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Fibra en el paciente crítico Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Porqué debemos emplear fibra en el paciente crítico ? Lo que sabemos de fibra en UCI : • las publicaciones El futuro?: • La fibra como farmaconutriente (nutraceutico) Porqué debemos emplear fibra en el paciente crítico ? Lo que sabemos de fibra en UCI : El futuro?: • La fibra como farmaconutriente (nutraceutico) Btaiche IF, Chan L-N, Pleva M, Kraft MD. Critical Illness, Gastrointestinal Complications, and Medication Therapy during Enteral Feeding in Critically Ill Adult Patients NCP 2010; 25:32-49 Justificaciones para añadir fibra a la NE: mejorar la tolerancia a la alimentación prevenir el estreñimiento Posiblemente, mejorar el control glucémico (diabetes e intolerancia a la glucosa) Soy polysaccharides and soluble fibers: • • • • • • • • • • Hydrolized guar gum FOS Inulin Psyllium Methylcelullose Cellulose Carboxymethycellulose Wheat dextran Isphagula husk …… Porqué fibra en los pacientes críticos? 2.- Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI, en función de: • Libros y Revistas • Consensus & Guías Clínicas El futuro El libro 1.- la fibra presenta beneficios para la mucosa intestinal, la inflamación y las enfermedades sistémicas Justificación La fibra soluble e insoluble estimula el crecimiento de la mucosa y la proliferación celular tanto en el inestino delgado como en el grueso 1. La fibra soluble puede retrasar el vaciado gástrico y prolongar el tiempo de transito intestinal 2. La fibra fermentable es metabolizada por las bacterias cólicas produciendo SCFA que son absorbidos en el colonocito y transportados a la vena porta para su distribución sistémica como fuente de energía (los SCFA también mejoran la absorción de sodiu & agua, aumentan el tiempo de transito intestinal y estimulan la proliferación mucosa) 2.- la proliferación de la mucosa cólica se recupera con la fibra soluble, que es fermentada a SCFA (eminententemente butirato). Los SCFA son empleados fuente energética primaria por los colonocitos Justificación La fibra dietética & y sus bioproductos fermentables, [SCFA] contribuyen a la integridad intestinal Pero la eficacia de la fibra dietética puede estar limitada cuando diferentes situaciones/intervenciones alteran la flora cólica y la velocidad del tránsito. Además, las fibras insolubles y las solubles pueden tener efectos intetinales opuestos 3.- la NE precoz puede modular el GALT (& otros sistemas inmunes). Esto es un incentivo para proporcionar fibras nutricionales al intestino grueso. Justificación El organismo tiene dos sistemas digestivos diferenciados: • uno basado en los enzimas GI normales (secreciones GIs) • otro basado en la degradación enzimática de las fibras y de las proteinas complejas por la flora comensal, principalmente en el colon Es esencial proporcionar substratos para la diaria degradación microbiana y la NE debe cubrir les especiales necesidades del colon (± el 10 % de las calorías que corresponden al 20 % del volumen de los alimentos deben consistir en nutrientes específicos para el intestino grueso -plant fibers- o alimentos cólicos La pérdida de la NE y de los alimentos cólicos tiene importantes consecuancias negativas (y estas son inmediatas) 4.- debido a que la disponibilidad y contenido de las fibras prebióticas influencian la producción de las bacterias intestinales (y de sus derivados), en este momento consideramos que los prebióticos son tan importantes como los prebióticos La revisión Conclusiones preliminares Fibra en la UCI (conceptos): útil como fuel respratorio para el colonocito beneficiosa en las patologías sistémicas puede modular el GALT puede actuar como prebiótico 5 – 15 g/día ? Que nos aportan las Guías y los Consensus ? ESPEN-2006 Australia-2007 Canada-2009 SCCM & ASPEN-2009 Fibra 1º 2º 1º Grado E: evidencias de nivel IV o nivel V nivel IV: ECs no-aleatorizados, controles históricos nivel V: series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos 2º Grado C: evidencias de nivel II nivel II : ECs pequeños, aleatorizados con resultados inciertos; riesgo de moderado a alto para falsos positivos (alpha error) y/o falsos negativos (beta error) 1º 2º Débil !!! Conclusiones Fibra en la UCI (conceptos): útil como fuel respratorio para el colonocito beneficiosa en las patologías sistémicas puede modular el GALT puede actuar como prebiótico 5 – 15 g/día ? Fibra en el paciente crítico: fibra soluble en Diarrea Porqué fibra en el paciente crítico ? Lo que sabemos sobre la fibra en la UCI 3.- El futuro: • Fibra como farmaconutriente (alimento cólico): la alterada permeabilidad intestinal & el problema de la traslocación bacteriana Del Fracaso Intestinal A la Rehabilitación Intestinal The Gut Under Aggression Three hit model theory Deitch et al. 2002 1º hit Disfunción Intestinal Alteración de la microflora GI Disrupción de la barrera mucosa Alteración de las defensas del huespéd 2º hit Aumento de la Permeabilidad GI y de la Traslocación Tras agresión encontramos cambios en el sistema GI que pueden condicionar la entrada de bacterias y otros bioproductos desde la luz intestinal al organismo bien documentado en animales, puede no suceder tan frecuentemente(o de las misma forma) en humanos la NE precoz y/o el aporte de nutrientes específicos lo puede prevenir 3º hit Una aumentada permeabilidad intestinal y/o TB (¿ citocinas, endotoxinas, bacterias ?) se asocia a una respuesta inflamatoria sistémica que puede contribuir al SDMO/SFMO Podemos prevenir o tratar la TB o la aumentada permeabilidad intestinal ? Wiest-2003 Prevención de la TB: aproximaciones terapeuticas Tratamiento de la enfermedad de base Dieta y farmaconutrientes Oxígeno hiperbárico Decontaminación intestinal selectiva Neutralización de las endotoxinas Activación de los neutrófilos Activación de los receptores Toll-like teóricamente, la TB puede ser modulada : Cuantitativamente - reduciendo la prevalencia de la traslocación y Cualitativamente - cambiando el espectro de los microorganismos Acciones Combinadas Fibra (soluble o SCFA) Curación 85 % 60 :15 : 25 los SCFA (butirato) pueden modular la isquemia-reperfusión intestinal que se produce tras agresión la funcionalidad y el turn-over del GALT Fibra soluble DANE Fuel para el colonocito: SCFA (butirato) Previene o trata la TB & la permeabilidad intestinal • Dosis ? • Fibra insoluble ? • Razón fibra soluble:insoluble ?