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Fibra en el paciente crítico
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
 Porqué debemos emplear fibra en el paciente crítico ?
 Lo que sabemos de fibra en UCI :
• las publicaciones
 El futuro?:
• La fibra como farmaconutriente (nutraceutico)
 Porqué debemos emplear fibra en el paciente
crítico ?
 Lo que sabemos de fibra en UCI :
 El futuro?:
• La fibra como farmaconutriente (nutraceutico)
Btaiche IF, Chan L-N, Pleva M, Kraft MD.
Critical Illness, Gastrointestinal Complications, and Medication Therapy during Enteral Feeding in Critically Ill Adult
Patients
NCP 2010; 25:32-49
Justificaciones para añadir fibra a la NE:



mejorar la tolerancia a la alimentación
prevenir el estreñimiento
Posiblemente, mejorar el control glucémico (diabetes e intolerancia a la
glucosa)
Soy polysaccharides and soluble fibers:
•
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•
•
Hydrolized guar gum
FOS
Inulin
Psyllium
Methylcelullose
Cellulose
Carboxymethycellulose
Wheat dextran
Isphagula husk
……
 Porqué fibra en los pacientes críticos?
 2.- Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI, en
función de:
• Libros y Revistas
• Consensus & Guías Clínicas
 El futuro
El libro
1.- la fibra presenta beneficios para la
mucosa intestinal, la inflamación y las
enfermedades sistémicas
Justificación
 La fibra soluble e insoluble estimula el crecimiento de la
mucosa y la proliferación celular tanto en el inestino
delgado como en el grueso
1. La fibra soluble puede retrasar el vaciado gástrico y prolongar
el tiempo de transito intestinal
2. La fibra fermentable es metabolizada por las bacterias cólicas
produciendo SCFA que son absorbidos en el colonocito y
transportados a la vena porta para su distribución sistémica
como fuente de energía (los SCFA también mejoran la absorción de
sodiu & agua, aumentan el tiempo de transito intestinal y estimulan la
proliferación mucosa)
2.- la proliferación de la mucosa cólica se
recupera con la fibra soluble, que es fermentada
a SCFA (eminententemente butirato). Los SCFA son
empleados fuente energética primaria por los
colonocitos
Justificación
 La fibra dietética & y sus bioproductos fermentables,
[SCFA] contribuyen a la integridad intestinal
 Pero la eficacia de la fibra dietética puede estar
limitada cuando diferentes situaciones/intervenciones
alteran la flora cólica y la velocidad del tránsito.
Además, las fibras insolubles y las solubles pueden
tener efectos intetinales opuestos
3.- la NE precoz puede modular el
GALT (& otros sistemas inmunes). Esto
es un incentivo para proporcionar
fibras nutricionales al intestino
grueso.
Justificación
 El organismo tiene dos sistemas digestivos diferenciados:
• uno basado en los enzimas GI normales (secreciones GIs)
• otro basado en la degradación enzimática de las fibras y de las
proteinas complejas por la flora comensal, principalmente en el
colon
 Es esencial proporcionar substratos para la diaria
degradación microbiana y la NE debe cubrir les especiales
necesidades del colon (± el 10 % de las calorías que
corresponden al 20 % del volumen de los alimentos deben consistir en
nutrientes específicos para el intestino grueso -plant fibers- o
alimentos cólicos
La pérdida de la NE y de los alimentos cólicos
tiene importantes consecuancias negativas (y estas
son inmediatas)
 4.- debido a que la disponibilidad y contenido de
las fibras prebióticas influencian la producción de
las bacterias intestinales (y de sus derivados), en este
momento consideramos que los prebióticos son
tan importantes como los prebióticos
La revisión
Conclusiones preliminares
Fibra en la UCI (conceptos):





útil como fuel respratorio para el colonocito
beneficiosa en las patologías sistémicas
puede modular el GALT
puede actuar como prebiótico
5 – 15 g/día ?
Que nos aportan las Guías y los Consensus ?




ESPEN-2006
Australia-2007
Canada-2009
SCCM & ASPEN-2009
Fibra
1º
2º
1º
Grado E: evidencias de nivel IV o nivel V
 nivel IV: ECs no-aleatorizados, controles históricos
 nivel V: series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos
2º
Grado C: evidencias de nivel II
 nivel II : ECs pequeños, aleatorizados con resultados inciertos; riesgo de moderado a
alto para falsos positivos (alpha error) y/o falsos negativos (beta error)
1º
2º
Débil !!!
Conclusiones
Fibra en la UCI (conceptos):





útil como fuel respratorio para el colonocito
beneficiosa en las patologías sistémicas
puede modular el GALT
puede actuar como prebiótico
5 – 15 g/día ?
Fibra en el paciente crítico:
 fibra soluble en Diarrea
 Porqué fibra en el paciente crítico ?
 Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI
 3.- El futuro:
• Fibra como farmaconutriente (alimento
cólico): la alterada permeabilidad intestinal & el
problema de la traslocación bacteriana
Del Fracaso Intestinal
A la Rehabilitación Intestinal
The Gut Under Aggression
Three hit model theory
Deitch et al. 2002
1º hit
Disfunción Intestinal
Alteración de la microflora GI
Disrupción de la barrera mucosa
Alteración de las defensas del huespéd
2º hit
Aumento de la Permeabilidad GI y de la Traslocación
 Tras agresión encontramos cambios en el sistema GI
que pueden condicionar la entrada de bacterias y otros
bioproductos desde la luz intestinal al organismo
 bien documentado en animales, puede no suceder tan frecuentemente(o de
las misma forma) en humanos
 la NE precoz y/o el aporte de nutrientes específicos lo puede prevenir
3º hit
 Una aumentada permeabilidad intestinal y/o TB
(¿ citocinas, endotoxinas, bacterias ?) se asocia a
una respuesta inflamatoria sistémica que puede
contribuir al SDMO/SFMO
Podemos prevenir o tratar la TB
o la aumentada permeabilidad
intestinal ?
Wiest-2003
 Prevención de la TB:
aproximaciones terapeuticas
 Tratamiento de la enfermedad de
base
 Dieta y farmaconutrientes
 Oxígeno hiperbárico
 Decontaminación intestinal selectiva
 Neutralización de las endotoxinas
 Activación de los neutrófilos
 Activación de los receptores Toll-like
teóricamente, la TB puede ser
modulada :
 Cuantitativamente - reduciendo la
prevalencia de la traslocación
 y Cualitativamente - cambiando el
espectro de los microorganismos
Acciones
Combinadas
Fibra
(soluble o SCFA)
Curación
85 %
60 :15 : 25
los SCFA (butirato) pueden modular
 la isquemia-reperfusión intestinal que se
produce tras agresión
 la funcionalidad y el turn-over del GALT
Fibra soluble
 DANE
 Fuel para el colonocito: SCFA (butirato)
 Previene o trata la TB & la permeabilidad
intestinal
•
Dosis ?
•
Fibra insoluble ?
•
Razón fibra soluble:insoluble ?