfermedad Recurrente




75% de las recurrencias aparecen durante el primer año después del tratamiento inicial,
principalmente en cavidad peritoneal y en menor medida en los ganglios linfáticos
retroperitoneales.
El tratamiento es radioterapia o quimioterapia.
Pacientes con enfermedad recurrente con sólo tratamiento quirúrgico, deben ser tratadas con
quimioterapia.
Pacientes con enfermedad recurrente con tratamiento previo de quimioterapia BEP, puede utilizar
PIC (paclitaxel, ifosfamida, y cisplatino) o VIC (vinblastina, ifosfamida, y cisplatino).
Gestación



Pueden coexistir con el embarazo, ya que aparecen en mujeres jóvenes.
En pacientes con enfermedad avanzada y embarazo, la continuación de la gestación depende de la
edad gestacional del feto.
Quimioterapia puede darse en el II y III trimestre.
Pronóstico


Disgerminoma estadio I, con solamente la ovariectomía unilateral se tiene un índice de
supervivencia a los 5 años libre de enfermedad superior al 95%.
Tienen un mayor índice de recurrencia las pacientes con:
 Lesiones mayores de 10 a 15cm de diámetro.
 Edad menor a 20 años
 Patrón microscópico con múltiples mitosis, anaplasia, y patrón medular.
TERATOMA INMADURO
Son la segunda causa más frecuente de tumoración maligna de las células germinativas.
Representan del 10% al 20% de todas las tumoraciones ováricas en menores de 20 años, y el 30% de las
muertes por cáncer de ovario en este grupo de edad. Cerca del 50% de los teratomas inmaduros puros
aparecen en mujeres de 10 a 20 años, y rara vez en la postmenopausia.
Estos tumores contienen elementos que se parecen a tejidos derivados del embrión, que pueden
aparecer combinados con otros tumores de células germinativas, formando tumores mixtos de células
reproductoras.
Anatomía Patológica y Grados
En el diagnóstico es de suma importancia el reconocimiento de la maduración de diversos
elementos:
 Si la maduración continúa a lo largo de las líneas normales  Teratoma Maduro, el cual tiene
un pronóstico excelente.
 La maduración anómala de estos elementos produce un crecimiento descontrolado que puede
ser potencialmente mortal.
Estas tumoraciones se clasifican en grados, dependiendo del grado de diferenciación y cantidad del
tejido inmaduro:

Grado I: Presencia de elementos inmaduros en menos de un campo microscópico de bajo
poder.


Grado II: Presencia de elementos inmaduros en dos o tres campos microscópicos de bajo
poder.
Grado III: Presencia de elementos inmaduros en más de tres campos microscópicos de
bajo poder.
La demostración de lesión maligna es la incapacidad del tejido para madurar más que la presencia
de anaplasia celular individual; la actividad mitótica puede ser baja.
Tratamiento







Paciente premenopáusica con lesión confinada a un solo ovario  ovariectomía unilateral con
estadificación quirúrgica.
Paciente postmenopáusica  Histerectomía abdominal total con doble anexectomía.
La afectación contralateral es rara por lo que no es necesario realizar resección o biopsia en cuña
del ovario contralateral.
Cualquier lesión sospechosa en la superficie del peritoneo, debe biopsiarse.
Los tumores en estadio IA, grado 1  Pronóstico excelente y no necesita tratamiento coadyuvante.
La quimioterapia está indicada en pacientes con: ascitis, con independencia del grado tumoral.
La pauta BEP es la más apropiada para los tumores de células germinativas no
disgerminomatosos
Pronóstico
La característica más importante para el pronóstico de los teratomas inmaduros es el grado
tumoral. En general, el índice de supervivencia a los 5 años para todos los estadios de los teratomas
inmaduros puros es del 70% al 80% y del 90% al 95% en las pacientes con lesiones en estadio I, determinado
por cirugía.
TUMORES DEL SENO ENDODÉRMICO
Estos tumores también se han denominado tumores del saco vitelino, ya que deriven del saco
vitelino primitivo. Estas lesiones, son los terceros tumores malignos de células germinativas más frecuentes
del ovario. Aparecen entre los 16-18 años de edad, y cerca de 1/3 son premenárquicas al momento del
diagnóstico. El síntoma inicial más frecuente (75%) es el dolor abdominal o pélvico, mientras que el 10%
debuta por la demostración de una tumoración pélvica asintomática.
Anatomía Patológica





Macroscópicamente son suaves, de color marrón grisáceo, con zonas quísticas provocadas por
degeneración, y en la mayoría poseen la cápsula intacta.
Es 100% unilateral, y tiene relación con la disgenesia gonadal; por lo que en pacientes
premenárquicas se debe efectuar un estudio de cariotipo.
Microscópicamente, el hallazgo característico es el seno endodérmico o cuerpo de Schiller-Duval,
el cual es un espacio quístico revestido por una capa de endotelio aplanado o irregular que semeja
un glomérulo.
La mayoría secreta AFP, la cual se relaciona con la extensión de la enfermedad. Este marcador es
útil para vigilar la respuesta al tratamiento.
Rara vez pueden producir α1-antitripsina detectable.
Tratamiento


