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Importancia Clínica de la Alteración de
la Permeabilidad Intestinal y de la
Traslocación Bacteriana
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
 Regula el transporte y los mecanismos de defensa -a
nivel de la interfase mucosa- con el mundo exterior
 El epitelio intestinal tiene la capacidad de separar los
contenidos luminales potencialmente nocivos de origen
externo, incluyendo a nutrientes y microbios, de un
medio interno altamente regulado
El intestino alberga a la mayor
y más diversa población de
microbios (más de 400 especies de
bacterias) y otros antígenos
luminales del organismo
Entonces, ¿ cómo es posible que con toda
esta carga antigénica, el intestino no esté en
estado de inflamación constante ?
El intestino aloja la mayor parte de mucosa
asociada a tejido linfoide del cuerpo humano
De hecho, la mucosa intestinal (GALT)
contiene más linfocitos que otros órganos
linfáticos
Mas del 50% de la produccion de inmunoglobulinas
se lleva a cabo en la mucosa intestinal en forma de
IgA
El recubrimiento de superficies mucosas del tracto GI
y de aparato digestivo por IgA específicas previene la
adhesión de bacterias y virus al epitelio mucoso,
permitiendo su aclaramiento y lavado por arrastre
Mortalidad y vía de aporte en NA
• de Paz V, García de
Lorenzo A. 2001
La NO tolerancia a
la NE (p<0,0016) es
una de las variables
predictoras de
mortalidad (APACHE
II, edad,  DMO)
• Bonet A, Grau T. &
GTMN SEMICYUC. 2005
Los pacientes que NO
toleran la NE, aún a
pesar de tener igual
criterio de isogravedad
(APACHE II), son más
graves
AGRESIÓN
RESPUESTA LOCAL
Citocinas
Fase I
Macrofagos
Cels. Endoteliales
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
Endocrino
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
Fase II
SIRS
Fase III
Hematologico
Cerebro
Pulmon
Corazón
Higado
MOD/MOF
GI
Renal
Metabolico
Alteración de la Permeabilidad Intestinal
Demostrado
Línea de investigación
Traslocación Bacteriana e incremento de la
morbilidad
Traslocación Bacteriana (TB)
Paso de microbios viables y no-viables, así como de
productos microbianos (como las endotoxinas), de la luz
intestinal -a través del epitelio mucoso- al interior de los
nódulos linfáticos mesentéricos y posiblemente a otros
órganos
Berg & Garlington - 1979
Wiest R & Rath HC - 2003
Mecanismos de la Traslocación
 Sobrecrecimiento bacteriano
 Disfunción de la barrera intestinal
 Hipoxia de la mucosa y acidosis
 Situación inmune
 Oxido nítrico

Medicación vasoactiva, NP …
Traslocación: Mecanismos (anatómicos y funcionales) y Componentes
Alteración de la microflora GI
Disrupción física de la barrera mucosa
Alteración de las defensas del huésped
La Traslocación sucede
mayoritariamente de forma
transcelular y directa (a través
de enterocitos morfológicamente
intactos) mas que de forma
paracelular (entre los enterocitos)
Normalmente las Tight
Junctions (conexiones apretadas o
herméticas) excluyen el
movimiento pasivo de los
componentes hidrofílicos nocargados con tamaño
molecular > 11,5 Å (bacterias,
lipopolisacáridos, peptidoglicanospolisacáridos ..)
Sistema Inmune
alteración del sistema inmune + sobrecrecimineto bacteriano
Oxido Nítrico
iNOS: sintetizado tras estimulación de LPS, endotoxinas y citocinas
¿ Como se trasloca ?
• Migración
retrógrada a los pulmones
• Migración
intestinal
transmural
directa a través de la barrera
• Migración linfática a través de las placas de Peyer, nódulos
linfáticos mesentéricos, ductus torácico y circulación sistémica
• Migración a través de los
sistema porta
canales vasculares hasta el
¿ Dónde se trasloca ?
Endotoxemia: Ileo y ciego
NPT: I delgado y ciego (no colon)
Quemados: grupos aislados de asas (yeyuno, íleo, colon
proximal)
o Debido a que el intestino distal tiene un mayor número de microbios,
presenta mayor (mas eficiente) capacidad para matar a las bacterias
traslocadas
o El colon tiene características de permeabilidad diferentes que el intestino
delgado:


mayor resistencia eléctrica
menor permeabilidad al movimiento pasivo de iones
¿ Se puede diagnosticar ?
Conejero R, Bonet A, Grau T et al. Effect
of a glutamine-enriched enteral diet on
intestinal permeability and infectious morbidiy
at 28 days in critical ill patients with systemic
inflammatory response syndrome: a
randomized, single-blind, prospective,
multicenter study. Nutrition 2002; 18:716-21
Velasco N, Hernández G, Wainstein C, et
al. Influence of polymeric enteral nutrition
supplemented with different doses of
glutamine on gut permeability in critically ill
patients. Nutrition 2001; 17:907-11
Oudemans-van Srtaaten HM, van der
Voorf PH, Hock FJ, et al. Pitfalls in
gastrointestinal permeability measurements in
ICU patients with multiple organ failure using
differential sugar absorption. Intensive Care
Med 2002; 28:130-8
Fink MP. Clinical test of gastrointestinal
permeability that rely on the urinary recovery
of enterally administered probes can yield
invalid results in critically ill patients.
Intensive Care Med 2002; 28:103-4
o Tránsito intestinal
o Transporte polarizado entre serosa y mucosa
o Débito urinario (celobiosa, manitol, sucrosa)
o Cambios en la fracción de filtración glomerular
(celobiosa)
o Transfusión
•
Hemocultivos
•
Razón lactulosa/manitol
(lactulosa/ramosa)
•
Cultivos en MLN
•
Cultivos en serosa
•
Endotoxina sérica
¿ Implicaciones clínicas ?
Infección nosocomial
 Quemados
• Traumas
• otros Críticos
• Quirúrgicos
Traslocación y su relación con la fisopatología del MOF
¿ Se puede tratar ?
Tratamiento de la
Enfermedad de Base
 Dieta y farmaconutrientes
 Decontaminación intestinal
selectiva
 Neutralizar las endotoxinas
 Activación de los neutrófilos
 Activación de los toll-like receptors
 Oxígeno hiperbárico
Wiest-2003
Alverdy J, Zaborina O, Wu L. The impact of stress and nutrition on bacterial-host
interactions at the intestinal epithelial surface.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8:205-9
Conclusiones
 El aumento de la
la lesión
PI es inherente y proporcional a
 PI aumentada e Incremento de la infección son
dos episodios relacionados con la gravedad del
paciente, pero no necesariamente consecuentes
 Una PI aumentada y mantenida se asocia con DFMO y quizás con traslocación de mediadores …,
aunque no se puede relacionar con TB
 Presencia de TB -> Aumento de morbilidad =
Línea de investigación
¿ Hígado, Pulmón, Permeabilidad
cólica, vía Linfática, nodos
Linfáticos mesentéricos ?