El tratamiento consiste en la exploración quirúrgica, la ovariosalpingectomía unilateral, y el
diagnóstico en cortes congelados. No es necesaria la histerectomía con anexectomía contralateral.
Todas las pacientes deben recibir quimioterapia adyuvante o terapéutica. La pauta estándar es la
quimioterapia combinada (que contenga cisplatino) con tres a cuatro ciclos de BEP.
TUMORES RAROS DE CÉLULAS GERMINATIVAS DE OVARIO
1.
Carcinoma Embrionario:
 Tumor raro que se diferencia del coriocarcinoma por la ausencia de células de
sincitiotrofoblasto y de citotrofoblasto.
 Se presenta en pacientes jóvenes, entre los 4-28 años de edad (media 14 años)
 Pueden secretar estrógenos, produciendo síntomas y signos de pseudopubertad precoz o
sangrado irregular
 66% están confinadas a un ovario al momento del diagnóstico y las lesiones primarias
suelen ser grandes.
 Con frecuencia secretan AFP y GCh, lo cual es útil para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento.
 Tratamiento  ovariectomía unilateral junto con quimioterapia combinada con la puta
BEP.
2.
Coriocarcinoma de Ovario:
 Es muy raro, la mayoría se presenta en pacientes menores de 20 años.
 Apariencia histológica similar a las metástasis ováricas del coriocarcinoma gestacional.
 En presencia de concentraciones elevadas de GCh, se ha observado que puede aparecer
precocidad isosexual en alrededor del 50% de las pacientes cuyas lesiones aparecen antes
de la menarquia.
 Tiene mal pronóstico.
3.
Poliembrioma
 Tumor muy raro, compuesto de “cuerpos embrioides”.
 Replica las estructuras de la diferenciación embrionaria temprana (endodermo,
mesodermo y ectodermo)
 Aparecen principalmente en niñas premenárquicas jóvenes, con signos de
pseudopubertad y concentraciones elevadas de AFP y GCh.
TUMORES MIXTOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS
Contienen dos o más elementos de las lesiones descritas con anterioridad. Los componentes más
frecuentes son:
1. Disgerminoma (80%)
2. Tumor del seno endodérmico (70%)
3. Teratoma inmaduro (53%)
4. Coriocarcinoma (20%)
5. Carcinoma embrionario (16%)
La combinación más frecuente es: disgerminoma + tumor del seno endodérmico.
Tratamiento
Quimioterapia combinada, de preferencia BEP junto con laparotomía de revisión para determinar la
respuesta al tratamiento si había enfermedad macroscópica presente al inicio de la quimioterapia.
Pronóstico
La característica más importante es el tamaño del tumor primario y el tamaño relatico de sus
componentes más malignos. En lesiones en estadio IA menores de 10cm, la supervivencia es del 100%. El
pronóstico empeora cuando las lesiones estén compuestas principalmente por: tumor del seno
endodérmico, coriocarcinoma, o teratoma inmaduro grado 3.
TUMORES DE CORDONES SEXUALES-ESTROMALES
Son los responsables del 5-8% de todas las tumoraciones malignas de ovario. Estas neoplasias
derivan de los cordones sexuales y del estroma o mesénquima ovárico.
Clasificación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tumores de los Cordones Sexuales-Estromales
Tumores de las células de la granulosa-estromales
A. Tumor de las células de la granulosa
B. Tumor del grupo tecoma-fibroma
a. Tecoma
b. Fibroma
c. Sin clasificar
Androblastomas, tumores de las células de Sertoli-Leydig
A. Bien diferenciados
a. Tumor de las células de Sertoli
b. Tumor de las células de Sertoli-Leydig
c. Tumor de las células de Leydig (tumor de células hiliares)
B. Moderadamente diferenciados
C. Mal diferenciado (sarcomatoide)
D. Con elementos heterólogos
Ginandroblastoma
Tumor de los cordones sexuales-estromales con túbulos anuales
Tumor de los cordones sexuales-estromales, sin clasificar
Tumor de células esteroideas
A. Luteoma estromal
B. Tumor de células de Leydig
C. Tumor de células esteroideas, sin clasificar
TUMORES DE GRANULOSA-ESTROMALES
Estos tumores incluyen los de las células de la granulosa, los tecomas, y los fibromas. Los tumores
de las células de la granulosa son tumoraciones malignas de bajo grado, y los tecomas y fibromas rara vez
tienen características morfológicas de malignidad.
Anatomía Patológica


Rara vez son bilaterales
En la variedad más frecuente, las células de la granulosa muestran una tendencia a agruparse en
pequeñas acumulaciones o rosetas alrededor de una cavidad central, con una apariencia similar a
los folículos primordiales (cuerpos de Call-Exner)
Diagnóstico





75% se asocia a una pseudopubertad precoz debido a la secreción de estrógenos.
En edad reproductiva tienen irregulares menstruales, amenorrea secundaria, e hiperplasia quística
del endometrio.
Los síntomas y signos son inespecíficos, pueden presenta: ascitis, derrame pleural, y
hemoperitoneo.
Sueles estar en estadio I, al momento del diagnóstico, y suelen reaparecer entre 5 y 30 años
después del primer diagnóstico. Pueden hacer metástasis, principalmente por vía hematógena.
En algunos tumores de las células de la granulosa se secreta inhibina, que puede ser un marcado
útil.
Tratamiento



Depende de la edad de la paciente y del alcance de la enfermedad.
En la mayoría de los casos solamente será necesaria la cirugía como tratamiento primario.
La radioterapia y quimioterapia se reservan para el tratamiento de la enfermedad metastásica o
recurrente.
Pronóstico



Evolución natural prolongada, y una tendencia a la recurrencia tardía, reflejando su bajo grado
biológico.
Se ha correlacionado la ploidía del ADN del tumor con la supervivencia.
Las pacientes con tumores con ADN diploides sin enfermedad residual tenían una supervivencia
libre de progresión a los 10 años del 96%.
TUMORES DE SERTOLI-LEYDIG
Aparecen con mayor frecuencia en la tercera y cuarta décadas de la vida. El 75% se observan en
mujeres menores de 40 años. Estos tumores se caracterizan por producir andrógenos y se observa
virilización clínica en el 70-85% de las pacientes.
Tratamiento

La mayoría son unilaterales, por lo que el tratamiento habitual es la ovariosalpingectomía unilateral
y el estudio del ovario contralateral para descartar que sea bilateral (<1%).
Pronóstico


Índice de supervivencia a los 5 años, es del 70-90% y son raras las recurrencias pasado este tiempo.
La mayoría de las que evolucionan mal aparecen en presencia de lesiones mal diferenciadas.
TUMORES INFRECUENTES DE OVARIO
Hay varios tipos de tumores de ovario malignos que, agrupados, constituyen sólo el 0,1% de las
tumoraciones ováricas malignas. Dentro de estos se pueden mencionar:
 Tumores de células lipoideas: La mayoría tiene comportamiento benigno o de bajo grado,
pero cerca del 20%, la mayoría de los cuales tienen un tamaño inicial de 8cm, tienen
metástasis. Se cree que originan de la corteza suprarrenal.
 Sarcomas: Los tumores mesodérmicos mixtos malignos de ovario o carcinosarcomas, son
tumores muy raros pero la mayoría se presentan en mujeres postmenopáusicas.

Carcinoma de células pequeñas de tipo hipercalcémico: La media de edad de aparición de
este tumor es a los 24 años, son principalmente unilaterales y 2/3 se acompañan de
hipercalcemia paraendocrina.
TUMORES METASTÁSICOS
Entre um 5-6% de los tumores ováricos son metástasis de otros órganos, siendo los más frecuentes
los del aparato genital, de la mama, o del aparato gastrointestinal.
GINECOLÓGICOS
Los cánceres no ováricos del aparato genital pueden diseminarse por extensión directa o
metastatizar en el ovario. Los carcinomas tubáricos afectan al ovario de forma secundaria en el 13% de los
casos, habitualmente por extensión directa.
NO GINECOLÓGICOS
La frecuencia de aparición de metástasis del cáncer de mama en el ovario varía según el método de
determinación, pero este hallazgo es frecuente. En los datos de autopsias de mujeres que fallecieron por un
cáncer de mama metastásico, los ovarios estaban afectados el 24% de los casos, y el 80% eran bilaterales.
TUMOR DE KRUKENBERG
Es un adenocarcinoma poco diferenciado de ovario, producto de metástasis maligna de ovario que
proviene del TGI ó mama, es responsable del 30% al 40% de las metástasis de ovario, aparecen en el
estroma ovárico y tiene unas células características, en anillo de sello, rellenas de mucina.
Lo más frecuente es que el tumor primario este localizado en el estomago, y con menor frecuencia
en colon, mama, o vías biliares.
Las lesiones no suelen descubrirse hasta que la enfermedad primaria está en estadios avanzados, la
mayoría son bilaterales, y tienen mal pronóstico.
OTROS TUMORES GASTROINTESTINALES
En otros casos de metástasis ováricas de tumores gastrointestinales, el cáncer no tiene las
características histológicas clásicas del tumor de Krukenberg y la mayoría de estos son tumores de colon y
con menos frecuencia de las vías pancreatobiliares, apéndice, e intestino delgado.
MELANOMA
Cuando hay metástasis de melanomas malignos a ovario, los melanomas suelen estar diseminados
de forma amplia.
LINFOMA Y LEUCEMIA
Pueden afectar al ovario, y cuando lo hacen, suele ser de forma bilateral. La afectación del ovario
en el linfoma de Burkitt es muy frecuente, en cambio la afectación de los ovarios en otros tupos de linfomas
es mucho menos, y la leucemia también es poco habitual.